RU2770731C1 - Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa - Google Patents
Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa Download PDFInfo
- Publication number
- RU2770731C1 RU2770731C1 RU2021118307A RU2021118307A RU2770731C1 RU 2770731 C1 RU2770731 C1 RU 2770731C1 RU 2021118307 A RU2021118307 A RU 2021118307A RU 2021118307 A RU2021118307 A RU 2021118307A RU 2770731 C1 RU2770731 C1 RU 2770731C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- occipital
- suboccipital
- incision
- minimally invasive
- access
- Prior art date
Links
- 210000004747 cranial fossa posterior Anatomy 0.000 title claims abstract description 19
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 19
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 18
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 210000000103 occipital bone Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 210000001951 dura mater Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 9
- 230000008569 process Effects 0.000 claims abstract description 8
- 210000002532 foramen magnum Anatomy 0.000 claims description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 abstract description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 abstract 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000007428 craniotomy Methods 0.000 description 16
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 15
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 9
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 8
- 230000002490 cerebral effect Effects 0.000 description 7
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 7
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 7
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 7
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 5
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 5
- 210000001638 cerebellum Anatomy 0.000 description 5
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 5
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 4
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 4
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 4
- 201000004384 Alopecia Diseases 0.000 description 3
- 231100000360 alopecia Toxicity 0.000 description 3
- 210000000576 arachnoid Anatomy 0.000 description 3
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 3
- 210000004556 brain Anatomy 0.000 description 3
- 210000003128 head Anatomy 0.000 description 3
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 3
- 210000002741 palatine tonsil Anatomy 0.000 description 3
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 3
- 210000001782 transverse sinus Anatomy 0.000 description 3
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 3
- 208000004044 Hypesthesia Diseases 0.000 description 2
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 206010065441 Venous haemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 2
- 210000000133 brain stem Anatomy 0.000 description 2
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 2
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 2
- 210000004055 fourth ventricle Anatomy 0.000 description 2
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 2
- 208000034783 hypoesthesia Diseases 0.000 description 2
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 2
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 2
- 230000000926 neurological effect Effects 0.000 description 2
- 210000003625 skull Anatomy 0.000 description 2
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 2
- 206010003571 Astrocytoma Diseases 0.000 description 1
- 206010003591 Ataxia Diseases 0.000 description 1
- 208000012639 Balance disease Diseases 0.000 description 1
- 208000001154 Dermoid Cyst Diseases 0.000 description 1
- 206010014967 Ependymoma Diseases 0.000 description 1
- 206010019233 Headaches Diseases 0.000 description 1
- 206010022773 Intracranial pressure increased Diseases 0.000 description 1
- 208000029549 Muscle injury Diseases 0.000 description 1
- 206010028403 Mutism Diseases 0.000 description 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 1
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 description 1
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 206010059599 Pseudomeningocele Diseases 0.000 description 1
- 208000026137 Soft tissue injury Diseases 0.000 description 1
- 206010058339 Splenitis Diseases 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 208000035269 cancer or benign tumor Diseases 0.000 description 1
- 210000004289 cerebral ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 1
- 210000003161 choroid Anatomy 0.000 description 1
- 230000004087 circulation Effects 0.000 description 1
- 210000003703 cisterna magna Anatomy 0.000 description 1
- 230000007012 clinical effect Effects 0.000 description 1
- 230000002566 clonic effect Effects 0.000 description 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 208000002173 dizziness Diseases 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 1
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 1
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 1
- 201000002222 hemangioblastoma Diseases 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 230000001096 hypoplastic effect Effects 0.000 description 1
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 1
- 201000009941 intracranial hypertension Diseases 0.000 description 1
- 238000002610 neuroimaging Methods 0.000 description 1
- 230000007971 neurological deficit Effects 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 description 1
- 208000003154 papilloma Diseases 0.000 description 1
- 208000008016 pathologic nystagmus Diseases 0.000 description 1
- 230000037361 pathway Effects 0.000 description 1
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 238000007789 sealing Methods 0.000 description 1
- 230000002269 spontaneous effect Effects 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 238000010408 sweeping Methods 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 108010034963 tachocomb Proteins 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Magnetic Resonance Imaging Apparatus (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении опухолей срединной локализации в области задней черепной ямки (эпендимомы, хориоидпапилломы, астроцитомы, гемангиобластомы, дермоидные кисты и др.), ствола головного мозга, цервикомедуллярного перехода, нижнего червя мозжечка, его миндалин.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery and can be used in the surgical treatment of tumors of median localization in the posterior cranial fossa (ependymomas, choroidpapillomas, astrocytomas, hemangioblastomas, dermoid cysts, etc.), brainstem, cervicomedullary junction, lower cerebellar vermis , his tonsils.
Наиболее часто применяемым хирургическим доступом при опухолях задней черепной ямки срединной локализации, является стандартная субокципитальная срединная краниотомия. В настоящее время этот доступ является основным для доступов к задней черепной ямке. При использовании этого доступа выполнятся разрез мягких тканей длиной 8-12 см от наружного затылочного выступа до остистого отростка второго шейного позвонка по средней линии. Далее визуализируется белая средняя линия (пересечение соединительнотканных волокон фасций длинных дорсальных мышц шеи, чаще всего полуостистых мышц головы). Диссекция осуществляется строго по средней линии, рассекают надкостницу, производят скелетирование и расширенная трепанация чешуи затылочной кости. В большинстве случаев дополнительно выполняется латеральная диссекция над задней дугой первого шейного позвонка с последующей ее резекцией. Твердая мозговая оболочка вскрывается Y-образно. [1].The most commonly used surgical approach for tumors of the posterior cranial fossa of median localization is the standard suboccipital median craniotomy. Currently, this approach is the main one for approaches to the posterior cranial fossa. When using this access, a soft tissue incision is made 8-12 cm long from the external occipital protrusion to the spinous process of the second cervical vertebra along the midline. Next, a white midline is visualized (the intersection of the connective tissue fibers of the fascia of the long dorsal muscles of the neck, most often the semispinalis muscles of the head). The dissection is carried out strictly along the midline, the periosteum is dissected, skeletonization and extended trepanation of the scales of the occipital bone are performed. In most cases, an additional lateral dissection is performed over the posterior arch of the first cervical vertebra, followed by its resection. The dura mater is opened in a Y-shape. [one].
Данный доступ имеет ряд недостатков: значительная травматизация мягких тканей, мышц и костных структур, высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (венозное кровотечение из дуральных синусов, их лигирование при необходимости и нарушение кровообращение в структурах задней черепной ямки, повреждение твердой мозговой оболочки, артериальных и венозных сосудов при проведении доступа, послеоперационная ликворея), риск тракции гемисфер и червя мозжечка, повреждение затылочных нервов и связанным с этим гипостезии затылочной области, возникновение алопеции в области послеоперационного рубца и болевого синдрома, что приводит к увеличению продолжительности и травматичности оперативного вмешательства, уменьшает радикальность операции [2].This approach has a number of disadvantages: significant traumatization of soft tissues, muscles and bone structures, a high risk of intraoperative and postoperative complications (venous bleeding from the dural sinuses, their ligation if necessary, and impaired blood circulation in the structures of the posterior cranial fossa, damage to the dura mater, arterial and venous vessels during access, postoperative liquorrhea), the risk of traction of the hemispheres and cerebellar vermis, damage to the occipital nerves and associated hypoesthesia of the occipital region, the occurrence of alopecia in the area of the postoperative scar and pain syndrome, which leads to an increase in the duration and trauma of the surgical intervention, reduces the radicalness of the operation [2].
Также известен способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к задней черепной ямки и четвертому желудочку с эндоскопической ассистенцией. Для проведения эндоскопических манипуляций необходим полноценный комплект эндоскопов с различными углами зрения, источник света, современная цифровая видеокамера.Also known is a method of minimally invasive median suboccipital access to the posterior cranial fossa and the fourth ventricle with endoscopic assistance. To carry out endoscopic manipulations, a complete set of endoscopes with different viewing angles, a light source, and a modern digital video camera are required.
При эндоскопическом удалении опухоли пациент находится в положении пронации, выполняется срединная субокципитальная краниотомия, вскрытие ТМО и арахноидальной оболочки при помощи операционного микроскопа, мозжечковые миндалины аккуратно отводятся латерально. Эндоскоп вводится в срединную апертуру в каудально-ростральном направлении. Отсос и инструменты располагаются снизу эндоскопа. После удаления опухоли осуществляется обзор IV желудочка на предмет остатков опухоли, ушивание твердой мозговой оболочки, послойное зашитие раны. Данный способ, в отличие от предыдущего, способствует лучшей интраоперационной визуализации, но также требует больших разрезов мягких тканей и формирования большого трепанационного окна, что повышает риск развития послеоперационных осложнений (ликворея, алопеция, гипостезия затылочной области, травма мышцы и мягких тканей) [3].During endoscopic removal of the tumor, the patient is in the pronation position, median suboccipital craniotomy is performed, the dura mater and arachnoid membrane are opened using an operating microscope, the cerebellar tonsils are carefully retracted laterally. The endoscope is inserted into the median aperture in a caudal-rostral direction. Suction and instruments are located at the bottom of the endoscope. After removal of the tumor, the IV ventricle is reviewed for tumor remnants, the dura mater is sutured, and the wound is stitched in layers. This method, unlike the previous one, contributes to better intraoperative visualization, but also requires large soft tissue incisions and the formation of a large trepanation window, which increases the risk of postoperative complications (liquorrhea, alopecia, occipital hypoesthesia, muscle and soft tissue injury) [3] .
В качестве прототипа выбран способ стандартной субокципитальной срединной краниотомии с использованием интраоперационного микрокопа [1].As a prototype, the method of standard suboccipital median craniotomy using an intraoperative microscope was chosen [1].
Традиционные доступы к задней черепной ямке (IV желудочку, стволу головного мозга, мозжечку), такие как срединный субокципитальный доступ, достаточно травматичны. Они требуют значительного разреза мягких тканей и костной резекции. При этом наблюдается больше тракции структур головного мозга, в особенности мозжечка. Тракционное воздействие на структуры мозжечка является чрезвычайно важным фактором в хирургии задней черепной ямки, в том числе при доступе в четвертый желудочек [4]. Cobourn et al. показали достоверную связь между тракцией мозжечка и послеоперационным мутизмом [5].Traditional approaches to the posterior cranial fossa (4th ventricle, brainstem, cerebellum), such as the median suboccipital approach, are quite traumatic. They require significant soft tissue incision and bone resection. In this case, there is more traction of brain structures, especially the cerebellum. Traction effect on the structures of the cerebellum is an extremely important factor in surgery of the posterior cranial fossa, including access to the fourth ventricle [4]. Cobourne et al. showed a significant association between cerebellar traction and postoperative mutism [5].
Другой проблемой, с которой может столкнуться хирург при традиционном срединном субокципитальном доступе, является гипертрофированные краевой и затылочный синусы. Их повреждение может привести к интраоперационному кровотечению и нарушению кровооттока в задней черепной ямке. Как известно основными путями венозного оттока от стока синусов являются поперечные синусы. Помимо них в оттоке крови участвует и затылочный синус, дренируя кровь от синусного стока в краевой синус. В случае гипоплазии поперечных синусов, затылочный синус является основным путем венозного оттока. При МРТ по данным Widjaja среди детей младшего возраста затылочный синус выявляется в 18% случаях [6]. При этом среди них более чем в половине случаев отсутствует или гипопластичны поперечные синусы. В подобных случаях пересечение затылочного синуса сопровождается профузным венозным кровотечением, а их лигирование потенциально может привести к выраженным нарушениям венозного кровообращения в задней черепной ямке и внутричерепной гипертензии [7].Another problem that the surgeon may face with the traditional median suboccipital approach is hypertrophied marginal and occipital sinuses. Their damage can lead to intraoperative bleeding and impaired blood flow in the posterior cranial fossa. As you know, the main ways of venous outflow from the drain of the sinuses are the transverse sinuses. In addition to them, the occipital sinus also participates in the outflow of blood, draining blood from the sinus drain into the marginal sinus. In the case of transverse sinus hypoplasia, the occipital sinus is the main venous drainage pathway. In MRI according to Widjaja among young children, the occipital sinus is detected in 18% of cases [6]. Moreover, among them, in more than half of the cases, transverse sinuses are absent or hypoplastic. In such cases, transection of the occipital sinus is accompanied by profuse venous bleeding, and their ligation can potentially lead to severe venous circulation disorders in the posterior cranial fossa and intracranial hypertension [7].
Для осуществления традиционного доступа обычно применяются ретракторы, которые могут ухудшать интраоперационную визуализацию в глубину раны, что требует расширенной краниотомии. Решением этой проблемы является использование малоинвазивных ранорасширителей. Потенциальными преимуществами данного метода являются уменьшение разрезов мягких тканей и минимизация резекции кости. В литературе мы не нашли упоминаний о возможности применения данной технологии. Использование малоинвазивных ретракторов позволило бы не только снизить травматизацию мягких тканей, но и уменьшить тракцию мозжечка. В целом, снижение травматичности хирургического вмешательства и уменьшение степени тракционного повреждения головного мозга, в частности мозжечка, позволяет ожидать улучшение неврологических исходов и качества жизни пациента.Retractors are commonly used for traditional access, which can impair intraoperative visualization into the depth of the wound, requiring an extended craniotomy. The solution to this problem is the use of minimally invasive retractors. The potential advantages of this method are the reduction of soft tissue incisions and the minimization of bone resection. In the literature, we did not find any mention of the possibility of using this technology. The use of minimally invasive retractors would not only reduce soft tissue trauma, but also reduce cerebellar traction. In general, a reduction in the morbidity of surgical intervention and a decrease in the degree of traction damage to the brain, in particular the cerebellum, allows us to expect an improvement in neurological outcomes and the patient's quality of life.
Нами разработан новый малоинвазивный срединный субокципитальный доступ к опухолям задней черепной ямки.We have developed a new minimally invasive median suboccipital approach to tumors of the posterior cranial fossa.
Целью предполагаемого изобретения является уменьшение травматичности и интраоперационных осложнений при срединном доступе к задней черепной ямке.The purpose of the proposed invention is to reduce trauma and intraoperative complications with median access to the posterior cranial fossa.
Цель достигается путем:The goal is achieved by:
1) Уменьшения размеров разреза мягких тканей шейно-затылочной области.1) Reducing the size of the incision of the soft tissues of the cervical-occipital region.
2) Уменьшения площади трепанации.2) Reducing the area of trepanation.
3) Уменьшения тракции структур задней черепной ямки.3) Reducing the traction of the structures of the posterior cranial fossa.
4) Использования малоинвазивных ретракторов.4) Use of minimally invasive retractors.
Уменьшение разреза мягких тканей и площади трепанации способствует сокращению продолжительности и меньшей травматичности операции, что приводит к уменьшению травматизации твердой мозговой оболочки, артериальных и венозных сосудов, предупреждает повреждение затылочных нервов и снижает риск развития в послеоперационном периоде ликвореи и аллопеции, а также приводит к лучшим косметическим исходам.Reducing the incision of soft tissues and the area of trepanation helps to reduce the duration and less invasiveness of the operation, which leads to a decrease in trauma to the dura mater, arterial and venous vessels, prevents damage to the occipital nerves and reduces the risk of developing liquorrhea and alopecia in the postoperative period, and also leads to better cosmetic results. outcomes.
Использование малоинвазивных ретракторов обеспечивает достаточную экспозицию операционного коридора, при этом приводит к меньшей травматизации мягких тканей и лучшему сохранению анатомических структур.The use of minimally invasive retractors provides sufficient exposure of the surgical corridor, while leading to less soft tissue trauma and better preservation of anatomical structures.
Помимо минимизации травмы мягких тканей шейно-затылочной области, практически полностью отсутствует тракционное воздействие на мозжечок за счет траектории доступа вдоль плоскости ромбовидной ямки как показано на фиг. 1, где справа - траектория при малоинвазивном доступе, а слева - при стандартной субокципитальной краниотомии.In addition to minimizing trauma to the soft tissues of the cervical-occipital region, there is almost no traction effect on the cerebellum due to the access trajectory along the plane of the rhomboid fossa, as shown in Fig. 1, where on the right is the trajectory with a minimally invasive approach, and on the left is with a standard suboccipital craniotomy.
При субокципитальном доступе при помощи малоинвазивных ранорасширителей также значительно снижается риск повреждения затылочного синуса, так как миникраниотомия располагается достаточно низко.With suboccipital access using minimally invasive retractors, the risk of damage to the occipital sinus is also significantly reduced, since the minicraniotomy is located quite low.
Заявленный способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к опухолям задней черепной ямки осуществляется путем линейного вертикального разреза мягких тканей шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу и трепанации затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия. На фиг. 2 показаны размеры краниотомии (красный цвет) и кожный разрез (синий цвет) при малоинвазивном срединном субокципитальном доступе и при стандартной субокципитальной краниотомии (А) и 3D-реконструкция черепа после малоинвазивного срединного субокципитального доступа (слева) и после стандартной субокципитальной краниотомиии (справа) (Б). Пациент в положении пронации фиксируется в скобе Мейнфилда, шея максимально возможно сгибается вперед до расстояния между подбородком и грудиной шириной 2 см, голова располагается строго по средней линии, без ротации (фиг. 3). Осуществляют линейный вертикальный разрез кожи в положении пациента пронации в шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу (фиг. 4). Монополярным коагулятором разводится слой подкожной жировой клетчатки по срединной линии. На начальном этапе устанавливают ранорасширитель для кожи. При помощи монополярного коагулятора выполняется диссекция поверхностного (m. trapezius, т.sternocleidomastoideus) и среднего (т.semispinalis capitis, т.splenitis capitis) слоев мышц. Перед диссекцией слоя глубоких субокципитальных мышц устанавливается малоинвазивный ранорасширитель (фиг. 5). Глубокие мышцы шеи и затылка с помощью монополярной коагуляции или распатора отделяются от затылочной кости вниз и в стороны. После завершения диссекции мышц пальпаторно определяется уровень большого затылочного отверстия и остистый отросток первого шейного позвонка, который препарируется тупым способом. На следующем этапе осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости и задней дуги первого шейного позвонка. При помощи высокоскоростного бора, а затем костных кусачек осуществляется трепанация затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия. Твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом. Далее осуществляется основной этап операции - манипуляции в задней черепной ямке под операционным микроскопом. После завершения основного этапа операции и надежного гемостаза, с целью предупреждения формирования псевдоменингоцеле и послеоперационной ликвореи выполняется ушивание арахноидальной мембраны cisterna magna [8] и твердой мозговой оболочки с дополнительной герметизацией пластиной TachoComb и хирургической марлей Surgicel. Учитывая минимальные размеры костной резекции, пластика затылочной кости не производится. Мягкие ткани ушиваются послойно, накладывается непрерывный кожный шов.The claimed method of minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa is carried out by a linear vertical incision of the soft tissues of the cervical-occipital region 4 cm long from the spinous process of the second cervical vertebra towards the external occipital protrusion and trepanation of the occipital bone at a distance of 1.5 cm from the edge of the large occipital foramen. In FIG. Figure 2 shows the dimensions of the craniotomy (red) and skin incision (blue) for the minimally invasive midline suboccipital craniotomy and the standard suboccipital craniotomy (A) and 3D reconstruction of the skull after the minimally invasive midline suboccipital approach (left) and after the standard suboccipital craniotomy (right) ( B). The patient in the pronation position is fixed in the Mainfield bracket, the neck is bent forward as much as possible to a distance between the chin and the sternum 2 cm wide, the head is located strictly in the midline, without rotation (Fig. 3). A linear vertical skin incision is made in the patient's position of pronation in the cervical-occipital region, 4 cm long from the spinous process of the second cervical vertebra towards the external occipital protrusion (Fig. 4). Monopolar coagulator dilutes the layer of subcutaneous adipose tissue along the midline. At the initial stage, a skin retractor is installed. With the help of a monopolar coagulator, a dissection of the superficial (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) and middle (m. semispinalis capitis, m. splenitis capitis) muscle layers is performed. Before dissection of the layer of deep suboccipital muscles, a minimally invasive retractor is installed (Fig. 5). The deep muscles of the neck and occiput are separated from the occipital bone down and to the sides using monopolar coagulation or a raspator. After completion of the dissection of the muscles, the level of the foramen magnum and the spinous process of the first cervical vertebra are determined by palpation, which is prepared in a blunt manner. At the next stage, subperiosteal dissection of the scales of the occipital bone and the posterior arch of the first cervical vertebra is performed. Using a high-speed burr, and then bone nippers, the occipital bone is trepanated at a distance of 1.5 cm from the edge of the foramen magnum. The dura mater is opened with a semi-oval incision. Next, the main stage of the operation is carried out - manipulations in the posterior cranial fossa under an operating microscope. After completion of the main stage of the operation and reliable hemostasis, in order to prevent the formation of pseudomeningocele and postoperative liquorrhea, the arachnoid membrane of cisterna magna [8] and the dura mater are sutured with additional sealing with a TachoComb plate and Surgicel surgical gauze. Given the minimum size of bone resection, occipital bone plasty is not performed. Soft tissues are sutured in layers, a continuous skin suture is applied.
Необходимым условием выполнения подхода в IV желудочек через большое затылочное отверстие является правильный выбор траектории доступа. Доступ рассчитывается таким образом, чтобы линия зрения под микроскопом располагалась вдоль плоскости ромбовидной ямки (фиг. 1). Это достигается значительным сдвигом разреза мягких тканей в каудальном направлении, над дужкой атланта и остистым отростком второго шейного позвонка. Продлевать разрез мягких тканей в сторону наружного затылочного отверстия нет необходимости; таким образом, длина разреза может быть ограничена 4 см.A necessary condition for performing an approach to the IV ventricle through the foramen magnum is the correct choice of the access trajectory. Access is calculated in such a way that the line of sight under the microscope is located along the plane of the rhomboid fossa (Fig. 1). This is achieved by a significant shift of the soft tissue incision in the caudal direction, above the arch of the atlas and the spinous process of the second cervical vertebra. There is no need to extend the soft tissue incision towards the external occipital foramen; thus, the incision length can be limited to 4 cm.
Предлагаемый способ малотравматичного доступа к опухолям задней черепной ямки срединной локализации обеспечивает сокращение времени доступа, по сравнению с классическими доступами (стандартная субокципитальная краниотомия), улучшение косметического эффекта, меньшую травматизацию и тракцию мышц, обеспечивает адекватную визуализацию нижнего и верхнего этажей IV желудочка вплоть до каудального отверстия водопровода, боковых выворотов IV желудочка. Нивелируются такие осложнения как ликворея, повреждение венозных и артериальных сосудов. Следствием этого является ранняя активизация, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение прямых финансовых затрат на лечение.The proposed method of low-traumatic access to tumors of the posterior cranial fossa of the median localization provides a reduction in access time compared to classical approaches (standard suboccipital craniotomy), improved cosmetic effect, less trauma and muscle traction, provides adequate visualization of the lower and upper floors of the IV ventricle up to the caudal foramen aqueduct, lateral eversion of the IV ventricle. Complications such as liquorrhea, damage to venous and arterial vessels are leveled. The consequence of this is early activation, reduction of the patient's stay in the hospital, reduction of direct financial costs for treatment.
Клинический примерClinical example
Пациент Ш. 25 лет поступил в 7-ое клиническое отделение с жалобами на интенсивные головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, которые беспокоили пациента уже в течение 2-х месяцев. По данным МРТ выявлено объемное образование в области IV желудочка, гетерогенно накапливающее контрастное вещество, расширение желудочковой системы, объем опухоли по данным МРТ составляет 8,6 см3. В неврологическом статусе доминирует общемозговая, заднечерепная и мозжечковая симптоматика: вестибулоатаксический синдром, спонтанный горизонтальный нистагм вправо-влево клонический мелкоразмашистый 1 ст., пальценосовая проба с интенцией, в позе Ромберга стоит с интенцией. Сознание ясное. Общее состояние по шкале Карновского - 70%. С учетом клинической картины и данных нейровизуализации пациенту было решено провести операцию удаления новообразования IV желудочка головного мозга.Patient Sh., 25 years old, was admitted to the 7th clinical department with complaints of intense headaches, dizziness, unsteadiness when walking, which had been bothering the patient for 2 months. MRI revealed a volumetric formation in the region of the IV ventricle, heterogeneously accumulating a contrast agent, expansion of the ventricular system, the volume of the tumor according to MRI is 8.6 cm 3 . The neurological status is dominated by cerebral, posterior cranial and cerebellar symptoms: vestibulo-ataxic syndrome, spontaneous horizontal nystagmus right-left clonic small-sweeping grade 1, finger-nose test with intention, stands with intention in the Romberg position. Consciousness is clear. The general condition on the Karnovsky scale is 70%. Taking into account the clinical picture and neuroimaging data, the patient was decided to undergo an operation to remove the neoplasm of the IV ventricle of the brain.
В положении больного пронации с форсированным сгибанием головы к груди произведен линейный вертикальный разрез мягких тканей шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу. Проводится ретракция массива мягких тканей при помощи малоинвазивных ранорасширителей, осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости и задней дуги первого шейного позвонка, производится трепанация затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия, твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом. Арахноидальная оболочка вскрыта острым путем по средней линии. Траектория доступа выбрана таким образом, что линия зрения под микроскопом располагалась вдоль плоскости ромбовидной ямки. Вскрыта щель между левой миндалиной и червем и широко вскрыт IV желудочек, где обнаружена опухоль сероватой окраски. Начато удаление опухоли с помощью окончатого пинцета и отсоса. После тщательного гемостаза с применением хирургической марли твердая мозговая оболочка зашита непрерывным швом. Послойное зашивание мягких тканей.In the position of the patient in pronation with forced flexion of the head to the chest, a linear vertical incision of the soft tissues of the cervical-occipital region 4 cm long was made from the spinous process of the second cervical vertebra towards the external occipital protrusion. The soft tissue array is retracted with the help of minimally invasive retractors, subperiosteal dissection of the occipital bone scale and the posterior arch of the first cervical vertebra is performed, the occipital bone is trepanated at a distance of 1.5 cm from the edge of the foramen magnum, the dura mater is opened with a semi-oval incision. The arachnoid membrane was opened with a sharp path along the midline. The access trajectory was chosen so that the line of sight under the microscope was located along the plane of the rhomboid fossa. The gap between the left tonsil and the worm was opened, and the IV ventricle was widely opened, where a tumor of a grayish color was found. The removal of the tumor with fenestrated tweezers and suction was started. After careful hemostasis using surgical gauze, the dura mater was sutured with a continuous suture. Layer-by-layer suturing of soft tissues.
Послеоперационный период протекал без существенных осложнений, пациент проснулся без нарастания неврологического дефицита, рана зажила первичным натяжением. Пациент вертикализирован на 1 сутки после операции. Края раны сопоставлены, выделений нет. Швы сняты на 7-ые сутки после операции. Данные гистологического исследования - хориоидпапиллома, WHO Grade I. По данным МРТ контроля - видимого контрастируемого остатка опухоли не обнаруживается. На фиг. 6 показаны до- (А) и послеоперационные (Б) снимки пациента Tic контрастным усилением.The postoperative period proceeded without significant complications, the patient woke up without an increase in neurological deficit, the wound healed by primary intention. The patient was verticalized on the 1st day after the operation. The edges of the wound are matched, there is no discharge. The sutures were removed on the 7th day after the operation. Histological examination data - choroid papilloma, WHO Grade I. According to MRI control data, there is no visible contrastable tumor remnant. In FIG. 6 shows pre- (A) and post-operative (B) images of the patient Tic with contrast enhancement.
Индекс Карновского через 3 мес после операции - 80%.Karnofsky index 3 months after surgery - 80%.
Предложенный способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к опухолям задней черепной ямки с помощью малоинвазивных ранорасширителей является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения опухолей данной локализации. Он сочетает в себе надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта у данной группы больных.The proposed method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa using minimally invasive retractors is a low-traumatic and highly effective method for treating tumors of this localization. It combines reliability and high efficiency, and also allows to achieve a good clinical effect in this group of patients.
ЧертежиBlueprints
На фиг. 1 показано изменение угла атаки при срединном субокципитальном доступе в зависимости от размеров краниотомии. А) Стандартная субокципитальная краниотомия; Б) Трепанация при минимально инвазивном доступе.In FIG. 1 shows the change in the angle of attack with the median suboccipital approach, depending on the size of the craniotomy. A) Standard suboccipital craniotomy; B) Trepanation with minimally invasive access.
На фиг. 2 показана схема, демонстрирующая размеры краниотомии (красный цвет) и кожный разрез (синий цвет) при малоинвазивном срединном субокципитальном доступе и при стандартной субокципитальной краниотомии (А) и 3D-реконструкция черепа после малоинвазивного срединного субокципитального доступа (слева) и после стандартной субокципитальной краниотомиии (справа) (Б).In FIG. Figure 2 shows a diagram showing the dimensions of the craniotomy (red) and skin incision (blue) for a minimally invasive midline suboccipital craniotomy and a standard suboccipital craniotomy (A) and a 3D reconstruction of the skull after a minimally invasive midline suboccipital approach (left) and after a standard suboccipital craniotomy ( right) (B).
На фиг. 3 показано положение пациента на операционном столе: в состоянии пронации, подбородок прижат к грудине.In FIG. 3 shows the position of the patient on the operating table: in a state of pronation, the chin is pressed against the sternum.
На фиг. 4 показан разрез кожи и анатомические ориентиры для малоинвазивного срединного субокципитального доступа.In FIG. 4 shows a skin section and anatomical landmarks for a minimally invasive midline suboccipital approach.
На фиг. 5 показан набор малоинвазивных ранорасширителей (Caspar).In FIG. 5 shows a set of minimally invasive retractors (Caspar).
На фиг. 6 показаны А: Дооперационные снимки пациента Т1 с контрастным усилением. Б: Послеоперационные снимки пациента Т1 с контрастным усилением.In FIG. 6 shows A: Preoperative contrast-enhanced images of patient T1. B: Postoperative images of patient T1 with contrast enhancement.
Источники информацииInformation sources
[1] М. G. Yasargil, "Microneurosurgery, IVB, рр. 63-64," Thieme, New York, 1996.[1] M. G. Yasargil, "Microneurosurgery, IVB, pp. 63-64," Thieme, New York, 1996.
[2] R. R. Perneczky A, "Keyhole Approaches in Neurosurgery.," New York Springer Wien, 2008.[2] R. R. Perneczky A, "Keyhole Approaches in Neurosurgery.," New York Springer Wien, 2008.
[3] R. Austerman, J. Lucas, A. Kammen, and G. Zada, "Endoscopic-Assisted Median Aperture Approach for Resection of Fourth Ventricular Tumor and Confirmation of Patency of Cerebral Aqueduct Using an Adjustable-Angle Endoscope: Technical Case Report.," Oper. Neurosurg. (Hagerstown, Md.), vol. 13, no. 2, pp. 293-296, 2017, doi: 10.1093/ons/opw007.[3] R. Austerman, J. Lucas, A. Kammen, and G. Zada, "Endoscopic-Assisted Median Aperture Approach for Resection of Fourth Ventricular Tumor and Confirmation of Patency of Cerebral Aqueduct Using an Adjustable-Angle Endoscope: Technical Case Report ., Oper. neurosurgery. (Hagerstown, Md.), vol. 13, no. 2, pp. 293-296, 2017, doi: 10.1093/ons/opw007.
[4] L. Yang et al., "Midline Suboccipital Endoscopic Transcerebellomedullary Fissure Keyhole Approach," J. Craniofac. Surg., vol. 28, no. 6, pp. 1603-1606, Sep. 2017, doi: 10.1097/SCS.0000000000003951.[4] L. Yang et al., "Midline Suboccipital Endoscopic Transcerebellomedullary Fissure Keyhole Approach," J. Craniofac. Surg., vol. 28, no. 6, pp. 1603-1606, Sep. 2017, doi: 10.1097/SCS.0000000000003951.
[5] K. Cobourn et al., "Cerebellar mutism syndrome: current approaches to minimize risk for CMS," Child's Nerv. Syst., vol. 36, no. 6, pp.1171-1179, Jun. 2020, doi:10.1007/s00381-019-04240-x. [6] and P. D. G. Widjaja E., "Intracranial MR Venography in Children: Normal Anatomy and Variations," AJNR Am JNeuroradiol, vol. October, no. 25, pp. 1557-1562, 2004.[5] K. Cobourn et al., "Cerebellar mutism syndrome: current approaches to minimize risk for CMS," Child's Nerv. Syst., vol. 36, no. 6, pp.1171-1179, Jun. 2020, doi:10.1007/s00381-019-04240-x. [6] and P. D. G. Widjaja E., "Intracranial MR Venography in Children: Normal Anatomy and Variations," AJNR Am JNeuroradiol, vol. October, no. 25, pp. 1557-1562, 2004.
[7] P.-O. Champagne, F. Cayouette, A. Lortie, J.-C. Decarie, and A. G. Weil, "Intracranial hypertension following sacrifice of occipital and marginal sinuses during posterior fossa decompression for Chiari I malformation: case report," J. Neurosurg. Pediatr., vol. 22, no. 6, pp. 659-662, Dec. 2018, doi: 10.3171/2018.7.PEDS18237.[7] P.-O. Champagne, F. Cayouette, A. Lortie, J.-C. Decarie, and A. G. Weil, "Intracranial hypertension following sacrifice of occipital and marginal sinuses during posterior fossa decompression for Chiari I malformation: case report," J. Neurosurg. Pediatr., vol. 22, no. 6, pp. 659-662, Dec. 2018, doi: 10.3171/2018.7.PEDS18237.
[8] D. Pitskhelauri et al., "Cisterna magna arachnoid membrane suturing decreases incidence of pseudomeningocele formation and incisional CSF leakage," Acta Neurochir. (Wien), vol. 160, no. 5, pp.1079-1087, May 2018, doi: 10.1007/s00701-018-3507-y.[8] D. Pitskhelauri et al., "Cisterna magna arachnoid membrane suturing decreases the incidence of pseudomeningocele formation and incisional CSF leakage," Acta Neurochir. (Wien), vol. 160, no. 5, pp.1079-1087, May 2018, doi: 10.1007/s00701-018-3507-y.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021118307A RU2770731C1 (en) | 2021-06-23 | 2021-06-23 | Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021118307A RU2770731C1 (en) | 2021-06-23 | 2021-06-23 | Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2770731C1 true RU2770731C1 (en) | 2022-04-21 |
Family
ID=81306255
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2021118307A RU2770731C1 (en) | 2021-06-23 | 2021-06-23 | Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2770731C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2789981C1 (en) * | 2022-04-25 | 2023-02-14 | Андрей Владимирович Гаврюшин | Method for microsurgical access from low-traumatic medium suboccypital craniotomy to negolams of the posterior cranious fosture |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2599688C1 (en) * | 2015-08-13 | 2016-10-10 | Сергей Владимирович Сирак | Method of removing tumors of craniovertebral localisation |
-
2021
- 2021-06-23 RU RU2021118307A patent/RU2770731C1/en active
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2599688C1 (en) * | 2015-08-13 | 2016-10-10 | Сергей Владимирович Сирак | Method of removing tumors of craniovertebral localisation |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| Jason Van Rompaey et al. Minimally Invasive Access to the Posterior Cranial Fossa: An natomical Study Comparing a Retrosigmoidal Endoscopic Approach to a Microscopic Approach. J Neurol Surg A 2013;74:1-6. * |
| Marc Sindou et al. Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons. SpringerWienNewYork 2009. * |
| Шиманский В.Н. и др. Применение хирургических доступов к задней черепной ямке в положении больного лежа. Вопросы нейрохирургии, No 6, 2016, стр. 99-106. * |
| Шиманский В.Н. и др. Применение хирургических доступов к задней черепной ямке в положении больного лежа. Вопросы нейрохирургии, No 6, 2016, стр. 99-106. Jason Van Rompaey et al. Minimally Invasive Access to the Posterior Cranial Fossa: An natomical Study Comparing a Retrosigmoidal Endoscopic Approach to a Microscopic Approach. J Neurol Surg A 2013;74:1-6. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2789981C1 (en) * | 2022-04-25 | 2023-02-14 | Андрей Владимирович Гаврюшин | Method for microsurgical access from low-traumatic medium suboccypital craniotomy to negolams of the posterior cranious fosture |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Gondim et al. | Endoscopic endonasal approach for pituitary adenoma: surgical complications in 301 patients | |
| Reisch et al. | Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision | |
| Eroglu et al. | Supraorbital keyhole approach: lessons learned from 106 operative cases | |
| Mahmoud et al. | Optic canal involvement in tuberculum sellae meningiomas: influence on approach, recurrence, and visual recovery | |
| Fomichev et al. | Extended transsphenoidal endoscopic endonasal surgery of suprasellar craniopharyngiomas | |
| Suzuki et al. | Interhemispheric approach through the lamina terminalis to tumors of the anterior part of the third ventricle | |
| Stratejileri et al. | Surgical management strategies of intracranial arachnoid cysts: a single institution experience of 75 cases | |
| Sharma et al. | Pharyngeal perforation and spontaneous extrusion of the cervical graft with its fixation device: a late complication of C2-C3 fusion via anterior approach | |
| Rachinger et al. | Different microsurgical approaches to meningiomas of the anterior cranial base | |
| Park et al. | Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms | |
| Pitskhelauri et al. | Burr hole microsurgery for intracranial tumors and mesial temporal lobe epilepsy: results of 200 consecutive operations | |
| Sansone et al. | Endoscopic cerebral aqueductoplasty: a trans—fourth ventricle approach | |
| Ndlovu et al. | Supraorbital eyebrow approach: A single-center experience | |
| RU2770731C1 (en) | Method for minimally invasive median suboccipital access to tumors of the posterior cranial fossa | |
| Jallo et al. | A superciliary approach for anterior cranial fossa lesions in children | |
| Xiao et al. | Supraorbital keyhole approach to the sella and anterior skull base via a forehead wrinkle incision | |
| RU2648038C1 (en) | Low-trauma method of access for arterial ring aneuryms and volumetric formations of the front and medium cranial fossa | |
| Hasegawa et al. | Risks of endoscopic temporal ventriculocisternostomy for isolated lateral ventricle: anatomic surgical nuances | |
| Sofferman | An extracranial microsurgical approach to the optic nerve | |
| Kanev | Congenital malformations of the skull and meninges | |
| Talamonti et al. | Chiari malformation type 1: are we doing less with more? Illustrative case | |
| RU2789981C1 (en) | Method for microsurgical access from low-traumatic medium suboccypital craniotomy to negolams of the posterior cranious fosture | |
| RU2813420C1 (en) | Method for surgical management of type i chiari malformation in children | |
| Pitskhelauri et al. | Median trans–atlanto-occipital membrane microsurgical approach to the posterior cranial fossa without craniotomy | |
| Gavrjushin et al. | Anatomical aspects and clinical application of a unilateral uvulotonsillar approach via a minimally invasive open-door suboccipital craniotomy to remove lesions of the fourth ventricle and dorsal brainstem |