RU2831476C1 - Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы при поперечном плоскостопии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы при поперечном плоскостопии. Доступ к первой плюсневой кости для ее остеотомии составляет 5 см и его выполняют по медиальной поверхности плюсневой кости. Латеральный релиз осуществляют через основной доступ посредством рассечения скальпелем капсулы продольно над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. На следующем этапе выполняют Z-обратную остеотомию с дистальным опилом на расстоянии от 1 до 1,5 см от края хрящевой части головки плюсневой кости, проксимальным опилом на расстоянии от 2 до 2,5 см от плюснеклиновидного сустава. Оба выполненных опила соединяют между собой посредством опила в горизонтальной плоскости, при этом направление дистального опила производят под углом 90° к оси плюсневой кости, проксимальный опил выполняют под углом от 45 до 50° к оси плюсневой кости по направлению к головке плюсневой кости, а угол наклона горизонтального опила составляет от 0 до 65°. В проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости резецируют острый наружный край, в оставшейся части формируют запил глубиной от 1 до 1,5 см. На следующем этапе выполняют коррекцию положения подошвенного фрагмента плюсневой кости путем его смещения кнаружи, корректируя варусное отклонение первой плюсневой кости. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости интраоперационно проводят рентген-контроль, рассчитывают необходимое укорочение и латерализацию подошвенного фрагмента. В области наружного края дистального опила формируют уступ с учетом укорочения и латерализации подошвенного фрагмента плюсневой кости. Подошвенный фрагмент заклинивается посредством сформированных уступов, и в головку плюсневой кости проводят спицу Киршнера, и устраняют ротацию подошвенного фрагмента путем его вращения по оси. Выполняют рентген-контроль, и второй спицей Киршнера осуществляют временный остеосинтез. Этап заключительной фиксации выполняют путем остеосинтеза полнорезьбовым канюлированным винтом диаметром 4,5 мм. Сначала проводят направляющую спицу из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку плюсневой кости на уровне диафиза в головку плюсневой кости. Рассверливают канал под винт и выполняют фиксацию фрагментов остеотомии. На завершающем этапе операции осцилляторной пилой выполняют моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты устанавливают в костномозговой канал, заклинивая подошвенный фрагмент, увеличивая его стабильность, и формируют анатомическую форму плюсневой кости. Остаточное отклонение первого пальца нивелируют выполнением остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на разных уровнях, и после коррекции остеосинтез осуществляют винтом. Капсулу ушивают двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Накладывают косметические швы на кожу, и палец устанавливают в нейтральное положение при помощи тейповой повязки. В случае формирования избыточного уступа в области дистального опила, чрезмерного укорочения или недостаточной латерализации выполняют костную аутопластику из ранее спиленного края подошвенного фрагмента плюсневой кости. А остаточное отклонение первого пальца нивелируют с выполнением медиализации. Способ обеспечивает контроль за устранением всех компонентов деформации, позволяет добиться стабильности фрагментов, уменьшает частоту нагрузочных переломов плюсневой кости и развития метатарзалгии за счет остеотомии посредством измененных направлений и формы пропилов остеотомии и фиксации одним винтом 4-4,5 мм с тремя точками опоры, а также контроля плантаризации подошвенного фрагмента и степени укорочения первой плюсневой кости. 2 з.п. ф-лы, 5 ил., 5 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.

В структуре всех ортопедических заболеваний вальгусное отклонение первых пальцев стоп составляет от 72 до 80% Сорокин Е.П., Карданов А.А., Ласунский С.А. (2011), и затрагивает преимущественно представителей женского пола. По данным H. Kellikian (1965), 98% страдающих данной патологией - женщины, L.-S. Barouk и P.Diebold (1991) приводят цифру 97%. (А.А. Карданов «Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках, 2016 Москва».). Для лечения вальгусной деформации описано более 130 видов операций. Множество методов указывает на то, что ни одна операция не является идеальной, и ни одна из них не подходит для всех случаев. Плохо спланированное или выполненное лечение приводит к высокому уровню неудовлетворенности пациента («Modern concepts in treatment of hallux valgus" A. H. N. Robinson, J. P. Limbers 2005 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery doi: 10.1302/0301 -620X.87B8).

Известен способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы и варусного отклонения первый плюсневой кости, заключающийся в обнажении основной фаланги от ее основания до медиального плюснеклиновидного сустава, частичным иссечением капсулы первого плюснефалангового сустава по его медиальной и тыльной поверхности, последующей бурсэкзостозэктомии, выполнении наружного релиза в объеме аддукторотенотомии через отдельный разрез в первом межпальцевом промежутке и латеральной капсулотомии первого плюснефалангового сустава с низведением и последующей фиксацией сесамовидных костей к месту их нормального анатомического расположения. Тело первой плюсневой кости освобождают от надкостницы по тыльной, внутренней и подошвенной поверхности для доступа осцилляторной пилы и осуществляют продольную Z-образную остеотомию во фронтальной плоскости в дистальной и проксимальной частях, соответственно в 3-3,5 мм от края хряща головки и в 1,5 см от плюснеклиновидного сустава. Производят вальгусное отклонение подошвенного фрагмента для устранения варусного положения первой плюсневой кости. При необходимости производят укорочение первой плюсневой кости. Остеосинтез первой плюсневой кости осуществляют двумя кортикальными шурупами. Остаточное вальгусное отклонение первого пальца корректируют путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца с фиксацией винтом. Затем ушивают капсулу сустава и зашивают рану, накладывают иммобилизационную повязку (1. А.А. Карданов «Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках 2016 Москва». 2. В.Г. Процко «Выбор оптимального метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопы. Дисс. канд. мед. наук, 2004. 3. Патент на изобретение РФ RU 2565374 C1 «Способ лечения вальгусной деформации первого пальца и варусной деформации первой плюсневой кости стопы».

Недостаток известного способа заключается в ограничении возможной степени коррекции, что может быть обусловлено выраженным варусным отклонением первой плюсневой кости, недостаточной ее шириной, треугольной формой, вертикальной и горизонтальной нестабильностью медального плюснеклиновидного сустава, нестабильной фиксацией фрагментов первой плюсневой кости шурупами у больных, страдающих остеопорозом или в случае необходимости большого смещения фрагментов друг относительно друга, высоком проценте осложнений (ранний рецидив деформации, сращение с ротационной деформацией и деформацией-дорзифлексией первой плюсневой кости, «вколачивание» с потерей высоты первой плюсневой кости, перелом плюсневой кости). Недостатком данного метода также можно считать необходимость в 20% удаления одного или двух винтов из плюсневой кости по причине их миграции в послеоперационном периоде.

Ближайшим к заявляемому аналогу является способ, включающий обнажение основной фаланги от ее основания до медиального плюснеклиновидного сустава, частичным иссечением капсулы первого плюснефалангового сустава, отсечением капсулы его медиальной и тыльной поверхности сустава, последующей бурсэкзостозэктомии, выполнении наружного релиза в объеме аддукторотенотомии через отдельный разрез в первом межпальцевом промежутке и латеральной капсулотомии первого плюснефалангового сустава с низведением и последующей фиксацией сесамовидных костей к месту их нормального анатомического расположения. Тело первой плюсневой кости освобождают от надкостницы по тыльной, внутренней и подошвенной поверхности для доступа осцилляторной пилы и осуществляют продольную Z-образную остеотомию во фронтальной плоскости в дистальной и проксимальной частях, соответственно в 3-3,5 мм от края хряща головки и в 1,5 см от плюснеклиновидного сустава. В подошвенном фрагменте в области дистального опила формируют уступ, а в дистальной части выпиливают клин. Производят вальгусное отклонение подошвенного фрагмента для устранения варусного положения первой плюсневой кости и заклинивают подошвенный фрагмент в тыльном в сформированные пазы. При необходимости производят укорочение первой плюсневой кости. Остеосинтез первой плюсневой кости осуществляют двумя кортикальными шурупами. Остаточное вальгусное отклонение первого пальца корректируют путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца с фиксацией винтом. Затем ушивают капсулу сустава и зашивают рану, накладывают иммобилизационную повязку (1. А.А. Карданов «Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках, 2016 Москва». 2. И.В. Усольцев «Хирургическое лечение пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы», Дисс. канд. мед. наук, 2018).

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие:

1. Способ не обеспечивает полную коррекцию деформации, так как заключается только в исправлении варусного отклонения первой плюсневой кости.

2. Однако известно, что варусное отклонение первой плюсневой кости всегда сопровождается ее внутренней ротацией и смещением в тыльную сторону - дорзифлексией, а эти компоненты сложной деформации первого луча стопы не устраняются способом прототипа.

3. Неполная коррекция деформации приводит к развитию осложнений - остаточного болевого синдрома, метатарзалгии, частого рецидива деформации, необходимости в проведении дополнительных операций.

4. Несмотря на более стабильную фиксацию фрагментов при использовании прототипа, сохраняются осложнения, связанные с нагрузочными переломами плюсневой кости и нагрузочной потерей коррекции, на фоне остеотомии, в раннем послеоперационном периоде.

5. Сохраняется необходимость в ряде случаев в повторных операциях по удалению винтов из первой плюсневой кости в виду их миграции в послеоперационном периоде.

6. Данный прототип не рекомендуют применять в случае короткой первой плюсневой кости (metatarsus minus).

7. Остеотомия на расстоянии 1,5 см от проксимального края первой плюсневой кости проходит в области метадиафиза, где плотность костной ткани ниже, чем в области диафиза, что может приводить к нагрузочным переломам в этой области.

8. При использовании этой методики крайне сложно контролировать степень укорочения плюсневой кости, что приводит к ее избыточному укорочению нарушению параболы Лильевра, перегрузке центральных плюсневых костей и метатарзалгии.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения вальгусной деформации первого пальца стопы при поперечном плоскостопии в виде полной многоплоскостной и стойкой коррекции деформации, снижения вероятности возникновения метатарзалгии, увеличения стабильности фиксации фрагментов, уменьшения вероятности осложнений и необходимости повторных операций.

Технический результат заключается в том, что изменена техника выполнения латерального релиза, изменены уровни и направления пропилов при выполнении Z-образной остеотомии и формы уступов в подошвенном фрагменте, изменен метод остеосинтеза фрагментов остеотомии.

Технический результат достигается следующим образом. Предлагаемый способ осуществляется в несколько приемов.

1. Хирургический доступ к первой плюсневой кости для ее остеотомии выполняют по медиальной поверхности длиной 5 см, латеральный релиз выполняется через основной доступ посредством рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов.

2. Выполняется Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии от 1 до 1,5 см от края хрящевой части головки плюсневой кости, проксимальным опилом на расстоянии от 2 до 2,5 см от плюснеклиновидного сустава, далее оба выполненных опила соединяют между собой посредством опила в горизонтальной плоскости, при этом направление дистального опила производят под углом 90° к оси плюсневой кости, проксимальный опил выполняют под углом от 45 до 50° к оси плюсневой кости по направлению к головке плюсневой кости, а угол наклона горизонтального опила определяют, исходя из степени вертикальной нестабильности плюснеклиновидного сустава, и он может составлять от 0 до 65°; далее в проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости резецируют острый наружный край, в оставшейся части формируют запил глубиной от 1 до 1,5 см

3. На этапе коррекции подошвенный фрагмент плюсневой кости смещается кнаружи, тем самым корректируется варусное отклонение первой плюсневой кости. При смещении подошвенного фрагмента плюсневой кости он опускается вниз с учетом наклона горизонтальной плоскости опила, также происходит удлинение плюсневой кости, обусловленное углом проведения дистального опила. Под рентген-контролем, который проводится интраоперационно, рассчитывается необходимое укорочение и латерализация подошвенного фрагмента плюсневой кости, после чего в области наружного края дистального опила формируется уступ необходимых размеров с учетом необходимого укорочения и латерализации подошвенного фрагмента плюсневой кости. Подошвенный фрагмент заклинивается посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проводится спица Киршнера, при помощи которой устраняется остаточная ротация подошвенного фрагмента плюсневой кости путем его вращения по оси. Выполняется рентген-контроль, после чего второй спицей Киршнера выполняется временный остеосинтез. В случае формирования избыточного уступа в области дистального опила, чрезмерного укорочения или недостаточной латерализации, выполняют костную аутопластику из ранее спиленного края подошвенного фрагмента плюсневой кости, которая позволяет удлинить или латерализовать подошвенный фрагмент

4. Этап заключительной фиксации выполняется путем остеосинтеза полнорезьбовым канюллированным винтом диаметром 4,5 мм. Сначала проводят направляющую спицу из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку плюсневой кости на уровне диафиза в головку плюсневой кости, после чего рассверливают канал под винт и выполняют фиксацию фрагментов остеотомии. Обязательным условием заявляемого способа является выбор трех точек для фиксации винта: основание плюсневой кости, наружная стенка диафиза плюсневой кости и головка плюсневой кости; что обеспечивает прочную стабильность фрагментов. На завершающем этапе операции, осцилляторной пилой, выполняется моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты устанавливаются в костномозговой канал, заклинивая подошвенный фрагмент, увеличивая его стабильность и формируют более анатомическую форму плюсневой кости. Остаточное отклонение первого пальца нивелируется выполнением остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на разных уровнях, при необходимости с медиализацией. После коррекции остеосинтез осуществляется винтом. Капсула ушивается двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Накладываются косметические швы на кожу. Палец устанавливается в нейтральном положении при помощи тейповой повязки.

Дистальный опил позволяет контролировать степень смещения и длину плюсневой кости, горизонтальный опил позволяет контролировать степень плантаризации подошвенного фрагмента плюсневой кости при его смещении. Сформированные уступы позволяют заклинивать подошвенный фрагмент, что повышает стабильность остеотомии. Острый угол проксимального опила сохраняет наружную стенку диафиза плюсневой кости. Сохранение аддукторов первого пальца уменьшает риски варусного отклонения первого пальца в послеоперационном периоде. Сохранение тыльной и подошвенной части капсулы сохраняет кровоснабжение головки плюсневой кости, что уменьшает вероятность аваскулярного некроза. Полное погружение винта в плюсневую кость исключает необходимость его удаления.

Предлагаемый способ хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы при поперечном плоскостопии обладает рядом преимуществ:

1. Контроль за устранением всех компонентов деформации.

2. Позволяет добиться стабильности фрагментов остеотомии посредством измененных направлений и формы пропилов остеотомии и фиксации одним винтом 4,5 мм с тремя точками опоры, что уменьшает частоту нагрузочных переломов плюсневой кости и нагрузочную потерю коррекции.

3. Уменьшает частоту развития метатарзалгии посредством контроля плантаризации подошвенного фрагмента плюсневой кости и степени укорочения первой плюсневой кости.

4. Не требуются повторные операции для удаления винтов.

5. Уменьшает частоту таких ятрогенных осложнений, как варусное отклонение первого пальца, аваскулярный некроз головки плюсневой кости.

6. Срок ношения послеоперационной обуви составляет 3 недели вместо 6, ранняя активизация пациента и ранняя разработка плюснефалангового сустава начинается с 1-2 дня после операции, что улучшает конечный функциональный результат.

Нижеследующие примеры характеризируют предлагаемый способ.

Пример 1. Пациентка В., 28 лет. По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования выявлено поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца обеих стоп, деформация тейлора пятых плюсневых костей. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стоп.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости 5 см, латеральный релиз путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии 1,2 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом на расстоянии 2,5 см от плюснеклиновидного сустава под углом 45°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 45°. В проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнена резекция острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1 см. После смещения подошвенного фрагмента выполнен рентген контроль, выявлена необходимость укорочения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте сформирован уступ глубиной 3 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента. Повторный рентген-контроль, достигнута необходимая коррекция. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Осцилляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал, для заклинивания подошвенного фрагмента. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Деформация пятых плюсневых костей устранена путем чрезкожной субкапитальной остеотомии. Наложены косметические швы на кожу. Пальцы установлены в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс. На Фиг. 1 представлена одномоментная реконструкция переднего отдела стоп пациентки В., фото внешнего вида слева и рентгенограмма правой и левой стоп справа до операции и ниже фото внешнего вида и рентгенограмма правой и левой стоп после операции по предлагаемому способу (Фиг. 1)

Пример 2. Пациентка Г., 52 лет. По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования выявлено поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стопы.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости 5 см, латеральный релиз путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии 1 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом на расстоянии 2,5 см от плюснеклиновидного сустава под углом 50°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 40°. В проксимальной части подошвенного фрагмента выполнена резекция резецируется острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1,2 см. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнен рентген контроль, выявлена необходимость укорочения и уменьшения наружного смещения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте сформирован уступ глубиной 4 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента. Повторный рентген контроль, достигнута необходимая коррекция. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Остаточное отклонение первого пальца устранено путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на уровне проксимального метадиафиза, с фиксацией винтом диаметром 3,0 мм.

Осцилляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал, для заклинивания подошвенного фрагмента плюсневой кости. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Наложены косметические швы на кожу. Первый палец установлен в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс. На Фиг. 2 показана реконструкция переднего отдела правой стопы пациентки Г. Слева фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы до операции и справа фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы после операции по предлагаемому способу. (Фиг. 2)

Пример 3. Пациентка К., 58 лет. По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования выявлено поперечное плоскостопие, многокомпонентная деформация переднего отдела правой стопы. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стопы. Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости 5 см, латеральный релиз путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии 1,5 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом на расстоянии 2,5 см от плюснеклиновидного сустава под углом 50°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 20°. В проксимальной части подошвенного фрагмента выполнена резекция острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1,5 см. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнен рентген-контроль, выявлена необходимость укорочения и увеличения наружного смещения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте плюсневой кости сформирован уступ глубиной 4 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента плюсневой кости. После повторного рентген-контроля выявлена необходимость дополнительной латерализации подошвенного фрагмента плюсневой кости. В сформированный уступ в области дистального пропила, к наружной стенке уложен костный трансплантат из ранее резецированного острого края проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости для дополнительного наружного смещения. Выполнен рентген-контроль, достигнута необходимая коррекция. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Остаточное отклонение первого пальца устранено путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на уровне проксимального метадиафиза, с фиксацией винтом диаметром 3,0 мм. Осцилляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал, для заклинивания подошвенного фрагмента плюсневой кости. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Наложены косметические швы на кожу. С целью коррекции малых лучей стопы выполнена Хелал остеотомия второй плюсневой кости с фиксацией винтом диаметром 3,0 мм, чрезкожные остеотомии третьей, четвертой, пятой плюсневых костей, чрезкожные остеотомии второго, третьего, четвертого пальцев с фиксацией их спицами. Все пальцы установлены в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция многокомпонентной деформации стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс, устранена деформация малых пальцев стопы. На Фиг. 3 представлена тотальная реконструкция переднего отдела правой стопы пациентки К. Слева фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы до операции и справа фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы после операции по предлагаемому способу. (Фиг. 3)

Пример 4. Пациентка П., 35 лет. По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования выявлено поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца левой стопы. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стопы.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости 5 см, латеральный релиз путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии 1 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом на расстоянии 2 см от плюснеклиновидного сустава под углом 45°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 50°. В проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнена резекция острого наружного края, в оставшейся части сформирован запил глубиной 1 см. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнен рентген-контроль, выявлена необходимость укорочения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте плюсневой кости сформирован уступ глубиной 3 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента плюсневой кости. Повторный рентген-контроль, достигнута необходимая коррекция. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом диаметром 4,5 мм. Остаточное отклонение первого пальца устранено путем остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на уровне проксимального метадиафиза, с фиксацией винтом диаметром 3,0 мм. Осцилляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал, для заклинивания подошвенного фрагмента плюсневой кости. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Наложены косметические швы на кожу. Первый палец установлен в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс. На Фиг. 4 представлена реконструкция переднего отдела левой стопы пациентки П. Слева фото внешнего вида и рентгенограмма левой стопы до операции и справа фото внешнего вида и рентгенограмма левой стопы после операции по предлагаемому способу. (Фиг. 4)

Пример 5. Пациентка М., 38 лет. По данным клинического осмотра и рентгенологического метода исследования выявлено поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Рекомендовано проведение реконструктивной операции с целью устранения деформации стопы.

Выполнена остеотомия первой плюсневой кости по предложенному способу. Хирургический доступ к первой плюсневой кости 5 см, латеральный релиз путем рассечения капсулы продольно скальпелем над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов. Z-образная остеотомия с дистальным опилом на расстоянии 1 см от края хрящевой части головки плюсневой кости под углом 90°, проксимальным опилом на расстоянии 2,5 см от плюснеклиновидного сустава под углом 50°. Оба фронтальных опила соединены посредством опила в горизонтальной плоскости под углом 35°. В проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнена резекция острого наружного края, в оставшейся части формируется запил глубиной 1,5 см. После смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости выполнен рентген-контроль, выявлена необходимость укорочения и уменьшения наружного смещения плюсневой кости, после чего в подошвенном фрагменте сформирован уступ глубиной 4 мм. Подошвенный фрагмент плюсневой кости заклинен посредством сформированных уступов. В головку плюсневой кости проведена спица Киршнера, произведена коррекция ротации подошвенного фрагмента плюсневой кости. Повторный рентген контроль, достигнута необходимая коррекция. Второй спицей Киршнера выполнен временный остеосинтез. Проведена направляющая спица из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку диафиза плюсневой кости в головку плюсневой кости, после чего рассверлен канал под винт и выполнен окончательный остеосинтез фрагментов остеотомии винтом 4,5 мм. Осцилляторной пилой выполнено моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты установлены в костномозговой канал, для заклинивания подошвенного фрагмента плюсневой кости. Капсула ушита двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака. Наложены косметические швы на кожу. Первый палец установлен в положение коррекции тейповой повязкой. После проведенной операции достигнута коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы, устранено поперечное плоскостопие. Первая плюсневая кость латерализована, опущена вниз с формированием точки опоры, устранена ротация плюсневой кости, восстановлен капсульно-связочный баланс. На Фиг. 5 представлена реконструкция переднего отдела правой стопы пациентки М. Слева фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы до операции и справа фото внешнего вида и рентгенограмма правой стопы после операции по предлагаемому способу. (Фиг. 5)

Claims (3)

1. Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы при поперечном плоскостопии, включающий релиз мягких тканей, иссечение капсулы первого плюснефалангового сустава, Z-образную остеотомию плюсневой кости, смещение подошвенного фрагмента кости кнаружи с укорочением длины плюсневой кости, фиксацию двумя винтами и отличающийся тем, что хирургический доступ к первой плюсневой кости для ее остеотомии составляет 5 см, и его выполняют по медиальной поверхности плюсневой кости; латеральный релиз осуществляют через основной доступ посредством рассечения скальпелем капсулы продольно над и под коллатеральной связкой с сохранением аддукторов; на следующем этапе выполняют Z-обратную остеотомию с дистальным опилом на расстоянии от 1 до 1,5 см от края хрящевой части головки плюсневой кости, проксимальным опилом на расстоянии от 2 до 2,5 см от плюснеклиновидного сустава, далее оба выполненных опила соединяют между собой посредством опила в горизонтальной плоскости, при этом направление дистального опила производят под углом 90° к оси плюсневой кости, проксимальный опил выполняют под углом от 45 до 50° к оси плюсневой кости по направлению к головке плюсневой кости, а угол наклона горизонтального опила составляет от 0 до 65°; далее в проксимальной части подошвенного фрагмента плюсневой кости резецируют острый наружный край, в оставшейся части формируют запил глубиной от 1 до 1,5 см; на следующем этапе выполняют коррекцию положения подошвенного фрагмента плюсневой кости путем его смещения кнаружи, тем самым корректируют варусное отклонение первой плюсневой кости, во время смещения подошвенного фрагмента, он опускается вниз в соответствии с наклоном горизонтальной плоскости опила; при смещении кнаружи происходит удлинение плюсневой кости, обусловленное углом проведения дистального опила, после смещения подошвенного фрагмента плюсневой кости интраоперационно проводят рентген-контроль, рассчитывают необходимое укорочение и латерализацию подошвенного фрагмента, после чего в области наружного края дистального опила формируют уступ с учетом укорочения и латерализации подошвенного фрагмента плюсневой кости, далее подошвенный фрагмент заклинивается посредством сформированных уступов, в головку плюсневой кости проводят спицу Киршнера и устраняют ротацию подошвенного фрагмента путем его вращения по оси, вновь выполняют рентген-контроль, и второй спицей Киршнера осуществляют временный остеосинтез; этап заключительной фиксации выполняют путем остеосинтеза полнорезьбовым канюлированным винтом диаметром 4,5 мм, при этом сначала проводят направляющую спицу из основания плюсневой кости, далее через наружную стенку плюсневой кости на уровне диафиза в головку плюсневой кости, после чего рассверливают канал под винт и выполняют фиксацию фрагментов остеотомии; на завершающем этапе операции осцилляторной пилой выполняют моделирование формы плюсневой кости, образовавшиеся костные фрагменты устанавливают в костномозговой канал, заклинивая подошвенный фрагмент, увеличивая его стабильность, и формируют анатомическую форму плюсневой кости, остаточное отклонение первого пальца нивелируют выполнением остеотомии проксимальной фаланги первого пальца на разных уровнях, и после коррекции остеосинтез осуществляют винтом; капсулу ушивают двумя непрерывными швами с восстановлением капсульно-связочного баланса и вправлением сесамовидного гамака, накладывают косметические швы на кожу, и палец устанавливают в нейтральное положение при помощи тейповой повязки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае формирования избыточного уступа в области дистального опила, чрезмерного укорочения или недостаточной латерализации выполняют костную аутопластику из ранее спиленного края подошвенного фрагмента плюсневой кости.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что остаточное отклонение первого пальца нивелируют с выполнением медиализации.