tykktarmskreft

Høy alder er den viktigste risikofaktoren, men livsstil spiller også en stor rolle. Et kosthold med mye fett, lite fiber og høyt inntak av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt er forbundet med økt risiko. Det samme er overvekt, fysisk inaktivitet, stort alkoholforbruk og røyking. Inflammatorisk tarmsykdom, som ulcerøs kolitt, øker også risikoen for utvikling av tykktarmskreft. Mulige beskyttende faktorer er bruk av NSAIDs, inntak av hvitløk, melk og kalsium.

Dersom pasienten tidligere er helbredet for kreft i tykktarmen, er det noe økt risiko for at ny kreftsvulst kan oppstå i tarmen senere i livet. En annen risikogruppe er pasienter som tidligere i livet har vært strålebehandlet mot bekkenet.

Arvelige former av tykktarmskreft utgjør en liten andel, bare to til fem prosent. Tilfellene skyldes en genfeil som gir svært høy risiko for at individet utvikler tarmkreft i løpet av livet. Den hyppigste arvelige formen er familiær adenomatøs polyppose (FAP). Pasienter med denne tilstanden får tilbud om å fjerne tarmen i ung alder for å forebygge kreftutviklingen.

Hos omtrent 15–20 prosent av pasienter med tykktarmskreft foreligger det en såkalt familiær sårbarhet for utvikling av tarmkreft. I visse familier ser man en opphopning av krefttilfeller, men man har foreløpig ikke klart å påvise genfeil; dette kalles familiære former av tykktarmskreft. Det er viktig at disse familiene identifiseres slik at nære slektninger kan følges opp.

Tilsynelatende godartede polypper i tarmen kan fjernes i forbindelse med koloskopi. Når de undersøkes i mikroskop, vurderer patologen hvor mye cellene ligner på friske celler. Hvis de er forandret, kalles det dysplasi. Lavgradig dysplasi tyder på tidlig stadium, høygradig dysplasi betyr at kreftcellene har utviklet seg mye.

Dysplasi skyldes DNA-forandringer (mutasjoner). Dette gir cellene nye egenskaper, for eksempel evnen til å dele seg og vokse ukontrollert, og evnen til å vokse utover sine vanlige grenser. Kreftsvulsten kan etter hvert vokse inn i og gjennom alle lagene i tarmveggen. Spredningen skjer først via lymfebanene til lymfeknutene i fettvevet rundt tarmen nær det området hvor svulsten oppstod (regionale lymfeknuter), senere via blodet til leveren eller andre mer fjerntliggende organer som for eksempel lungene.

• Les mer om kreftutvikling.

Blod eller slim i avføringen, eller forandringer i avføringsvaner med forstoppelse eller diaré kan skyldes både godartede og ondartede svulster. Blod i avføringen tolkes ofte som forårsaket av hemorroider, men dette er en eksklusjonsdiagnose. Det kan være blod i avføringen selv om det ikke er synlig. En svulst kan også blø av og til (intermitterende). Derfor betyr ikke nødvendigvis en negativ avføringsprøve at det ikke foreligger en svulst. Alle pasienter med blod i avføringen skal undersøkes for tarmkreft.

Noen pasienter har få eller ubetydelige symptomer fra primærsvulsten, og det kan foreligge utbredt spredning til leveren på diagnosetidspunktet. Spredning av tarmkreft til andre organer kan forårsake få symptomer eller allmennsymptomer som slapphet, redusert matlyst, vekttap eller smerter. Slappheten kan være forårsaket av anemi på grunn av blødning fra svulsten over tid, eller skyldes langtkommen kreft med spredning.

Alle kreftsvulster deles inn i ulike stadier. Hvilket stadium sykdommen er på ved diagnosetidspunktet er avgjørende for behandling og prognose. Man bruker TNM-klassifisering for å beskrive svulstens innvekst gjennom tarmveggen (T), og om det er spredning til lymfeknuter (N) eller spredning til andre organer (M).

• stadium 1: svulsten har ikke vokst gjennom tarmveggen
• stadium 2: svulsten har vokst gjennom tarmveggen, men ikke spredt seg til lymfeknutene i nærheten
• stadium 3: det er påvist spredning til lymfeknuter
• stadium 4: det er påvist fjernspredning til for eksempel lever og lunge

Alle vevsprøver sendes til patologen for vurdering i mikroskopi. Patologen ser blant annet på hvordan cellene ser ut og hvordan de vokser.

Over 95 prosent av kreftsvulstene i tykktarmen er adenokarsinomer, det vil si at de utgår fra kjertelvev i tarmslimhinnen. Andre typer tykktarmskreft er nevroendokrine svulster, maligne lymfomer eller sarkomer. Sarkomene kan utgå fra muskelvev, nervevev og binde- og støttevev i tarmveggen.

Spesialundersøkelser av svulsten kan i noen tilfeller vise endringer som kan få betydning for prognosen eller valg av behandling. Et eksempel på en slik endring er en mutasjon i genet B-RAF. Dette er vanligvis forbundet med dårligere prognose, og disse pasientene behandles derfor ulikt dem med svulster uten denne mutasjonen. Hvis svulsten har en såkalt RAS-mutasjon, innebærer det at behandling med en viss type antistoff ikke gir effekt.

En liten andel av svulstene (rundt 15 prosent) har en ekstremt høy rate av DNA-mutasjoner. Såkalte mikrosatellittinstabile (MSI) svulster synes å ha en noe bedre prognose enn resten av svulstene, som kalles mikrosatellittstabile (MSS) svulster. MSI-svulster har vist seg å kunne være svært følsomme for immunterapi (sjekkpunkthemmere).

Kirurgi er den eneste helbredende behandlingen av tykktarmskreft. I operasjonen fjernes svulsten og en del av det friske vevet rundt (såkalt fri margin). Lymfeknuter som ligger nær svulsten fjernes også. I de fleste tilfeller kan man skjøte sammen tarmen igjen, slik at pasienten slipper utlagt tarm (permanent kolostomi).

Hvis undersøkelser av svulsten og det nærliggende vevet som er fjernet (operasjonspreparatet) viser spredning til lymfeknuter, anbefales tilleggsbehandling med cellegift i seks måneder. Målet er å utrydde kreftceller som man tror er til stede, men som ikke lar seg påvise. Hvilken type cellegift som gis, er avhengig av pasientens alder, funksjonsevne og eventuelle tilleggssykdommer.

For pasienter som har spredning til lymfeknutene, vil tilleggsbehandlingen med cellegift føre til at fire av ti pasienter kan unngå tilbakefall, sammenlignet med å kun få kirurgisk behandling. Tilleggsbehandlingen reduserer også dødelighet, og kan spare tre av ti dødsfall i denne pasientgruppen.

Cellegiftbehandling er forbundet med bivirkninger som tretthet (fatigue), nerveskader (nevropati) og plager fra mage-/tarmsystemet som diaré, magesmerter og kvalme. Cellegift kan også hemme den normale beinmargsfunksjonen, og dermed føre til både anemi og nedsatt immunforsvar (nøytropeni) med fare for alvorlige infeksjoner.

• Les mer om kreftkirurgi.

Ved spredning til andre organer vurderer et sammensatt team om det er mulig å fjerne spredningssvulstene. Både spredning til lever og lunger kan fjernes kirurgisk dersom utbredelsen ikke er for stor.

Denne typen kirurgi kombineres også ofte med cellegift og annen behandling.

Hvis kreftspredningen er så omfattende at kirurgi ikke er mulig, finnes det flere legemidler for å øke livslengde og livskvalitet.

• Les mer om palliativ behandling.

Det er flere ulike typer cellegift og antistoffer som benyttes i behandling av tykktarmskreft. Fluorouracil er et av de viktigste legemidlene. To andre midler er irinotekan og oksaliplatin, og disse kan kombineres med fluorouracil. Cellegift gjør at svulstcellene ikke vokser like fort og blir mindre. Dette kan forlenge levetiden hos mange pasienter med spredning fra tykktarmskreft.

Effekten av behandlingen vurderes ofte etter to måneder med en CT-undersøkelse.

• Les mer om cellegift.

I tillegg til cellegift, kan kreftcellene angripes med ulike antistoffer rettet mot spesifikke molekyler som er viktige for at kreftcellene skal kunne vokse. Eksempler på slike molekyler er epidermal vekstfaktor-reseptoren (EGFR) på kreftcellens overflate og vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) i blodet. Slik behandling kalles målrettet kreftbehandling.

Slik behandling har andre typer bivirkninger enn ordinære cellegifter. For å finne riktig behandling er det avgjørende med molekylære undersøkelser av svulsten. Dersom det foreligger BRAF-mutasjon i svulsten kan en kombinasjon av en BRAF-hemmer og EGFR-hemmer være aktuelt.

Ved mikrosatelittinstabil svulst er det aktuelt å behandle med såkalt sjekkpunkthemmer, se immunterapi.