TWI323663B - Use of botulinum toxin for the manufacture of medicament for treating sinus headache - Google Patents

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1323663 九、發明說明： 之方法。詳言之，本發明係 性頭痛之方法。 【發明所屬之技術領域】 本發明係關於治療竇性頭痛 關於以肉毒桿菌毒素來治療竇 【先前技術】 頭痛 碩痛為諸如财、面部部之㈣ =為原發性㈣或繼發性頭痛。原發性_為不由另- 丨：之頭痛。相反’繼發性頭痛係歸因於疾病或醫 =症’諸如病、感染、損傷、中風或其他紊亂。因此， ㈣發性㈣而言，存在根本財正，其^作為該根本病 =之症狀的頭痛。緊張性頭痛為原發性頭痛之最常見類 ’且緊張性頭痛占所有頭痛之約9〇%。經常在額 頭部及頸部之後部或在此兩部位可感受到緊張性頭痛。其 破描述為-種緊密的感覺，似乎頭部被老虎鉗夾住。常見 肩部或頸部之酸痛。緊張性頭痛不常伴隨噁心。 所有頭痛中的約2%為繼發性頭痛。例如，頸椎性頭痛為 ~因於諸如頸部肌肉紊亂之頸部問題的頭痛，其可由長期 不良姿勢、關節炎、上部脊柱之損傷或由頸椎病症所產生。 竇性頭痛為繼發性頭痛之另—類型。竇性頭痛可由鼻胃 處之發炎及/或感染而引起。鼻竇為位於圍繞鼻部之顱骨： :部骨中的四對空洞或空腔(通常充滿空氣該等鼻竇為眼 目月上方眉區中之額竇（fr()ntal sinuse)、各顴骨内部之上領寶 (職Ulary sinuse)、恰在鼻樑後部及兩眼之間的“ 92313.doc 1323663 (ethmoid sinuse)及在篩竇後部的在鼻子上部位及眼睛後部 之蝶竇（sphenoid sinuse)。各鼻竇具有用於空氣及黏液之自 由交換的通向鼻部中之開口，且各鼻竇藉由持續黏膜裏層 與鼻道相接合。因此，諸如感染、過敏反應或免疫反應之 任何引起鼻部腫脹之情形亦可影響竇。在被阻塞之竇中所 捕集之空氣及膿液或其他分泌物可引起在竇壁上之壓力。 結果可為竇性頭痛之疼痛。同樣地，當由於開口處之腫脹 膜而阻止空氣進入鼻竇時，可造成亦可導致竇性頭痛之部 分真空。因此，竇性頭痛可發生於面部之前部，通常在眼 睛周圍、穿過臉頰或在額頭上方。竇性頭痛之疼痛在早晨 時通常輕微，且其強度在日間增加。 竇性頭痛之疼痛可歸因於竇腔中之壓 位於所涉及之寶區之上，且一般為恒定，甚至為二二 (n〇nthr〇bbingPain)。通常，竇性頭痛與噁心、光或雜訊敏 感性無關聯。若f性頭痛伴隨發燒及/或鼻洋，則亦預示寶 炎。因此，竇性頭痛可為竇炎之繼發，寶炎為可具傳染性（由 病毒或細菌引起）或非傳染性（通常由鼻過敏症引起）之寶膜 發炎。 重要的是應注意：寶在解剖學上不同於鼻道（意即鼻前 庭、鼻曱或鼻官道（nasal meatus passages)，此歸因於（諸如） 竇腔通向各自鼻道中之細小的、狹窄的且經常閉合之開 口 ’如圖1-3所示。 肉毒桿菌毒素 梭狀芽抱桿菌屬（genus clQstridium)具有多於127個根據 92313.doc 1323663 其形態學及功能所分類之物種。厭氧性、革蘭氏陽性細菌 梭狀肉毒桿菌（Clostridium botulinum)產生有效多肽神經毒 素，即肉毒桿菌毒素，其引起稱作為肉毒中毒（botulism)之 人類及動物的麻痹性角膜炎症。已在土壤中發現梭狀肉毒 桿菌之孢子，且其可在基於家庭之罐頭工廠的非適當消毒 及密封之食品容器中生長，此為許多肉毒中毒情形之原 因。肉毒中毒之效應通常在吃完經梭狀肉毒桿菌培養基或 孢子感染之食品後18至36小時出現。肉毒桿菌毒素顯然可 無衰減通過腸之裏層，且可攻擊週邊運動神經元。肉毒桿 菌毒素中毒之症狀可自行走、吞咽及講話困難發展至呼吸 肌麻療及死亡。 A型肉毒桿菌毒素為人類已知的最致命天然生物劑 (biological agent)。約50皮克之市售A型肉毒桿菌毒素（經純 化之神經毒素錯合物）1為小鼠中之LD5Q(意即1單位）。一單 位BOTOX®含有約50皮克（約56P可托莫耳（attomoles))之A型 肉毒桿菌毒素錯合物。有趣的是，以莫耳濃度計，A型肉毒 桿菌毒素之致命性係白喉之致命性的約1 8億倍、氰化納之 致命性的約6億倍、眼鏡蛇毒素之致命性的約3000萬倍及霍 亂之致命性的約 1200 萬倍。Singh，Critical Aspects of Bacterial Protein Toxins，Natural Toxins II :第 63-84頁（第 4 章），B.R. Singh等人編輯，Plenum Press, New York(1976 年）（其中，將所規定之0.3 ng的A型肉毒桿菌毒素的LD50等 於1單位校正為下述事實，即約〇.〇5 ng的BOTOX®等於1單 位）。將一單位（單位）肉毒桿菌毒素界定為在腹膜内注射於 92313.doc 1323663 每個重量為18至20克之雌性Swiss Webster小鼠中時之 LD50。 已將七種通常在免疫學上不同之肉毒桿菌神經毒素特徵 化，其分別為肉毒桿菌神經毒素血清型A'B'C^D'E、 F及G，各jk清型藉由以特定型別（type-specific)抗體中和來 區分。肉毒桿菌毒素之不同血清型在其所影響之動物物種 方面及在其所引起之麻痹的嚴重性及持續時間方面有所不 同。諸如，已判定：藉由在大鼠中所產生之麻瘤·率來量測， A型肉毒桿菌毒素之有效性係B型肉毒桿菌毒素之有效性 的500倍。此外，已判定480單位/kg劑量之B型肉毒桿菌毒 素對於靈長類動物無毒，此劑量係關於A型肉毒桿菌毒素之 靈長類動物LD5〇的約12倍。Moyer E等人，Botulinum Toxin Type B: Experimental and Clinical Experience, "Therapy With Botulinum Toxin"，第 6章，第 71-85 頁，Jankovic，J. 等人編輯（1994年），Marcel Dekker, Inc·。肉毒桿菌毒素顯 然以高親合力與膽鹼性運動神經元結合，其被移位至該神 經元，且其阻礙乙醯膽鹼之釋出。通過低親合力受體以及 藉由噬菌作用及胞飲作用可發生額外攝取。 (1 自 Allergan, Inc_，of Irvine，California購得，商品名稱 為BOTOX®，在100單位瓶中） 不考慮血清型，毒素中毒之分子機制看來似乎相似，且 包含至少三個步驟或階段。在該過程之第一步驟中，毒素 藉由在重鏈（H鏈）與細胞表面受體之間的特定交互作用與 該目標神經元之突觸前膜結合；據認為該受體對於各類型 92313.doc 1323663 之肉毒桿菌毒素及破傷風毒素均不同。該Η鏈（He)之羧基端 片段看來似乎對於將毒素靶向細胞表面而言十分重要。 在第二步驟中，該毒素穿過已中毒細胞的質膜。首先， 該細胞藉由受體調節内噬作用呑入該毒素，且形成含有該 毒素之内體。然後，該毒素脫離核内體，進入細胞之細胞 質中。據認為此步驟係藉由Η鏈之胺基端片段（HN)來調節， HN觸發毒素之構象變化以回應約5.5或更低之pH值。已知核 内體具有減小核内體内（intra-endosomal)之pH值的質子 泵。構象變換使疏水性殘餘物曝露於毒素中，此允許該毒 素使其自身嵌入核内體膜中。然後，毒素（或最低限度之輕 鏈）經過核内體膜移位至細胞質中。 肉毒桿菌毒素活性之機制的最後步驟看來似乎包含接合 重鏈Η鏈及輕鏈L鏈之雙硫鍵的減少。在全毒素之L鏈中含 有肉毒桿菌及破傷風毒素之全部毒性；該L鏈為鋅（Ζη++) 肽鏈内切酶，其選擇性分解以質膜之細胞質表面來識別及 對接含神經傳遞質囊泡及以質膜來使該等囊泡融合所必需 之蛋白質。破傷風神經毒素及Β型、D型、F型及G型肉毒桿 菌毒素引起突觸短杆素（synaptobrevin)(亦稱作囊泡相關膜 蛋白質（VAMP))之降解，其為腦突觸體（synaptosomal)膜蛋 白質。作為任一該等分解情形之結果，將移除大多數存在 於突觸囊泡之細胞質表面的VAMP。肉毒桿菌毒素血清型A 及E分解SNAP-25。雖然最初認為肉毒桿菌毒素血清型(^分 解突觸紫杉鹼（syntaxin)，但發現其分解紫杉鹼及 SNAP-25。除了 B型肉毒桿菌毒素（及破傷風毒素）分解相同 92313.doc 1323663 的鍵，各肉毒桿g毒素料地分解不同的鍵。各分解均阻 斷囊泡-膜對接之過程，從而阻止囊泡内容之胞吐作用。 已將肉毒桿菌毒素應用於治療特徵為骨路肌功能充進 (意即運動障礙）的神經肌肉病症之臨床情況（cHnicai settings)。簡年，a型肉毒桿菌毒素錯合物已由美國食品 及藥物管理局（the U.S. Food and Drug Administmi〇n)認可 用於眼險痙攣、斜視及半面痙攣之治療。隨後，A型肉毒桿 菌毒素亦由美國食品及藥物管理局（the FDA)認可用於斜頸 症（cervicaldystoma)及眉間紋（glabeUarlines)之治療，且b 型肉毒桿菌毒素經認可用於治療斜頸症。與A型肉毒桿菌毒 素相比，非A型肉毒桿菌毒素血清型顯然具有較低效能及/ 或較短活性持續時間。通常在注射一週内觀察到週邊肌肉 的A型肉#桿菌毒素之臨床效應。雖已報道治療活性之顯著 更長日守期，但由A型肉毒桿菌毒素的單一肌肉注射所引起之 症狀減輕的典型持續時間平均為約3個月。 雖然所有肉毒桿菌毒素血清型顯然抑制神經傳遞質乙醯 膽鹼在神經肌肉接合點處之釋出，但其藉由影響不同神經 分泌蛋白質及/或在不同位點處分解該等蛋白質來實現。例 如，雖然A型及E型肉毒桿菌均分解與蛋白質（SNAp-25)相 關之25千道耳頓（kiloDah〇n)(kD)腦突觸體但其以此蛋白 質中的不同胺基酸序列作為目標β B型、D型、F型及G型肉 毒桿菌毒素係作用於囊泡相關蛋白，亦稱作突觸 短杆素）’每個血清型分解不同位點處之蛋白質。最終，顯 不出q型肉毒桿菌毒素既可分解紫杉鹼，亦可分解 92313.doc •10· 1323663 SNAP-25。作用機制之該等不同可影響各種肉毒桿菌毒素 血/月型之相對效能及/或作用持續時間。顯然，可在多種不 同細胞類型中發現用於肉毒桿菌毒素之基質。參看，例如

Biochem J 1; 339(pt 1): 159-65: 1999年及Mov Disord，10(3): 3 76. 1995年（胰島B細胞至少含有SNAp_25及突觸短杆素）。 對於所有已知的七種肉毒桿菌毒素血清型而言，肉毒桿 菌毒素蛋白質分子之分子量為約150 kD。有趣的是，該等 肉毒桿菌毒素係作為包含15G kD肉毒桿菌毒素蛋白質分子 以及相關的非毒素蛋白質之錯合物由梭狀細菌來釋出。因 此，該A型肉毒桿菌毒素錯合物可作&9〇〇kD、5〇〇kD&3〇〇 kD之形態由梭菌屬細胞來產生。B型及a型肉毒桿菌毒素 顯然係僅作為700 kD或500 kD之錯合物來產生。〇型肉毒桿 菌毒素係作為300 kD及500 kD之錯合物來產生。最終，£型 及F型肉毒桿菌毒素係作為僅約3〇〇 kD之錯合物來產生。據 信該等錯合物（意即分子量高於約i 5〇 kD)含有非毒素血球 凝集素蛋白質及非毒素、非毒性之非血球凝集素蛋白質。 此兩種非毒素蛋白質（其與肉毒桿菌毒素分子一起包含相 關的神經毒素錯合物）可起作用以向肉毒桿菌毒素分子提 供對抗變性作用之穩定性且在攝取毒素時提供對抗消化酸 之保護。此外，該較大的（高於約1501^〇之分子量）肉毒桿菌 毒素錯合物可引起肉毒桿菌毒素自肉毒桿菌毒素錯合物之 肌肉注射位點處離開之較低擴散速率。 活體外研究揭示出肉毒桿菌毒素抑制了乙醯膽鹼以及正 腎上腺素自腦幹組織的原生細胞培養之由鉀陽離子誘發的 92313.doc -11 · 1323663 釋出。此外，已報道了肉毒桿菌毒素可抑制在脊髓神經元 的原生培養中甘胺酸及榖胺酸兩者的誘發釋出，並且在腦 突觸體配製中，肉毒桿菌毒素抑制了各神經傳遞質乙醯膽 驗、多巴胺、正腎上腺素（Habermann E.等人，Tetanus Toxin and Botulinum A and C Neurotoxins Inhibit Noradrenaline Release From Cultured Mouse Brain, J Neurochem 51 (2); 522-527: 1988年）CGRP、P物質及縠胺酸（Sanchez-Prieto, J. 等人，Botulinum Toxin A Blocks Glutamate Exocytosis From Guinea Pig Cerebral Cortical Synaptosomes, Eur J. Biochem 165; 675-681: 1897年）之釋出。因此，在使用適當的濃度 時，大多數神經傳遞質之刺激誘發性釋出受肉毒桿菌毒素 阻斷。參看，例如 Pearce，L.B·，Pharmacologic Characterization of

Botulinum Toxin For Basic Science and Medicine, Toxicon 35(9); 1373-1412 at 1393; Bigalke H.等人，Botulinum A Neurotoxin Inhibits Non-Cholinergic Synaptic Transmission in Mouse Spinal Cord Neurons in Culture, Brain Research 360; 318-324: 1985 年；Habermann E., Inhibition by Tetanus and Botulinum A

Toxin of the release of [3H] Noradrenaline and [3H]GABA From Rat Brain Homogenate, Experientia 44; 224-226: 1988 年；Bigalke H.等人，Tetanus Toxin and Botulinum A Toxin

Inhibit Release and Uptake of Various Transmitters, as Studied with Particulate Preparations From Rat Brain and Spinal Cord, Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol 316; 244-251: 1981 年，及；Jankovic J·等人，Therapy With 92313.doc 12 1323663

Botulinum Toxin, Marcel Dekker，Inc.，（1994)，第 5 頁。 错由在發酵器中使梭狀肉毒桿菌之培養建立及生長，且 然後根據已知程式採集及純化經發酵之混合物可獲取A型 肉毒桿菌毒素。最初，所有肉毒桿菌毒素血清型均作為必 須由蛋白酶分解或切斷以變得具神經活性之惰性單鏈蛋白 質來合成。形成肉毒桿菌毒素血清型A&G之細菌菌株具有 内因性蛋白酶，因此血清型A&G可主要以其活性形態自細 菌培養中恢復。相反，肉毒桿菌毒素血清型Ci、〇及£由不 浴解蛋白的菌株來合成，因此其自培養中恢復時通常未活 化。血清型B及F係由溶解蛋白的及不溶解蛋白的菌株合 成，因此其可以活性或惰性形態中的任一種恢復。然而， 即使產生諸如B型肉毒桿菌毒素血清型之溶解蛋白的菌株 亦僅分解一部分所產生之毒素。經切斷與未經切斷之分子 的精確比率取決於培育之長度及培養之溫度。因此，諸如B 型肉毒桿菌毒素之毒素的任何配製的特定百分比配製均可 能為惰性，此可能說明與A型肉毒桿菌毒素相比之8型肉毒 才干菌毋素的已知的顯者較低效能。惰性肉毒桿菌毒素分子 在臨床配製中之存在將有助於已與增強的抗原性相連接之 配製的全部蛋白質負載，但無助於其臨床功效。此外已 知B型肉毒桿菌毒素在肌肉注射時具有較短持續時間之活 性’且與相同劑量之A型肉毒桿菌毒素相比，其效力亦較小。 高品質結晶A型肉毒桿菌毒素可自梭狀肉毒桿菌之η" A菌株產生’其特徵為y X 1〇7單位/mg、‘/“〈“ο及 在凝膠電泳上之清晰的條帶圖案。如Shantz，等人， 92313.doc 1323663

Properties and use of botulinum toyin and Other Microbial Neurotoxjns in Medicine, Microbiol Rev· 56; 80-99: 1992 中 所陳述，可使用已知的Shantz過程以獲取結晶A型肉毒桿菌 毒素。大體上，該A型肉毒桿菌毒素錯合物可藉由在合適的 培養基中培植A型梭狀肉毒桿菌自厭氧發酵分離及純化。基 於自該等非毒素蛋白質分離，亦可應用已知過程以獲取純 肉毒桿菌毒素，諸如：經純化之A型肉毒桿菌毒素，其具有 約150 kD之分子量、1-2 X 108 LD5G單位/mg或更大之特定 籲 效能；經純化之B型肉毒桿菌毒素，其具有約156 kD之分子 量、1-2 X 108 LD5〇單位/mg或更大之特定效能，及；經純 化之F型肉毒桿菌毒素，其具有155 kD之分子量、1-2 X 107 LD5Q單位/mg或更大之特定效能。 肉毒桿菌毒素及/或肉毒桿菌毒素錯合物可自List Biological Laboratories, Inc., Campbell, California; the Centre for Applied Microbiology and Research, Porton Down, U.K.; Wako (Osaka, Japan), Metabiologics (Madison, 鲁 Wisconsin) as well as from Sigma Chemicals of St Louis, Missouri獲取。純肉毒桿菌毒素亦可用於製備醫藥組合物》 通常與酶一樣，該等肉毒桿菌毒素（其為細胞内肽酶）之生 物活性至少部分取決於其三維構形。因此，A型肉毒桿菌毒 素藉由加熱、各種化學製品表面拉伸及表面乾燥而被解 . 毒。此外，已知：除非存在合適的穩定劑，否則使藉由已 知培養、發酵及純化所獲取之毒素錯合物稀釋至用於醫藥 組合物調配物之極其更低毒素濃度可導致毒素之快速解 92313.doc 14 1323663 毒。由於特異毒性在稀釋時之快速損失，將毫克量之毒素 稀釋為每毫升含有毫微克之溶液存在顯著困難。由於毒素 於含毒素之醫藥組合物配製後數月或數年仍可使用，所以 該毒素可以諸如清蛋白及動物膠之穩定劑來穩定。 市售之含肉毒桿菌毒素之醫藥組合物係以BOTOX®(購自

Allergan, Inc.，of Irvine, California)為商標出售。Βοτοχ® 係由以無菌、真空乾燥之形態所封裝的經純化之A型肉毒桿 菌毒素錯合物、清蛋白及氣化鈉組成。該A型肉毒桿菌毒素 係由在含有N-Z胺及酵母萃取物之培養基中所生長之梭狀 肉毒桿菌的Hall菌株的培養中生成。藉由一系列酸沈降， 使A型肉毒桿菌毒素錯合物自培養液令純化為由活性高分 子里希素蛋白質及相關的血球凝集素蛋白質所組成之結晶 錯合物》使該結晶錯合物於含有生理鹽水及清蛋白之溶液 中再溶解且於真空乾燥前無菌過濾（〇 2微米）。將該真空乾 燥產物儲存於-5 °C或低於-5 °C之冷卻器中。在肌肉注射前， 可由無菌、非保留之生理鹽水來復原BOTOX®。每瓶 BOTOX®含有呈無菌、真空乾燥形態之約1〇〇單位（切八型梭 狀肉毒桿菌毒素經純化之神經毒素錯合物、0.5毫克人類血 清白蛋白及0.9毫克氯化鈉，無防腐劑。 為了復原經真空乾燥之BOTOX®，藉由在適當尺寸之注射 器中抽出適量稀釋液來應用無防腐劑之無菌生理食鹽水 (0.9%氣化鈉注射）^由於起泡或類似的強烈攪拌可使 BOTOX®變性，所以緩緩地將稀釋液注射於瓶中^基於無菌 原因，較佳地在將該瓶自該冷卻器中取出後4小時内且在復 92313.doc •15· 1323663 原後施用BOTOX®。在此四個小時内，經復原之BOTOX®可 儲存於約2°C至約8°C之冰箱中。據報道，經復原及冷凍之 BOTOX®可保持其效能至少約2週。Neurology，48: 249-53: 1997 年。 咸已報導，A型肉毒桿菌毒素已應用於下述臨床情況： (1) 每一肌肉注射（多處肌肉）約75-125單位BOTOX®以治 療斜頸症； (2) 每一肌肉注射5-10單位BOTOX®以治療眉間紋（額頭 紋）（5單位係經肌肉注射於降眉間肌，而10單位係經肌肉注 射於各皺眉肌）； (3) 以恥骨直腸肌之内括約肌注射法注射約30-80單位 BOTOX®，以治療便秘； (4) 藉由注射上眼瞼之外側前瞼板眼輪匝肌及下眼瞼之外 測前瞼板眼輪匝肌，每處肌肉係經肌肉注射約1 -5單位 BOTOX®，以治療目艮瞼痙攣； (5) 為了治療斜視，於眼外肌處以肌肉注射方式注射約1-5 之間單位的BOTOX®，注射量視待注射之肌肉尺寸及所要之 肌肉麻痹的程度而不同（意即，所要之屈光度校正量）； (6) 以肌肉注射法將BOTOX®注射於五處不同的上肢收縮 肌中，以治療中風後之上肢痙攣，如下： (a) 屈指深肌（flexor digitorum profundus) : 7.5單位至 30 單位 (b) 屈指輔肌（flexor digitorum sublimus) : 7.5單位至 30 單 位 92313.doc •16· 1323663 (c) 尺側屈腕肌（flexor carpi ulnaris) : 10單位至40單位 (d) 橈側屈腕肌（flexor carpi radialis) : 15單位至60單位 (e) 肱二頭肌：50單位至200單位。在同一治療療程時，此 五處所示之肌肉每一處均接受注射，使得病人在每一治療 療程時，以肌肉注射方式於上肢收縮肌處接收到自90單位 至360單位之BOTOX®。 (7)為了治療偏頭痛，經顱骨膜所注射（對稱地注射於眉間 肌、前額肌及顳肌）之25單位的BOTOX®注射在偏頭痛之預 防性治療方面與媒劑相比已顯示出顯著療效，此藉由偏頭 痛頻率、最嚴重程度、相關嘔吐及急性藥物應用在25單位 注射後經3個月週期之減少的量測而量測。 此外，已將肌肉之肉毒桿菌毒素應用於治療患有帕金森 氏症之病人的顫抖，儘管據報道其結果並不引人矚目。 Marjama-Jyons, J.等人，Tremor-Predominant Parkinson's

Disease，Drugs & Aging 16(4); 273-278: 2000年。 已知A型肉毒桿菌毒素在用以治療腺體（諸如多汗症之治 療）時可具有直至12個月之效能（EuroPean J. Neurology 6 (Supp 4): S111-S1150: 1999)，且在某些情形下，其效能可 長達27個月。參看’例如Bushara K.，Botulinum toxin and rhinorrhea，Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114(3)· 507, and The Laryngoscope l〇9: 1344-1346: 1999年。然而 BOTOX®之肌肉注射的通常持續時間一般為約3至4個月。 A型肉毒桿菌毒素對於多種臨床病症之成功治療已引起 吾人對於其他肉毒桿菌毒素血清型之興趣。兩種用於人類 92313.doc -17- 1323663 之市售A型肉毒桿菌配製係由Anergan，inc.，〇f Irvine， California 所講得之 BOTOX® 及由 Beaufour Ipsen，Porton Down, England所購得之Dysport®。B型肉毒桿菌毒素配製 (MyoBloc )係購自 Elan Pharmaceuticals of San Francisco, California o 除了在週邊位置處具有藥理作用，肉毒桿菌毒素亦可在 中樞神經系統中具有抑制效應。由Weigand等人， Nauny-Schmiedeberg's Arch. Pharmacol. 1976 年；292,

161-165 及 Habermarm， Nauny-Schmiedeberg's Arch. Pharmacol. 1974年；281，47·56所進行之工作顯示出肉毒桿 菌毒素能夠藉由逆向輸送升至脊髓區（spinal area)。同樣 地，在週邊位置處所注射（諸如經肌肉内）之肉毒桿菌毒素可 被逆向輸送至脊髓。 第5,989,545號美國專利案揭示了可藉由向脊髓施以試劑 來使用化學性質絲或重組性融合為特殊向部分的改良 梭囷神經毒素或其片段’較佳為肉毒桿菌毒素以治療疼痛。

亦已提議將肉毒桿菌毒素用於治療鼻漏（自鼻黏膜之, 性流出’意即流鼻洋）、鼻炎（鼻黏膜發炎）、多汗症及其 由該自主神經系統所調節之病症（美國專利案"Μ，叫 緊張性頭痛（美國專利荦6 458 1以、μ» 茶，58,365)、週期性偏頭痛（美國. 利案5,714,468)、手術後疼痛及 尽厢及内臟之疼痛（美國專利 6,464,986)、藉由脊柱内毒辛 毋常用樂所進行之疼痛治療(美 專利案6，113,915)、藉由顱内毒 ^ . 京用樂所治療之帕金森氏: 及/、它具有運動失調組份m # 之疾病（美國專料M0M03) 92313.doc •18- 1323663 生髮（hair growth)及毛髮保持化…retenU〇n)(美國專利—. 6,299,893)、牛皮癖及皮膚炎（美國專利案5 67()，彻）、受損. 肌肉（美國專利案6,423,319)，各種癌症（美國專利案 W3M45)、膜腺病（美國專利案6 143 3〇6)、平滑肌病症（美 國專利案5,437,291，包括將肉毒桿菌毒素注射於上食道及 下食道、幽門及肛門括約肌））、前列腺病症（美國專利案 6’365’164)、發炎、關節炎及痛風（美國專利案6,）、 幼年型腦性麻痒（美國專利案6,395,277)、内耳病症（美國專 利案6,265,3 79)、甲狀腺病症（美國專利案mm”、副？鲁 狀腺病症（美國專利案6,328,977)及神經性發炎（美國專利案 Μ63,768)β此外，已知受控釋出毒素植人（參看，諸如美 國專利案 6,306,423 及 6,312,708)。 破傷風毒素及其衍生物（意即非天然乾向部分）、片段、混 成物及鼓合體亦可具有療效。破傷風毒素與肉毒桿菌毒素 帶有許多相似性。因此’破傷風毒素與肉毒桿菌毒素兩者 均為由梭菌之緊密相關物種（分別為破傷風桿菌及梭㈣ 毒才干菌）所製成之多肽。此外’破傷風毒素與肉毒桿菌毒素 2者均為由藉由單二硫鍵與重鏈（分子量約1〇〇让〇)共價結 合之輕鏈（分子量約50 kD)所組成的雙鏈蛋白質。因此，破 傷風f素及七種肉毒桿菌毒素（非錯合）中的任一種之分子 里為”_M50 kD。而且’對於破傷風毒素與肉毒桿菌毒素兩 者而言’輕鏈帶有展現細胞内生物(蛋白酶)活性之區域，& ' 重鏈包含受體結合（免疫性）及細胞膜轉位區。 ， 此外，破傷風毒素與肉毒桿菌毒素兩者均展現了對於在 92313.do. -19- 1323663 大觸則膽驗|·生神故元的表面上的殺神經節（gangH.〇cide)受 體之南且特殊親合力。藉由週邊膽鹼性神經元對破傷風毒 素的内噬作用進行調節之受體引起了逆向軸突輸送、抑制 性神經傳遞質自中樞突觸之釋出的阻斷及強直性麻痹。相 反地，藉由週邊膽鹼性神經元對肉毒桿菌毒素的内噬作用 進行調節之受體引起了（若有的話）輕微的逆向輸送、自中毒 的週邊運動神、經元所產生之乙醯膽驗釋出的抑制及鬆他性 麻療15 最後，破傷風毒素及肉毒桿菌毒素在生物合成及分子架 構上相互類似。因此，在破傷風毒素與A性肉毒桿菌毒素之 蛋白質序列中具有總的34%同源性及關於一些功能區的高 達62%之序列同源性。Binz τ等人，c〇mpiete以叫如“ otulinum Neurotoxin Type A and Comparison with Other Clostridial Neurotoxins, J. Bi〇l〇gical chemistry 265 (l6)； 9153-9158:1990。 ’ 乙醢膽鹼 儘管有證據顯示相同神經元可釋出若干神經調節物質， 但在哺乳動物神經系統中，每種類型神經元通常僅釋出單 -類型之小分子神經傳遞質。雖_神經傳遞質乙趨膽驗 係由在腦部之多個區域中的神經元來分泌但狀地其係 由運動皮質之大錐狀細胞、由在基底神經節中之若干不同 神經元、由促使骨路肌受神經支配之運動神經元、由自主 神經系統（交歧副交感）之神經節前神經元、由滅纖維之 袋（bag)l纖維、由副交感神經系統之神經節後神經元及由交 92313.doc -20- 1323663 感神經系統之一些神經節後神經元來分泌。基本上，僅汗 腺、豎立肌（pil〇erect〇I> musele)及一些血管之神經 即後父感神經纖維具有膽鹼性，因為大多數交感神經系統 的神經節後神經元分泌神經傳遞質正腎上腺素 (norepinephine)。大多數情況下，乙醯膽鹼具有興奮效應。 '而已知乙酿膽驗在一些週邊副交感神經終端具有抑制 效應’諸如藉由迷走神經來抑制心跳率。 藉由交感神經系統或副交感神經系統，將自主神經系統 之傳出訊號（efferent signal)傳輸至身體。該交感神經系統 之神經節前神經元自位於脊髓之中側角（intermediolateral horn)處之神經節前交感神經元細胞體延伸。自細胞體所延 伸之神經節前交感神經纖維與位於脊椎旁交感神經節或脊 椎前神經節處之神經節後神經元形成突觸。由於交感及副 交感神經系統之神經節前神經元均具膽鹼性，所以將乙醯 膽鹼應用於神經節將激勵交感及副交感神經節後神經元。 乙醯膽鹼可啟動兩種類型受體，蕈毒鹼受體及尼古丁受 體。蕈毒鹼受體係發現於所有藉由副交感神經系統之神經 節後神經元及交感神經系統之神經節後膽鹼性神經元來刺 激之效應細胞中。尼古丁受體係發現於腎上腺髓質中及自 主神經節中，即在交感及副交感系統之神經節前及神經節 後神經元之間的突觸處之神經節後神經元的細胞表面上。 尼古丁受體亦發現於許多非自主神經終端，諸如在神經肌 肉接點處之骨骼肌纖維的膜中。 乙酿膽驗係、當小型、清晰的細胞内囊泡與突觸前神經元 923I3.doc •21 · 1323663

細胞膜融合時由膽鹼性神經元所釋出。多種非神經元分泌 細胞，諸如腎上腺髓質（及PC12細胞株）及胰島細胞分別自 大緻捃核心囊泡釋出兒茶酚胺及副甲狀腺素。該pc丨2細胞 株為廣泛用作研究類交感發育的組織培養模型之小鼠嗜鉻 細胞瘤細胞的克隆。肉毒桿菌毒素經穿透（藉由電穿孔）或藉 由將f素直接注射於失神經性細胞令來抑制兩種類型化合 物自兩種活體外細胞之釋出。亦已知肉毒桿菌毒素可阻斷 神經傳遞質榖胺酸自皮質的突觸體細胞培養之釋出。

神經肌肉接點係藉由使轴突接近肌細胞而形成於骨_ 中。經由神經系統所傳輸之訊號引起了在終端軸突處之動 作電位，以及諸如在神經肌肉接點的運動終板處之離子通 道的活化及神經傳遞質乙酿膽驗自神經元内（intrane_a; 突觸囊泡之所得釋出。該乙酿膽驗穿過細胞外空間以與肌 終板之表面上的乙醯膽&受體蛋白質結纟。一旦發生充分 結合，則肌細胞之動㈣㈣導致特異性膜科通^ 換二且引起肌細胞收縮。接著，該乙酿膽驗自肌細胞釋出， 且藉由細胞外空間中之膽驗㈣來代謝。㈣等代謝物# 循環回終端軸突中以再生為另外的乙酿膽驗。 因此，需要一種治療竇性頭痛之方法。 【發明内容】 本發明符合此需要，且提供藉 精田祆囷毒素之局部用筚央 有效治療竇性頭痛之方法。 苯水 可错由向患有寶性頭痛夕成a & “ 頭痛之病人施以梭菌毒素來執行根攄 本發明之方法。所用之梭菌毒素較佳為肉毒桿菌毒素（= 92313.doc •22· 1323663 合物或純物質[意即約150 kDa分子])，諸如肉毒桿菌毒素 八、3、（：、0、£、卩或0。該梭菌毒素之用藥可藉由經皮吸 收路徑（意即，藉由在乳劑、貼劑或洗劑媒劑中應用梭菌毒 素）、皮下（subdermal)路徑（意即經表皮下（subcutaneous)或 肌肉内）、皮内或在竇腔用藥路徑中。 如以下更詳細說明之關於本發明功效的假定生理原因為 減少、抑制或消除自神經末梢週邊至中樞神經系統（包括腦 部）之作為疼痛由病人所感知的感覺輸入（傳入）。該疼痛感 覺輸入可藉由以少量梭菌毒素靶向皮下感覺神經元來衰減 或消除^ 根據本發明所用之梭菌毒素的劑量少於待用以使肌肉麻 痹之毒素量，因為根據本發明之方法的意圖並非使肌肉麻 痹，而係減少來自於位於肌肉中或其上、或在皮膚中或其 下、或在竇腔臨近處之感覺神經元之疼痛感覺輸出。 關於本發明功效之替代生理基礎可藉由所施以之梭菌毒 素來使竇臈發炎減少。因此，本發明可藉由向竇腔或其臨 近處施以梭菌毒素來實施。或者，本發明可藉由向產生該 疼痛感知之皮内、皮下、肌肉内或副竇腔感覺 施以梭菌毒素來實施。 f、、工儿 下列定義應用於本文： "約"意謂大約地或幾乎，且在本文所陳述之數值或範圍 内容中意謂所述或所主張之數值或範圍為±1〇〇/。。 '緩解"意謂減少竇性頭痛疼痛之發生。因此，緩解勺入 竇性頭痛疼痛之稱微減少、顯著減少、幾乎全部減少= 923l3.doc -23· 1323663 部減少。在向病人施以梭菌毒素後1至7天内，臨床上不顯 現緩解效應。 肉毒桿菌毒素思謂為純毒素或.錯合物中任一種之肉毒 桿菌神經毒素’且排除諸如細胞毒性肉毒桿菌毒素^及q 之非神經毒素的肉毒桿菌毒素。 "局部用藥"意謂藉由非全身性路徑，將藥劑投與（意即藉 由皮下、肌肉内、皮下或經皮吸收路徑）病人之肌肉、竇腔、 皮下位置、頭部或其臨近處。因此，局部用藥排除全身性（意 即血液循環系統）用藥路徑，諸如靜脈内或口腔用藥。週邊 用藥意謂與經内臟或腸（意即内臟）用藥相對之神經末梢週 邊（意即向病人之肢體、軀幹或頭部上方或其内部之位置 用藥。 治療"意謂暫時或永久地緩解（或消除）竇性頭痛 一種症狀。

施以治療有效劑量之梭菌神經毒素以緩解竇性頭痛之 痛。合適的梭㈣經毒素可為由細菌所製成之神經毒素 諸如該神經毒素可由梭狀肉毒㈣、路酸梭狀芽抱桿菌 比拿荻（be威i)梭菌製成。在本發明之特定實施例中，寶 頭痛可藉由向病人肌肉内(面部)施以肉毒桿菌毒辛來 療。肉毒桿菌毒素可為A型、㈣、⑼n广素來 型C丨型、〇型、E型、j 或0型肉毒桿菌毒辛。該肉卷户益圭主 續約!個月至5年之疼痛緩解效應可 毒桿㈣經毒切為重组性 成之肉t桿菌神經毒素，諸 肉毒㈣“ ®大腸彳KE.eoli)所產生 困甘素。此外或作騎代，該肉毒桿ϋ神經毒竟 92313.doc -24· U23663 為改良神經毒素（即使其氨基酸中的n 或置換的肉毒桿菌神經毒素)，二：刪除、改良 铿毒辛相tf·死泛去 /、天然或改良肉毒桿菌神 、，毒素相比可為重組性製叙肉毒桿 物或片段。 母·素或其何生 根據本發明之治療寶性頭痛的方法可包括對患有寶 痛之病人進行肉毒桿菌毒素的 客# 一5产 用樂步驟，以藉此緩解 f性頭痛。肉毒桿菌毒素可選自由A型、B型、C型、_ E型、F型及G型肉毒桿菌毒素組成 .^ ^ ± ^群°入型肉毒桿菌毒素 土的肉毋桿菌毒素。該肉毒桿菌毒素可以約!單位至約 Μ00單位之間的量來施以’且該竇性之緩解可持續約 1個月至約5年之間。該肉毒桿菌毒素之局部用藥可於竇腔 或其臨近處。或者’該局部用藥可藉由肌肉注射或可於皮 下位置’病人可自該位置感知通常在額頭處出現之寶性頭 痛疼痛的存在。 本發明之詳述實施例可包括治療竇性頭痛之方法，該方 法包括對患有竇性頭痛之病人進行在約！單位至約3,〇〇〇單 位之間的肉毒桿菌毒素（諸如在約1單位至約5〇單位之間的 Α型肉毒桿菌毒素，或在約5〇單位至約3 〇〇〇單位之間的β 型肉毒桿菌毒素）的局部用藥步驟，以藉此使該竇性頭痛緩 解約1個月至約5年之間。 【實施方式】 本發明係基於下列發現，即竇性頭痛可藉由局部施用治 療有效劑量之肉毒桿菌毒素來治療。因此，肉毒桿菌毒素 (諸如肉毒桿菌毒素血清型A、B、C!、D、E、F或G)可被注 923l3.doc •25·

Ba近處以藉此壓抑 之發炎。或者，可 火。取f，可 經元以藉此壓 已知肉毒桿菌毒素在多汗症之治療中可抑制過多腺

—本發明較佳㈣藉由將肉毒桿g毒素直接投與鼻旁寶來 實％ ’即投與成對的額竇、篩竇、蝶竇及/或上頜竇中的一 個或多個。該等鼻旁竇為沿黏膜排列$面部骨巾之成對的 充滿空氣的空腔。因為極需有效實施根據本發明之方法以 將肉毒杯菌毋素直接施用於發出傳入疼痛訊號及/或產生 發炎竇膜之竇腔組織，所以本發明之範圍排除對鼻腔（包含 鼻刖庭、鼻甲或鼻道）施用肉毒桿菌毒素，可進行此用藥以 治療鼻漏或鼻炎。重要的是，應注意該等鼻孔(意即鼻前 庭、鼻甲或鼻道）不同於竇腔，以致於治療鼻炎或鼻漏之肉 毋·杯菌毒素對於鼻孔或鼻腔的應用使得該肉毒桿菌毒素亦 已細•用於竇腔，反之亦然，此歸因於該鼻腔相對於鼻旁竇 之解剖學位置。用於實踐本發明之可替代較佳方法係藉由 對於患有竇性頭痛之病人進行肉毒桿菌毒素之顱骨膜用 藥’如藉由將肉毒桿菌毒素肌肉注射於患有竇性頭痛之病 人的眉間肌、前額肌及/或顳肌中。 在不希望受到理論的限制下，提出本發明功效之生理機 92313.doc 1323663 制。已知肌肉具有神經支配及感覺輸出之複雜系統。因此， 位於各段脊髓灰質前角中之前運動神經元會產生傳出α運 動神經元及傳出7運動神經元（其係藉由前根離開脊髓），以 促使骨骼（梭外）肌纖維受神經支配。α運動神經元會引起梭 外骨骼肌纖維之收縮，而Τ運動神經元則促使骨骼肌之梭 内纖維受神經支配。除了由該等兩種類型的傳出前運動神 經元反射所引起之刺激，亦存在額外的傳入感覺神經元， 該傳入感覺神經元係自肌梭及高爾基腱器延伸，且作用引 起有關各種相對於脊髓、小腦及大腦皮層之肌參數狀態的 資訊。傳達來自於肌梭之感覺資訊的該等傳入運動神經元 包含la類及II類感覺傳入神經元。參看，諸如Guyton A.C. 等人，Textbook of Medical Physiology, W.B. Saunders Company 1996年，第 9版之第 686-688 頁。 重要地，咸已判定肉毒桿菌毒素可引起減少來自於肌肉 la.類傳入神經元之感覺資訊傳輸的作用。Aoki，K.， Physiology and pharmacology of therapeutic botulinum neurotoxins, in Kreyden, 0., editor, Hyperhydrosis and botulinum toxin in dermatology，Basel, Karger; 2002年；30: pages 107-116，at 109-110。且已假定肉毒桿菌毒素對於肌 細胞感覺傳入具有直接效應，並可更改自該等傳入至中樞 神經系統之訊號。參看，諸如Brin，M.等人，Botulinum toxin type A: pharmacology, in Mayer N.，editor, Spasticity: etiology, evaluation, management and the role of botulinum toxin, 2002年；pages 110-124，at 112-113; Cui, M.等人， 92313.doc -27- 1323663

Mechanisms of the antinociceptive effect of subcutaneous BOTOX®: inhibition of peripheral and central nociceptive processing, Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2002;

365 (supp 2); R17; Aqki，K·等人，Botulinum toxin type A and other botulinum toxin serotypes: a comparative review 〇 of biochemical and pharmacological actions, Eur J. Neural 2001: (suppl 5); 21-29。因此，已證明肉毒桿菌毒素可引起 自肌肉至CNS及腦之改變的感覺輸出。 重要的是，其傳入輸出將藉由根據本發明之方法來抑制 之感覺神經元不需位於肌肉上或其内部，但可存在於皮内 或皮下位置。 可假設竇性頭痛之疼痛係歸因於自傳入面部區域神經元 之感覺（疼痛）輸入。對於面部肌肉或皮膚所進行之減少肌肉 的感覺輸出之肉毒桿菌毒素用藥可引起竇性頭痛疼痛之緩 解。 假定：由肌肉組織（意即肌梭纖維及肌肉疼痛纖維）中或其 上之傳入疼痛神經、或作為皮膚中之部分感覺結構或經皮 下所傳輸之訊號可減少竇性頭痛之疼痛感知，此假定可為 以肉毒桿菌毒素來治療偏頭痛之情況。即，肌肉或皮膚結 構之傳入訊號向腦部提供隨後導致疼痛之產生的感覺資 訊。因此，對於肌肉中或其臨近處之肌梭纖維、疼痛纖維 或其他感受器所進行之肉毒桿菌毒素用藥可起作用以改變 自該等肌肉至腦部之神經訊號傳入輸出，且藉此降低疼痛 之感知。 92313.doc -28- 1323663 本發明之重要元素首先係藉由應用低劑量肉毒桿菌毒素 之局部用藥來實施。選定之低劑量不會引起肌肉麻痹。第 二，本發明係藉由對於啟動疼痛感知的肌肉或肌肉群、或 發炎或產生疼痛訊號的竇膜所進行之低劑量肉毒桿菌毒素 的局部用藥來實施》 根據所揭示發明之範圍内的方法所施以之梭菌毒素的量 可根據所治療之竇性頭痛的特定特徵來變化，該等特定特 徵包含其嚴重性及包含尺寸、重量、年齡及對於治療之應 激性之其他各種病人變數"為了指導醫師，各注射位點（意 即所注射之各肌肉部分）、各病人治療療程通常應施以不少 於約1單位且不多於約25單位之A型肉毒桿菌毒素（諸如 BOTOX®)。對於諸如DYSPORT®之A型肉毒桿菌毒素而言， 各注射位點、各病人治療療程應施以不少於約2單位且不多 於約125單位之A型肉毒桿菌毒素。對於諸如MYOBLOC®之 B型肉毒桿菌毒素而言，各注射位點、各病人治療療程應施 以不少於約40單位且不多於約1500單位之B型肉毒桿菌毒 素。少於約1、2或40單位（分別為BOTOX®、DYSPORT®及 MYOBLOC®)無法達成所要之治療效果，而多於約25、125 或 1500 單位（分別為 BOTOX®、DYSPORT®及 MYOBLOC®) 可引起顯著的肌肉張力過低、無力及/或麻痹。

更佳地：對於BOTOX®而言，各注射位點、各病人治療療 程分別應施以不少於約2單位且不多於約20單位之A型肉毒 桿菌毒素；對於DYSPORT®而言，各注射位點、各病人治 療療程分別應施以不少於約4單位且不多於約100單位之A 92313.doc •29· 1323663 型肉毒桿菌毒素，及；對於MYOBLOC®而言，各注射位點、 各病人治療療程分別應施以不少於約80單位且不多於約 1000單位之A型肉毒桿菌毒素。 最佳地：對於BOTOX®而言，各注射位點、各病人治療療 程分別應施以不少於約5單位且不多於約15單位之A型肉毒 桿菌毒素；對於DYSPORT®而言，各注射位點、各病人治 療療程分別應施以不少於約20單位且不多於約75單位之A 型肉毒桿菌毒素，及；對於MYOBLOC®而言，各注射位點、 各病人治療療程分別應施以不少於約200單位且不多於約 750單位之A型肉毒桿菌毒素。重要的是，應注意各病人治 療療程可能有多個注射位點（意即注射模式）。 儘管提供了用藥路徑及劑量之實例，但適當的用藥路徑 及劑量通常以主治醫生基於個案來判定。該等判定對於熟 習此項技術者而言係常用的（參看，諸如Harrison's Principles of Internal Medicine( 1998 年），Anthony Fauci 等人編輯，第14版，McGraw Hill出版）。諸如，根據所揭示 發明之神經毒素用藥的路徑及劑量可基於諸如所選神經毒 素的溶解性特徵及所感知疼痛的強度之標準來選定。 本發明係基於下列發現，即梭菌毒素之局部用藥可提供 竇性頭痛之顯著且持久性緩減。如本文所述之發明來應用 之梭菌毒素可抑制在選定神經元群之間的與竇性頭痛疼痛 之產生有關的化學或電訊號之傳輸。較佳地，該等梭菌毒 素對於曝露於該梭菌毒素之該等細胞不具細胞毒性。該梭 菌毒素可藉由減少或預防自曝露於該梭菌毒素之神經元所 92313.doc -30- 1323663 產生之神經傳遞質的胞吐作用來抑制神經傳遞。或者，所 施用之梭菌毒素可藉由抑制曝露於該毒素之神經元的動作 電位的產生來減少神經傳遞。由梭菌毒素所提供之寶性頭 痛疼痛緩解效應可持續相對較長時期，諸如持續多於兩個 月，且可能持續幾年。

从在本發明之範圍内的梭菌毒素之實例包含由梭狀肉毒桿 囷、酪酸梭狀芽孢桿菌及比拿荻梭菌種製成之神經毒素。 此外，在本發明之方法中所用之肉毒桿®毒素可為選自由八 型、B型、C型、D型、E型、F型及G型肉毒桿菌毒素組成之 群的肉毒桿菌毒素。在本發明之—實施例中，向病人所施 以之肉毒桿菌神經毒素為A型肉毒桿菌毒素。由於A型肉毒 桿菌毒素對於人類之高效能、其簡單可用性及用於治療骨 骼及平滑肌病症之已知用途，所以在藉由肌肉注射來局部 用藥時而要A型肉毒桿菌毒素。本發明亦包含下列用途：（昀 由細菌培養、毒素萃取、濃縮、保存、凍結乾燥及/或復原 所獲取或加工之梭菌神經毒素；及/或（b)改良或重組性神經 毒素，即具有一個或多個故意藉由已知化學/生物化學胺基 酸改良程式或藉由應用已知的宿主細胞/重組性載體重組 性技術來刪除、改良或置換之胺基酸或胺基酸序列以及所 製成之神經毒素的衍生物或片度之神經毒素。該等神經毒 素變體保持了抑制神經元之間或其中之神經傳遞的能力， 且某些該等變體可提供與天然神經毒素相比之增加的抑制 效應持續時間’或可提供對於曝露於該等神經毒素之神經 兀的增強結合特異性。該等神經毒素變體可藉由對於應用 923l3.doc •M· 1323663 習知分析法來識別具有抑制神經傳遞之所要生理效應的神 經毒素之變體進行篩分來選定。 如本發明所用之肉毒桿菌毒素可於真空壓力下以凍乾、 真空乾燥形式儲存於容器中或為穩態液體。在凍乾之前， 該肉毒桿菌毒素可與諸如白蛋白之醫藥學上可接受的賦形 劑、穩定劑及/或載體組合。該凍乾物質可以生理食鹽水或 水來復原以創造含有待投與該病人之肉毒桿菌毒素的溶液 或組合物。 儘管該組合物可能僅含有諸如A型肉毒桿菌毒素之作為 壓抑神經傳遞的活性成份之單一類型神經毒素，但其他可 提供竇性頭痛的增強治療處理之治療組合物可包含兩種或 兩種以上類型之神經毒素。諸如，投與病人之組合物可包 含A型肉毒桿菌毒素及B型肉毒桿菌毒素。施以含有兩種不 同神經毒素之單一組合物可允許各神經毒素之有效濃度低 於投與該病人之雖單一、但仍達成所要治療效應之神經毒 素的濃度。投與該病人之該組合物亦可含有與該或該等神 經毒素組合之其他醫藥學活性成份，諸如蛋白質受體或離 子通道調節劑。該等調節劑可有助於減少各種神經元之間 的神經傳遞。諸如，組合物可含有γ胺基丁酸（GABA)A型受 體調解器，其可增強藉由該GAB Aa受體來調節之抑制效 應。該GABAa受體藉由使通過該細胞膜之電流有效分流來 抑制神經元活性。GABAa受體調節劑可增強該GABAa受體 之抑制效應，且可減少該等神經元之電或化學訊號傳輸。 GABAa受體調節劑之實例包含諸如安定、去甲羥安定、勞 92313.doc -32- 1323663 拉西泮、普拉西泮、阿普嗤命、哈拉西泮（halazeapam)、氯 氮卓（chordiazepoxide)及氯拉酸（chlorazepate)之苯幷二氮 呼。組合物亦可含有降低由榖胺酸受體所調節之興奮效應 的穀胺酸受體調節劑。穀胺酸受體調節劑之實例包含抑制 經由穀胺酸受體的AMPA、NMDA及/或紅藻氨酸（kainate) 類型之電流通量的試劑。該等組合物亦可包含調變多巴胺 受體之試劑，諸如抗精神病、正腎上腺素受體及/或血清素 受體。該等組合物亦可包含影響經由電壓門控鈣通道、鉀 通道及/或鈉通道之離子流的試劑。因此，用以治療竇性頭 痛之該等組合物可包含一種或多種諸如肉毒桿菌毒素之神 經毒素以及可減少神經傳遞之離子通道受體調節劑。 該神經毒素可藉由如主治醫生所判定之任何合適方法來 用藥。該等用藥方法允許將該神經毒素局部投與選定目標 組織。用藥方法包含如上所述之含有神經毒素的溶液或組 合物之注射，且包含向該目標組織可控性釋出神經毒素之 受控釋出系統的植入。該等受控釋出系統減少了重複注射 之需要。組織中之肉毒桿菌毒素的生物活性擴散顯出為劑 量之函數，且可分級。Jankovic J.等人，Therapy With Botulinum Toxin, Marcel Dekker，Inc·，（1994年），第 150 頁。 因此，肉毒桿菌毒素之擴散可受控以根本地減少可影響病 人認知能力之不良負面效應。諸如，該神經毒素之用藥可 使得該神經毒素主要影響據信與竇腔中或其臨近處之疼痛 產生及/或發炎有關的神經系統，且不存在對於其他神經系 統之消極不利效應。 92313.doc -33- 1323663 聚酸酐聚合物 Gliadel®(Stolle R & D，Inc.，Cincinnati, OH)，即聚-羧苯氧基丙烷及癸二酸之20:80比率的共聚物已 用以製作植入物，且已在顱内植入以治療惡性神經膠質 瘤。聚合物及BCNU可共溶於二氯甲烷且噴霧乾燥為微粒體 中。繼而，該等微粒體可藉由壓縮模塑來壓為1·4 cm直徑 及1.0 mm厚之盤，在氮環境下封裝於鋁箔袋中且藉由2.2兆 拉德r輻射來滅菌。該聚合物允許卡氮芥經由2_3週之週期 的釋出，儘管該聚合物可需多於一年以大量降解。Brem， Η.等人，Placebo-Controlled Trial of. Safety and Efficacy of Intraoperative Controlled Delivery by Biodegradable Polymers of Chemotherapy for Recurrent Gliomas, Lancet 345; 1008-1012: 1995年。 適用於實施本文所述方法之植入物可藉由將所要量之安 定化神經毒素（諸如非復原之BOTOX®)混合於在二氯甲烷 中所溶解的合適的聚合物之溶液中。該溶液可於室溫下製 備。繼而，該溶液可轉移至培養皿及在真空乾燥器中所蒸 發之二氣甲烷。視所要植入物尺寸及因此所併入之神經毒 素的量而定，併入植入物之合適量的乾燥神經毒素在模中 以約8000 p.s.i.壓縮5秒鐘或以3000 p.s.i.壓縮17秒鐘以形成 封入該神經毒素之植入盤。參看，諸如Fung L.K.等人， Pharmacokinetics of Interstitial Delivery of Carmustine 4-Hydroperoxy cyclophosphamide and Paclitaxel From a Biodegradable Polymer Implant in the Monkey Brain, Cancer Research 58; 672-684: 1998年。 92313.doc -34- 1323663 諸如肉毒桿菌毒素之梭菌毒素的局部用藥可提供高度月 部治療含量之該毒素。能夠長期向目標肌肉局部傳遞梭菌 毒素之受控釋出聚合物允許有效劑量之目標組織。如標題 為"Neurotoxin Implant"之第6,30.6,423號美國專利案所陳述 之合適的植入物，其容許化學治療劑經由受控釋出聚合物 直接引入於目標組織。所用之植入式聚合物較佳且疏水性 以保β蒦併入神經毒素之該聚合物直至該毒素釋出於目標組 織環境中時免受水誘導分解。 如本發明之肉毒桿菌毒素藉由注射或植入於目標組織之 局部用藥提供對於病人的醫藥全身性用藥之優良替代以緩 解竇性頭痛之疼痛。 如所述發明之選定用於目標組織的局部用藥之梭菌毒素 里可基於諸如所治療之竇性頭痛的嚴重性、待治療之肌肉 組織的範圍、所選之神經毒素的溶解性特徵及該病人之年 齡、性別、重量及健康狀況之標準來變化。諸如，據信所 衫響之肌肉組織的區域範圍與所注射之神經毒素的體積成 比例，而據信該抑制效應之數量在最大劑量範圍内與所施 以之梭菌毒素的濃度成比例。判定適當的用藥路徑及劑量 之方法通常以主治醫生所提供之個案為基礎來判定。對於 熟習此項技術者而言，該等判定係常用的（參看，諸如 Harrison's Principles of Internal Medicine(l998),. edited by

Anthony Fauci專人編輯，第 14版，McGraw Hill出版）。 顯著地，在本發明之範圍内的方法可提供改良病人功 能。"改良病人功能"可界定為由正常肌緊張性所允許之諸 92313.doc -35· 1323663 如減少的疼痛、減少的在床上所度過的時間、增加的活動、 更健康的態度、更多改變的生活方式及/或癒合之因素所量 測之改良。改良病人功能與生命之改良品質（Q〇L)同義。 QOL可應用諸如已知的SF-12或SF-36健康調查評分程式來 評估。SF-36於身體功能、歸因於身體問題之作用限制、社 會功此、身體疼痛、一般精神健康狀況、歸因於情緒問題 之作用限制、活力及一般健康狀況感覺之八個功能區中對 於病人之身體及精神健康狀況進行評估。所獲得之分數可 與所得之關於各種一般及病人群之已出版的數值相比。 實例 下列非限制性實例向熟習此項技術者提供治療本發明之 範圍内的病症之特定較佳方法，且不打算限制本發明之範 圍。在下列實财可進行梭菌神經毒素之各種模式的非全 身性用藥。諸如，#由肌肉注射、皮下注射或藉由受控釋 出植入物之植入β 賨性頭痛之Α型肉毒桿菌毒素療法 =女性病人抱怨鼻旁寶區域内之疼痛。將該疼痛福述 …疋且甚至不跳動。其與。惡心、光或雜訊敏感性 診斷為寶性頭痛’且該病人係藉由 前及丄 ⑽單位總毒旬注射,。單位A型肉毒桿菌 BOTOX®)來户森斗.也 囷母常（忍即 毒素注射於J報二:二直接將約1〇單位A型肉毒桿菌 個或多㈣=痛取強烈之該位置處及該壁上的- 貝該等竇之部署圖叫中。在該肉毒桿菌毒 92313.doc -36- 素用樂後1-7内，該病人韻土了甘宏α 報口 了其竇性頭痛疼痛之完全缓 解’且其病症之緩解可持續4_6個月。 Β型、C型、_、Ε型、F型或G型肉毒桿菌毒素可取代 上面所用之A型肉毒桿菌毒素，諸如藉由應用25〇單位之B 型肉毒桿菌毒素。 實例2 竇性頭痛之B型肉毒桿菌毒素療法 28歲男性病人提出在其頭部及面部之前面的鈍且深之疼 痛。其報告在向下俯身時之加重。存在淺綠色鼻洋、發紅 且腫脹之鼻孔及輕度發燒（1〇rc)。該病人係藉由向各竇腔 中注射10單位A型肉毒桿菌毒素（意即Β〇τ〇χ®)來治療。可 將至少10單位該毒素注射於經感染之左上頜竇中。圖4說明 經感染之左上頜竇。若存在發炎，則可施以額外的5單位肉 毒桿菌毒素。圖5說明具有發炎膜之左上頜竇。在毒素用藥 後1 -7内，該病人報告了其竇性頭痛之完全緩解，且其病症 之緩解可持續4 · 6個月。 在實例1及2中’該肉毒桿菌毒素可藉由諸如在Anders〇n， Τ·荨人，Surgical intervention for sinusitis in adults，Curr Allergy Asthma Rep 2001 May; 1(3): 282-8 中所陳述之應用 美國專利案5,437,291及5,674,205中所述之該内窺鏡注射工 具的内窺鏡竇程式來用藥。 儘管本發明已關於特定較佳方法詳細描述，但本發明之 範圍内的其他實施例、版本及修改係可能的。諸如，多種 神經毋素可有效應用於本發明之方法中。此外，本發明包 92313.doc •37· 1323663 2局部用藥方法以緩解寶性頭痛疼痛，其中諸如兩種或兩 =上肉毒桿菌毒素之兩種或兩種以上神經毒素可二 連續用樂。諸如，A型肉毒桿菌毒素可用藥直至臨床反應， ㈣型肉毒桿菌毒素之用藥”戈者，任何兩種或兩種以上 肉毋“血清型八叙組合可局部用藥以控制所要治療結 果之發作及持續時間。此外，非神經毒素化合物可在同時 或隨後之該神經毒素用藥之前來用藥以在諸如肉毒桿菌毒 素之該神經毒素開始發揮其治療效應之前提供諸如失神經 支配的增強或更快速發作之附屬效應。 ⑺療如本文所述之病症的方法具有多個益處及優勢，盆 包括下列： ^ 1.竇性頭痛之症狀可戲劇性減少或消除。 2·神經毒素之每次注射可使竇性頭痛之症狀減少或消除 至少約2至約6個月’且在應用受控釋出神經毒素植入物時 可減少或消除約1年至約5年。 3·所注射或植人之梭g神經毒素幾乎不或不顯示自該肌 肉（或皮内或皮下）注射或植人位點擴散或輸送之趨勢。 4.很少或無顯著不良負面效應由於梭菌神經毒素之肌肉 (或皮内或皮下）注射或植入而發生。 5·本方法可弓丨起關於更大病人行動性、更積極態度及生 命之改良品質之所要負面效應。 儘管本發明已關於特定較佳方法詳細描述，但本發明之 範圍内的其他實施例、版本及修改係可能的。諸如，多種 神經毒素可有效應用於本發明之方法中。此外，本發明包 92313.doc -38- 丄JZJOOj 3局口P用藥方法中諸如兩種或兩種以上肉毒桿菌毒素 之兩種或兩種以上梭菌神經毒素可同時或連續用藥。諸 如’A型肉毒桿菌毒素可局部用藥直至臨床反應之喪失或中 =體發展，繼之以B型肉毒桿菌毒素來用藥。此外，非神 f毒素化合物可在同時或隨後之該神經毒素用藥之前來用 藥X在諸如肉毋桿菌毒素之該神經毒素開始發揮其更持久 疼痛壓抑效應之前提供諸如疼痛壓抑的增強或更快速發作 之附屬效應。 树明在其範圍内亦包含諸如肉毒桿菌毒素之神經毒素 在错由梭菌神經毒素之局部用藥來治療強迫症之藥物的製 備中之應用。 上述所有參照案、物品、專利案、中請書及公開案之全 文以引用的方式併入本文中。 ，此，下列申請專利範圍之精神及範圍應不限於上述較 佳貫施例之描述。 【圖式簡單說明】 鲁 提供下列圖式以辅助瞭解本發明之態樣及特徵。 圖1係§兒明鼻旁竇位置之人類 圖。 頰碩部的冠狀（正面）截面剖視 圖2係通過鼻腔側壁之部分人類頭部的側截面圖。 圖3係說明鼻旁竇位置部 截面圖。 之#刀人類頭部的部分矢狀（側面） 圖4係具有竇之重疊位置 分人類面孔之正面圖。顯不-感染之左上頜寶的部 圖5係另外顯示左上頜竇之 f人黏液裏層之圖4的圖。 92313.doc -39·

Claims (1)

1323663 第093110314號專利申請案 中文申請專利範圍替換本(98年12月）-- 十、申請專利範圍： 日制零)正本 1. 一種肉毒桿菌毒素用於製備藥物之用途，該藥物藉局部 用藥以用於治療竇性頭痛，其中該肉毒桿菌毒素之量在【 單位及3,0〇〇單位之間。 2_如申凊專利範圍第丨項之用途，其中該肉毒桿菌毒素係選 自由Α型、Β型、C,型、D型、Ε型' F型及G型肉毒桿菌毒 素組成之群。 3·如申請專利範圍第1項之用途，其中該肉毒桿菌毒素為A 型肉毒桿菌毒素。 4. 如申請專利範圍第1項之用途，其中該局部用_係藉由肌 肉或皮下用藥方式投用於病人頭上或内部之位置。 5. 如申請專利範圍第1項之用途，其中該局部用藥係投用於 該病人之臉部肌肉。 6. 如申請專利範圍第1項之用途，其中該局部用藥係投用於 該病人之鼻竇空腔膜。 7. 如申請專利範圍第1項之用途，其中該局部用藥係投用於 該病人之額頭。 8. 如申請專利範圍第丨項之用途，其中該肉毒桿菌毒素之該 局部用藥係投用於該病人自覺出現竇性頭痛疼痛之皮下 位置或肌肉位置處。 9. 如申請專利範圍第丨項之用途，其藉投用約丨單位及約 3,〇〇〇單位之間的a型肉毒桿菌毒素以減輕竇性頭痛。 923I3-981223.doc