RU2830593C1

RU2830593C1 - Method for endoscopic treatment of recurrent forms of genital prolapse in women of menopausal age

Info

Publication number: RU2830593C1
Application number: RU2024103442A
Authority: RU
Inventors: Дмитрий Геннадьевич Арютин; Виктор Евсеевич Радзинский; Милана Султановна Лологаева; Евгений Федорович Ваганов; Полина Сергеевна Мельник
Original assignee: Дмитрий Геннадьевич Арютин
Filing date: 2024-02-12
Publication date: 2024-11-22

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgical gynaecology. Initially, the length of the vaginal dome is shortened by applying 5-6 mattress sutures. Vaginal dome is sutured longitudinally starting from the distal point of dissection of the anterior vaginal wall from the vesicouterine fold to the apex of the vaginal dome. Then, lateral fixation of the vaginal dome is performed using a mesh implant cut from a monofilament propylene mesh, implant with its wide part is fixed along the whole length to middle and lower thirds of anterior wall of vaginal dome with 7–9 interrupted sutures with application of non-absorbable sutures. Implant sleeves are brought out through the tunnels formed under the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall to the skin. Sleeves withdrawal points are placed 4 cm higher and 2 cm lateral from the anterior superior iliac spine without fixation to the aponeurosis; then, peritonisation is performed.

EFFECT: method enables reducing the total surface area of the vaginal dome, as well as increasing the degree of adhesion of the mesh implant to the vaginal walls.

4 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области гинекологииThe invention relates to the field of medicine, namely to the field of gynecology

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток.Pelvic organ prolapse (POP) is a syndrome of prolapse of the pelvic floor and pelvic organs, isolated or in combination, which has an extremely negative impact on the quality of life of patients.

Частота операций по поводу пролапса составляет 4,9 случая на 1000 женщин. Почти 58% процедур выполняются у женщин моложе 60 лет. К примеру, мировые данные говорят о том, что хирургическому лечению пролапса тазовых органов подвергается каждая 7 женщина, и прямые затраты на лечение этих расстройств превышают 1 млрд. долларов в год. Возраст населения, число женщин, страдающих ПТО, как ожидается, увеличится, что может привести в будущем к большим социальным, медицинским и экономическим трудностям.The incidence of prolapse surgery is 4.9 cases per 1000 women. Almost 58% of the procedures are performed on women under 60 years of age. For example, global data show that every 7th woman undergoes surgical treatment for pelvic organ prolapse, and the direct costs of treating these disorders exceed $1 billion per year. As the population ages, the number of women suffering from POP is expected to increase, which may lead to greater social, medical and economic difficulties in the future.

Актуальность проблемы ПТО у женщин определяется не только отсутствием тенденции к снижению, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% в первые 3 года после операции.The relevance of the problem of POP in women is determined not only by the absence of a downward trend, but also by the consistently high number of relapses after almost all types of treatment, reaching 33% in the first 3 years after surgery.

На сегодняшний день насчитывается несколько сотен хирургических манипуляций по коррекции десценции тазовых органов. Но оптимального метода лечения все еще не существует. Частота рецидивов по разным данным составляет до 40%, что, в свою очередь, приводит к повторным оперативным вмешательствам.Today, there are several hundred surgical procedures for correcting pelvic organ descent. However, there is still no optimal treatment method. The recurrence rate, according to various sources, is up to 40%, which in turn leads to repeated surgical interventions.

Некоторые ученые-клиницисты приводят данные, что около 10% женщин, которым была выполнена хирургическая коррекция пролапса органов малого таза, в последствии будет необходима повторная операция, Долгих Т.А. еще в 2008 г. в своей работе описала рецидив пролапса гениталий как наиболее часто встречающуюся проблему после изолированной пластики влагалища в сочетании с субтотальной гистерэктомией (21,6%). Наиболее редко, по мнению данного автора, рецидивирующие формы пролапса встречаются у пациенток, перенесших влагалищную экстирпацию культи шейки матки или кольпоперинеолеваторопластику (7,1%). С одинаковой частотой (14,3%) рецидив ПТО встречается после оперативного вмешательства в объеме пластики влагалища, сочетающейся с укорочением круглых связок по-Вебстеру-Бальди-Дартигу, срединной кольпоррафией, влагалищной экстирпацией матки с кольпоперинеолеваторопластикой.Some clinical scientists cite data that about 10% of women who have undergone surgical correction of pelvic organ prolapse will subsequently require a repeat operation. Dolgikh T.A. back in 2008 described in her work recurrence of genital prolapse as the most common problem after isolated vaginal plastic surgery combined with subtotal hysterectomy (21.6%). According to this author, recurrent forms of prolapse are most rare in patients who have undergone vaginal extirpation of the cervical stump or colpoperineoplasty levatorplasty (7.1%). With the same frequency (14.3%), recurrence of POP occurs after surgical intervention in the volume of vaginal plastic surgery, combined with shortening of the round ligaments according to Webster-Baldi-Dartig, median colporrhaphy, vaginal extirpation of the uterus with colpoperineoplasty-levatoroplasty.

Очевидно, что помимо отсутствия унифицированного метода хирургической коррекции ПТО, данная проблема не имеет единого стандартизированного подхода к оценке степени ее выраженности. Несмотря на то, что за последние годы многие методики коррекции тазовой десценции были модифицированы, ни один из существующих и используемых подходов к устранению данной проблемы не дает абсолютной гарантии отсутствия рецидива апикального пролапса в будущем. Нельзя исключить и тот факт, что причиной возобновления данной проблемы после ее коррекции может служить отсутствие индивидуального подхода к пациентам в зависимости от возрастной группы, факторов риска возникновения несостоятельности тазового дна, образа жизни, наличия или отсутствия оперативных вмешательств на органах малого таза в прошлом.It is obvious that in addition to the lack of a unified method for surgical correction of POP, this problem does not have a single standardized approach to assessing the degree of its severity. Despite the fact that many methods of pelvic descent correction have been modified in recent years, none of the existing and used approaches to eliminating this problem provides an absolute guarantee of the absence of recurrence of apical prolapse in the future. It cannot be ruled out that the reason for the resumption of this problem after its correction may be the lack of an individual approach to patients depending on the age group, risk factors for pelvic floor failure, lifestyle, the presence or absence of surgical interventions on the pelvic organs in the past.

Некоторые авторы едины во мнении, что сакрокольпопексия с использованием сетчатого импланта представляет собой наиболее эффективный вариант устранения апикального пролапса. Обращают на себя внимание абсолютные преимущества данного метода, а именно -сохранение достаточной длины влагалища, восстановление его физиологической оси и поддержание половой функции. Однако нельзя игнорировать и яркие недостатки этой общепринятой методики, такие как длительность операции, высокий риск интраоперационного ранения пресакральных сосудов с последующим кровотечением, констипация и стрессовое недержание мочи в будущем, а главное - необходимость повторного вмешательства в 8-15% случаев, опираясь на данные различных клиницистов.Some authors agree that sacrocolpopexy using a mesh implant is the most effective option for eliminating apical prolapse. The absolute advantages of this method are noteworthy, namely, maintaining a sufficient length of the vagina, restoring its physiological axis and maintaining sexual function. However, one cannot ignore the obvious disadvantages of this generally accepted technique, such as the duration of the operation, the high risk of intraoperative injury to the presacral vessels with subsequent bleeding, constipation and stress urinary incontinence in the future, and most importantly, the need for repeated intervention in 8-15% of cases, based on data from various clinicians.

Таким образом, возрастает интерес к альтернативному подходу решения проблемы рецидивирующих форм апикального пролапса.Thus, there is increasing interest in an alternative approach to solving the problem of recurrent forms of apical prolapse.

Альтернативной сакрокольпопексии в настоящее время является латеральная фиксация передней стенки влагалища и шейки матки сетчатым имплантом. Впервые этот способ был разработан в 1960-х годах Kapanji М., и, как и сакрокольпопексия, был адаптирован для лапароскопического доступа Cornier Е. в 1994 году, а затем усовершенствован Dubuisson J. 2000-х годах. Согласно данной методике, использовался Т-образный сетчатый имплант, центральная и наиболее широкая часть которого фиксировалась к пузырно-маточному пространству, что предполагало коррекцию заднего пролапса (ректоцеле) либо вагинальным путем (задняя кольпоррафия), либо путем установки дополнительного заднего эндопротеза. Первоначально он фиксировал боковые части брюшной фасции и постепенно отказывался от нее, создавая свободный от напряжения подбрюшинный проход. Он фиксировал латеральные дужки к брюшине с помощью рассасывающихся скоб (фиксационное устройство AbsorbaTackTM от Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США). Впоследствии он использовал протез из полиэстера (Mersilene от Ethicon), затем из полипропилена (Gynecare Gynemesh) и, наконец, разработал протез из макропористого полипропилена, покрытого титаном (TiLOOP «Prof Dubuisson» 9×41,5 см, 65 г/м², PFM Medical, Германия). Протез фиксировали к пузырно-влагалищной фасции и к перешейку матки нерассасывающимися нитями Этибона (полиэфирные нити), а иногда и синтетическими клеями (Глюбран).An alternative to sacrocolpopexy is currently the lateral fixation of the anterior vaginal wall and cervix with a mesh implant. This method was first developed in the 1960s by Kapanji M., and, like sacrocolpopexy, was adapted for laparoscopic access by Cornier E. in 1994, and then improved by Dubuisson J. in the 2000s. According to this technique, a T-shaped mesh implant was used, the central and widest part of which was fixed to the vesicouterine space, which implied the correction of posterior prolapse (rectocele) either vaginally (posterior colporrhaphy) or by installing an additional posterior endoprosthesis. Initially, it fixed the lateral parts of the abdominal fascia and gradually abandoned it, creating a tension-free subperitoneal passage. He fixed the lateral arches to the peritoneum with absorbable staples (AbsorbaTackTM fixation device from Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Subsequently, he used a prosthesis made of polyester (Mersilene from Ethicon), then of polypropylene (Gynecare Gynemesh) and finally developed a prosthesis made of macroporous polypropylene coated with titanium (TiLOOP "Prof Dubuisson" 9x41.5 cm, 65 g/ ^m2 , PFM Medical, Germany). The prosthesis was fixed to the vesicovaginal fascia and to the isthmus of the uterus with non-absorbable Ethibon sutures (polyester sutures) and sometimes with synthetic adhesives (Glubran).

Данная методика нашла свое применение не только в случаях с сохраненной маткой при ее неполном выпадении, но и у пациенток, перенесших ранее тотальную гистерэктомию, после которой имело место быть выпадение купола влагалища. Однако такой способ коррекции не учитывает индивидуальные особенности купола влагалища после экстирпации матки, а именно - его длину, когда та составляет более 10 см, что потенциально увеличивает риски повторного оперативного вмешательства.This method has found its application not only in cases with a preserved uterus with its incomplete prolapse, but also in patients who have previously undergone a total hysterectomy, after which there was a prolapse of the vaginal dome. However, this method of correction does not take into account the individual characteristics of the vaginal dome after extirpation of the uterus, namely its length, when it is more than 10 cm, which potentially increases the risks of repeated surgical intervention.

Известен (RU, патент 2209505, опубл. 10.08.2003) способ выполнения срединной кольпоррафии при выпадении матки и влагалища, включающий отсепаровку и удаление лоскутов передней и задней стенок влагалища, соединение отсепарованных поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки, причем между отсепарованными поверхностями мочевого пузыря и прямой кишки устанавливают имплантат из пористого никелида титана с пористостью 40-60%, толщиной 0,2 мм, размерами, соответствующими размерам отсепарованных поверхностей. В некоторых вариантах реализации разработанного способа при наличии диспропорции растяжения передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и удаляют лоскуты разных размеров, на стенке влагалища, имеющей большее растяжение, выкраивают больший лоскут и соответственно получают большую отсепарованную поверхность, чем на другой стенке, большую отсепарованную поверхность ушивают до размеров меньшей, а размеры имплантата выбирают в соответствии с размерами меньшей отсепарованной поверхности.A method is known (RU, patent 2209505, published 10.08.2003) for performing median colporrhaphy in case of prolapse of the uterus and vagina, including separation and removal of flaps of the anterior and posterior walls of the vagina, joining the separated surfaces of the urinary bladder and rectum, wherein an implant made of porous titanium nickelide with a porosity of 40-60%, a thickness of 0.2 mm, and dimensions corresponding to the dimensions of the separated surfaces is installed between the separated surfaces of the urinary bladder and rectum. In some embodiments of the developed method, in the presence of a disproportion in the stretching of the anterior and posterior vaginal walls, flaps of different sizes are separated and removed, a larger flap is cut out on the vaginal wall that has greater stretching and, accordingly, a larger separated surface is obtained than on the other wall, the larger separated surface is sutured to the size of the smaller one, and the size of the implant is selected in accordance with the size of the smaller separated surface.

Недостатками известного способа следует признать исключение возможности сохранить половую функцию влагалища, а также необходимо понимать, что данный подход с низкой долей вероятности будет эффективным в случае выраженных латеральных повреждений пубоцервикальной фасции. Стоит отметить также, что наблюдаются рецидивы заболевания вследствие растяжения и истончения созданной перегородки влагалища под действием сохраняющихся внутрибрюшного, внутрипузырного и внутриректального давления, а при возникновении маточных кровотечений и других патологических состояний, связанных с женскими половыми органами, исключается возможность адекватного осмотра шейки матки при помощи гинекологических зеркал и проведения трансвагинального УЗИ для полноценной оценки состояния эндометрия.The disadvantages of the known method include the exclusion of the possibility of preserving the sexual function of the vagina, and it is also necessary to understand that this approach is unlikely to be effective in the case of severe lateral damage to the pubocervical fascia. It is also worth noting that relapses of the disease are observed due to stretching and thinning of the created vaginal septum under the influence of persistent intra-abdominal, intravesical and intrarectal pressure, and in the event of uterine bleeding and other pathological conditions associated with female genital organs, the possibility of adequate examination of the cervix using gynecological speculums and transvaginal ultrasound for a full assessment of the state of the endometrium is excluded.

Известен также (RU, патент 2612518, опубл. 12.01.2017). Способ лапароскопической промонтофиксации, в процессе которого выполняют лапароскопическую промонтофиксацию. Из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом. Зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции. П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки. Выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинеолеваторопластикой.Also known (RU, patent 2612518, published 12.01.2017). A method of laparoscopic promontofixation, during which laparoscopic promontofixation is performed. An implant with a tapered end and a U-shaped split end is cut out of a rectangular prolene mesh. The tapered end is fixed to the presacral fascia with separate interrupted sutures. The U-shaped split end is fixed to the uterosacral ligaments on both sides and to the isthmus of the uterus. Peritonization of the implant is performed with peritoneal sheets. The operation is combined with plastic surgery of the uterosacral ligaments according to MacCoul, obliteration of the retro-uterine space in the modification of Moschcowitz, colpoperineoplasty, levatorplasty.

Недостатком известного способа является опасность ранения сосудов пресакральной области, характеризующаяся неконтроллируемым кровотечением, опасность ранения жизненно важных структур, таких как мочеточник, а также вовлечение в шов нервных структур спинного мозга и гипогастрального нерва.The disadvantage of the known method is the risk of injury to the vessels of the presacral region, characterized by uncontrolled bleeding, the risk of injury to vital structures such as the ureter, as well as the involvement of the spinal cord nerve structures and hypogastric nerve in the suture.

Известен (RU, патент 2469669, опубл. 20.11.2012) способ хирургического лечения пролапса гениталий у женщин, включающий циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, постепенное погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, лоскуты из слизистой влагалища выкраивают прямоугольной формы, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, проксимальная граница проходит на расстоянии 0,2-0,3 мм вдоль поперечного шва влагалища, при этом расстояние между латеральными краями переднего и заднего лоскута составляет 0,3-0,5 см, после погружения культи влагалища в полость малого таза осуществляют кольпоперинеолеваторопластику.A method is known (RU, patent 2469669, published 20.11.2012) for surgical treatment of genital prolapse in women, including circular dissection of the vaginal mucosa and its separation, opening of the rectouterine pouch, ligation of the ligaments and uterine vessels, opening of the vesicouterine pouch, ligation of the remaining ligamentous apparatus and uterine appendages, restoration of the integrity of the peritoneum, joining the anterior and posterior vaginal walls in the transverse direction, cutting out flaps from the mucosa of the anterior and posterior vaginal walls, gradual immersion of the vaginal stump into the pelvic cavity, wherein after vaginal hysterectomy, the anterior and posterior vaginal walls are joined in the transverse direction, the suture threads are fixed with clamps, the flaps from the vaginal mucosa are cut out in a rectangular forms, the distal edges of which are located directly in the area of the vaginal vaults, the proximal border runs at a distance of 0.2-0.3 mm along the transverse suture of the vagina, while the distance between the lateral edges of the anterior and posterior flap is 0.3-0.5 cm, after immersion of the vaginal stump into the pelvic cavity, colpoperineolevatoroplasty is performed.

Недостатком известного способа следует признать длительность операции (более 1,5 часов), травматичность данного оперативного вмешательства, развития длительного болевого синдрома, а также высокий риск формирование гематом, образования грануляционной ткани, гнойно-септических осложнений в послеоперационной области.The disadvantage of the known method is the duration of the operation (more than 1.5 hours), the trauma of this surgical intervention, the development of long-term pain syndrome, as well as the high risk of hematoma formation, granulation tissue formation, and purulent-septic complications in the postoperative area.

Известное техническое решение принято в качестве ближайшего аналога разработанного способа.The known technical solution is accepted as the closest analogue of the developed method.

Техническая проблема, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в разработке хирургического лечения синдрома опущения тазового дна и органов малого таза.The technical problem that the developed method is aimed at solving is the development of surgical treatment for pelvic floor prolapse syndrome and pelvic organs.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в сокращении общей площади поверхности купола влагалища, а также повышении степени адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.The technical result achieved by implementing the developed method consists of reducing the total surface area of the vaginal dome, as well as increasing the degree of adhesion of the mesh implant to the walls of the vagina.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ эндоскопического лечения рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин менопаузального возраста, характеризуемый тем, что первоначально проводят укорочение длины купола влагалища путем наложения матрасных швов, затем осуществляют латеральную фиксацию всей конструкции с использованием сетчатого импланта, выкроенного из монофиламентной пропиленовой сетки, имплант своей широкой частью фиксируют, рукава импланта выводят через туннели, сформированные под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи, затем выполняют перитонизацию.In order to achieve the specified technical result, it is proposed to use the developed method of endoscopic treatment of recurrent forms of genital prolapse in women of menopausal age, characterized by the fact that initially the length of the vaginal dome is shortened by applying mattress sutures, then lateral fixation of the entire structure is performed using a mesh implant cut from a monofilament polypropylene mesh, the implant is fixed with its wide part, the sleeves of the implant are brought out through tunnels formed under the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall to the skin, then peritonization is performed.

В предпочтительном варианте реализации накладывают 5-6 матрасных швов.In the preferred embodiment, 5-6 mattress sutures are applied.

Преимущественно эти швы накладывают на купол влагалища продольно, начиная от максимально дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола.These sutures are mainly applied to the vaginal dome longitudinally, starting from the most distal point of dissection of the anterior vaginal wall from the vesicouterine fold to the apex of the dome itself.

Обычно при наложении швов используют монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней.Typically, when applying sutures, monocrylic threads are used, which dissolve in 60 to 90 days.

В некоторых вариантах реализации используют сетчатый имплантат, общая длина которого составляла 30 см, причем длина рукавов его составляет 12,5 см и длина центрального участка составляет 5 см, общая ширина составляла 7 см, при этом по 2 см - ширина рукавов, 5 см - ширина центрального участка - области фиксации к передней стенке купола влагалища.In some embodiments, a mesh implant is used, the total length of which is 30 cm, with the length of its sleeves being 12.5 cm and the length of the central section being 5 cm, the total width being 7 cm, with 2 cm being the width of the sleeves, 5 cm being the width of the central section - the area of fixation to the anterior wall of the vaginal dome.

Обычно имплант своей широкой частью фиксируют на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей Ethibond 0, причем количество швов зависит от площади диссекции, при этом используют точку вывода рукавов импланта, расположенную на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без дополнительной фиксации к апоневрозу.Usually, the implant is fixed with its wide part along its entire length to the middle and lower thirds of the anterior wall of the vaginal dome with 7-9 interrupted sutures using non-absorbable Ethibond 0 threads, and the number of sutures depends on the area of dissection, while using the point of exit of the implant sleeves, located 4 cm above and 2 cm lateral from the anterior superior iliac spine without additional fixation to the aponeurosis.

В некоторых вариантах реализации перитонизацию выполняют с использованием шовного материала V-loc монофиламентной монокриловой нитью.In some embodiments, peritonization is performed using V-loc monofilament monocryl suture material.

Проведение настоящей методики является целесообразной у пациенток, ранее перенесших тотальную гистерэктомию по поводу апикального пролапса, с наличием показаний к устранению выпадения купола влагалища, длина которого составляет более 10 см.The implementation of this technique is advisable in patients who have previously undergone total hysterectomy for apical prolapse, with indications for the elimination of vaginal dome prolapse, the length of which is more than 10 cm.

Пациенткам, длина купола влагалища которых составляет менее 10 см применение данного метода нецелесообразно, так как у данной категории пациенток риск развития рецидива выпадения купола влагалища значительно нижеFor patients whose vaginal dome length is less than 10 cm, the use of this method is not advisable, since in this category of patients the risk of recurrence of vaginal dome prolapse is significantly lower.

Укорочение длины купола влагалища выполнялось путем наложения матрасных швов в количестве 5. Швы накладываются на купол влагалища от максимально дистальной точки диссекции его стенки от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола, при этом используются монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней. Далее осуществляется ранее описанная латеральная фиксация всей конструкции с использованием сетчатого импланта. Таким образом сокращается общая площадь поверхности купола влагалища, а также повышается степень адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.The vaginal dome length was shortened by applying 5 mattress sutures. The sutures are applied to the vaginal dome from the most distal point of dissection of its wall from the vesicouterine fold to the top of the dome itself, using monocrylic threads with a resorption period of 60 to 90 days. Then, the previously described lateral fixation of the entire structure is performed using a mesh implant. This reduces the total surface area of the vaginal dome, and increases the degree of adhesion of the mesh implant to the vaginal walls.

Разработанный способ реализуют следующим образом.The developed method is implemented as follows.

На первом этапе выполняли укорочение длины купола влагалища путем наложения 5-6 матрасных швов. Швы накладывали на купол влагалища продольно, начиная от максимально дистальной точки диссекции передней стенки влагалища от пузырно-маточной складки до верхушки самого купола, при этом использовали монокриловые нити со сроком рассасывания от 60 до 90 дней.At the first stage, the length of the vaginal dome was shortened by applying 5-6 mattress sutures. The sutures were applied to the vaginal dome longitudinally, starting from the most distal point of dissection of the anterior vaginal wall from the vesicouterine fold to the top of the dome itself, using monocrylic threads with a resorption period of 60 to 90 days.

Далее, на втором этапе, осуществляли латеральную фиксацию всей конструкции с использованием сетчатого импланта, который выкраивали из монофиламентной пропиленовой сетки. Его общая длина составляла 30 см (по 12,5 см рукава импланта и 5 см - длина центрального участка), общая ширина составляла 7 см (по 2 см - ширина рукавов, 5 см - ширина центрального участка - области фиксации к передней стенке купола влагалища). Вышеописанный имплант своей широкой частью фиксировался на всем протяжении к средней и нижней третям передней стенки купола влагалища 7-9 узловыми швами с применением нерассасывающихся нитей Ethibond 0. Количество швов варьировали в зависимости от площади диссекции.Then, at the second stage, lateral fixation of the entire structure was performed using a mesh implant, which was cut from a monofilament polypropylene mesh. Its total length was 30 cm (12.5 cm of the implant sleeve and 5 cm of the central section), the total width was 7 cm (2 cm of the sleeves, 5 cm of the central section - the area of fixation to the anterior wall of the vaginal dome). The above-described implant was fixed with its wide part along its entire length to the middle and lower thirds of the anterior wall of the vaginal dome with 7-9 interrupted sutures using non-absorbable Ethibond 0 threads. The number of sutures varied depending on the dissection area.

Рукава импланта выводили через сформированные туннели под париетальной брюшиной передней брюшной стенки до кожи в точке на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости без дополнительной фиксации к апоневрозу. Далее выполняли перитонизация с использованием шовного материала V-loc монофиламентной монокриловой нитью.The implant sleeves were brought out through the formed tunnels under the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall to the skin at a point 4 cm above and 2 cm lateral to the anterior superior iliac spine without additional fixation to the aponeurosis. Then peritonization was performed using V-loc monofilament monocryl suture material.

Таким образом сокращается общая площадь поверхности купола влагалища, а также повышается степень адгезии сетчатого импланта к стенкам влагалища.This reduces the overall surface area of the vaginal dome and increases the degree of adhesion of the mesh implant to the vaginal walls.

За период с 2021 года по настоящее время в ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им Н.Э. Баумана» ДЗМ по настоящей методике проведено лечение у более, чем 40 пациенток постменопаузального возраста с апикальным пролапсом после ранее выполненной тотальной гистерэктомии. Временной промежуток, в течение которого пациенток беспокоили жалобы, ассоциированные с выпадением купола влагалища, на момент обращение в клинику варьировал от 12 месяцев до 10 лет после операции по поводу экстирпации матки. Комплексная оценка эффективности проводилась по анкетам PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), а так же в соответствие с классификацией POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Плановый контрольный осмотр и анкетирование были проведены через 1, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев после операции.For the period from 2021 to the present, the State Budgetary Healthcare Institution "City Clinical Hospital No. 29 named after N.E. Bauman" of the Health Department of Moscow has treated more than 40 postmenopausal patients with apical prolapse after previously performed total hysterectomy using this method. The time period during which patients were bothered by complaints associated with prolapse of the vaginal dome at the time of visiting the clinic varied from 12 months to 10 years after surgery for hysterectomy. A comprehensive assessment of the effectiveness was carried out using the PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) and PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) questionnaires, as well as in accordance with the POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) classification. A planned follow-up examination and questionnaire survey were conducted at 1, 6, 12, 18, 24, and 36 months after surgery.

В дальнейшем разработанный способ будет иллюстрирован примерами его реализации. Клинический пример №1In the future, the developed method will be illustrated with examples of its implementation. Clinical example No. 1

Пациентка В., 67 лет обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернеолеваторопластика в 2013 году по поводу полного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение последних 5 лет, за последний год выраженность жалоб усилилась. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+6, С+7, Bp+6, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища)=12 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 100 минут, кровопотеря составила 20 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на вторые сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1,6, 12, 18, 24 месяца проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявлено.Patient V., 67 years old, complained of a foreign body sensation in the vagina and discomfort in the perineum. The patient's medical history includes vaginal hysterectomy, anterior and posterior colporrhaphy, and perneolevatorplasty in 2013 for complete prolapse of the uterus and vagina. The patient has been noticing the above complaints for the past 5 years; over the past year, the complaints have become more severe. During a gynecological examination, pelvic organ prolapse was assessed using the POP-Q system: Ba+6, C+7, Bp+6, with tvl (total vaginal length)=12 cm (more than 10 cm). After providing informed voluntary consent, the patient underwent surgery using the described technique. The surgery lasted 100 minutes, blood loss was 20 ml. The patient was activated 8 hours after the operation and was discharged on the second day. There were no intraoperative complications, the early postoperative period was uneventful. During examinations after 1.6, 12, 18, 24 months, no manifestations of POP and related complaints were found.

Клинический пример №2Clinical example #2

Пациентка Е., 61 года обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернео-, леваторопластика в 2019 году по поводу неполного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение последних 2 лет. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+3, С+5, Bp -3, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища) = 11 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 90 минут, кровопотеря составила 15 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на третьи сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1, 6, 12 месяцев проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявлено.Patient E., 61 years old, complained of a foreign body sensation in the vagina and discomfort in the perineum. The patient's medical history includes vaginal hysterectomy, anterior and posterior colporrhaphy, perneoplasty, levatoroplasty in 2019 for incomplete prolapse of the uterus and vagina. The patient has been noticing the above complaints for the past 2 years. During the gynecological examination, pelvic organ prolapse was assessed using the POP-Q system: Ba+3, C+5, Bp-3, with tvl (total vaginal length) = 11 cm (more than 10 cm). After providing informed voluntary consent, the patient underwent surgery using the described technique. The duration of the surgery was 90 minutes, blood loss was 15 ml. The patient was activated 8 hours after the surgery and was discharged on the third day. There were no intraoperative complications, the early postoperative period was uneventful. During examination after 1, 6, 12 months, no manifestations of POP and related complaints were detected.

Клинический пример №3Clinical example #3

Пациентка Т., 77 лет обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности. В анамнезе у пациентки влагалищная гистерэктомия, передняя и задняя кольпоррафия, пернеолеваторопластика в 2015 году по поводу неполного выпадения матки и влагалища. Вышеописанные жалобы пациентка отмечает в течение 5 лет, за последний год жалобы усилились. Во время гинекологического осмотра проведена оценка пролапса тазовых органов по системе POP-Q: Ва+6, С+6, Bp+3, при этом tvl (total vaginal length - общая длина влагалища) = 14 см (более 10 см). После предоставления информированного добровольного согласия пациентка была прооперирована по описанной методике. Продолжительность операции составила 120 минут, кровопотеря составила 30 мл. Пациентка активизирована спустя 8 часов после операции и выписана на третьи сутки. Интраоперационные осложнения отсутствовали, ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре через 1, 6, 12 месяцев проявлений ПТО и связанных с ним жалоб не выявленоPatient T., 77 years old, complained of a foreign body sensation in the vagina and discomfort in the perineum. The patient's medical history includes vaginal hysterectomy, anterior and posterior colporrhaphy, and perneolevatorplasty in 2015 for incomplete prolapse of the uterus and vagina. The patient has been reporting the above complaints for 5 years; over the past year, the complaints have become more severe. During a gynecological examination, pelvic organ prolapse was assessed using the POP-Q system: Ba+6, C+6, Bp+3, with tvl (total vaginal length) = 14 cm (more than 10 cm). After providing informed voluntary consent, the patient underwent surgery using the described technique. The surgery lasted 120 minutes, blood loss was 30 ml. The patient was activated 8 hours after the operation and was discharged on the third day. There were no intraoperative complications, the early postoperative period was uneventful. During examination after 1, 6, 12 months, no manifestations of POP and related complaints were detected.

Claims

1. A method for endoscopic treatment of recurrent forms of genital prolapse in women of menopausal age with a vaginal length of more than 10 cm who have undergone total hysterectomy, characterized by the fact that the length of the vaginal dome is initially shortened by applying 5-6 mattress sutures, while the sutures are applied to the vaginal dome longitudinally, starting from the distal point of dissection of the anterior vaginal wall from the vesicouterine fold to the apex of the vaginal dome, then lateral fixation of the vaginal dome is performed using a mesh implant cut from a monofilament propylene mesh, the implant with its wide part is fixed along its entire length to the middle and lower thirds of the anterior wall of the vaginal dome with 7-9 interrupted sutures using non-absorbable threads, the implant sleeves are brought out through tunnels formed under the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall to the skin, while the points The sleeve outlets are positioned 4 cm above and 2 cm lateral to the anterior superior iliac spine without fixation to the aponeurosis, then peritonization is performed.

2. The method according to paragraph 1, characterized in that when applying sutures, monocrylic threads with an absorption period of 60 to 90 days are used.

3. The method according to paragraph 1, characterized in that a mesh implant is used, the total length of which is 30 cm, and the length of its sleeves is 12.5 cm and the length of the central section is 5 cm, the total width is 7 cm, with 2 cm being the width of the sleeves and 5 cm being the width of the central section - the area of fixation to the anterior wall of the vaginal dome.

4. The method according to item 1, characterized in that peritonization is performed using V-loc monofilament monocryl suture material.