RU2725554C1

RU2725554C1 - Method of percutaneous puncture mini-percutaneous treatment of large, giant and multi-chamber kidney cysts in liquid medium

Info

Publication number: RU2725554C1
Application number: RU2019118235A
Authority: RU
Inventors: Станислав Альбертович Нарышкин; Олег Валентинович Теодорович; Геннадий Георгиевич Борисенко; Максим Николаевич Шатохин
Priority date: 2019-06-13
Filing date: 2019-06-13
Publication date: 2020-07-02

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to urology. Percutaneous puncture of paranephric fiber is performed directly on a cyst capsule under ultrasound control. Following sequence of operations is performed. Distal end of the drawn main conductor is folded in close proximity to the cyst wall. Expansion of puncture stroke by means of plastic bougie with diameter of not more than 10 SR to a coiled portion of the distal end. Removal of plastic bougie, installation of double metal bougie, removal of inner part of double metal bougie. Insurance string is installed on the lumen of the outer part of the double metal bougie in a manner similar to the main string. Outer part of double metal bougie is removed. Puncture is inverted by a metal dilator of the nephroscope tube along the main string. Metallic tube 16.5 mm is installed on metal dilator without lock, removal of metal dilator of mini-nephroscope tube and main conductor string. Endoscopic inspection of the distal portion of the puncture stroke is carried out, the bottom of which is Gerroth's fascia, opening by endoscopic scissors of Gerrot's fascia and a renal capsule, mechanical extraction with the help of a mini-nephroscope and endoscopic forceps, as well as irrigation fluid of the renal cyst dome. Cyst wall is incised and excised by means of a laser and endoscopic scissors, a laser coagulation of an end of a cyst wall with bleeding vessels, a paranephrenic insured silicone drainage installation of 10–12 SR, removal of a nephroscope tube and an insurance guide string, fixation of the suture drain to the skin.EFFECT: method combines minimum invasiveness of the procedure with maximum effectiveness, in which all surgical intervention is performed through a single mini-access using a metal reusable nephroscope tube, there is no need to use insufflation, since the operation is performed in liquid medium (0_9 % NaCl), the resected cyst wall provides radical treatment, and laser coagulation of the cyst wall edges minimizes the possibility of bleeding.1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.The invention relates to medicine, namely to urology.

Поиски новых путей лечения простых кист почек обусловлены тем, что среди применяемых на сегодняшний день методов лечения, существует разрыв между малой инвазивностью (чрескожное дренирование кисты почки с последующей склеротерапией) и наибольшей эффективностью лечения (лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая резекция кисты почки).The search for new ways to treat simple kidney cysts is due to the fact that among the currently used treatment methods, there is a gap between low invasiveness (percutaneous drainage of the kidney cyst followed by sclerotherapy) and the highest treatment efficiency (laparoscopic or retroperitoneoscopic resection of the kidney cyst).

Известен способ хирургического лечения кист почек, включающий пункцию кисты иглой и эвакуацию ее содержимого [1]. Способ получил распространение в конце 80-х и начале 90-х г. г., что связано с его минимальной травматичностью, простотой исполнения и легкой переносимостью пациентами. Однако в 30-80% случаев возникает рецидив заболевания, особенно у больных с большими, гигантскими и многокамерными кистами [4].A known method of surgical treatment of renal cysts, including puncture of the cyst with a needle and evacuation of its contents [1]. The method gained distribution in the late 80s and early 90s, due to its minimal morbidity, ease of execution and easy tolerance by patients. However, in 30-80% of cases a relapse occurs, especially in patients with large, giant and multi-chamber cysts [4].

Почти параллельно возник, и более широко применялся способ, при котором после аспирации содержимого кисты выполнялась одномоментная склеротерапия, путем введения в просвет опорожненной кисты какого-либо скрерозирующего агента [3, 8].Almost simultaneously, a method arose in which the sclerotherapy was simultaneously performed after aspiration of the contents of the cyst, by introducing into the lumen of the emptied cyst a scattering agent [3, 8].

Далее был предложен способ, при котором пункция кисты почки дополнялась перкутанным дренированием (дренаж с внутренним завитком оставляют на несколько суток) и последовательно, чаще трехкратно, вводится 95% этиловый спирт. При использовании данной технологии эффективность метода повышается. Оба вышеописанных метода примерно в 2% случаев могут осложняться кровотечением в полость кисты, либо возникновением сообщения с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС) почки в результате механического, либо химического воздействия [5, 10].Next, a method was proposed in which the puncture of the kidney cyst was supplemented by percutaneous drainage (drainage with an inner curl was left for several days) and 95% ethanol was introduced sequentially, often three times. When using this technology, the effectiveness of the method increases. Both of the above methods in approximately 2% of cases can be complicated by bleeding into the cyst cavity, or by the occurrence of a message with the renal pelvis system (PCS) as a result of mechanical or chemical exposure [5, 10].

Также известен способ лечения кист почек путем эндоскопической фенестрации [1, 2]. Способ состоит в том, что под ультразвуковым (УЗ) контролем выбирают место прокола и производят пункцию кисты иглой с аспирацией небольшого количества ее содержимого для цитологического исследования. Затем по игле в кисту вводят контрастное вещество и струну-проводник. Чрескожный пункционный канал расширяют до размера №24 по шкале Шарьера тефлоновыми телескопическими бужами-дилататорами. После этого в полость кисты вводят нефроскоп. Из подозрительных на новообразование участков с помощью биопсийных щипцов берут кусочки ткани на гистологическое исследование. Далее производят разрез стенки кисты с помощью прямого или крючковидного эндоскальпеля, начиная его изнутри и продолжая до выхода нефроскопа из кисты. Вмешательство заканчивают установкой в полость кисты дренажной трубки. При очень больших кистах в полость кисты вводят один из склерозирующих агентов (спирт, тетрациклин).Also known is a method of treating kidney cysts by endoscopic fenestration [1, 2]. The method consists in the fact that under ultrasonic (ultrasound) control, a puncture site is selected and a cyst is punctured with a needle with aspiration of a small amount of its contents for cytological examination. Then, a contrast agent and a conductor string are inserted into the cyst along the needle. The percutaneous puncture channel is expanded to size No. 24 on the Charlier scale with teflon telescopic bougie-dilators. After that, a nephroscope is inserted into the cyst cavity. From areas suspected of neoplasm, tissue pieces are taken for histological examination using biopsy forceps. Next, an incision is made on the cyst wall using a direct or hook-shaped endoscalpel, starting from the inside and continuing until the nephroscope leaves the cyst. Intervention is completed by installing a drainage tube in the cyst cavity. With very large cysts, one of the sclerosing agents (alcohol, tetracycline) is injected into the cyst cavity.

Однако, данный способ не позволяет осуществить радикальное эндоскопическое лечение кист почек и предупредить возникновение рецидивов заболевания. Основной причиной является склеивание рассеченных стенок кисты. Вероятность рецидива кисты прямо пропорциональна размеру последней. Данная методика имеет и другие недостатки. Во-первых, большой диаметр пункционного канала приводит к опорожнению кисты и смятию ее стенок еще на этапе дилатации. Во-вторых, при схлопывании кисты, в большинстве случаев не удается найти в забрюшинном пространстве пункционное отверстие в связи с тем, что не производилось выделение стенок кисты. В-третьих, возможность интраоперационного и последующего введения склерозирующего вещества, как это описано у автора, вызывает сомнения, т.к. целостность кисты нарушена, через созданное отверстие диаметром около 1 см склерозант непременно будет вытекать в забрюшинное пространство, что в случае введения спирта неминуемо приведет к денатурации окружающих тканей.However, this method does not allow for radical endoscopic treatment of kidney cysts and to prevent the occurrence of relapses of the disease. The main reason is the bonding of the dissected walls of the cyst. The likelihood of relapse of the cyst is directly proportional to the size of the latter. This technique has other disadvantages. Firstly, the large diameter of the puncture channel leads to the emptying of the cyst and the crushing of its walls even at the stage of dilatation. Secondly, when the cyst collapses, in most cases it is not possible to find a puncture hole in the retroperitoneal space due to the fact that the cyst walls were not selected. Thirdly, the possibility of intraoperative and subsequent administration of a sclerosing substance, as described by the author, is doubtful, because the integrity of the cyst is violated, through the created hole with a diameter of about 1 cm, the sclerosant will certainly leak into the retroperitoneal space, which in the case of introducing alcohol will inevitably lead to denaturation of the surrounding tissues.

Единственным методом радикального лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек является иссечение стенок кисты, а не их рассечение.The only method of radical treatment of large, giant and multi-chamber renal cysts is excision of the walls of the cyst, and not their dissection.

Также известны способы лапароскопического [7] и ретроперитонеоскопического [6, 9] иссечения стенок кист почек, однако оба способа требуют применения эндотрахеального наркоза и установки трех и более троакаров. Причем при лапароскопическом доступе необходимо пройти через брюшную полость, а в ряде случаев и мобилизовать почку, а при ретроперитонеоскопическом доступе выполнить разрез протяженностью не менее 3 см, чтобы ввести палец хирурга для создания первичной полости перед установкой спейсмейкера и первого троакара.Also known methods of laparoscopic [7] and retroperitoneoscopic [6, 9] excision of the walls of the kidney cysts, however, both methods require the use of endotracheal anesthesia and the installation of three or more trocars. Moreover, with laparoscopic access, it is necessary to pass through the abdominal cavity, and in some cases, to mobilize the kidney, and with retroperitoneoscopic access, perform an incision of at least 3 cm in order to insert the surgeon’s finger to create the primary cavity before installing the space maker and the first trocar.

В качестве ближайшего аналога принят следующий способ: «Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек» Кадыров З.А., Теодорович О.В. (патент RU 2296527).The following method was adopted as the closest analogue: “A method for the treatment of large, giant and multi-chamber cysts of the kidneys” Kadyrov Z. A., Teodorovich O. V. (patent RU 2296527).

Данный метод включает формирование чрескожного пункционного канала, расширение его с помощью бужей, введение через него в полость кисты нефроскопа, эвакуацию ее содержимого с последующей установкой дренажной трубки, после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство, в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт. ст., создавая таким образом «рабочее пространство», в которое через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов, после чего производят полную мобилизацию и иссечение стенок кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки.This method involves the formation of a percutaneous puncture channel, expanding it with a bougie, introducing a nephroscope into the cyst cavity, evacuating its contents with subsequent installation of a drainage tube, after evacuating the contents of the cyst, the nephroscope is removed into the retroperitoneal space, up to 14 carbon dioxide is injected into the cyst -16 mmHg Art., thus creating a “working space” into which a trocar for manipulators is inserted through an incision along the midline of the axillary line, after which a complete mobilization and excision of the walls of the cyst using an electrocoagulator is performed, departing 0.5 cm from the kidney parenchyma.

У вышеуказанного метода имеются следующие недостатки:The above method has the following disadvantages:

1. Используется достаточно широкий пункционный доступ для введения нефроскопа 24-30 Шр.1. A sufficiently wide puncture access is used for the introduction of a nephroscope 24-30 Fr.

2. Киста может спадаться еще на этапе бужирования пункционного хода, так как после пункции нарушается ее целостность, а последовательное применение бужей приводит к раннему опорожнению кисты. В этом случае выполнение кистоскопии и создание рабочего пространства становится невозможным.2. The cyst may subside even at the stage of bougienage of the puncture stroke, since after the puncture its integrity is violated, and the consistent use of the bougie leads to early emptying of the cyst. In this case, performing cystoscopy and creating a working space becomes impossible.

3. При использовании, описанных в методике тефлонового кожуха Amplatz или металлического тубуса нефроскопа, приток ирригационной жидкости значительно превышает возможность ее оттока. При возникновении технических трудностей и необходимости поиска отверстия в стенке кисты происходит переполнение забрюшинного пространства ирригационной жидкостью, что в ряде случаев может приводить к ее пропотеванию в брюшную полость. Количество ирригационной жидкости, скопившейся в забрюшинном пространстве и брюшной полости, в ряде случаев может достигать нескольких литров.3. When using the Amplatz teflon casing or metal tube of the nephroscope described in the procedure, the influx of irrigation fluid significantly exceeds the possibility of its outflow. If technical difficulties arise and it is necessary to search for an opening in the cyst wall, the retroperitoneal space is overflowed with irrigation fluid, which in some cases can lead to sweating in the abdominal cavity. The amount of irrigation fluid accumulated in the retroperitoneal space and abdominal cavity, in some cases, can reach several liters.

4. Достаточную рабочую полость в забрюшинном пространстве невозможно создать без применения пальца хирурга и (или) спейсмейкера. Используя только углекислый газ, адекватную полость для выделения стенок кисты создать практически невозможно.4. A sufficient working cavity in the retroperitoneal space cannot be created without the use of the finger of a surgeon and (or) a space maker. Using only carbon dioxide, it is almost impossible to create an adequate cavity to isolate the walls of the cyst.

5. Применение углекислого газа для создания рабочего пространства делает невозможным дальнейшее использование ультразвукового контроля для навигации установки второго троакара. Т.к. созданное рабочее пространство может быть совсем небольшим, то, установка троакара вслепую может привести к кровотечению или ранению почки.5. The use of carbon dioxide to create a working space makes it impossible to further use ultrasonic monitoring to navigate the installation of the second trocar. Because the created workspace can be very small, then blindly installing the trocar can lead to bleeding or injury to the kidney.

6. Для навигации используется рентгеноскопия, что повышает лучевую нагрузку на пациента и персонал.6. A fluoroscopy is used for navigation, which increases the radiation load on the patient and staff.

Целью изобретения является создание минимально инвазивного, высокоэффективного способа лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, позволяющего предупредить возникновение рецидива заболевания, и обладающего возможностью применения в стационаре одного дня, не уступающего по эффективности методам лапароскопической и ретроперитонеоскопической резекции стенки кисты почки.The aim of the invention is the creation of a minimally invasive, highly effective method of treating large, giant and multi-chamber renal cysts, which prevents the occurrence of a relapse of the disease, and has the possibility of using in the hospital for one day, not inferior in effectiveness to methods of laparoscopic and retroperitoneoscopic resection of the wall of the kidney cyst.

Сущность изобретения состоит в том, что мини-перкутанный способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, включает пункцию паранефрального пространства в направлении стенки кисты, установку струны-проводника перед стенкой кисты, выполнение дилатации пункционного хода и установку тубуса мини-нефроскопа для формирования чрескожного пункционного канала (все вышеперечисленные действия выполняются под ультразвуковой навигацией), далее под эндоскопическим контролем мини-нефроскопа в водной среде, ножницами рассекается фасция Геррота и вскрывается капсула почки, при помощи ирригационной жидкости выполняется выделение купола кисты, через рабочий канал мини-нефроскопа производится лазерная резекция и резекция ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы, резецированная стенка кисты отправляется на морфологическое исследование, выполняется лазерная коагуляция краев стенки кисты с кровоточащми сосудами, устанавливается дренажная трубка в паранефральное пространство.The essence of the invention lies in the fact that a mini-percutaneous method of treating large, giant and multi-chamber kidney cysts includes puncture of the perinephral space in the direction of the cyst wall, installation of a conductor string in front of the cyst wall, dilation of the puncture stroke and installation of a tube of mini-nephroscope to form percutaneous puncture channel (all of the above operations are performed under ultrasonic navigation), then under the endoscopic control of the mini-nephroscope in the aquatic environment, Gerrot's fascia is dissected with scissors and the kidney capsule is opened, the cyst dome is extracted using irrigation fluid, laser resection is performed through the mini-nephroscope working channel and the scissors resection of the walls of the dome of the cyst of the kidney, 3 mm away from the edge of the parenchyma, the resected wall of the cyst is sent for morphological examination, laser coagulation of the edges of the cyst wall with bleeding vessels is performed, a drainage tube is installed in the paranephral space nation.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат: способ позволяет эндоскопически, без использования лапароскопического доступа и классического ретроперитонеоскопического доступа (при которых необходимо устанавливать минимум три троакара, использовать инсуфлятор для введения углекислого газа, применять спейсмейкер для создания первичного рабочего пространства), без интубационного наркоза, без использования рентгеновского оборудования для навигации за созданием рабочего туннеля, провести эндоскопическое полное выделение и иссечение стенок больших и гигантских простых и многокамерных кист почек через прокол в поясничной области диаметром 5,5 мм с удалением резецированной стенки кисты и коагуляцией кровоточащих сосудов, что делает минимальным риск возможных осложнений и рецидива заболевания.The use of the invention allows to obtain the following technical result: the method allows endoscopically, without the use of laparoscopic access and classical retroperitoneoscopic access (in which it is necessary to install at least three trocars, use an insufflator to introduce carbon dioxide, use a space maker to create the primary working space), without intubation anesthesia, without using X-ray equipment to navigate the creation of the working tunnel, to conduct endoscopic complete isolation and excision of the walls of large and giant simple and multi-chamber kidney cysts through a puncture in the lumbar region with a diameter of 5.5 mm with removal of the resected cyst wall and coagulation of bleeding vessels, which minimizes the risk of complications and relapse of the disease.

Продолжительность одной операции составляет 30-50 минут. Для проведения данного оперативного вмешательства требуется срок госпитализации 1 койко-день, либо нахождение пациента в стационаре одного дня, а в ряде случаев может выполняться амбулаторно. Для сравнения, при лапароскопическом лечении кист почек пациенты находятся в стационаре до 3-х и более дней.The duration of one operation is 30-50 minutes. For this surgical intervention, a hospitalization period of 1 bed-day is required, or the patient is in the hospital for one day, and in some cases it can be performed on an outpatient basis. For comparison, with laparoscopic treatment of kidney cysts, patients are in the hospital for up to 3 days or more.

Авторами разработана принципиально новая эндоскопическая технология лечения кист почек, позволяющая через один прокол минимального диаметра с использованием всего лишь одного эндоскопического инструмента, используя физиологический раствор (0,9% NaCl) в качестве ирригационной жидкости, не создавая повышенного давления в забрюшинном пространстве добиться выделения стенки большой или гигантской кисты, эвакуировать ее содержимое, выполнить радикальное иссечение и удалить стенку кисты, осмотреть прилегающую паренхиму, выполнить гемостаз при помощи лазерного скальпеля-коагулятора, что практически исключает кровотечение.The authors have developed a fundamentally new endoscopic technology for the treatment of kidney cysts, which allows, through one puncture of the minimum diameter, using only one endoscopic instrument, using physiological saline (0.9% NaCl) as an irrigation fluid, without creating increased pressure in the retroperitoneal space, to achieve the isolation of a large wall or a giant cyst, evacuate its contents, perform a radical excision and remove the cyst wall, examine the adjacent parenchyma, perform hemostasis using a laser scalpel-coagulator, which virtually eliminates bleeding.

Кроме того при наличии в качестве сопутствующего заболевания мочекаменной болезни, в пределах той же анестезии, используя тот же инструмент возможно выполнить мини-перкутанную нефролитотрипсию.In addition, if there is a urolithiasis as a concomitant disease, it is possible to perform mini-percutaneous nephrolithotripsy within the same anesthesia using the same tool.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Операция выполняется под спиномозговой анестезией. Пациент укладывается на живот, либо на спину с приподнятым боком со стороны имеющейся кисты почки.The operation is performed under spinal anesthesia. The patient is placed on the stomach, or on the back with a raised side from the side of the existing kidney cyst.

Необходимое оборудование: операционный стол, ультразвуковой аппарат достаточного качества визуализации с конвексным датчиком, работающим в диапазоне 3-5 МГц, эндоскопическая стойка (осветитель, видеоблок, монитор), ригидный мини-нефроскоп диаметром до 12 Шр. включительно, наружный тубус мини-нефроскопа до 17 Шр. (без замкового механизма, что обеспечивает свободный отток ирригационной жидкости), ирригационная система с физиологическим раствором (NaCl 0,9%), лазерный хирургический комплекс, ножницы эндоскопические, щипцы эндоскопические, пункционная игла 18G, набор струн-проводников, пластиковый дилататор 6-8 Шр., двойной металлический буж.Necessary equipment: an operating table, an ultrasound device of sufficient visualization quality with a convex sensor operating in the 3-5 MHz range, an endoscopic stand (illuminator, video block, monitor), a rigid mini-nephroscope with a diameter of up to 12 Fr. inclusive, the outer tube of the mini-nephroscope is up to 17 Fr. (without a locking mechanism, which ensures free outflow of irrigation fluid), irrigation system with physiological saline (NaCl 0.9%), laser surgical complex, endoscopic scissors, endoscopic forceps, 18G puncture needle, set of strings-conductors, plastic dilator 6-8 Fr., double metal bougie.

После обработки операционного поля под ультразвуковым контролем выбирают место пункции и направление пункционного хода с таким расчетом, чтобы игла не проходила через паренхиму почки. Пункция выполняется, как правило, в подреберье или в одиннадцатом межреберье по задне-подмышечной линии. Под УЗ-контролем пункционная игла подводится вплотную к стенке кисты, мандрен удаляется и по просвету иглы вводится жесткая струна-проводник (струна Ландерквиста). Мягкий кончик проводника сворачивается непосредственно перед стенкой кисты. Далее, после удаления иглы, по проводнику проводится пластиковый буж, и под УЗ-контролем доводится до кончика струны-проводника. После удаления пластикового бужа по струне вводится двойной буж, внутренняя его часть удаляется и по образовавшемуся просвету устанавливается страховая струна-проводник, дистальный кончик которой также сворачивается непосредственно перед стенкой кисты. После удаления наружной части двойного бужа, по струне Ландерквиста под УЗ-контролем вводится до соприкосновения со стенкой кисты металлический дилататор тубуса нефроскопа, далее по дилататору устанавливается металлический тубус, не имеющий замка, что позволяет излишкам ирригационной жидкости беспрепятственно вытекать между мини-нефроскопом и просветом тубуса. Дилататор тубуса со струной Ландерквиста удаляются. Далее в тубус вводится мини-нефроскоп, под эндоскопическим контролем в водной среде ножницами рассекается фасция Геррота и вскрывается капсула почки. При помощи ирригационной жидкости и механического воздействия самого нефроскопа, круговыми движениями выполняется выделение купола кисты почки. Через рабочий канал мини-нефроскопа производится лазерная резекция и (или) резекция ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы, резецированная стенка кисты удаляется щипцами и отправляется на морфологическое исследование. Выполняется лазерная коагуляция краев стенок кисты для предотвращения кровотечения. В паранефральное пространство по просвету тубуса нефроскопа сроком на 6 -20 ч. устанавливается дренажная силиконовая трубка 10-12 Шр. для послеоперационного удаления излишков ирригационной жидкости, фиксируется к коже швом. Выполняется контрольное УЗИ, при котором визуализируется почка, киста не определяется. По истечении 6-20 часов, когда по страховому дренажу перестают выделяться остатки ирригационной жидкости, дренаж удаляется.After processing the surgical field under ultrasonic control, the puncture site and the direction of the puncture stroke are selected so that the needle does not pass through the kidney parenchyma. Puncture is usually performed in the hypochondrium or in the eleventh intercostal space along the posterior axillary line. Under ultrasound control, the puncture needle is brought close to the cyst wall, the mandrin is removed, and a stiff conductor string (Landerquist string) is inserted along the needle lumen. The soft tip of the conductor folds directly in front of the cyst wall. Further, after removing the needle, a plastic bougie is drawn along the conductor, and under ultrasound control it is brought to the tip of the conductor string. After removing the plastic bougie, a double bougie is introduced along the string, its inner part is removed and an insurance conductor string is installed along the formed lumen, the distal tip of which also folds directly in front of the cyst wall. After removing the outer part of the double bougie, a metal dilator of the nephroscope tube is inserted through the Landerquist string under ultrasound control until it contacts the cyst wall, then a metal tube without a lock is installed along the dilatator, which allows excess irrigation fluid to flow freely between the mini-nephroscope and the tube lumen . Dilator tube with Landerquist string removed. Next, a mini-nephroscope is inserted into the tube, under the endoscopic control in the aquatic environment, Gerrot's fascia is dissected with scissors and the kidney capsule is opened. With the help of irrigation fluid and the mechanical effect of the nephroscope itself, circular extraction of the dome of the kidney cyst is performed. A laser resection and (or) scissors resection of the walls of the dome of the cyst of the kidney is performed through the working channel of the mini-nephroscope, retreating 3 mm from the edge of the parenchyma, the resected wall of the cyst is removed with forceps and sent for morphological examination. Laser coagulation of the edges of the walls of the cyst is performed to prevent bleeding. A drainage silicone tube of 10-12 Fr. is installed in the perinephral space along the lumen of the nephroscope tube for a period of 6 -20 hours. for postoperative removal of excess irrigation fluid, is fixed to the skin by a suture. A control ultrasound is performed, in which the kidney is visualized, the cyst is not detected. After 6-20 hours, when the residual irrigation fluid ceases to be allocated through the insurance drainage, the drainage is removed.

Клинические испытания предлагаемого способа проведены на кафедре эндоскопической урологии ГБУ ДПО РМАНПО на базе НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» на 16 пациентах в возрасте от 51 до 74 лет, из них 4 мужчины и 12 женщин с диагнозом: простая киста почки (крупные, гигантские, многокамерные).Clinical trials of the proposed method were carried out at the Department of Endoscopic Urology, GBU DPO RMANPO on the basis of the National Research Center "Russian Railways" at 16 patients aged 51 to 74 years, 4 of them men and 12 women with a diagnosis of simple kidney cyst (large, giant, multi-chamber).

При использовании предлагаемого способа у всех пациентов была успешно выполнена резекция стенки кисты. Ни в одном случае осложнений не отмечено. Во всех случаях, кроме одного, при контрольном УЗИ кисты не определялись. У одного пациента отмечена резидуальная киста 25 мм, по всей видимости, обусловленная склеиванием стенок.Using the proposed method in all patients, a cyst wall resection was successfully performed. In no case of complications was noted. In all cases, except for one, cysts were not detected during the control ultrasound. In one patient, a residual cyst of 25 mm was noted, apparently due to gluing of the walls.

Клинический пример.Clinical example.

Пациентка К. 54 г. поступила в урологический центр НУЗ НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: МКБ: коралловидный камень правой почки. Простая киста правой почки. По данным ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), коралловидный конкремент занимает лоханку и нижнюю чашечку, с переходом на шейки средней и верхней групп чашечек. Из среднего сегмента правой почки исходит крупная простая киста 50 мм в диаметре с преимущественно экстаренальным ростом. Киста оттесняет и деформирует ЧЛС. Таким образом, пациентке планировалось в пределах одной спиномозговой анестезии выполнить иссечение стенки кисты по предложенной методике и перкутанную нефролитотрипсию коралловидного конкремента.Patient K., 54, was admitted to the urological center of the NUZ NCC of JSC Russian Railways with a diagnosis of ICD: a coral stone of the right kidney. Simple cyst of the right kidney. According to the data of ultrasound and multispiral computed tomography (MSCT), the coral calculus occupies the pelvis and lower calyx, with the transition to the necks of the middle and upper groups of calyxes. From the middle segment of the right kidney comes a large, simple cyst 50 mm in diameter with predominantly extarenal growth. The cyst pushes and deforms the CLS. Thus, the patient was planned to perform excision of the cyst wall according to the proposed technique and percutaneous nephrolithotripsy of the coral calculus within one spinal anesthesia.

После предварительной катетеризации правого мочеточника и мочевого пузыря, пациентка уложена на живот. Выполнена обработка и отграничение операционного поля. Выполнена пункция нижней чашечки правой почки под УЗ контролем, струна-проводник по игле заведен через нижнюю чашечку и лоханку в мочеточник. Струна свернута и фиксирована. Далее, под УЗ контролем выполнена пункция паранефрального пространства по направлению к наиболее выступающей части оболочки кисты иглой 18 G троакарного типа. По просвету иглы проведена струна Ландерквиста, мягкий кончик скручен непосредственно перед стенкой кисты, не нарушая целостности последней. Игла удалена, выполнено рассечение кожи параллельно струне шириной 5 мм. По струне-проводнику проведен пластиковый дилататор диаметром 7 Шр., доведен до дистального кончика, свернутого перед кистой. Буж удален, по струне проведен двойной металлический буж с диаметром внутренней части 8 Шр., и наружной части 10 Шр. Последовательно обе части двойного бужа доведены до дистального кончика проводника. Внутренний буж удален. По просвету наружного бужа проведена страховая струна-проводник с прямым дистальным кончиком. Последний также сворачивается в непосредственной близости перед стенкой кисты. Наружная часть двойного бужа удалена. Страховая струна свернута и фиксирована к операционному белью. По основной струне до дистального ее кончика под УЗ контролем проведен металлический дилататор 15 Шр. По дилататору проведен металлический тубус мини-нефроскопа с наружным диаметром 16,5 Шр., дилататор и основная струна удалены. В тубус введен мини-нефроскоп 12 Шр., под эндоскопическим контролем в водной среде (ирригация 0,9% раствором NaCl) ножницами рассечена фасция Геррота и над визуализированной стенкой кисты вскрыта капсула почки. При помощи ирригационной жидкости и механического воздействия самого нефроскопа и щипцов, круговыми движениями выполнено выделение купола кисты почки. Через рабочий канал мини-нефроскопа проведено лазерное рассечение и резекция холодными ножницами стенок купола кисты почки, отступя 3 мм от края паренхимы. Резецированная стенка кисты удалена щипцами и отправляется на морфологическое исследование. По рабочему каналу проведено лазерное волокно, выполнена лазерная коагуляция краев стенок кисты для профилактики кровотечения. В паранефральное пространство, рядом с местом резекции, по просвету тубуса нефроскопа устанавлен страховой силиконовый дренаж 10 Шр., фиксирован к коже швом. При контрольном УЗИ в паранефрии определяется минимальное количество остаточной ирригационной жидкости. Далее по ранее установленной в ЧЛС струне дилатирован пункционный ход, в просвет нижней чашечки установлен металлический тубус 16,5 Шр., ранее использованный для резекции кисты почки, выполнена лазерная литотрипсия коралловидного камня, фрагменты отмыты по тубусу. При контрольной рентгеноскопии резидуальные фрагменты не обнаружены. ЧЛС дренирована силиконовым дренажем 10 Шр. Асептическая наклейка. Кровотечение отсутствует.After preliminary catheterization of the right ureter and bladder, the patient is laid on his stomach. Processing and delimitation of the surgical field has been completed. The puncture of the lower calyx of the right kidney was performed under ultrasound control, the conductor string was inserted through the lower calyx and the pelvis into the ureter through the needle. The string is folded and fixed. Further, under ultrasound control, a perinephral space puncture was performed in the direction of the most protruding part of the cyst membrane with a 18 G trocar type needle. A landerkvist string was drawn along the lumen of the needle, the soft tip is twisted directly in front of the cyst wall, without violating the integrity of the latter. The needle was removed, the skin was dissected parallel to the 5 mm wide string. A plastic dilator with a diameter of 7 Fr. was passed along the conductor string, brought to the distal tip, folded in front of the cyst. The buzh was removed, a double metal buzh with a diameter of the inner part of 8 Fr. and the outer part of 10 Fr. was drawn along the string. In series, both parts of the double bougie are brought to the distal tip of the conductor. The inner bouge is deleted. An insurance conductor string with a direct distal tip was drawn along the lumen of the external bougie. The latter also folds in close proximity to the cyst wall. The outer part of the double bougie is removed. The insurance string is folded and fixed to the operating linen. A metal dilator 15 Shr was held along the main string to its distal tip under ultrasound control. A metal tube of a mini nephroscope with an outer diameter of 16.5 Fr. was drawn along the dilator, the dilator and the main string were removed. A mini-nephroscope 12 Shr. was inserted into the tube, under endoscopic control in an aqueous medium (irrigation with 0.9% NaCl solution), Herrot's fascia was dissected with scissors and a kidney capsule was opened over the visualized cyst wall. With the help of irrigation fluid and the mechanical effect of the nephroscope itself and forceps, the dome of the kidney cyst was extracted in circular motions. Through the working channel of the mini-nephroscope, laser dissection and resection by the cold scissors of the walls of the dome of the cyst of the kidney were performed, 3 mm from the edge of the parenchyma. The resected cyst wall was removed with forceps and sent for morphological examination. A laser fiber was drawn along the working channel, laser coagulation of the edges of the walls of the cyst was performed to prevent bleeding. In the perinephral space, near the resection site, along the lumen of the nephroscope tube, an insurance silicone drainage of 10 Fr. is installed, fixed to the skin with a suture. With a control ultrasound in paranephria, the minimum amount of residual irrigation fluid is determined. Further, a puncture stroke was dilated along a string previously installed in the CSF, a 16.5 Fr. metal tube was installed in the lumen of the lower cup, previously used for resection of the kidney cyst, laser lithotripsy of the coral stone was performed, fragments were washed along the tube. When control fluoroscopy residual fragments were not detected. CLS is drained with silicone drain 10 Fr. Aseptic sticker. No bleeding.

Утром следующего дня: выполнено контрольное УЗИ, при котором определяется минимальный отек паранефральной клетчатки, киста не визуализируется. Страховой дренаж из паранефрия удален. Пациентка выписана на четвертые сутки, после удаления нефростомического дренажа и закрытия нефростомического свища.On the morning of the next day: a control ultrasound was performed, in which the minimum edema of the perinephral tissue is determined, the cyst is not visualized. Insurance drainage from paranephria removed. The patient was discharged on the fourth day after removal of the nephrostomy drainage and closure of the nephrostomy fistula.

На данном клиническом примере хорошо иллюстрируются преимущества предложенного способа резекции стенки кисты почки, возможность совмещать данную операцию с перкутанной нефролитотрипсией с использованием одного и того же набора инструментов в рамках одной спиномозговой анестезии. Выполнение мини-перкутанного забрюшинного доступа к кисте почки под УЗ контролем, прецизионное выделение стенки купола кисты с его радикальной резекцией, последующей лазерной коагуляцией краев резецированной стенки, свободный отток ирригационной жидкости во время оперативного вмешательства, не приводящий к нагнетанию в паранефральное пространство излишков жидкости, все вышеперечисленное позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной инвазией, обеспечивает хорошую визуализацию, максимальную эффективность и раннюю реабилитацию пациентов.This clinical example illustrates the advantages of the proposed method for resection of the wall of the kidney cyst, the ability to combine this operation with percutaneous nephrolithotripsy using the same set of tools within the same spinal anesthesia. Performing a mini-percutaneous retroperitoneal access to the kidney cyst under ultrasound control, precise isolation of the cyst dome wall with its radical resection, subsequent laser coagulation of the edges of the resected wall, free outflow of irrigation fluid during surgery, not leading to injection of excess fluid into the perinephral space, all the above allows for surgical intervention with minimal invasion, provides good visualization, maximum efficiency and early rehabilitation of patients.

Список литературы.List of references.

1. Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В. и др.; Под ред. А.В. Морозова. // Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная) // - М.: ИПО "Полигран", 1993. - с. с. 60-82, 171-174.1. Ignashin N.S., Martov A.G., Morozov A.V. and etc.; Ed. A.V. Morozova. // Diapeutics in urology (percutaneous instrumental) // - M .: IPO "Polygran", 1993. - p. from. 60-82, 171-174.

2. Мартов А.Г. // Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология) // Дис. докт.мед. наук в форме научного доклада. // М., 1993 г.2. Martov A.G. // X-ray endoscopic methods for the diagnosis and treatment of diseases of the kidneys and upper urinary tract (supravesical urology) // Dis. Dr. med. sciences in the form of a scientific report. // M., 1993

3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б, Румянцева А.А. // Современные аспекты лечения пациентов при сочетании мочекаменной болезни с простыми и окололоханочными кистами почек. // Саратовский научно-медицинский журнал, 2 том 7, 2011, с. с. 257-259.3. Trapeznikova M. F., Dutov V. V., Urenkov S. B., Rumyantseva A. A. // Modern aspects of treating patients with a combination of urolithiasis with simple and peritoneal cysts of the kidneys. // Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2 volume 7, 2011, p. from. 257-259.

4. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Под редакцией М.Ф. Трапезниковой // Диагностика и лечение простых кист почек //, РОНЦ 1997, с. 132.4. Trapeznikova MF, Urenkov SB, Ba U.R. Edited by M.F. Trapeznikova // Diagnosis and treatment of simple renal cysts //, Russian Research Center 1997, p. 132.

5. Geavlete Р.А. // Percutaneous Surgery of the Upper Urinary Tract: Handbook of Endourology // Academic Press, 2016, p.1735. Geavlete R.A. // Percutaneous Surgery of the Upper Urinary Tract: Handbook of Endourology // Academic Press, 2016, p. 173

6. Gupta N.P., Goel. R, Hemal A.K., Kumar R., Ansari M.S. // Retroperitoneoscopic decortication of symptomatic renal cysts. // J. Endourol. 2005; 19: 831-3.6. Gupta N.P., Goel. R, Hemal A.K., Kumar R., Ansari M.S. // Retroperitoneoscopic decortication of symptomatic renal cysts. // J. Endourol. 2005; 19: 831-3.

7. Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. // Laparoscopic surgery for renal cystic disease. // J Urol. 1992; 147:882).7. Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. // Laparoscopic surgery for renal cystic disease. // J Urol. 1992; 147: 882).

8. Lee J, Darcy M. // Renal Cysts and Urinomas. // Semin Intervent Radiol. 2011; 28(4), p. 380-391.8. Lee J, Darcy M. // Renal Cysts and Urinomas. // Semin Intervent Radiol. 2011; 28 (4), p. 380-391.

9. Lutter I., Weibl P., Daniel I., Pechan J., Pindak D. // Retroperitoneoscopic approach in the treatment of symptomatic renal cysts. // Bratisl. Lek. Listy 2005; 106: 366-70.9. Lutter I., Weibl P., Daniel I., Pechan J., Pindak D. // Retroperitoneoscopic approach in the treatment of symptomatic renal cysts. // Bratisl. Lek. Listy 2005; 106: 366-70.

10. Porpiglia F., Morra I., Rocca A., Fontana D. Treatment of a solitary renal cyst using percutaneous drainage and repeat alcoholization. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1996. - Vol. 68. - N 5 (Suppl). - P. 197-199.10. Porpiglia F., Morra I., Rocca A., Fontana D. Treatment of a solitary renal cyst using percutaneous drainage and repeat alcoholization. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1996. - Vol. 68. - N 5 (Suppl). - P. 197-199.

Claims

A method of percutaneous puncture treatment of large, giant and multi-chamber kidney cysts in a liquid medium from a single access, including percutaneous puncture of paranephric tissue, performed directly on the capsule of the cyst under ultrasound control, characterized by the following sequence of actions: folding the distal tip of the main conductor string in close proximity to cyst wall, expansion of the puncture stroke using a plastic bougie with a diameter of not more than 10 Fr. to the folded part of the distal tip, removing the plastic bougie, installing a double metal bougie, removing the inside of the double metal bougie, installing the insurance string along the clearance of the outer part of the double metal bougie, similar to the main string, removing the outer part of the double metal bougie, punching the puncture stroke with a metal dilator of the nephroscope tube along the main string, installation of a 16.5 Fr. metal tube on a metal dilator that does not have a lock, removal of a metal dilator of a mini nephroscope tube and main conductor string, endoscopic inspection of the distal part of the puncture passage, the bottom of which is Gerrot's fascia, opening with endoscopic scissors Gerrot's fascia and kidney capsules, mechanical excretion using a mini-nephroscope and endoscopic forceps, as well as irrigation fluid of the dome of the cyst of the kidney, dissection and excision of the cyst wall with a laser and endoscopic scissors, laser coa walking the edges of the cyst wall with bleeding vessels, installing perirenal insurance silicone drainage 10-12 Fr., removing the nephroscope tube and the insurance conductor string, fixing the drainage with a suture to the skin.