RU2799918C2

RU2799918C2 - Способ фиксации интраокулярной линзы в капсульном мешке в ходе хирургического вмешательства по поводу катаракты, осложненной выраженным подвывихом хрусталика

Info

Publication number: RU2799918C2
Application number: RU2021124651A
Authority: RU
Inventors: Сергей Иванович Николашин; Олег Львович Фабрикантов; Елена Сергеевна Пирогова
Filing date: 2021-08-19
Publication date: 2023-07-13

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Осуществляют установку иридокапсулярных ретракторов (ИКР) с упором в экватор капсульного мешка, факоэмульсификацию (ФЭК) ядра хрусталика, имплантацию, центрацию и подшивание ИОЛ. После проведения ФЭК, имплантации и центрации ИОЛ ретрактор, расположенный у гаптического элемента, выводят из капсульного мешка и максимально отводят им радужку. Фиксаторы двух ИКР, находящихся рядом с выведенным ретрактором, последовательно ослабляют и переводят ретракторы в капсульный мешок за ИОЛ, разворачивая их таким образом, чтобы рабочая часть ИКР была обращена к центру зрачка и находилась между задней капсулой и ИОЛ. После визуализации гаптического элемента под визуальным контролем прокалывают радужку и переднюю капсулу, проводят иглу под гаптическим элементом ИОЛ и выводят с противоположной стороны гаптического элемента. После этого четвертый ретрактор, расположенный в зоне нахождения второго гаптического элемента, также выводят из капсульного мешка, максимально отводят им радужку и прокалывают радужку и переднюю капсулу под визуальным контролем. После подшивания ИОЛ снимают ИКР, сужают зрачок и завязывают узловые швы, подтягивая ИОЛ вперед в зависимости от получения необходимой величины рефракции. Операцию завершают вымыванием вискоэластика из передней и задней камер и гидратацией разрезов. Способ позволяет минимизировать риск повреждения задней капсулы и внутриглазных структур за счет проведения иглы под гаптическим элементом под визуальным контролем и создать достаточное расстояние для манипуляций иглой между ИОЛ и задней капсулой, снизить травматичность хирургического вмешательства. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в ходе хирургического лечения катаракты у пациентов с выраженным подвывихом хрусталика.

При хирургическом лечении катаракты со слабостью волокон цинновой связки необходимо учитывать ряд факторов, таких, как повышенная подвижность хрусталика, наличие сообщения между передней камерой и витреальной полостью, повышенный риск неожиданного захвата капсулы хрусталика, которые предъявляют особые требования к хирургической технике и грозят развитием серьезных интра- и послеоперационных осложнений. В частности, выбор метода фиксации ИОЛ в данном случае является актуальной проблемой, поиск решения которой продолжается в настоящее время (Г.В., Машкова Н.А. Современные возможности фиксации интраокулярной линзы при нарушениях связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестник офтальмологии. - 2012. - №3. - С. 59-62).

Большинство известных методик, используемых в последние годы, подразумевают шовную фиксацию ИОЛ, при выполнении которой важным критерием является надежная фиксация гаптических элементов, которую желательно проводить под визуальным контролем, и сохранение целостности задней капсулы.

Разрыв задней капсулы может произойти из-за повреждения ее фако-иглой или чоппером, плотными частями ядра хрусталика, наконечниками во время ирригации/аспирации, при имплантации ИОЛ. Также причинами разрыва задней капсулы хрусталика могут быть «убегание» переднего капсулорексиса и манипуляции иглой в передней камере в случае необходимости шовной фиксации ИОЛ, достаточно плотно прилегающей к задней капсуле.

Известен способ фиксации ИОЛ при подвывихе хрусталика, осуществляемый за один гаптический элемент к радужной оболочке посредством проведения иглы с шовным материалом через тоннельный разрез в проекции одного гаптического элемента ИОЛ; при подвывихе хрусталика 3 степени выполняют четыре роговичных разреза, а шовную фиксацию ИОЛ осуществляют с обеих сторон. Гаптические элементы ИОЛ фиксируют к радужной оболочке посредством проведения двух игл с шовным материалом через тоннельный разрез или второй парацентез, специально сформированные в проекции обоих гаптических элементов (патент RU №2727874)

К недостаткам способа можно отнести следующее:

- нестабильное положение комплекса ИОЛ-капсульный мешок-капсульное кольцо с возможностью его наклона и смещения;

- данная процедура затруднена при узком ригидном зрачке из-за отсутствия визуализации, что требует постоянной работы с радужкой и ведет к ее травматизации и микроразрывам;

- опасность повреждения передней капсулы;

- одновременные работы в передней камере двумя руками нарушают сферичность роговицы, что приводит к снижению визуализации и увеличению травматичности процедуры;

- возрастает риск повреждения задней капсулы при снижении визуализации канюли, и затруднении подъема ИОЛ в капсульном мешке.

Для стабилизации капсульного мешка, исключения его дислокации в стекловидное тело при проведении факоэмульсификации (ФЭК), обеспечения возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ и предупреждения осложнений у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика используют фиксацию капсульного мешка иридо-капсулярными ретракторами (ИКР) (Б.Э. Малюгин, А.В. Головин Новый иридо-капсулярный ретрактор: конструктивные особенности и результаты клинического применения // Конференция «Восток-Запад - 2014», http://www.eyepress.ru/video.aspx?16605), предусматривающую выполнение парацентезов перпендикулярно радужной оболочке и установку ИКР для стабилизации капсульного мешка перед проведением этапа факомульсификации. Данный способ принят нами за прототип. Однако при необходимости шовной фиксации ИОЛ способ не предусматривает выполнение каких-либо манипуляций для защиты задней капсулы от повреждения.

Предлагаемое изобретение решает задачу усовершенствования техники фиксации ИОЛ у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика.

Сущность изобретения заключается в том, что при проведении хирургического лечения катаракты, осложненной выраженным подвывихом хрусталика, до выполнения этапа ФЭК устанавливают четыре ИКР с упором в экватор капсульного мешка. После проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ ретрактор, расположенный у гаптического элемента, выводят из капсульного мешка и максимально отводят им радужку. Фиксаторы двух ИКР, находящихся рядом с выведенным ретрактором, последовательно ослабляют, и переводят ретракторы в капсульный мешок за ИОЛ, разворачивая таким образом, чтобы рабочая часть ИКР была обращена к центру зрачка и находилась между задней капсулой и ИОЛ. Рабочая часть ИКР, имея величину около 2,2 мм, упираясь изогнутой частью в заднюю капсулу и краем рабочей части в ИОЛ, приподнимает таким образом ИОЛ в капсульном мешке на 2,2 мм. После визуализации гаптического элемента изогнутой иглой с полипропиленом 9,0 под визуальным контролем прокалывают радужку и переднюю капсулу, проходят иглой под гаптическим элементом ИОЛ, не опасаясь повреждения задней капсулы, так как до нее остается расстояние около 2 мм, и выходят с противоположной стороны гаптического элемента. После этого четвертый ретрактор, расположенный в зоне нахождения второго гаптического элемента, также выводят из капсульного мешка, максимально отводят им радужку и прокалывают радужку и переднюю капсулу изогнутой иглой с полипропиленом 9,0 под визуальным контролем. После подшивания ИОЛ снимают ИКР, сужают зрачок с помощью медикаментозных препаратов и завязывают узловые швы, подтягивая ИОЛ вперед в зависимости от получения необходимой величины рефракции. Учитывая возможность изменения положения ИОЛ в капсульном мешке за счет швов, возможно изменение рефракции примерно на 2 дптр.

Технический результат от реализации изобретения заключается в возможности минимизировать риск повреждения задней капсулы и внутриглазных структур за счет проведения иглы под гаптическим элементом под визуальным контролем и создания достаточного расстояния для манипуляций иглой между ИОЛ и задней капсулой, снижая тем самым травматичность хирургического вмешательства.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент К., 1940 пр., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова с диагнозом: осложненная катаракта, подвывих хрусталика OS, артифакия OD, сложный миопический астигматизм, дегенерация радужной оболочки и цилиарного тела, дегенерация макулы и заднего полюса OU.

При поступлении: Vis OD=0,3 sph - 2,5=0,7 н.к.

Vis OS=0,05 cyl - 3,0=0,3 н.к.

ВГД OD P₀=19,2 мм рт. ст.

ВГД OS P₀=18,4 мм рт. ст.

Данные биомикроскопии OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ RSPIII с иридовитреальной фиксацией правильное. ИОЛ подшита к радужке на 12 часах, псевдоэксфолиации по краю зрачка, рефлекс розовый. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно - розовый, границы четкие, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.

OS -Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, псевдоэксфолиации по краю зрачка, помутнения в коре и ядре хрусталика, выраженный иридофакодонез, глазное дно за флером, рефлекс тусклый.

Пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты с подвывихом хрусталика на OS и имплантацией торической ИОЛ с подшиванием к радужке для коррекции астигматизма. После выполнения парацентезов и окрашивания передней капсулы трипановым синим, цанговым пинцетом выполнен передний круговой капсулорексис диаметром 5 мм. Имплантировано четыре ИКР для стабилизации капсульного мешка и его сводов и профилактики дальнейшего повреждения связочного аппарата хрусталика. После проведенной гидродиссекции выполнена ФЭК ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс и имплантацией капсульного кольца. Имплантирована торическая ИОЛ фирмы Алкон, произведен разворот и установка ИОЛ по оси. Перед подшиванием ИОЛ ретрактор, расположенный у гаптического элемента, вывели из капсульного мешка и максимально отвели им радужку. Фиксаторы двух ИКР, находящихся рядом с выведенным ретрактором, последовательно ослабили, и перевели ретракторы в капсульный мешок за ИОЛ, разворачивая их таким образом, чтобы рабочая часть ИКР была обращена к центру зрачка и находилась между задней капсулой и ИОЛ. После визуализации гаптического элемента изогнутой иглой с полипропиленом 9,0 под визуальным контролем прокололи радужку и переднюю капсулу, провели иглу под гаптическим элементом ИОЛ, не опасаясь повреждения задней капсулы, так как до нее остается расстояние около 2 мм, и вывели с противоположной стороны гаптического элемента. После этого четвертый ретрактор, расположенный в зоне нахождения второго гаптического элемента, также вывели из капсульного мешка, максимально отвели им радужку и прокололи радужку и переднюю капсулу под визуальным контролем. После подшивания ИОЛ сняли иридо-капсулярные ретракторы и сузили зрачок с помощью 1%-го раствора пилокарпина. Строго по оси цилиндра выполнили два парацентеза, через которые вывели швы, фиксирующие гаптические элементы ИОЛ, и завязали узловые швы с визуальным контролем положения ИОЛ строго по оси цилиндра, подтягивая ИОЛ вперед в зависимости от получения необходимой величины рефракции. Операцию завершили вымыванием вискоэластика из передней и задней камер и гидратацией разрезов.

При выписке: Vis OD=0,3 sph - 2,5=0,8 н.к.

Vis OS=0,8

ВГД OD P₀=20,4 мм рт. ст.

ВГД OSP₀=18,6 мм рт. ст.

OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ RSP III с иридовитреальной фиксацией правильное. ИОЛ подшита к радужке на 12 часах, псевдоэксфолиации по краю зрачка, рефлекс розовый. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.

OS - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, ИОЛ занимает правильное положение, фиксирована к радужке на 3 и 9 часах узловыми швами. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.

Пример 2. Пациент Е., 1958 г. р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова с диагнозом: осложненная катаракта, подвывих хрусталика OS, артифакия OD, сложный миопический астигматизмя, дегенерация радужной оболочки и цилиарного тела OU.

При поступлении: Vis OD=0,4 sph - 1,0 cyl -2,0 ax110°=1,0

Vis OS=0,05sph - 3,0=0,2

ВГД OD P₀=12.2 мм рт. ст.

ВГД OS P₀=19.2 мм рт. ст.

Данные биомикроскопии OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ RSPIII с иридовитреальной фиксацией правильное. ИОЛ подшита к радужке на 12 часах, псевдоэксфолиации по краю зрачка, рефлекс розовый. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.

Пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты с подвывихом хрусталика на OS и имплантацией торической ИОЛ с подшиванием к радужке для коррекции астигматизма. После выполнения парацентезов и окрашивания передней капсулы трипановым синим, цанговым пинцетом выполнен передний круговой капсулорексис диаметром 5 мм. Имплантировано 4 иридокапулярных ретрактора для стабилизации капсульного мешка и его сводов, и профилактики дальнейшего повреждения связочного аппарата хрусталика. После проведенной гидродиссекции выполнена ФЭК ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс и имплантацией капсульного кольца. Имплантирована торическая ИОЛ фирмы Алкон, произведен разворот и установка ИОЛ по оси. Перед подшиванием ИОЛ ретрактор, расположенный у гаптического элемента, вывели из капсульного мешка и максимально отвели им радужку. Фиксаторы двух ИКР, находящихся рядом с выведенным ретрактором, последовательно ослабили, и перевели ретракторы в капсульный мешок за ИОЛ, разворачивая их таким образом, чтобы рабочая часть ИКР была обращена к центру зрачка и находилась между задней капсулой и ИОЛ. После визуализации гаптического элемента изогнутой иглой с полипропиленом 9,0 под визуальным контролем прокололи радужку и переднюю капсулу, провели иглу под гаптическим элементом ИОЛ, не опасаясь повреждения задней капсулы, так как до нее остается расстояние около 2 мм, и вывели с противоположной стороны гаптического элемента. После этого четвертый ретрактор, расположенный в зоне нахождения второго гаптического элемента, также вывели из капсульного мешка, максимально отвели им радужку и прокололи радужку и переднюю капсулу под визуальным контролем. После подшивания ИОЛ сняли иридо-капсулярные ретракторы и сузили зрачок с помощью 1%-го раствора пилокарпина. Строго по оси цилиндра выполнили два парацентеза, через которые вывели швы, фиксирующие гаптические элементы ИОЛ, и завязали узловые швы с визуальным контролем положения ИОЛ строго по оси цилиндра, подтягивая ИОЛ вперед в зависимости от получения необходимой величины рефракции. Операцию завершили вымыванием вискоэластика из передней и задней камер и гидратацией разрезов

При выписке:

Vis OD=0,3 sph - 1,5 cyl - 1,5 ax110°=0,9 Vis OS=0,8 н.к.

ВГД OD P₀=13,4 мм рт. ст.

ВГД OS P₀=14,4 мм рт. ст.

OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ RSP III с иридовитреальной фиксацией правильное. ИОЛ подшита к радужке на 12 часах, псевдоэксфолиации по краю зрачка, рефлекс розовый. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, макула без особенностей. OS - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, ИОЛ занимает правильное положение, фиксирована к радужке на 3 и 9 часах узловыми швами. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, макула без особенностей.

Claims

Способ фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке в ходе хирургического вмешательства по поводу катаракты, осложненной выраженным подвывихом хрусталика, включающий установку иридокапсулярных ретракторов (ИКР) с упором в экватор капсульного мешка, факоэмульсификацию (ФЭК) ядра хрусталика, имплантацию, центрацию и подшивание ИОЛ, отличающийся тем, что после проведения ФЭК, имплантации и центрации ИОЛ ретрактор, расположенный у гаптического элемента, выводят из капсульного мешка и максимально отводят им радужку, фиксаторы двух ИКР, находящихся рядом с выведенным ретрактором, последовательно ослабляют и переводят ретракторы в капсульный мешок за ИОЛ, разворачивая их таким образом, чтобы рабочая часть ИКР была обращена к центру зрачка и находилась между задней капсулой и ИОЛ; после визуализации гаптического элемента под визуальным контролем прокалывают радужку и переднюю капсулу, проводят иглу под гаптическим элементом ИОЛ и выводят с противоположной стороны гаптического элемента; после этого четвертый ретрактор, расположенный в зоне нахождения второго гаптического элемента, также выводят из капсульного мешка, максимально отводят им радужку и прокалывают радужку и переднюю капсулу под визуальным контролем; после подшивания ИОЛ снимают ИКР, сужают зрачок и завязывают узловые швы, подтягивая ИОЛ вперед в зависимости от получения необходимой величины рефракции; операцию завершают вымыванием вискоэластика из передней и задней камер и гидратацией разрезов.