RU2829128C1 - Способ инъекционного внутриартериального тромболизиса с применением ультразвуковой навигации при острой ишемии конечностей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения тромбозов и эмболий артерий методом тромболизиса. Под ультразвуковым контролем осуществляют инъекцию препарата Актилизе с инициальной дозой 15 мг, при помощи иглы 23 G. Инъекцию выполняют строго через тромбированный сегмент, инфильтрируют всю массу тромба, выполняя возвратно-поступательные движения иглой, с последующей компрессией ультразвуковым датчиком зоны пункции в течение 3-5 мин. Далее осуществляют обогрев пациента одеялом системы Equator в течение 2 ч, задавая температурный режим 44°С. После чего выполняют контрольное ультразвуковое сканирование через 2-4 ч. При сохранении тромботических масс процедуру повторяют. Способ позволяет восстанавливать проходимость артерий при тромбозе за счёт внутритромбального введения тканевого ингибитора плазминогена под контролем только ультразвуковой навигации. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может применяться при хирургическом лечении тромбозов и эмболий артерий методом тромболизиса.

Артериальные тромбозы и эмболии конечностей являются одной из самых серьезных и нерешенных проблем сосудистой хирургии. На текущий момент предложен ряд стратегий реваскуляризации при тромбозах и эмболиях артерий, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Однако до сих пор не выработана оптимальная стратегия лечения, удовлетворяющая критериям быстроты, эффективности, безопасности и доступности метода. Острая ишемия конечностей (ОИК)- это резкое ухудшение (неполная ишемия), или же абсолютная остановка (тотальная, полная ишемия) основных функций регионарного кровотока: снабжения тканей кислородом, субстратами окисления и элиминации продуктов тканевого метаболизма из тканей [1].

Основные причины ОИК - тромбозы, эмболии, травма и сосудистый спазм. Среди причин нетравматической ОИК наиболее распространенной является острый тромбоз артерии в зоне выполненного шунтирования, или стентирования, или прогрессирование атеросклероза в аорте, и сосудах конечностей, или эмболия [2].

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) 2020 года по лечению острой ишемии нижних конечностей, при нетяжелой степени ишемии 2А по Рутерфорду, для лечения пациентов с ОИНК и жизнеспособной конечностью, наряду с открытой тромбэктомией рекомендован селективный катетерный тромболизис (КТЛ), при этом, в дополнение к нему, могут быть использованы методы эндоваскуляр-ной тромбаспирации [3].

Для выполнения КТЛ необходимо наличие специальной рентгенэндоваскулярной аппаратуры, обеспечение радиационной безопасности, расходный материал, рентгеноконтрастные препараты, специально обученный персонал.

Интраартериальный тромболизис начал применяться для лечения тромбозов артерий конечностей в 80-е годы [4].

В 2019 году был опубликован наиболее крупный систематический обзор и метаанализ, посвященный различным протоколам выполнения этой процедуры, охватывающий период 1980-2010 гг.Было включено сто шесть исследований: 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 38 проспективных исследований, 48 ретроспективных исследований, и одно смешанное когортное исследование. Исследования включали в себя, в общей сложности, 10 643 случая, из которых 9877 получили КТЛ по поводу тромбоза артерий нижних конечностей. В этой работе рассматривается эффективность различных тромболитиков, их дозировки, длительности терапии, непосредственные и отдаленные результаты, частота осложнений, в зависимости от различных протоколов проведения процедуры [5].

Принципиально методика заключается в пункции артерии, имплантации в нее артериального интрадюссера 5-6 Fr. Затем, под рентгеновским контролем, при контрастировании артерий, в зону тромбоза, через всю толщу тромба, вводят проводник. По проводнику проводят специальный ирригационный катетер, имеющий боковые перфорации по всей длине. По катетеру, с целью растворения тромба, вводят раствор тромболитика: урокиназы, альтеплазы, стрептокиназы, проурокиназы. Инфузия продолжается до полного лизиса тромба, и восстановления проходимости артерии. Средняя длительность процедуры, по данным этого метаанализа, составляла 17,3-20,4 часа.

Наиболее близким к заявляемой методике, является методика, описанная Falkowski А [6]. По этой методике осуществляли пункцию артерии, через которую выполняли рентгеноконтрастную ангиографию, с использованием интродьюсера 6Fr и катетера 5Fr. Сквозь тромб, под рентгеновским контролем, проводили проводник, а по нему имплантировали катетер с несколькими боковыми отверстиями (Инфузионный набор, Cook Medical, США). Дистальный конец катетера позиционировали в наиболее дистальной части тромба. Во время процедуры обычно вводили 2500 ЕД гепарина. Для тромболизиса использовали тканевый активатор плазминогена (rt-PA, Актилизе^®), в разведении 0,2 мг/мл, 15 мг вводили в виде болюса, со скоростью 1 мг/мин в течение 15 минут, а затем 35 мг в течение 2 часов, в виде постоянной инфузии с помощью инфузамата. В течение этого времени пациенту вводили гепарин в дозе 500 ЕД/час. После этого оценивали адекватность лизиса рентгенангиографически. В случае неполного лизиса тромба, вводили еще 10 мг в течение еще 2 часов.

Целью предложенного изобретения является выполнение селективного внутриартериального тромболизиса с применением только ультразвуковой навигации, что позволяет произвести лизис тромба и восстановить проходимости артерии без использования рентгеновской визуализации.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в восстановлении проходимости артерий при тромбозе методом тромболизиса путем внутритромбального введения тканевого ингибитора плазминогена (t-PA, Актилизе®) под контролем только ультразвуковой навигации, что позволяет, упростив процедуру, сохранить клиническую эффективность, аналогичную стандартной методике катетерного тромболизиса, без использования рентгенологической визуализации, без применения рентгеноконтрастных препаратов, специальных расходных материалов и рентгенохирургической аппаратуры, сделать ее выполнимой в условиях любого хирургического стационара, снизив вероятность местных геморрагических осложнений, сложность, и стоимость манипуляций.

В период с октября 2023 года по январь 2024 года в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» и в БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница», нами было прооперировано 23 пациента с острой и хронической (посттромботической) артериальной недостаточностью, проведено 24 процедуры инъекционного тромболизиса.

Большинство пациентов (13-61,9%) были мужчины. Возраст составил от 47 до 77 лет (средний - 64,6±1,7 лет).

В 10 случаях этиологией была острая тромбоэмболия, в остальных 13 - тромбоз, в том числе: - 4 бедренно-подколенных, 1 аортобедренный шунт и 1 стент поверхностной бедренной артерии. Нижняя конечность была поражена в 18 случаях, верхняя - в 4. Длительность заболевания до 24 часов - 10 пациентов, 1-14 суток - 9 пациентов, более 14 суток (максимально - 46 суток) - 4 пациента.

Острая ишемия (ОИ) была у 19 пациентов - 82,6%: ОИ 1 степени - 7, ОИ 2А степени - 10, ОИ 2Б степени - 2. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени, при давности посттромботической окклюзии более 14 дней, была у 4 пациентов.

Инициальная доза препарата составляла до 15 мг (10-15 мл). В 11 случаях для достижения эффекта было достаточно одной процедуры. При необходимости производились повторные инъекции, как правило, с интервалом 4-5 часов. Две инъекции потребовались в 7 случаях, три - в 4-х, еще в одном случае было произведено 4 процедуры инъекционного тромболизиса. Таким образом, средняя кратность инъекций - 1,8±0,19.

Длительность проведения тромболизиса составила от 20 мин до 48 часов (среднее - 8,7±1,6 часов, медиана - 6 часов). Количество использованного препарата - 29,5±3,0 мг (15-65 мг). Среднее количество препарата в час составило 7,8±2,2 мг/час (1,7-40,0).

В результате, технического результата не удалось достигнуть только в 3-х случаях. Все эти пациенты были с протяженными тромбозами бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегмента. Тем не мене, у всех троих пациентов клинический эффект был все же достигнут - степень острой ишемии снизилась до 0-1 степени (с 2А-Б). Двоим из них был дополнительно проведен катетерный тромболизис с хорошим техническим и клиническим эффектом. Еще у одной больной, с давностью посттромботической окклюзии 46 дней, была выполнена открытая тромбэктомия, и удалены резидуальные тромбы из подколенной и глубокой бедренной артерии.

Таким образом, технический эффект инъекционного тромболизиса в нашей группе составил 90,0%, клинический - 95,7%.

Больших геморрагических осложнений зафиксировано не было. В трех случаях (13,0%) были локальные гематомы в местах пункций, не потребовавшие ревизии. Один пациент умер. Причиной смерти стала полисегментарная вирусная пневмония, отек легких и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Послеоперационная летальность составила 4,3%.

В течение 30 дней конечность была сохранена у всех выживших пациентов, возврата симптоматики не было. Общий клинический успех, с учетом одного умершего больного, составил 95,7%.

Достоинства разработанного нами способа:

1. Отсутствие необходимости в рентгенхирургическом оборудовании, а значит, и в обеспечении радиационной безопасности;

2. Отсутствие необходимости в специальном расходном материале для рентгенэндоваскулярной хирургии.

3. Отсутствие необходимости в рентгеноконтрастных препаратах, что актуально для пациентов с патологией почек, и позволяет предупредить контрастиндуцированную нефропатию.

4. Пункция выполнялась иглами 21-23 G (0,64-0,82 мм), тогда как стандартный КТЛ требует установки интрадюссера 5-6 Fr (1,67-2,0 мм) в артерию. Это потенциально уменьшает вероятность местных геморрагических осложнений.

5. Техническая доступность, которая позволяет выполнять тромболизис в любом хирургическом отделении.

Сущность способа инъекционного внутриартериального тромболизиса при острой ишемии конечностей с применением ультразвуковой навигации включает пункцию артерии и внутритромбальную инъекцию раствора тром-болитика до восстановления проходимости артерии. Пункцию тромбирован-ных артерий выполняют под ультразвуковым контролем, вне кальцинированных и значимых атеросклеротических бляшек, иглой малого диаметра 23 G (0,64 мм). Инъекцию препарата Актилизе® выполняют строго через тром-бированный сегмент, инфильтруя всю массу тромба, растворив содержимое флакона 50 мг в 50 мл воды для инъекций. Используют инициальную дозу препарата 15 мг t-PA. Инъекцию производят в одной, или нескольких точках, в зависимости от протяженности тромба. В процессе инъекции препарата, производят возвратно-поступательные движения иглой, с последующей компрессией датчиком зоны пункции в течение 3-5 минут до достижения полного гемостаза. Наблюдение за пациентом производят в общехирургической палате, осуществляя обогрев пациента одеялом системы Equator в течение 2 часов, задавая температурный режим 44°С. Контрольное ультразвуковое сканирование выполняют через 2-4 часа, в зависимости от наблюдаемого клинического эффекта, и уменьшения явлений острой ишемии. При достижении полной реканализации, восстановлении кровотока, и купировании симптомов ишемии, процедуру прекращают.

При недостаточном клиническом эффекте производят повторные инъекции препарата до достижения купирования явлений острой ишемии и восстановления магистрального кровотока.

При формировании вокруг тромба соединительнотканной манжеты, или рубцов, пункцию выполняют с использованием игл 21G (0.82 мм).

Выполнение пункции тромбированных артерий под ультразвуковым контролем позволяет анализировать структуру тромба и артериальной стенки.

Пункцию артерии вне кальцинированных и значимых атеросклеротических бляшек выполняют с целью профилактики диссекции.

Применение иглы малого диаметра 23 G обеспечивает пункцию артерии и внутритромбальную инъекцию препарата Актилизе® при минимальной дополнительной травме.

Выполнение инъекции препарата строго через тромбированный сегмент, инфильтруя всю массу тромба, с последующей компрессией датчиком зоны пункции в течение 3-5 минут, позволяет избежать образования гематом и кровоизлияний.

Получение рабочего раствора, растворением содержимое флакона 50 мг в 50 мл воды для инъекций, выполняется в соответствии с инструкцией производителя.

Инициальная доза препарата 15 мг t-PA определена эмпирически.

В зависимости от протяженности тромба, инъекцию производят в одной, или нескольких точках, обеспечивая инфильтрацию препаратом всей массы тромботических масс.

Возвратно-поступательные движения иглой в процессе инъекции препарата, выполняют с целью расслоения структуры тромба и равномерного его распределения.

Последующая компрессия датчиком зоны пункции в течение 3-5 минут обеспечивает достижение полного гемостаза.

Наблюдение за пациентом производят в общехирургической палате, осуществляя обогрев пациента одеялом системы Equator в течение 2 часов, задавая температурный режим 44°С, поскольку имеются литературные данные о повышении эффективности тромболизиса при повышении температуры тела [7]. Наши наблюдения подтвердили положительную корреляционную связь между повышением температуры тела и фракционной потерей массы сгустка.

Контрольное ультразвуковое сканирование выполняют через 2-4 часа, в зависимости от наблюдаемого клинического эффекта, и уменьшения явлений острой ишемии. В случае полной реканализации, восстановлении кровотока, и купировании симптомов ишемии, процедуру прекращают.

При недостаточном клиническом эффекте производят повторные инъекции препарата до достижения купирования явлений острой ишемии и восстановления магистрального кровотока.

При формировании вокруг тромба соединительнотканной манжеты, или рубцов, пункцию выполняют с использованием игл 21G, имеющих больший диаметр, и прочность.

Способ поясняют приведенные иллюстрации.

Фиг. 1 - Фиг. 5 иллюстрируют клинический пример 1, где:

На фиг. 1 - фото верхней конечности при поступлении;

На фиг. 2 - результат ультразвукового сканирования: тромботические массы в просвете артерии;

На фиг. 3 - внутриартериальная инъекция препарата под ультразвуковой навигацией;

На фиг. 4 - ультразвуковое сканирование: пункционная игла в просвете артерии;

На фиг. 5 - ультразвуковое сканирование: восстановление магистрального кровотока в плечевой артерии;

На фиг. 6 - вид кисти после окончания инъекционного тромболизиса.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного - на спине. Проведение пункций проводят, как правило, без анестезии, либо с предварительным внутримышечным введением анальгетиков, поскольку инъекции относительно безболезненны. Пункцию тромбированных артерий выполняют под ультразвуковым контролем, вне кальцинированных и значимых атеросклеротических бляшек, иглой малого диаметра 23G (0,64 мм), инъекцию препарата Актилизе® выполняют строго через тромбированный сегмент, инфильтруя всю массу тромба, растворив содержимое флакона 50 мг в 50 мл воды для инъекций. Используют инициальную дозу препарата 15 мг t-PA. Инъекцию производят в одной, или нескольких точках, в зависимости от протяженности тромба, выполняя возвратно-поступательные движения иглой, с последующей компрессией датчиком зоны пункции в течение 3-5 минут, до достижения полного гемостаза. Наблюдение за пациентом производят в общехирургической палате, осуществляя обогрев пациента одеялом системы Equator в течение 2 часов, задавая температурный режим 44°С. Контрольное ультразвуковое сканирование выполняют через 2-4 часа, в зависимости от наблюдаемого клинического эффекта, и уменьшения явлений острой ишемии. В случае полной реканализации, восстановлении кровотока, и купировании симптомов ишемии, процедуру прекращают.

При недостаточном клиническом эффекте производят повторные инъекции препарата до достижения купирования явлений острой ишемии и восстановления магистрального кровотока.

При формировании вокруг тромба соединительнотканной манжеты, или рубцов, пункцию выполняют с использованием игл 21 G (0.82 мм).

Клинический пример 1

Пациентка К., 71 года, поступила с диагнозом: Острая окклюзия (тромбоэмболия) плечевой артерии справа. ОИ 2А ст. справа по Затевахину.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, АД 140 и 90 мм рт ст. ЧСС 87 в мин, аритмия. Дыхание проводится по всех полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез сохранен. Локально: правая в/к умеренно прохладная на ощупь в области кисти и нижней трети предплечья, бледной окраски, поверхностная чувствительность снижена, глубокая сохранена, активные и пассивные движения сохранены, пульсация на артериях конечности не определяется, (фиг. 1).

При ультразвуковом сканировании артерий правой верхней конечности: подключичная, подмышечная артерии проходимы, кровоток магистральный, плечевая артерия проходима до средней трети плеча, в просвете плечевой артерии от средней трети, и дистальнее, до ее бифуркации, лоцируются тромботические массы различной эхогенности. При сканировании в режиме цветового дупплексного сканирования кровоток в проекции плечевой, лучевой, локтевой артерий не определялся, данных за атеросклеротическое поражение артериального русла не получено, окклюзия расценена как тромбоэмболическая. (фиг. 2)

По данным ЭКГ - пароксизм фибрилляции предсердий, осмотрена кардиологом, назначены антиаритмические препараты. Учитывая наличие у пациентки острой артериальной окклюзии, в приемном отделении введен гепарин 5000 ME, подкожно.

В связи с наличием у пациентки клиники острой ишемии конечности 2А ст. по Затевахину, по экстренным показаниям, консилиумом врачей принято решение о проведении инъекционного внутриартериального тромболизиса тканевым активатором плазминогена t-PA (Актилизе). Способ введения препарата - инъекционный интратромбальный болюсный, под ультразвуковом контролем. Противопоказаний, абсолютных и относительных, к проведению процедуры тромболизиса не выявлено. Пациентке предложено вмешательство, получено письменное согласие на процедуру.

В условиях перевязочного кабинета хирургического отделения, в асептических условиях, под ультразвуковой визуализацией портативной ультразвуковой системой GE Logiq Е с линейным датчиком, пункционной иглой 23G длиной 150 мм, выполнена пункция тромбированного сегмента плечевой артерии в 3 точках, поочередно (фиг. 3). Инъекции препарата проводились без анестезии, с предварительным внутримышечным введением препарата Трамадол 2,0 мл. При каждой пункции болюсно интратромбально вводился тромболитик Актилизе, при введении производились возвратно-поступательные движения иглой, с целью расслаивания структуры тромба и равномерного его распределения, до полной инфильтрации тромба по всей протяженности (фиг. 4). После каждой пункции, и извлечения иглы, производилась умеренная компрессия места прокола артерии ультразвуковым датчиком, длительность компрессии до достижения гемостаза составляла, в среднем, 3-5 минут. Общее время процедуры инъекционного тромболизиса составило 15 минут, общая доза введенного тромболитика - 15 мг. Далее пациентка транспортирована в общехирургическую палату, где производилось ее согревание системой обогрева пациента Equator (одеяло), с заданным температурным режимом 44°С, в течение 2-х часов.

Через 2 часа пациентка отметила клиническое улучшение, проявлявшееся в уменьшении интенсивности болевого синдрома, и потеплении конечности. При контрольном ультразвуковом сканировании через 4 часа отмечена полная реканализация просвета плечевой, лучевой и локтевой артерий, с восстановлением магистрального кровотока (фиг. 5). Клинически, пациентка отмечала полный регресс симптомов острой ишемии, с купированием болевого синдрома, и восстановлением чувствительности. Кисть физиологической окраски, теплая (фиг. 6).

В послеоперационном периоде пациентка получала НМГ в лечебной дозе, с последующим переводом на ПОАК (ривароксабан) в дозе 20 мг, с рекомендацией пожизненного приема. Пациентка выписана на 4 сутки, под наблюдение кардиолога.

Клинический пример 2

Пациентка Л, 77 лет, поступила в экстренном порядке с диагнозом: Атеросклероз. Острая окклюзия (тромбоэмболия) ОБА, ГБА, ПБА слева. ОИ 2А ст. слева по Затевахину.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, АД 120/70 мм рт ст. ЧСС 81 в мин, ритм правильный. Дыхание по всех полям, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез сохранен. Локально: левая нижняя конечность умеренно прохладная на ощупь в области стопы и голени, бледной окраски, поверхностная чувствительность снижена, глубокая сохранена, активные и пассивные движения сохранены, пульсация слева отсутствует на всех уровнях.

При УЗ-сканировании левой нижней конечности визуализирована общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии, кровоток в режиме ЦДК не определяется, в просвете общей бедренной артерии пульсирующие гиперэхогенные тромботические массы, кровоток в глубокой и поверхностной бедренных артериях не лоцируется. При контрастном визуализирующем исследовании (МСКТ ангиографии): окклюзия левой общей, глубокой и поверхностной бедренных артерий с восстановлением кровотока на уровне 1 сегмента подколенной артерии, умеренное диффузное атеросклеротическое поражение артерий нижней конечности и аорто-подвздошного сегмента без значимого поражения. В приемном отделении выполнено ЭКГ, ритм не правильный, фибрилляция предсердий. Осмотрен кардиологом, назначены антиаритмические препараты.

Учитывая наличие у пациентки острой окклюзии (тромбоэмболии) бедренной артерии слева, наличия острой ишемии, в приемном отделении введен гепарин 5000 ME подкожно.

В связи с наличием у пациентки клиники острой ишемии конечности 2А ст слева по Затевахину, по экстренным показаниям, консилиумом врачей принято решение о проведении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса периферической артерии тканевым активатором плазминогена t-PA (Актилизе). Способ введения препарата инъекционный интра-тромбальный болюсный, под ЭХО-контролем. Противопоказаний (абсолютных и относительных) к проведению процедуры тромболизиса не выявлено. Пациентке предложено вмешательство, получено письменное согласие на процедуру.

В условиях перевязочного кабинета хирургического отделения, в асептических условиях, под ультразвуковой визуализацией портативной ультразвуковой системой GE Logiq Е с линейным датчиком, пункционной иглой 23G длиной 150 мм выполнена пункция левой общей бедренной артерии (ОБА) в одной точке, поверхностной бедренной артерии (ПБА) в 2 точках, суммарно болюсно введено 15 мг тканевого активатора плазминогена Актилизе. При введении препарата производились возвратно-поступательные движения иглой, с целью расслаивания структуры тромба и равномерного его распределения (для инфильтрации тромба по всей длине). После инъекции и извлечения иглы производилась умеренная компрессия ультразвуковым датчиком места прокола артерии, длительность компрессии составляла в среднем 3-5 минут до достижения полного гемостаза. Общее время процедуры инъекционного тромболизиса составило 15 минут. Далее пациентка транспортирована в общехирургическую палату, где производилось согревание пациентки системой обогрева пациента Equator (одеяло) с заданным температурным режимом 44 С, в течение 2х часов.

Через 3 часа пациентка отметила клиническое улучшение, проявлявшееся в уменьшении интенсивности болевого синдрома, потепление конечности. При контрольном ультразвуковом сканировании через 4 часа отмечена полная реканализация просвета левой ОБА, ГБА. Начиная со средней трети ПБА сохраняются тромботические массы, окклюзирующие артерию до уровня подколенной артерии. Решено произвести дополнительное введение тромболитика.

Под ультразвуковым контролем введено из двух точек дополнительная доза 15 мг Актилизе в ПБА на уровне средней-нижней трети по вышеописанной методике. Контрольное УЗ-исследование через 2 часа - восстановление магистрального кровотока в ПБА по всей длине артерии. Суммарная доза Актилизе составила 30 мг, общая длительность процедуры - 6 часов 30 мин.

При сканировании артерий левой н/к гемодинамически значимого поражения артериального русла не выявлено, данных за дистальную эмболию нет. Показаний к ангиографическому исследованию нет. Клинически пациентка отметила полный регресс симптомов острой ишемии с купированием болевого синдрома и полным восстановлением чувствительности. Локально: в левой паховой области и в ср/3 бедра небольшого диаметра экхимозы, данных за гематому нет.

В послеоперационном периоде пациентка получала НМГ в лечебной дозе, аспирин 100 мг, с переводом на ПОАК (ривароксабан 20 мг) постоянно пожизненно. Выписана на 4 сутки под наблюдение кардиолога поликлиники.

Источники информации:

1. Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В., Белов Ю.В. Эпидемиология и патогенез острой ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12(4):291-295. https://doi.org/10.17116/kardio201912041291;

2. Santistevan J R. Acute limb ischemia: anemergency medicine approach. Emerg Med Clin North Am. 2017; 35(04):889-909.

3. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, Bastos Goncalves F, Cochennec F, Debus ES, Hinchliffe R, Jongkind V, Koelemay MJW, Menyhei G, Svetlikov AV, Tshomba Y, Van Den Berg JC, Esvs Guidelines Committee, de Borst GJ, Chakfé N, Kakkos SK, Koncar I, Lindholt JS, Tulamo R, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Document Reviewers, Boyle JR, Mani K, Azuma N, Choke ETC, Cohnert TU, Fitridge RA, Forbes TL, Hamady MS, Munoz A, Müller-Hülsbeck S, Rai K. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vase Endo-vasc Surg. 2020 Feb; 59(2): 173-218. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.09.006. Epub 2019 Dec 31. PMID: 31899099.

4. Becker GJ, Rabe FE, Richmond BD, Holden RW, Yune HY, Dilley RS, Bang NU, Glover JL, Klatte EC. Low-dose fibrinolytic therapy. Results and new concepts. Radiology. 1983 Sep; 148(3):663-70. doi: 10.1148/radiology.148.3.6878681. PMID: 6878681.

5. Ebben HP, Jongkind V, Wisselink W, Hoksbergen AWJ, Yeung KK. Catheter Directed Thrombolysis Protocols for Peripheral Arterial Occlusions: a Systematic Review. Eur J Vase Endovasc Surg. 2019 May; 57(5):667-675. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.11.018. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31005512

6. (2013).Falkowski A, Poncyljusz W, Samad RA, Mokrzyński S. Safety and efficacy of ultra-high-dose, short-term thrombolysis with rt-PA for acute lower limb ischemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2013 Jul; 46(1):118-23. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.04.016. Epub 2013 May 16. PMID: 23683391.

7. Shaw GJ, Dhamija A, Bavani N, Wagner KR, Holland CK. Arrhenius temperature dependence of in vitro tissue plasminogen activator thrombolysis. Phys Med Biol. 2007 Jun 7; 52(11):2953-67. doi: 10.1088/0031-9155/52/11/002. Epub 2007 May 2. PMID: 17505082; PMCID: PMC2040074.

Claims (2)

1. Способ инъекционного внутриартериального тромболизиса при острой ишемии конечностей, заключающийся в том, что под ультразвуковым контролем осуществляют инъекцию препарата Актилизе с инициальной дозой 15 мг, при помощи иглы 23 G, при этом инъекцию выполняют строго через тромбированный сегмент, инфильтрируют всю массу тромба, выполняя возвратно-поступательные движения иглой, с последующей компрессией ультразвуковым датчиком зоны пункции в течение 3-5 мин, после чего осуществляют обогрев пациента одеялом системы Equator в течение 2 ч, задавая температурный режим 44°С, контрольное ультразвуковое сканирование выполняют через 2-4 ч, при сохранении тромботических масс процедуру повторяют.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при формировании вокруг тромба соединительнотканной манжеты или рубцов пункцию выполняют с использованием игл 21G.