RU2833153C1 - Способ протезирования брюшной стенки при пупочных грыжах - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и герниологии. Выполняют перкутанную пункцию предбрюшинного пространства в области грыжевого выпячивания. Вводят в данное пространство 0,25% раствора новокаина, тем самым гидравлически отслаивая брюшину под видеолапароскопической навигацией по периметру дефекта брюшной стенки. Через разрез кожи над грыжевым выпячиванием устанавливают троакар. Через гильзу троакара выполняют механическую отслойку брюшины вместе с грыжевым мешком под видеолапароскопической навигацией на участке, по площади равном композитной сетке. Проводят композитную сетку с системой позиционирования по гильзе троакара в предбрюшинное пространство. Размещают композитную сетку VENTRALIGHT™ST с системой позиционирования ECHOPS™ в предбрюшинном пространстве в области дефекта брюшной стенки путем раздувания системы позиционирования. Наносят по периметру дефекта брюшной стенки и на композитную сетку аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму PRP. Способ позволяет проводить герниопластику при пупочных грыжах с хорошим косметическим эффектом, существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений. 3 ил., 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к области герниологии, и может быть использовано для пластики передней брюшной стенки при малых и средних вентральных грыжах.

Проблема поиска безвредного варианта герниопластки при вентральных грыжах на сегодняшний день остается актуальной.

Несмотря на разработку множества способов операций при грыжах брюшной стенки, рецидив заболевания в среднем составляет от 1 до 15%. В последние годы предпочтение в лечении вентральных грыж отдается «ненатяжным» методикам. Для проведения протезирующих операций предложены различные доступы: открытые и лапароскопические варианты размещения сетчатых имплантов («IPOM», «Inlay», «Sublay») ТАРР, ТЕР.

Предложено множество имплантов для пластики брюшной стенки. Для пупочной герниопластики используются: заплата композитная, частично рассасывающаяся, с лентами для позиционирования и фиксации; сетка композитная с карманами для позиционирования и фиксации; сетка композитная, с системой позиционирования; сетчатый эндопротез «Эсфил», сетчатые жесткие и полужесткие эндопротезы фирмы «Hernia mech» и т.д.

Аналогии

При пупочных грыжах с давних пор применяются методики Мейо и Сапежко. Эти открытые варианты операции применяюся с использованием сетчатых эндопротезов и без них путем пластики брюшной стенки (пупочного кольца) местными тканями (Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И. Литтмана, Будапешт (Венгрия), 1985. - С. 373-375).

Известен способ герниопластики при пупочной грыже открытым путем с использованием композитной заплаты с лентами для позиционирования и фиксации VENTRALEX™ST, а также с карманами для позиционирования и фиксации VENTRALEX™ST (Martin D.F. et al. Применение сетки Ventralex для пупочной и надчревной герниопластики: клинические исходы и осложнения. Hernia - 2008 Aug; 12 (4): 379-83; Методика и исходы абдоминальной послеоперационной герниопластики с использованием синтетической композитной сетки: отчет о 455 случаях» lannitti D. et al. Journal of the American College of Surgeons. 2008 Jan; 206 (1): 83-8).

Известен способ пластики пупочных и послеоперационных грыж в лапароскопическом варианте, когда для этого используется композитная сетка VENTRALIGHT™ST с системой позиционирования ECHO PS™, и под видеолапароскопическим контролем размещают сетчатый эндопротез на брюшине в области дефекта (вариант «IPOM») и фиксируют с помощью эндогерниостеплера (lannitti, D. et al. Методика и исходы абдоминальной послеоперационной герниопластики с использованием синтетической композитной сетки: отчет о 455 случаях. Journal of the American College of Surgeons. 2008 Jan; 206 (1): 83-8; Majercik, S. et al. Прочность прикрепления тканей к сетке после вентральной герниопластики при применении сетки из синтетичского композитного материала на свиньях. Surgical Endoscopy (2006) 20: 1671-1674).

Критика аналогов

Известные открытые методики пупочной герниопластики (операции Мейо и Сапежко) оставляют выраженный след на брюшной стенке (неудовлетворительные косметические результаты), который почти не удовлетворяет пациенток, и зачастую требуют выполнения герниопластики в малоинвазивном варианте с хорошими в косметическом отношении результатами. Эти операции, в основном, выполняют при средних и больших вентральных грыжах М₃ - локализациях.

В случаях пластики дефекта брюшной стенки в пупочной области с применением композитной заплаты с лентами и карманами для позиционирования и фиксации типа VENTRALEX™ST и Ventrio™ST сетчатый эндопротез, размещаемый непосредственно на брюшину открытым способом, косметический эффект данной методики принципиально не отличается от операций Мейо и Сапежко. Более того, могут быть такие осложнения, как: спайкообразования в брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, образование кишечных свищей, миграция сетки по брюшной полости.

Герниопластика при пупочной грыже размещением композитной сетки VENTRALIGHT™ST с системой позиционирования ECHO PS™ на брюшину в области дефекта брюшной стенки под видеолапороскопической навигацией является вариантом операции «IРОМ» и имеет такие же негативные моменты, как при операциях ТАРР: спайкообразование, смещение эндопротеза, образование кишечных свищей, обтурационная кишечная непроходимость при внедрении эндопротеза в просвет кишечника, спаечная кишечная непроходимость, рецидив грыжи, поскольку при нем не проводится ликвидация дефекта в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Прототип

В качестве прототипа взят способ герниопластики при пупочной грыже путем размещения композитной сетки VENTRALIGHT™ST с системой позиционирования ECHOPS™ на брюшину в области дефекта брюшной стенки трансабдоминальным доступом под видеолапароскопической навигацией (lannitti, D. et al. Методика и исходы абдоминальной послеоперационной герниопластики с использованием синтетической композитной сетки: отчет о 455 случаях. Journal of the American College of Surgeons. 2008 Jan; 206 (1): 83-8) - прототип.

Герниопластика по данной методике при пупочных грыжах проводится следующим образом. Выполняется лапароскопия с входом в брюшную полость в эпигастральной области слева от белой линии живота. Видеолапароскопическая ревизия брюшной полости. Далее установка лапаропортов для манипуляционных инструментов, высвобождение припаянных к грыжевому мешку органов брюшной полости. Сворачивают сетку в трубочку и по гильзе троакары вводят в брюшную полость.

Затем сетку прикладывают на брюшину в области дефекта брюшной стенки, надувают систему позиционирования, проводят первоначальную фиксацию, сдувают систему позиционирования и удаляют ее из брюшной полости. Далее герниостеплером с фиксаторами завершают фиксацию сетки, контрольный осмотр брюшной полости, удаление троакаров, швы на раны.

Критика прототипа

К недостаткам способа-прототипа можно отнести следующие:

- Размещение сетчатого импланта непосредственно на брюшину с фиксаторами (инородные тела), с которыми у организма имеется: конфликт отчуждения, то есть организм старается инкапсулировать эндопротез или же вывести из организма. К сетчатому импланту могут припаяться органы брюшной полости, в частности кишечник с последующим образованием на стенке кишки свища и с миграцией сетки в просвет кишки с последующим возникновением обтурационной кишечной непроходимости.

Клинический опыт показывает, что все инородные тела (сетки, салфетки, шарики и т.д.) в конечном итоге внедряются в просвет желудочно-кишечного тракта, и они либо выходят естественным путем, либо создают непроходимость. Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости вокруг инородного тела (сетчатого эндопротеза) может привести к спаечной кишечной непроходимости, могут возникнуть кишечные свищи.

Из-за того, что дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки остается не ушитым может быть рецидив грыжи в случае дислокации эндопротеза. При данной методике возникает необходимость в установке трех и более лапаропортов, что ухудшает косметический эффект.

Цель изобретения

Целью изобретения является улучшение результатов пупочной герниопластики и повышение косметического результата путем осуществления предлагаемого способа.

Сущность изобретения

Сущность предлагаемого способа иллюстрирована

на фиг. 1, где:

поз. 1 - позиционирующая система для в введения сетчатого эндопротеза;

поз. 2 - грыжевой мешок;

поз. 3 - полужесткий сетчатый эндопротез;

поз. 4 - лапароскоп;

на фиг. 2, где:

поз. 1 - позиционирующая система для введения сетчатого эндопротеза;

поз. 2 - грыжевой мешок;

поз. 3 - полужесткий сетчатый эндопротез сетчатый эндопротез;

поз. 4 - лапароскоп;

поз. 5 - дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки;

фиг. 3, где:

поз. 3 - полужесткий сетчатый эндопротез;

поз. 4 - лапароскоп;

поз. 5 - дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки;

поз. 6 - шприц с обогащенный тромбоцитарной плазмой (PRP).

Способ выполняют следующим образом:

Выполняется лапароскопия путем установки лапаропорта в эпигастральной области слева от срединной линии и осуществляется обзорная лапароскопия и оценка состояния грыжи со стороны брюшной полости.

При наличии спаечного процесса между грыжей и внутренними органами устанавливают лапаропорт справа от срединной линии в эпигастральной области для манипуляционного инструмента и освобождают грыжевой мешок (фиг. 1, поз. 2) от припаянных органов.

Далее подкожно в области пупочной грыжи вводят новокаин (0,25% раствор) и проводят гидравлическое отслоение брюшины по периметру дефекта (фиг. 2, поз. 5) в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки так, чтобы граница отслоенного участка париетальной брюшины находилась от фиброзного кольца дефекта (фиг. 2, поз. 5) на расстоянии более 3 см под видеолапароскопической навигацией. Затем проводят разрез кожи длиной 10 мм, и в рану устанавливают троакар диаметром 10 мм, и проводят механическую отслойку и эндоскопическую ревизию отслоенной брюшины и предлежащих тканей.

Полужесткий сетчатый эндопротез (фиг. 1, поз. 3) при помощи позиционирующей системы (фиг. 1, поз. 1) для введения сворачивают в трубочку и вводят через гильзу троакара в предбрюшинное пространство, и осуществляют надувание полужесткого сетчатого эндопротеза. Проводят эндоскопический осмотр положения сетчатого эндопротеза (фиг. 1, поз. 3) при помощи лапароскопа (фиг. 3, поз. 4), затем сдувают позиционирующую систему и извлекают ее. Далее под эндоскопической навигацией, которую проводят через лапароскоп, на полужесткий сетчатый эндопротез (фиг. 3, поз. 3) и по периметру дефекта (фиг. 3, поз. 5) в мышечно-апоневротическом слое наносят аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму (PRP) в количестве 15 мл (фиг. 3, поз. 5), затем троакар извлекают и на кожные раны накладывают швы.

Существенными признаками предлагаемого способа являются:

- Перкутанная гидравлическая и механическая отслойка брюшины вместе с грыжевым мешком в области грыжевых ворот под видеолапароскопической навигацией.

- Установка троакара в предбрюшинное пространство в области грыжевого выпячивания.

- Проведение через систему позиционирования в предбрюшинное пространство полужесткого сетчатого эндопротеза и размещение его в области грыжевых ворот.

- Использование аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для стимулирования образования коллагеновых и эластических волокон (стимуляция, рубцевания дефекта брюшной стенки) на полужесткий сетчатый и по периметру дефекта в количестве 15 мл.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1

Пациентка М., 47 лет, поступила в клинику общей хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ с диагнозом: пупочная грыжа (M₃W₁R₀) на оперативное лечение. Пациентка 1976 года рождения, индекс массы тела 36. При объективном осмотре живот увеличен в объеме за счет развития подкожно-жировой клетчатки, мягкий при пальпации, участвует в акте дыхания равномерно.

В пупочной области определяется грыжевое выпячивание размерами 4,0×3,5 см, вправляется в брюшную полость, дефект в мышечно-апоневротическом слое пропускает 2 поперечных пальца. При УЗИ брюшной полости дефект в мышечно-апоневротическом слое составляет около 2,5 см. Пациентка обследована, противопоказаний к операции и к общему обезболиванию не выявлены.

На вторые сутки с момента поступления пациентки под общим обезболиванием установлен лапаропорт в левом подреберье (10-мм троакар).

Обзорная лапароскопия. При этом выявлено, что грыжевой мешок свободный, без спаечного процесса с органами брюшной полости.

Выполнена инъекция кожи над грыжевым мешком и введен 0,25% раствор новокаина в предбрюшинное пространство в количестве 30,0 мл под лапароскопической навигацией.

При этом отслойка париетальной брюшины произошла на участке равной 12 см в диаметре. Далее выполнен разрез кожи длиной 15 мм, в предбрюшинное пространство введен 10 мм троакар, далее проведена ревизия предбрюшинного пространства на наличие гематом и капиллярного кровотечения эндоскопом под лапароскопической навигацией. Далее полужесткая сетка с позиционирующей системой свернута в трубочку и проведена в предбрюшинное пространство по гильзе троакара. Подсоединено устройство для раздувания позиционирующей системы, и она раздута под лапароскопической навигацией. Затем позиционирующая система извлечена из предбрюшинного пространства, повторный осмотр предбрюшинного пространства эндоскопом для определения правильности размещения сетки под лапароскопическим контролем. На сетку и на дефект в мышечно апоневротическом слое через троакар нанесена аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами в количестве 15 мл. Газ из брюшной полости выпущен, троакары удалены, швы на раны. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 4-е сутки после операции. Повторный осмотр через 1,5 месяцев. Рецидива грыжи нет.

При УЗИ брюшной полости и брюшной стенки дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки не определяется, «протезный апоневроз» визуализируется.

Пример 2

Пациентка Г., 53 года, поступила в клинику общей хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ МЗ РФ 25.03.2023 г. с диагнозом: «Параумбиликальная грыжа M₃W₁R₀» на оперативное лечение.

Состояние при поступлении удовлетворительное, сопутствующая патология не выявлена, индекс массы тела 32.

При объективном осмотре живот мягкий, участвует в акте дыхания, определяется некоторая болезненность в области грыжевого выпячивания.

Оно размерами 6,0×4,0 см, содержимое полностью не вправляется в брюшную полость. Дефект в мышечно-апоневротическом слое размерами 2,5×1,5 см в параумбиликальной зоне выше пупка.

При УЗИ брюшной полости дефект в мышечно-апоневротическом слое в параумбиликальной области диаметром 2,7 см. Пациентка обследована, противопоказаний к операции и к общему обезболиванию не выявлены.

На вторые сутки с момента поступления пациентки под общим обезболиванием установлен лапаропорт в левой подреберной области (10 мм троакар). Обзорная лапароскопия. При этом выявлено, что к грыжевому мешку припаян сальник плотными спайками. Установлен дополнительный лапаропорт в правом подреберье (5 мм троакар). Эндоскопическими ножницами с коагуляцией рассечены спайки и сальник освобожден.

Путем пункции в области грыжевого выпячивания в предбрюшинное пространство введено 40 мл новокаина под лапароскопической навигацией. При этом париетальная брюшина вместе с грыжевым мешком отслоена на площади диаметром около 13 см. Далее выполнен разрез кожи в области грыжевого выпячивания длиной 12 мм, в предбрюшинное пространство введен 10 мм троакар и проведен осмотр предбрюшинного пространства на наличие гематом, геморрагий эндоскопом под лапароскопической навигацией.

Далее полужесткая сетка с позиционирующей системой свернута в трубочку и проведена в предбрюшинное пространство по гильзе троакара.

Подсоединено устройство для раздувания позиционирующей системы, и она раздута под лапароскопической навигацией.

Позиционирующая система извлечена из предбрюшинного пространства, повторный осмотр предбрюшинного пространства эндоскопом для определения правильности размещения сетки под лапароскопической навигацией.

На сетки и на дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки через троакар нанесена аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами в количестве 15 мл. Газ из брюшной полости выпущен, троакары удалены, швы на ране.

Пациентка выписана на дальнейшее амбулаторное лечение на 4-е сутки после операции. Повторный осмотр через 40 дней. Рецидива грыжи нет. При УЗИ брюшной полости и брюшной стенки дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки не определяется, «протезный апоневроз» визуализируется.

Пример 3

Пациент А., 45 лет, поступил в клинику общей хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ МЗ РФ 17.05.2023 года с диагнозом: «Пупочная грыжа «М₃,W₁,R₀» на оперативное лечение. Состояние пациента при поступлении удовлетворительное, сопутствующая патология не выявлена, индекс массы тела 36.

При объективном осмотре живот мягкий, участвует в акте дыхания равномерно. В пупочной области определяется грыжевое выпячивание размерами 4,0×3,0 см. Содержимое вправляется в брюшную полость, дефект в брюшной стенке (в области пупочного кольца) размерами около 2,5 см в диаметре. При УЗИ брюшной полости и брюшной стенки визуализируется дефект в брюшной стенке диаметром 2,6 см. При обследовании показатели клинических и биохимических анализов крови и мочи в пределах нормы. Сопутствующая патология не выявлена. 18.05.2023 года пациенту выполнена герниопластика. Она проведена следующим образом; установлен лапаропорт в левом подреберье (10 мм троакар), обзорная лапароскопия. При этом выявлено, что к грыжевому мешку припаян сальник.

Установлен второй лапаропорт в правом подреберье и эндоскопическими ножницами рассечены спайки и сальник освобожден. Далее путем перкутанной пункции в области грыжевого выпячивания в предбрюшинное пространство введен 0,25% новокаин в количестве 40 мл под лапароскопической навигацией.

Затем выполнен разрез кожи длиной 12 мм в области грыжевого выпячивания, в предбрюшинное пространство введен 12 мм троакар и проведена механическая отслойка брюшины под лапароскопической навигацией.

Полужесткая сетка с позиционирующим устройством свернута в трубочку и по гильзе троакара введена в предбрюшинное пространство.

К позиционирующей системе подсоединено устройство для ее надувания, и она раздута под лапароскопической навигаций. Система извлечена из предбрюшинного пространства.

Осмотр эндоскопом для определения правильности размещения сетчатого импланта под лапароскопической навигацией. Через гильзу троакара на сетчатый эндопротез и на края дефекта нанесена аутологическая плазма, обогащенная тромбоцитами в количестве 15 мл. Порты удалены, швы на ране.

Пациент выписан на 3 сутки после операции на дальнейшее амбулаторное лечение. Осмотр через 45 дней. Рецидива грыжи нет. При УЗИ брюшной полости и брюшной стеки дефект в мышечно-апоневротическом слое не визуализируется, четко определяется «протезный апоневроз».

Результаты операции подтверждают достижение поставленной цели.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа:

1. Использование полужесткого сетчатого эндопротеза.

2. Перкутанная гидравлическая и механическая отслойка брюшины вместе с грыжевым мешком в области грыжевых ворот под видеолапароскопической навигацией с целью создания пространства для предбрюшинного размещения сетчатого эндопротеза.

3. Установка троакара в предбрюшинное пространство через прокол кожи в области грыжевого выпячивания для осмотра данного пространства эндоскопом и проведения в него полужесткого сетчатого эндопротеза.

4. Размещение композитной сетки в предбрюшинное пространство путем раздувания позиционирующей системы под лапароскопической навигацией.

5. Использование аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в количестве 15 мл для ускорения закрытия дефекта в мышечно-апоневротическом слое и формирования «протезного апоневроза».

Положительный эффект от применения изобретения

Технический результат достигается за счет проведения лапароскопии, осмотра содержимого грыжевого мешка, освобождения содержимого грыжевого мешка эндоскопически; перкутанной пункцией предбрюшинного пространства в области грыжевого выпячивания и введением в данное пространство 30-40 мл 0,25% раствора новокаина, и гидравлической отслойкой брюшины на площади, равной 11-12 см в диаметре под лапароскопической навигацией, проведением разреза кожи над грыжевым выпячиванием длиной 10-12 мм, установкой 10-12 мм троакара в предбрюшинное пространство, механической отслойкой брюшины в пределах указанной площади с помощью проводника троакарного ранорасширителя под лапороскопической навигацией, проведением в предбрюшинное пространство композитной сетки, свернутой в трубочку, с позиционирующей системой под лапароскопической навигацией; раздуванием позиционирующей системы устройством для надувания системы под лапароскопической навигацией; эндоскопическим осмотром правильности размещения композитной сетки под лапароскопической навигацией; нанесением на композитную сетку по периметру дефекта брюшной стенки аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Предлагаемый способ позволит проводить герниопластику при пупочных и других вентральных и прямых паховых грыжах с хорошим косметическим эффектом.

При данном способе значительно уменьшатся расходы на проведение герниопластики при пупочных грыжах шириной W1.

- Отсутствие фиксаторов сетки и отсутствие необходимости эндогерниостеплера.

- Отсутствие таких послеоперационных осложнений, как: спайкообразование, миграция сетки по брюшной полости, развитие кишечных свищей и кишечной проходимости на почве внедрения сетчатого эндопротеза в просвет кишечника, развитие спаечной кишечной непроходимости.

- Практическое отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с эндопротезированием.

- Отсутствие необходимости в фиксации полужесткого сетчатого эндопротеза и значительное снижение дороговизны оперативного вмешательства.

Показаниями для применения данного способа являются:

- вентральные грыжи с дефектом в мышечно-апоневротическом слое W₁.

- прямая паховая грыжа.

Предлагаемый способ существенно снизит риск развития таких осложнений как: спаечная болезнь брюшной полости, кишечные свищи, кишечная непроходимость.

Предлагаемый способ использован при герниопластике грыж в пупочной области шириной W1 у 10 пациентов после проведения экспериментального исследования на белых крысах по стимуляции закрытия дефекта в мышечно-апоневротическом слое и развитию «протезного апоневроза» аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Осложнения в виде сером и гематом в области имплантации сетчатого эндопротеза не отмечены. Не отмечены осложнения, связанные с видеолапороскопией. Летальных исходов также не было.

Информация, принятая во внимание:

1. Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И. Литтмана. Будапешт (Венгрия), 1985. - С. 373-375.

2. Martin D.F. et al. Применение сетки Ventralex для пупочной и надчревной герниопластики: клинические исходы и осложнения. Hernia. 2008 Aug; 12 (4): 379-83.

3. Jannitti D. et. al. Методика и исходы абдоминальной послеоперационной герниопластики с использованием синтетической композитной сетки: отчет о 455 случаях. Journal of the American College of Surgeons. 2008 Jan; 206 (1): 83-8 - прототип.

4. Majercik S. et al. Прочность прикрепления тканей к сетке после вентральной герниопластики при применении сетки из синтетического композитного материала на свиньях. Surgical Endoscopy (2006). - 20: 1671-1674.

Claims (1)

1. Способ протезирования брюшной стенки при пупочных грыжах, характеризующийся размещением композитной сетки VENTRALIGHT™ST с системой позиционирования ECHOPS™ на брюшину в области дефекта брюшной стенки, отличающийся тем, что выполняют перкутанную пункцию предбрюшинного пространства в области грыжевого выпячивания, вводят в данное пространство 0,25% раствора новокаина, тем самым гидравлически отслаивая брюшину под видеолапароскопической навигацией по периметру дефекта брюшной стенки, через разрез кожи над грыжевым выпячиванием устанавливают троакар и затем через гильзу троакара выполняют механическую отслойку брюшины вместе с грыжевым мешком под видеолапароскопической навигацией на участке, по площади равном композитной сетке, проводят композитную сетку с системой позиционирования по гильзе троакара в предбрюшинное пространство и размещают ее в предбрюшинном пространстве путем раздувания системы позиционирования, наносят по периметру дефекта брюшной стенки и на композитную сетку аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму PRP.