Tamponada srca

Tamponada srca
Tamponada srca
Specijalnost	kardiologija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	I31.9
ICD-9	423.3
MedlinePlus	000194
eMedicine	med/283 emerg/412
MeSH	D002305
	[uredi na Vikipodacima]

Tamponada srca (ponekad i perikardijalna tamponada) je poremećaj u funkciji perikardijuma (srčane kese) koji se ispoljava smetnjama u dijastolnom punjenju srca, zbog nakupljanja tečnosti u perikardnoj šupljini i porasta intraperikardnog pritiska.

Perikard, srčana kesa (maramica) je fibroelastična dvoslojna kesa, sačinjena od visceralnog i parijetalnog sloja, razdvojenih perikardijalnim prostorom, i nalazi se u središnjem delu grudnog koša oko srca. U zdravih osoba, perikardijalna šupljina sadrži 15 do 50 ml (bledoružičastog) ultrafiltrata krvne plazme koji sprečava pojavu trenja u toku pokreta srca. Uloga perikarda je da štiti srce od infekcija i spoljašnjih i unutašnjih uticaja, drži srce u stabilnom položaju i sprečava prekomerno širenje srčanih komora, što sve zajedno obezbeđuje njegovo efikasno funkcionisanje.

Etiologija

Tamponada srca nastaje kao posledica nakupljanja tečnosti i porasta intrakardijalnog pritiska, koji otežava srčanu funkciju pumpanja krvi, i izazvana je dejstvom brojnih uzroka;

Eksudativni perikarditis; mogu izazvati tuberkuloza pluća, virusne infekcije, tumori, uremija, primena antikoagulantne terapije itd.
Traumatska oštećenja srca; koja dovode do hemoperikarda (nakupljanje krvi u perikardnoj šupljini), najčešće se javljaju kod ubodnih rana srca ili krvnih sudova, povreda izazvanih tupinom mehaničkog oruđa, jatrogenih oštećenja u toku invazivnih dijagnostičkih metoda i terapijskih postupaka (kateterizacije srca, angiografije, uvođenja elektroda i plasiranje pejsmejkera itd).
Ruptura zida srca kao posledica akutnog infarkta srca
Ruptura aorte u perikardnu šupljinu; kod disekantne aneurizme grudne aorte.

Patofiziologija

Obilna hemoragična perikardijalna efuzija usled nepravilnosti prikazanih na ultra zvuku

Nakupljanje tečnosti u perikardnoj šupljini, remeti normalnu aktivnost srca tj. normalno širenje njegovih šupljina, što direktno umanjuje udarni i minutni volumen srca. U početku poremećaja, pada samo udarni volumen, dok se minutni volumen održava uz pomoć kompenzatornih mehanizama organizma (ubrzanog rada srca-tahikardije). Arterijski pritisak, u početnoj fazi tamponade, održava periferna vazokonstrikcija (suženje) krvnih sudova, a kasnije pritisak naglo pada.

Jedino poboljšanje venskog punjenja desne pretkomore i komore događa se u inspirujumu kada se intraperikardijalni pritisak i pritisak desne pretkomore smanjuje. Desna komora može se širiti na račun leve komore izbočavanjem međukomorske pregrade u levo čime se smanjuje dijastolno punjenje leve komore.

Patofiziološke promene u toku tamponade srca karakterišu se sledećim hemodinamskim poremećajima u organizmu;^[1]

Porast pritiska u perikardnoj šupljini dovodi do porasta pritiska u šupljini desne komore, desne pretkomore i velikim šupljim venama.
Nastaje pad udarnog a zatim i minutnog volumena srca.
Broj srčanih otkucaja stalno raste.
Na periferiji kardiovaskularnog sistema dolazi do pada krvnog pritiska (najčešće sistolnog), usporenog toka cirkulacije i postepenog razvoja hipoksije.

Težina navedenih hemodinamskih promena, a sa njima i težina kliničke slike zavisi prvenstveno od sledećih faktora;^[1]

količine tečnosti u perikardu,
brzine nakupljanja tečnosti,
elastičnosti perikarda.

Akutna tamponada srca (hemiperikard) već kod nakupljanja oko 100 ml tečnosti izaziva smrt, dok kod hroničnih slučajeva, zbog laganog nakupljanja izliva, organizam može duže vreme tolerisati pritisak i znatno veće količine tečnosti (i do 1 litra).^[1]

Klinička slika

Tamponada srca izazvana izlivom krvi u srčanu kesu

Akutni oblik

Akutna forma tamponade srca obično počinje naglo sa;^[2]

tupim pritiskom ili bolom iza grudne kosti,
izraženom dispnejom koja je zajedno sa tahipnejom (ubrzano disanje) vodeći simptom bolesti,
sumaglicom pred očima,
kratkotrajni gubitak svesti (sinkopa) nakon ustajanja, naprezanja ili kod naglon udaha vazduha,
stanje svesti često je poremećeno i varira od stupora do nemira i agitiranosti,
nabrekle vene na vratu.
koža je hladna, vlažna, bledo-sivog izgleda, često sa cijanozom,

Opšte stanje bolesnika se progresivno pogoršava, i u većini slučajeva, ako se ne dijagnostikuje na vreme i ne leči adekvatno, završava se anurijom i znacima šoka u terminalnoj fazi, koji može okončati smrtnim ishodom.

Hronični oblik

Hronična forma tamponade srca, karakteriše se;

sporijim tokom razvoja simptoma,
toplom kožom,
očuvanom svešću,
normalnim izmokravanjem (diurezom), ali sa znacima uvećanja jetre (hepatomegalija)i hepatojugularnim refluksom.^[2]

Dijagnostika

Anamneza

U anamnezi bolesnik najčešće navodi postojanje osnovne bolesti; perikarditisa ili primena antikoagulantne terapije.

Fizikalni pregled

Fizikalnim pregledom otkriva se sledeći klinički trijas simptoma;

1. Arterijska hipotenzija, — parćena ubrzanim i jedva čujnim ili nečujnim radom srca.

2. Venski zastoj u velikom krvotoku, — prepoznaje se po nabreklim vratnim venama i zastojem u jetri. Ako je izvršena kompresija na gornju šuplju venu, javlja se otok vrata i lica uz plavetnilo (cijanozu) usana.

3. Paradoksalni puls (lat. pulsus paradoxus) — karakterističan i uvek prisutan znak, mada se on može naći i kod konstriktivnog perikarditisa (lat. pericarditis constrictiva)

Fenomen paradoksalnog pulsa ^[1]
U toku udaha vazduha (inspirijuma) dolazi do smanjenja amplitude pulsa (slabiji puls) i pada arterijskog pritisak za više od 8 do 10 mmHg (1,1 do 1,3 kPa).

Razvija se tzv. Kusmaulov znak kao posledica povišenog centralnog venskog pritiska u inspirijumu, što se manifestuje kao rastezanje i pojačanje pulsacija vratnih vena umesto normalnog normalnog smanjenja u inspirijumu

Istovremeno u toku izdisanja vazduha (ekspirijuma) dolazi do punjenja vratnih vena (jači puls).

Pored gore navedenih znakova i simptoma, kod hronične forme tamponade srca, prisutna je splenomegalija (uvećanje jetre) i značajno uvećanje siluete srca.

Auskultacija

Auskultacijom uz pomoć stetskopa mogu se čuti dve vrste šuma: šum perikardnog trenja i hidropneumoperikardni šum.

Šum perikardnog trenja — čuje se u sitoli i dijastoli, sinhrono sa radom srca, najbolje u trećem i četvrtom međurebarnom prostoru uz levu ivicu grudne kosti. Zvuk perikardnog trenja je grub zvuk, u vidu grebanja ili škripanja, i čuje se na velikom prostoru predsrčanog predela. Ova vrsta šumova nastaje u toku raznih infekcija, bubrežne insuficijencije (uremije), nakon svežeg infarkta srca, i drugih poremećaja koji su prećeni stvaranjem fibrinskih naslaga na listovim perikarda, i svojim međusobnim trenjem stvaraju šumove.

Hidropneumoperikardni šum — manifestuje se pojavom zvuka sličnog bućkanju. Zvuk je metalnog prizvuka i sličan je zvuku koji se javlja kod hidropneumotoraksa. Ovaj zvuk nastaje kod nakupljanja tečnosti (perikardijalni izliv) ili gnoja u srčanoj kesi, najčešće nakon povreda, obično oružjem

Perkusija

Kod većih izliva i tamponade srca, dobija se potmuo zvuk sa proširenim perkutornim granicama srca. Srčana tmulost ima oblik trougla kada bolesnik sedi ili stoji. Vrh trougla srčane tmulosti (kod izraženog izliva) nalazi se u drugom međurebarnom prostoru. Srčana tmulost se proteže nadole do šestog međurebarnog prostora i sa gornjom granicom jetre gradi tup ugao.

Granica relativne tmulosti srca se izjednačava sa granicom apsolutne tmulosti, jer rastegnuta srčana kesa potiskuje pluća.

Dijagnostičke metode ^[3]^[3]^[4]


Metoda	Nalaz
Rendgen srca i pluća	Perikardijalni izliv prikazuje proširenja srčane senke (ako izliv prelazi 500 ml) koja dobija izgled kruške, zastoj u plućima (diskretan pluralni izliv javlja se u 1/4 slučajeva), proširenje siluete velikih krvnih sudova srca (ili one potpuno nedostaju.^[5] Nakon punkcije perikardnog izliva stvara se pneumoperikard (pojava vazduha)
Elektrokardiogram^[6]	Prikazuje promene uobičajenog ritma srca koji mogu da ukažu perikarditis. U oko 60 - 80 procenta, bolesnika sa perikarditisom, srčani ritam je izmenjen u svim oblicima zapaljenjskog pertikarditisa. Najčešće ispoljavanje promena je u konveksnoj elevaciji S-T segmenta u standardnim i drugim derivacijama, koju prati niska voltaža. Ova slika je obično kratkotrajna i ne prati je slika u ogledalu kao kod koronarne bolesti. Promene u vidu inverznog T-talasa prisutne su znatno duže.^[7]^[8]^[9]
Ehokardiografija^[10]	Prikazuje funkcije srca i eventualno prisustvo tečnosti oko srca (manifestuje se razdvajanjem prostora oko srca). Ehokardiografski odvajanje slojeva epikarda oko srca, može da se otkrije, kada količina tečnosti oko srca prelazi 15-35 ml ^[11] Veličina izliva prema (eho slobodnom prostoru u milimetrima (mm) u dijastoli) deli se na; mali izliv do 10 mm umereni izliv od 10 do 20 mm) veliki izliv iznad 20 mm, veliki izliv sa kompresijom srca iznad 20 mm. Nedostatak razdvajanja ne eliminiše nakupljanje tečnosti ako je količina izliva mala.^[5]
MR-tomografija CT-tomografija^[12]	Prikazuje višak tečnosti u perikardijumu. Prikazuje znake zapaljenskog procesa oko srca, koje prati zadebljanje perikarda i znaci kompresije srca.
Kateterizacija srca	Pruža informacije o pritiscima koji vladaju u šupljinama srca u toku njihovog punjenja, čime se potvrđuje dijagnoza konstriktivnog oblika perikarditisa.
Laboratorijske analize	Primenjuju se u diferencijalnoj dijagnozi tamponade srca kod srčanih napada i za utvrđivanje osnovnog uzročnika perikarditisa.^[13] Najčešći nalaz je ubrzana sedimentacija eriztrocita, leukocitoza sa polimorfonuklearnim leukocitima i uvećane vrednosti C-reaktivnog proteina (CK) (kao markera zapaljenja), sreće se kod hronične tamponade srca kao posledica infektivnog perikarditisa.^[14] Ako se radi o akutnom traumi (povredi) ili disekciji aorte laboratorijski nalazi su u granicama normale. Kod primene antikoagulantne terapije faktorin koagulacije krvi su značajno izmenjeni. Drugi laboratorijski testovi mogu se koristiti u dijagnostici perikarditisa izazvanog autoimunim bolestima.

Diferencijalna dijagnoza ^[15]

• Disekcija aorte • Bolesti jetre • Asimptomatski konstriktivni perikarditis

Terapija

Kako je kod tamponade srca klinička slika teška, a razvoj bolesti brz uz neprekidno pogoršanje stanja bolesnika, lečenje mora započeti odmah nakon brze i blagovremene dijagnostike, i satoji se od;

Primena kiseonika. Preko kiseoničke maske ili nosne kanile, ordinira se normobarični kiseonik sa protokom od 5 do 10 lit./min.^[2]

Punkcija perikarda, (perikardiocenteza), koja je najčešće i najefikasnija mera u autnoj tamponadi srca, ako količina prisutne tečnosti ugrožava život bolesnika. Njen cilj je uklanjanje tečnosti, iz koje se nakon pregleda može često ustanoviti i uzrok tamponade. Mesto punkcije određuje se nakon rendgen snimanja, a sve vreme u toku punkcije EKG snimanjem prati se rad srca. Posle punkcije monitorom se prate vitalni parametri bolesnika izvesno vreme nakon punkcije. Prema indikacijama nakon punkcije bolesniku se može ugraditi drenažni kateter (3 ± 2 dana, u raponu 1-13 dana) jer su istraživanja pokazala da je stopa recidiva (6% do 23%) niža nego u bolesnika kod kojih kateter nije primenjen.^[16]

Ostala simptomatska terapija; ^[2]

primena lekova za normalizaciju krvnog pritiska,
infuzija parenteralnih rastvora (300 do 500 ml izotoničnog rastvora elektrolita), tokom 10 do 20 min., koja se nastavlja u intervalima i količini zavsno od stanja bolesnika i promena krvnog pritiska,
primena perifernih analeptika, plazma ekspandera ili transfuzija krvi.
prestanak primene antikoagulantne terapije (ako je ona uzrok tamponade),
primena antibiotika, tuberkulostatika, kortikosteroida,

Ne preporučuje se primena diuretika i lekova za smanjenje venskog pritiska (nitrata).^[2]

Etiološka terapija, primenjuje se nakon potpunog razjašnjenja uzroka bolesti i usmerava se ka lečenju primarne bolesti, čija je komplikacija tamponada srca. Maligni procesi zahtevaju hirurško lečenje intrapericardialnih procesa,^[17]^[18] Hirurški pristup se preporučuje samo kod bolesnika sa hroničnim veoma velika izliva kod kojih se više puta ponavlja perikardiocenteza ili intraperikardijalna terapija nije bila uspešna.^[2]^[19]

Povezano

Izvori

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 Popadić M,, Liječenje bolesti srca. Svijetlost Sarajevo, 1987. pp. 53-56
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 Milorad A. i sar. Urgentna stanja u internoj medicini, Vojnomedicinska akademija, Beograd 2000.
↑ ^3,0 ^3,1 Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587-610. Oxford Journals, Pristupljeno 25. 4. 2013.
↑ Edward Chafizadeh, MD, Ralph Shabetai, MD Evaluation and management of acute pericarditis Arhivirano 2010-02-17 na Wayback Machine-u Posećeno:16. januara 2010.(en)
↑ ^5,0 ^5,1 Les péricardites aiguës Arhivirano 2010-03-25 na Wayback Machine-u, Pristupljeno 07. 3. 2010. (fr)
↑ Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol. Jun 15 1998;81(12):1505-6.
↑ Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. May 1982;65(5):1004-9.
↑ Spodick DH. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA. Jan 5 1976;235(1):39-41.
↑ Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. Apr 1974;33(4):470-4
↑ Callahan JA, Seward JB, Nishimura RA, Miller FA Jr, Reeder GS, Shub C, et al. Two-dimensional echocardiographically guided pericardiocentesis: experience in 117 consecutive patients. Am J Cardiol. Feb 1 1985;55(4):476-9.
↑ Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 ; 50 : 239 –247.
↑ Hoit BD. Imaging the pericardium. Cardiol Clin. Nov 1990;8(4):587-600.
↑ Spodick DH. Differential diagnosis of acute pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. Sep 1971;14(2):192-209
↑ Correale E, Maggioni AP, Romano S, Ricciardiello V, Battista R, Santoro E. Pericardial involvement in acute myocardial infarction in the post-thrombolytic era: clinical meaning and value. Clin Cardiol. Apr 1997;20(4):327-31.
↑ Verena T Valley, MD, Christopher A Fly, MD Pericarditis and Cardiac Tamponade Medscape, Pristupljeno 09. 3. 2010.(en)
↑ Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002 ; 91 (6): 704 –707.
↑ Maisch B, Ristić AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002 ; 23 : 1625 –1631.
↑ Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1993 ; 21 (1): 1 –5.
↑ Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985 ; 90 : 506 –512.

[Popadić-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 Popadić M,, Liječenje bolesti srca. Svijetlost Sarajevo, 1987. pp. 53-56

[Milorad-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 Milorad A. i sar. Urgentna stanja u internoj medicini, Vojnomedicinska akademija, Beograd 2000.

[ref3-3] 3,0 ^3,1 Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587-610. Oxford Journals, Pristupljeno 25. 4. 2013.

[4] Edward Chafizadeh, MD, Ralph Shabetai, MD Evaluation and management of acute pericarditis Arhivirano 2010-02-17 na Wayback Machine-u Posećeno:16. januara 2010.(en)

[ref1-5] 5,0 ^5,1 Les péricardites aiguës Arhivirano 2010-03-25 na Wayback Machine-u, Pristupljeno 07. 3. 2010. (fr)

[6] Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol. Jun 15 1998;81(12):1505-6.

[7] Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. May 1982;65(5):1004-9.

[8] Spodick DH. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA. Jan 5 1976;235(1):39-41.

[9] Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. Apr 1974;33(4):470-4

[10] Callahan JA, Seward JB, Nishimura RA, Miller FA Jr, Reeder GS, Shub C, et al. Two-dimensional echocardiographically guided pericardiocentesis: experience in 117 consecutive patients. Am J Cardiol. Feb 1 1985;55(4):476-9.

[11] Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 ; 50 : 239 –247.

[12] Hoit BD. Imaging the pericardium. Cardiol Clin. Nov 1990;8(4):587-600.

[13] Spodick DH. Differential diagnosis of acute pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. Sep 1971;14(2):192-209

[14] Correale E, Maggioni AP, Romano S, Ricciardiello V, Battista R, Santoro E. Pericardial involvement in acute myocardial infarction in the post-thrombolytic era: clinical meaning and value. Clin Cardiol. Apr 1997;20(4):327-31.

[15] Verena T Valley, MD, Christopher A Fly, MD Pericarditis and Cardiac Tamponade Medscape, Pristupljeno 09. 3. 2010.(en)

[16] Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002 ; 91 (6): 704 –707.

[17] Maisch B, Ristić AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002 ; 23 : 1625 –1631.

[18] Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1993 ; 21 (1): 1 –5.

[19] Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985 ; 90 : 506 –512.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]