KR101875569B1 - 내피 각막 이식편을 레이저-절단하기 위한 기술 - Google Patents

Abstract

내피 각막 이식편을 준비하기 위한 방법이 제공된다. 방법은: 기증자 각막(donor cornea)을 제공하는 단계; 기증자 각막을 내피 측면으로부터 레이저 방사로 조사하여 방사 초점에서 기증자 각막의 조직내 광파괴를 일으키고; 및 기증자 각막내 내피 이식편(endothelial graft)을 형성하기 위해 방사의 초점을 움직이는 단계;를 포함한다. 내피 이식편을 절단하기 위해 상피 측면 대신에, 기증자 각막을 내피 측면으로부터 조사함으로써, 기증자 각막의 기질 조직내에서 사망후에 발생할 수 있는 광학적 불균일성이 레이저 절단 프로세스에 실질적으로 영향을 미치지 않는다.

Description

내피 각막 이식편을 레이저-절단하기 위한 기술 {TECHNIQUE FOR LASER-CUTTING AN ENDOTHELIAL CORNEAL GRAFT}

본 발명은 전반적으로 내피 각막 이식편을 준비하기 위한 기술에 관한 것이다. 보다 구체적으로, 및 제한없이, 각막 기질(corneal stroma)을 포함한 기증자 각막으로부터 적어도 데스메막(Descemet membrane)을 분리하기 위한 기술이 개시된다.

전통적 전체-두께 관통 각막이식술 (PKP : Penetrating Keratoplasty) 외에, 차선의 시력(vision)으로 귀결되는 영구적인 내피의 절충물(compromise)을 갖는 눈들은 각막의 건강한 정면 부분들을 유지하면서 각막의 병든 부분들을 대체함으로써 처리될 수 있다.

후층판 각막이식수술 (PLK : Posterior Lamellar Keratoplasty)은 1950년대에 Jose I. Barraquer 및 Charles Tillett 에 의해 제안되었다. 정밀하게 형상화된 각막 이식편들의 수요가 병든 내피조직(endothelium)을 포함하는 수술로 절제된 각막 디스크는 유사한 부분-두께 기증자 디스크와 교체될 수 있고 디스크는 임의의 봉합선들 없이 환자의 각막의 안쪽 각막 표면에 부착될 수 있다는 것이 알려졌던 1990년 후반에 증가되었다. 이 발전은 상이하게 준비된 이식편들에 기초된 유사한 수술 절차들로 이어졌다.

예를 들어, 데스메막 박리 자동 각막내피층판 이식술 (DSAEK : Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty)는 펨토-초 레이저 또는 미세각막절삭기를 이용하여 전면(anterior) 각막 기질을 제거하고 인공의 전방(anterior chamber)에서 기증자 각막을 실장(mount)함으로써 준비된 내피 이식편을 사용한다. DSAEK를 위해, 수술실에서 기증자 각막 조직의 준비에 대한 요구를 배제하는 미리 절단한 아이 뱅크(eye bank)-준비 내피 이식편들이 이용 가능하다. 그러나, 펨토-초 레이저 또는 미세각막절삭기를 써서 심 전면 컷들(deep anterior cuts)은 만약 기증자 각막이 인공 전방(anterior chamber)에서 적절히 실장되지 않으면 불규칙적인 섹션들로 귀결될 수 있다. 더욱이, 펨토-초 레이저를 이용할 때, 내피 이식편의 통상의 준비는 기증자 각막내 광 불균일성(optical inhomogeneities)에 의해 영향을 받을 수 있는데 예를 들어, 전형적으로 12시간 초과는 이식편 준비의 시간에서 사후(post mortem)를 지나버렸기 때문이다. 예를 들어, 불균일성은 심 컷(deep cut)에 대한 집속 정밀도에 영향을 미칠 수 있다.

데스메막 내피 이식술 (DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)에 대하여, 기증자 데스메막은 선이 그어지고(scored) 유동체하에서 부분적으로 분리되고 내피 측면으로부터 관상톱으로 수술된다(trephined). 건강한 기증자 각막 내피조직을 갖는 데스메막이 임의의 기증자 각막 기질없이 단일 기증자 디스크(single donor disc)로서 제거된다. 따라서, 내피 이식편의 준비에서 인공 전방(anterior chamber) 또는 미세각막절삭기에 대한 요구가 없다. 그러나, DMEK를 위해 박리한 후속 막 뿐만 아니라 기계적인 천공을 써서 데스메막 및 내피조직을 수동으로 제거하는 것은 재생할 수 없는 내피조직에 회복할 수 없는 손상을 용이하게 발생시킬 수 있다.

따라서, 상기 데스메막 또는 상기 내피조직을 손상시키지 않고서 기증자 각막으로부터 데스메막 박리 내피 이식편을 위해 나중에 적용 가능한 내피 이식편을 제공하는 기술에 대한 요구가 있다.

일 측면 따라, 레이저 방사(laser radiation)를 이용하여 내피 각막 이식편을 준비하는 방법은: 사체로부터 분리된 기증자 각막(donor cornea)을 제공하는 단계; 상기 기증자 각막을 레이저 방사로 내피 측면으로부터 조사하는 단계(irradiating)로서, 상기 방사의 초점(focal point)에서 상기 기증자 각막의 조직내 광파괴(photodisruption)를 일으키는, 상기 조사하는 단계; 및 상기 기증자 각막내 내피 이식편을 형성하기 위해 상기 방사의 초점을 움직이는 단계를 포함한다.

상기 기증자 각막은 사체(dead human body)로부터 제공될 수 있다. 대안적으로, 살아있는 신체(living body)로부터, 예를 들어, 살아있는 인체(human body)로부터 분리된 상기 기증자 각막이 제공될 수 있다.

상기 기증자 각막을 제공하는 단계는 상기 기증자 각막의 정상 상태의 곡률에 반대하는 곡률을 갖도록 상기 기증자 각막을 변형시키는 단계를 포함할 수 있다. 상기 기증자 각막을 제공하는 단계는 상기 기증자 각막의 내피 조직을 상기 레이저 방사를 발생시키는 레이저 장치의 기준 접촉 표면과 접촉하여 배치하는 단계를 포함할 수 있다.

상기 방법은: 상기 기증자 각막의 미리 결정된 구조의 두께를 결정하는 단계로서, 상기 미리 결정된 구조는 상기 기증자 각막의 내피조직(endothelium), 데스메막(Descemet membrane) 및 듀아 층(Dua layer) 중 하나 또는 그것의 조합에 의해 형성되는, 상기 결정하는 단계; 및 상기 미리 결정된 구조의 결정된 두께에 기초하여, 상기 내피 이식편의 희망하는 두께를 결정하는 단계;를 포함할 수 있고 상기 방사의 초점을 움직이는 단계는 상기 기준 접촉 표면으로부터 상기 내피 이식편의 희망하는 두께에 대응하는 거리에 표면을 가로질러 상기 초점을 움직이는 단계를 포함한다. 상기 내피 이식편의 희망하는 두께는 30 내지 120 ㎛ 범위 내로, 예를 들어, 90 ㎛로 결정될 수 있다. 상기 표면은 상기 기준 접촉 표면에 적어도 실질적으로 평행하게 연장될 수 있다.

본 출원에서 사용되는 용어 데스메막(Descemet membrane)은 상기 듀아 층(Dua layer)을 또한 아우를 수 있다. 상기 데스메막 및 상기 듀아 층은 통상 상기 데스메막으로 지칭될 수 있는 하나의 공통 구조의 두개의 발현들(manifestation)들로 간주될 수 있다. 예를 들어, 상기 듀아 층은 상기 기질로부터 상기 데스메막으로의 크로스오버(crossover)로 간주될 수 있다.

상기 기증자 각막을 제공하는 단계는 상기 레이저 방사를 발생시키는 레이저 장치의 기준 접촉 표면에 반대하여 지지 유닛 위에 상기 기증자 각막을 위치시키는 단계를 포함할 수 있다.

상기 기증자 각막을 조사하는 단계는 상기 기증자 각막의 기질 조직내 상기 레이저 방사를 집속(focusing)시키는 단계를 포함할 수 있고, 상기 방사의 초점을 움직이는 단계는 상기 이식편을 위한 기질 베드 컷(stromal bed cut)을 생성하기 위해 상기 기질 조직에 걸쳐 상기 초점을 움직이는 단계를 포함한다. 적어도 상기 베드 컷의 주요 부분(major part)은 상기 기증자 각막의 데스메막에 실질적으로 평행하게 연장될 수 있다. 상기 베드 컷과 데스메막 사이의 희망하는 거리는 5 ㎛ 내지 100 ㎛ 범위내, 예를 들어, 50 ㎛로 선택될 수 있고 상기 방사의 초점은 상기 데스메막으로부터 상기 선택된 거리에서 상기 기질 조직에 걸쳐 이동된다. 상기 희망하는 거리는 상기 방사의 상이한 파장들에 대하여 상이하게 선택될 수 있다.

상기 기증자 각막의 조직을 둘러싼 채로 상기 내피 이식편을 연결하는 연결 구조를 분쇄되지 않은 상태(undisrupted)로 두기 위해 상기 방사의 초점이 이동될 수 있다. 상기 연결 구조는 완전히 상기 기증자 각막의 기질 조직에 의해 형성될 수 있다.

다른 측면에 따라, 안과 레이저 장치의 제어 유닛을 구성하는 방법이 제공된다. 상기 제어 유닛은 상기 레이저 장치의 기준 접촉 표면(reference contact surface)에 관하여 레이저 빔 초점의 움직임을 제어하도록 적응되고, 상기 기준 접촉 표면은 상기 레이저 장치의 좌표 시스템내 알려진 위치를 갖는다. 상기 방법은: 사체로부터 분리된 기증자 각막의 미리 결정된 구조의 두께를 결정하는 단계로서, 상기 미리 결정된 구조는 상기 기증자 각막의 내피조직, 데스메막 및 듀아 층 중 하나 또는 그것의 조합에 의해 형성되는, 상기 결정하는 단계; 상기 미리 결정된 구조의 결정된 두께에 기초하여, 상기 기증자 각막으로부터 준비될 내피 이식편의 희망하는 두께를 결정하는 단계; 및 상기 레이저 장치의 상기 기준 접촉 표면으로부터 상기 내피 이식편의 희망하는 두께에 대응하는 거리에 표면을 가로질러 상기 초점을 움직이도록 상기 제어 유닛을 구성하는 단계를 포함한다. 상기 미리 결정된 구조가 상기 데스메막에 의해 형성된 때, 상기 미리 결정된 구조는 문언상으로(in literature) 듀아 층으로 지칭되는 구조를 또한 포함할 수 있다.

상기 기증자 각막은 사체(dead human body)로부터 제공될 수 있다. 대안적으로, 살아있는 신체로부터, 예를 들어, 살아있는 인체로부터 분리된 상기 기증자 각막이 제공될 수 있다.

또 다른 측면은 사체로부터 분리된 기증자 각막내 내피 이식편을 준비하기 위한 안과 레이저 장치의 사용을 제공하며, 상기 장치는: 레이저 방사 소스; 상기 레이저 장치의 좌표 시스템내 알려진 위치를 갖는 기준 접촉 표면으로서, 상기 기준 접촉 표면은 상기 레이저 방사에 대하여 투과되는, 상기 기준 접촉 표면; 및 상기 기준 접촉 표면에 대하여 상기 레이저 방사 초점의 움직임을 제어하도록 구성된 제어 유닛;을 포함하고, 상기 사용은 : 상기 기증자 각막을 지지 유닛 위에 실장하는 단계로서 상기 기증자 각막의 내피 조직은 상기 기준 접촉 표면에 접촉하는, 상기 실장하는 단계; 상기 기준 접촉 표면에 걸쳐 상기 레이저 방사로 상기 기증자 각막을 조사하는 단계; 및 상기 내피 이식편을 생성하기 위해 상기 제어 유닛으로 하여금 상기 기증자 각막에 걸쳐 상기 레이저 방사의 초점을 움직이게 하는 단계를 포함한다. 상기 사용에서, 상기 제어 유닛은 상기 기준 접촉 표면으로부터 90 ㎛ 또는 80 ㎛ 또는 70 ㎛ 또는 60 ㎛ 또는 50 ㎛ 또는 40 ㎛ 또는 30 ㎛ 이하인 표면을 가로질러 상기 레이저 방사의 초점을 움직이게 할 수 있고 그렇게 함으로써 상기 내피 이식편을 위한 기질 베드 컷을 생성한다.

상기 기증자 각막은 사체(dead human body)로부터 제공될 수 있다. 대안적으로, 살아있는 신체로부터, 예를 들어, 살아있는 인체로부터 분리된 상기 기증자 각막이 제공될 수 있다.

또 다른 측면에 따라, 사체로부터 분리된 기증자 각막으로부터 내피 이식편을 준비하기 위한 방법이 제공되고, 상기 내피 이식편은 데스메막을 포함하고, 상기 기증자 각막은 기질 조직(stromal tissue)을 포함한다. 상기 방법은 이하의 단계들을 포함하고 상기 기증자 각막을 지지하는 지지 유닛을 제공하는 단계; 방사를 상기 지지 유닛쪽으로 향하도록 구성된 절단 레이저 인터페이스를 포함하는 절단 레이저 장치를 제공하는 단계; 적어도 상기 데스메막이 상기 각막 기질과 상기 절단 레이저 인터페이스 사이에 배열되도록 상기 기증자 각막을 상기 지지 유닛에 실장하는 단계; 및 상기 방사가 상기 데스메막을 통과하게 하고 그리고 상기 데스메막에 적어도 실질적으로 평행한 상기 각막 기질내 베드 컷을 정의하는 초점들에서 상기 각막 기질내에서 집속시키는 명령들을 포함하는 제어 프로그램에 따라 상기 방사 초점을 제어하는 단계를 포함한다.

상기 기증자 각막은 사체(dead human body)로부터 제공될 수 있다. 대안적으로, 살아있는 신체로부터, 예를 들어, 살아있는 인체로부터 분리된 상기 기증자 각막이 제공될 수 있다.

상기 기증자 각막은 헤테로이식편(heterograft), 예를 들어, 신체 기증자 각막, 또는 이종이식편(xenograft)일 수 있다. 상기 각막은 사체로부터 떼어내질 수 있다. 상기 이식편 및 상기 기증자 각막은 각막 내피조직, 상기 데스메막 및 듀아 층의 임의의 하나 또는 임의의 조합을 포함할 수 있다. 본 출원에, 상기 데스메막은 상기 듀아 층과 별개의 층으로 또는 또한 상기 듀아 층을 포함하는 구조로 간주될 수 있다. 상기 이식편은 극저온 저장을 경험하고 및/또는 나중에 예를 들어, 후치쓰씨 근육이영양증(Fuchs dystrophy), 수포성각막증(bullous keratopathy), 홍채 각막 내피 증후군(iridocorneal endothelial (ICE) syndrome), 또는 다른 내피 질병의 경우에서 내피 이식술에 사용될 수 있다.

통상의 절단 레이저 장치 및/또는 통상의 지지 유닛이 사용될 수 있다. 상기 기증자 각막은 상기 지지 유닛에 뒤집혀서, 즉, 상기 기증자 각막의 내피 조직이 상기 절단 레이저 인터페이스 쪽을 마주보고 및 상기 기증자 각막의 상피 조직이 상기 절단 레이저 인터페이스로부터 다른쪽을 마주하게 실장될 수 있다. 상기 절단 레이저 인터페이스는 상기 레이저 장치를 써서 레이저-처리되도록 객체에 대하여 기준 접촉 표면을 제공할 수 있다. 상기 초점의 업스트림(upstream)에서, 상기 방사는 상기 기증자 각막의 상기 각막 내피 조직, 상기 데스메막, 상기 듀아 층 중 적어도 하나를 통과할 수 있다. 상기 방사는 상기 데스메막을 한번에 가로지를 수 있다. 상기 절단 레이저 인터페이스에 관하여 상기 기증자 각막의 역전 방위(inverse orientation)는 적어도 임의 기증자 각막들에 대하여, 예를 들어, 상기 각막 기질내 불균일성에 기인하여 감쇠 및/또는 산란을 겪는 통상의 준비에 비하여 정밀도, 예를 들어, 상기 레이저 컷을 수행하기 위한 초점의 형상 및/또는 위치를 개선할 수 있고, 방사의 감쇠를 줄이고/줄이거나 방사의 산란을 줄일 수 있다.

상기 방사는 상기 베드 컷을 절단 평면 (표면)내 일련의 지점들에서 집속될 수 있다. 상기 시퀀스의 후속 지점들 국부적으로 유입된 열의 소산을 허용하도록 이격될 수 있다.

상기 베드 컷은 5 ㎛ 내지 50 ㎛의 범위내 임의의 값에 의해 상기 데스메막으로부터 이격될 수 있다. 상기 데스메막과 상기 베드 컷 사이의 거리는 상기 방사의 파장에 의존하여 선택될 수 있다. 상기 거리는 적외선 방사를 위한 10 ㎛ 내지 50 ㎛ 범위내 임의의 곳에서 선택될 수 있다. 상기 거리는 자외선 방사를 위한 5 ㎛ 내지 20 ㎛ 범위내 임의의 곳에서 선택될 수 있다. 본 출원에, 상기 데스메막은 상기 듀아 층과 별개의 층으로 또는 또한 상기 듀아 층을 포함하는 구조로 간주될 수 있다.

상기 방사의 에너지 밀도는 상기 듀아 층, 상기 데스메막 (선택적으로 또한 듀아 층으로 지칭되는 구조를 포함) 및 상기 각막 내피조직 중 임의의 하나에서의 절단 임계값 아래 일 수 있다. 상기 방사의 에너지 밀도는 상기 각막 기질 안쪽의 절단 임계값을 초과할 수 있다.

상기 실장하는 단계는 상기 기증자 각막의 정상 상태의 곡률을 역전시키는 단계를 포함할 수 있다. 인체 각막의 정상상태의 형상은 사발(bowl)의 형상일 수 있고, 상기 상피조직은 상기 사발의 외측면(outer side)에 있고 상기 내피조직은 내측면(inner side)에 있다. 상기 정상 상태의 곡률은 상기 지지 유닛의 형상에 기인하여 및/또는 상기 지지 유닛에 상기 기증자 각막을 실장시키기 전에 수동으로 또는 다른 수단들에 의해 역전될 수 있다. 상기 실장하는 단계는 상기 기증자 각막의 마진 영역을 클램핑하는 단계를 포함할 수 있다.

상기 절단 레이저 인터페이스는 상기 지지 유닛 쪽을 마주하는 투명한 접촉 표면을 포함할 수 있다. 상기 접촉 표면은 평면 또는 오목(concave)할 수 있다. 상기 베드 컷은 상기 접촉 표면에 적어도 실질적으로 평행하게 연장될 수 있다. 상기 절단 레이저 인터페이스의 접촉 표면과 상기 베드 컷을 정의하는 초점들 사이의 거리는 20 ㎛ 내지 100 ㎛ 범위내, 바람직하게는 30 ㎛ 내지 90 ㎛ 일 수 있다.

상기 절단 레이저 인터페이스 및 상기 지지 유닛은 광축(optical axis)상에 배열될 수 있다. 상기 광축은 실질적으로 수직으로 상기 데스메막을 교차할 수 있다. 상기 베드 컷은 상기 듀아 층, 상기 데스메막 및 상기 각막 내피조직 중 적어도 하나에 평행하게 연장될 수 있다.

상기 명령들은 상기 기증자 각막에 걸쳐 원주 컷(circumferential cut)을 추가로 제어할 수 있다. 상기 원주 컷은 적어도 상기 접촉 표면에 실질적으로 수직일 수 있다. 상기 원주 컷은 상기 접촉 표면을 마주하는 상기 각막 이식편의 일 측면으로부터 적어도 상기 베드 컷, 예를 들어, 상기 지지 유닛을 마주하는 상기 각막 이식편의 다른 측면까지의 이를 수 있다.

상기 베드 및 원주 컷들은 적어도 상기 각막 기질의 일부로부터 상기 이식편을 분리할 수 있다. 대안적으로, 상기 베드 및 원주 컷들은 상기 각막 기질과 찢어질 수 있는 연결 부위(connection)를 제외하고 상기 각막 기질로부터 상기 이식편을 실질적으로 분리할 수 있다. 상기 찢어질 수 있는 연결 부위는 하나, 둘 또는 세개의 측면으로 분리되는 연결 부위들을 포함할 수 있다. 각각의 상기 측면으로 분리되는 연결부위들은 100 ㎛ × 100 ㎛ 또는 미만의 단면을 가질 수 있거나, 또는 상응하는 사이즈의 임의의 다른 기하학적인 형상 (예를 들어, 타원 또는 원)을 가질 수 있다. 대안적으로 또는 조합하여, 상기 각막 기질은 원주 라인, 바람직하게는 원을 따라서 상기 이식편과 연결된 채로 있을 수 있다. 상기 원주 라인은 폐쇄되거나 또는 천공될 수 있다. 예를 들어, 방사상 방향에서, 상기 원주 라인의 두께는 50 ㎛보다 작은, 바람직하게는 20 ㎛보다 작을 수 있다.

상기 지지 유닛은 상기 각막 기질을 지지하는 유동체-충전된 챔버를 포함할 수 있다. 상기 유동체-충전된 챔버는 인공의 전방(anterior chamber)일 수 있다. 상기 챔버는 예를 들어, 적어도 부분적으로 상기 절단 레이저 인터페이스 쪽을 마주하는 상기 지지 유닛의 평면의 표면내에 리세스(recess)를 포함할 수 있다. 상기 리세스는 상기 실장된 기증자 각막에 의해 커버될 수 있다. 예를 들어, 상기 리세스 및 상기 실장된 기증자 각막은 상기 챔버를 에워쌀 수 있다. 상기 챔버는 상기 리세스 및 상기 실장된 기증자 각막에 의해 형성될 수 있다. 상기 기증자 각막의 경계 영역은 예를 들어, 상기 챔버를 밀봉하기 위해서 원주방향으로 상기 표면에 인접할 수 있다.

상기 리세스는 공기, 평행 염 용액 및/또는 점탄성물질 주입을 위한 하나 이상의 구멍들을 포함할 수 있다. 상기 챔버는 유동체, 예를 들어, 공기를 이용하여 가압될 수 있다. 상기 가압된 기증자 각막은 상기 접촉 표면에 인접할 수 있다. 상기 압력은 상기 접촉 표면에 인접하는 상기 이식편의 접촉 압력을 정의할 수 있다.

예를 들어, 기질 조직을 가지며 그리고 사체로부터 분리된 기증자 각막으로부터 데스메막을 포함하는 내피 이식편을 준비하기 위한 제어 프로그램을 생성하는 방법이 또한 제공된다. 상기 방법은 이하의 단계들을 포함하고 상기 기증자 각막의 각막 내피조직, 상기 데스메막 및 듀아 층 중 임의의 하나 또는 임의의 조합의 두께를 결정하는 단계; 및 상기 제어 프로그램에 따라 방사의 초점을 제어하도록 구성된 제어 유닛을 위한 제어 프로그램을 생성하는 단계, 상기 제어 프로그램은 상기 결정된 두께에 의존하고, 상기 제어 유닛에 의해 실행될 때, 상기 방사가 상기 데스메막을 통과하고 그리고 상기 데스메막에 적어도 실질적으로 평행한 상기 각막 기질내 베드 컷을 정의하는 초점들에서 상기 각막 기질내에서 집속하게 하는 명령들을 포함한다.

상기 기증자 각막은 사체(dead human body)로부터 제공될 수 있다. 대안적으로, 살아있는 신체로부터, 예를 들어, 살아있는 인체로부터 분리된 상기 기증자 각막이 제공될 수 있다.

본 출원에, 상기 데스메막은 상기 듀아 층과 별개의 층으로 또는 또한 상기 듀아 층을 포함하는 구조로 간주될 수 있다.

상기 두께는 예를 들어, 광 간섭 단층촬영 (OCT)을 써서 및/또는 광 저 간섭성 반사계 (OLCR :Optical Low Coherence Reflectometry) 수단들에 의해 결정될 수 있다.

또 다른 측면에 따라, 컴퓨터 프로그램 제품이 제공된다. 상기 컴퓨터 프로그램 제품이 하나 이상의 컴퓨팅 디바이스들 상에서 실행될 때 상기 컴퓨터 프로그램은 본 출원에 개시된 상기 방법 단계들 중 하나 이상을 수행하기 위한 프로그램 코드를 포함한다. 게다가, 상기 컴퓨터 프로그램 제품을 저장하는 컴퓨터 판독가능한 기록 매체가 제공된다. 예를 들어, 인터넷을 통하여 이런 기록 매체로 다운로드를 위한 상기 컴퓨터 프로그램 제품이 또한 제공될 수 있다.

이하에서, 본 발명은 도면들에 예시된 대표적인 실시예들을 참고로 하여 보다 상세하게 설명될 것이다,
도 1은 내피 각막 이식편(endothelial corneal graft)을 준비하기 위한 레이저 시스템을 개략적으로 예시한다;
도 2는 도 1의 레이저 시스템의 세부사항들을 포함하는 개략적인 단면도를 도시한다;
도 3은 도 1의 레이저 시스템에 의해 수행될 수 있는 방법 실시예의 플로우 차트를 도시한다;
도면들 4a, 4b, 및 4c는 기증자 이식편에서 베드 컷(bed cut) 및 원주 컷(circumferential cut)을 수행하기 위한 초점 세트를 개략적으로 예시한다;
도면들 5a, 5b, 5c 및 5d는 하나 이상의 기질 연결들을 준비하기 위한 초점 세트의 변형들을 개략적으로 예시한다; 및
도면들 6 및 7는 베드 컷의 생성 후에 역전된 방위에 기증자 각막 예들의 단면도들을 도시한다.

도 1은 외과 의사가 사체로부터 제거된 기증자 각막으로부터 내피 이식편을 준비하는 것을 허용하도록 구비된 레이저 시스템 (100)을 개략적으로 예시한다. 레이저 시스템 (100)은 절단 레이저 장치 (102) 및 지지 유닛 (116)를 포함한다. 절단 레이저 장치 (102)는 레이저 방사 소스 (104), 집속 및 편향 광학기기들 (106), 및 절단 레이저 인터페이스 (108) (때때로 절단 레이저 장치 (102)가 레이저-처리를 위해 사용될 때 환자 인터페이스, 또는 어댑터로 지칭된다)를 포함한다. 절단 레이저 장치 (102)는 제어 프로그램 (112)를 포함하는 제어 유닛 (110)을 더 포함한다.

소스 (104)는 광축(optical axis) (114)을 따라서 진행하는 펄스 레이저 방사(pulsed laser radiation) (113)을 생성한다. 레이저 펄스들의 펄스 지속기간은 아토(atto)-, 펨토(femto)-, 피코(pico)- 또는 나노(nano)-초 범위내 있다. 에너지 밀도 (즉, 플루언스(fluence)) 및 펄스들의 세기는 미리 정의된 수의 펄스들 (하나 이상의)로 특정한 조직 위치의 조사(irradiation)의 결과로서 인체 각막 조직내 광파괴(photodisruption) (레이저-유도된 광 항복(optical break-down) 을 포함)을 달성하도록 적절히 선택된다. 집속 및 편향 광학기기들 (106)는 방사 (113)를 측면으로, 즉, 광축 (114)에 횡방향의 방향에서 편향시키기 위한 스캐닝 디바이스 (예를 들어, 하나 이상의 검류계 미러(galvanometer mirror)들 또는 적응적 미러(adaptive mirror)들을 포함)를 포함한다. 집속 및 편향 광학기기들 (106)은 절단 레이저 인터페이스 (108) 아래에 가까운 위치들에서 방사를 집속하도록 더 구성된다. 집속 및 편향 광학기기들 (106)은 제어 프로그램 (112)의 명령들에 따라 방사 (113)의 초점 위치 및 편향을 제어하는 제어 유닛 (110)에 전기적으로 예를 들어, 유선 또는 무선으로 연결될 수 있다.

기증자 각막 (118)을 뒤집어서 지지하도록 구성된 지지 유닛 (116) 쪽으로 절단 레이저 인터페이스 (108)을 통과하여 방사 (113)가 유도된다. 지지 유닛 (116)은 높이-조절가능한 (더블-화살표 (122)에 의해 표시된 바와 같이) 베이시스(basis) (120) 상에 배열된다. 라인 (124)은 인공의 전방(anterior chamber) (126)내에 유동체 연결을 제공한다. 챔버 (126)는 기증자 각막 (118)의 내피조직이 절단 레이저 인터페이스 (108)을 마주하도록 뒤집혀서 실장된 기증자 각막을 지지한다.

도 2는 절단 레이저 인터페이스 (108), 실장된 기증자 각막 (118) 및 광축(optical axis) (114)을 포함하는 섹션내 지지 유닛 (116)의 단면도 (200)를 개략적으로 예시한다.

기증자 각막 (118)은 지지 유닛 (116)에 뒤집혀서(inversely) 배열된다. 챔버 (126)내 압력은 기증자 각막 (118)이 절단 레이저 인터페이스 (108)의 기준 접촉 표면 (109)에 맞닿는 각막의 뒤쪽의 측면 (즉, 내피 측면)과 편평하게(planarly) 접하게 한다. 기준 접촉 표면 (109)은 레이저 방사 (113)에 투명한 컨택 부재 (예를 들어, 압평 (applanation) 플레이트, 콘택트 렌즈)로 그 자체로는 일반적으로 알려진 방식으로 형성될 수 있다. 임의로, 인클로저(enclosure) (111)는 접촉 표면 (109)을 원주방향에서 둘러싼다. 인클로저 (111)의 일단은 절단 레이저 인터페이스 (108)의 원뿔 표면(conical surface)에 실장된다. 인클로저 (111)의 타단은 탄력 있고 지지 유닛 (116)의 평평한 상단 표면을 컨택한다. 기증자 각막 (118)과 접촉 표면 (109) 사이의 편평한 접촉을 더 용이하게 하기 위해 인클로저 (111)에 의해 봉입된 체적에 진공(vacuum)이 적용된다.

지지 유닛 (116)은 클램핑 링 (210) 및 소켓 (212)를 포함한다. 소켓 (212)은 소켓 (212)의 상단 표면에, 예를 들어, 접촉 표면 (109)에 가장 가까운 소켓 (212)의 표면에 리세스(recess) (214)를 포함한다. 라인(line) (124)은 리세스 (214)내 구멍과 소켓 (212)에 또는 그 외측에 입구 구멍을 유동적으로(fluidly) 연결한다. 입구 구멍(inlet opening)은 챔버 (126)의 외부에 있다. 리세스내 구멍은 챔버 (126)의 내부에 있다. 소켓 (212)의 상단 표면내 원주 에지(circumferential edge) (216)는 클램핑 링 (210)을 수용하도록 구성된다. 기증자 각막 (118)은 클램핑 링 (210)과 소켓 (212) 사이에 기증자 각막 (118)의 경계 영역을 클램핑함으로써 지지 유닛 (116)에 실장된다.

기증자 각막은 적어도 데스메막 (204) 및 각막 기질(corneal stroma) (208)을 포함한다. 준비되는 내피 이식편은 적어도 데스메막 (204)를 포함한다.

도 3 은 기증자 각막에서 적어도 데스메막을 포함하고 적어도 각막 기질을 더 포함하는 내피 이식편을 준비하기 위한 방법 (300)의 플로우 차트를 도시한다. 방법 (300)의 단계 (310)에서, 데스메막 및 각막 기질을 포함하는 기증자 각막을 지지하기 위한 지지 유닛이 제공된다. 단계 (320)에서, 방사를 지지 유닛쪽으로 지향시키기 위한 절단 레이저 인터페이스를 포함하는 절단 레이저 장치가 더 제공된다. 기증자 각막이 단계 (330)에서 지지 유닛에 실장된다. 기증자 각막은 뒤집혀서, 즉, 적어도 데스메막이 각막 기질과 절단 레이저 인터페이스 사이에 배열되도록 하는 방위로 실장된다. 단계 (340)에서, 각막 기질내에서 레이저 컷이 절단 레이저 인터페이스 (108)를 이용하여 수행된다.

도 4a 는 절단 레이저 인터페이스 (108)을 통과하여 투과되는 방사 (113)에 의해 단계 (340)에 따라 수행되는 레이저 컷의 단면도를 개략적으로 예시한다. 도 4a의 고찰 평면은 광축 (114)을 포함한다. 단계 (340)은 제어 유닛 (110)에 의해 제어된다. 기증자 각막 (118)는 내피조직 (202), 데스메막 (204), 듀아 층 (206) 및 각막 기질 (208)를 포함한다. 내피조직(endothelium) (202) 은 절단 레이저 인터페이스 (108)의 접촉 표면 (109)에 맞닿아 접한다.

방사 (113)는 각막 기질 (208)내 일련의 예시적인 초점들 (401)에서 집속된다. 초점들의 시퀀스가 적어도 실질적으로, 광축 (114)에 수직이고 완전히 기증자 각막 (118)의 각막 기질 (208)내부에 있는 베드 컷 (402)를 정의한다.

베드 컷(bed cut) (402)은 안전 거리(safety distance) (403)만큼 데스메막 (204) (또는 듀아 층 (206))로부터 이격된다. 안전 거리 (403)는 초점들 (401)에서 방사 (113)에 의해 생성되는 공동현상 기포들에 기인한 공동현상 쇽웨이브(cavitation shockwave)에 의해 야기되는 손상을 방지한다. 안전 거리 (403)는 플루언스, 즉, 방사 (113)을 위해 사용되는 펄스 에너지에 의존한다. 본 출원에 개시된 기술은 예를 들어, 적외선 (IR) 펨토-초 레이저 또는 자외선 (UV) 펨토-초 레이저를 이용하여 실현될 수 있다. IR 방사 (113)를 위한, 안전 거리 (403)는 UV 복사 (113)을 위해 사용되는 안전 거리보다 더 크다. 예를 들어, 안전 거리 (403)는 IR 방사 (113)를 위해 10 ㎛ 내지 50 ㎛ 범위에 이른다. UV복사를 위한, 안전 거리 (403)는 5 ㎛ 내지 20 ㎛ 범위에 이른다.

도 4b는 방법 (300)의 결과로서 이식편 (400)의 단면을 개략적으로 예시한다. 도 4b에서의 단면도는 단계 (340)을 위해 사용되는 뒤집어진 구성에 이식편 (400)를 도시한다.

방법 (300)은 기증자 각막 (118)의 이면으로부터 기증자 각막 (118)의 전면까지의 원주 컷 (404)을 수행하는 단계를 더 포함할 수 있다. 원주 컷 (404)은 도면들 4b 및 4c내 파선에 의해 표시된다. 원주 컷 (404)은 바람직하게는 광축 (114)에 대하여 회전하여 대칭이다. 원주 컷 (404)에 의해 정의된 경계는 직선들 및/또는 킹크들(kinks)을 포함할 수 있다. 예를 들어, 원주 컷 (404)은 문서 WO 2012 076033 A1에 설명된 대로 수행되고 형상화될 수 있다. 원주 컷 (404)은 또한 사이드 컷(side cut)로 지칭된다. 방법 (300)일 구현예에서, 원뿔의(conical) 원주 컷 (404)이 수행된다. 원뿔 컷 (404)은 광축 (114)을 포함하는 단면내에서, 광축 (114)과 미리 정의된 각도를 포함할 수 있다. 각도는 광축 (114)에 대하여 5° 내지 40° 범위에 있을 수 있다. 방법 (300)의 다른 구현예에서, 원주 컷 (404)은 광축 (114)을 포함하는 단면에서 Z-형상의 선분(line segment)들을 갖는다. 대응하는 Z-형상의 라인들이 양의 핏(positive fit) 및 개선된 치료를 위해 이식편을 수용하는 눈에 제공될 수 있다.

도 4c는 광축 (114)에 수직인 수직인 고찰 평면내 이식편 (400)를 개략적으로 예시한다. 해치된(hatched) 영역은 또한 도 4b의 단면도에서 표시된 그것의 원형의 경계 라인 (402')내의 컷(402)을 나타낸다.

장치 (100) 및 방법 (300)의 일 실시예에서, 원주 컷 (404)은 제어 프로그램 (112)에 포함된 추가 명령들에 따라 절단 레이저 장치 (102)의 수단들에 의해 수행된다. 대안적으로, 원주 컷 (404)은 각막 버튼 펀치(button punch) 또는 방사상의 진공 관상톱의 수단들에 의해 수행된다.

도 5a는 단계 (340)에서 수행된 베드 컷 (402)의 변형예의 단면도를 도시한다. 베드 컷 (402)은 내피 이식편 (400)과 기질 (208)을 연결하는 끊어지지 않은채 남아있는 하나 이상의 연결 부위들 (406)을 제외하고는 도 4a를 참고로 하여 설명된 베드 컷 (402)과 유사하게 수행된다. 도 5b에 도시된 바와 같이 원주 컷 (404)이 연결부위 (406)와 베드 컷 (402)의 경계라인 (402') 사이의 베드 컷 (402)을 가로지를 때, 결과적인 이식편 (400)은 도 5c에 도시된 대로 이식편 (400)의 경계에서 또는 경계에 가까운 최소의 브리지 연결 부위 (406)를 통하여 연결된 채로 있는다.

도 5d는 최소 지점의 연결 부위 (406)에 대한 베드 컷 (402)의 추가 변형예의 단면도를 개략적으로 예시한다. 지점의 연결 부위 (406)는 이식편 (400)의 경계에 또는 경계에 가까이 배열될 수 있다.

도 5a 내지 5d 에 도시된 예시적인 베드 컷들 (402)은 경계 컷 (402')을 포함하지만, 연결 부위 (406)는 대안적으로 이식편 (400)의 경계 (404)와 일치한다. 예를 들어, 이식편 (400)의 경계를 정의하는 원주 컷 (404)은 베드 컷 (402)을 가로지르지 않고 연결 부위(406)를 통과하여 진행한다. 베드 컷 (402) 및 원주 컷 (404)의 정밀한 상대적 배열을 위하여, 예를 들어, 기증자 각막 (118)이 지지 유닛 (116)에서 뒤집혀서 계속 실장되어 있는 동안 원주 컷 (404)은 베드 컷 (402)을 수행하는 절단 레이저 장치 (102)에 의해 또한 수행된다.

내피 이식편 (400)은 예를 들어, 30 ㎛ 내지 90 ㎛ 두께에 얇은 라멜라(lamella)이다. 도면들 6 및 7는 단계 (340)에 따른 베드 컷 (402)을 수행한 후 기증자 각막 (118)의 단면도들을 도시한다. 도면들 6 및 7내 고찰 평면은 광축 (114)를 포함한다. 광 간섭 단층촬영 (OCT) 이미지들 (600) 및 (700)에서, 내피 이식편 (400)은 절단 기증자 각막 (118)의 상단 표면에서 커브진 화이트 라인으로 보일 수 있다. 기증자 각막 (118)의 내피 측면에서의 내피 이식편 (400)을 나타내는 커브진 화이트 라인(curved white line)은 내피조직 (202) 및 데스메막 (204)를 포함한다.

OCT 이미지 (600)는 IR 방사 (113)를 이용하여 수행된 베드 컷 (402)을 따라서 기증자 각막 (118)으로부터 분리된 이식편 (400)을 도시한다. OCT 이미지 (700)에 도시된 이식편 (400)은 UV 복사 (113)을 이용하여 준비된다.

OCT 이미지들 (600) 및 (700)에 도시된 절단 기증자 각막 (118)의 역전된 곡률 구성은 각막 기질 (208)의 전방 측면에서 (OCT 이미지들 (600) 및 (700)내 바닥 표면으로 도시된) 폴드(fold)들의 형성으로 보여질 수 있다.

이식편 (400)의 상단 표면 위, 즉, 이식편 (400)의 내피 측면 근처에 도면들 6 및 7에 도시된 거리 값들은 광축 (114)으로부터의 호(arc)의 길이를 나타낸다. 음의 값들은 광축 (114)에 관하여 좌 측면상에 사용되고 양의 거리 값들은 오른쪽 측면상에 사용된다.

기증자 각막 (118)의 바닥 표면 아래에, 두께 값들의 쌍들이 도시된다. 상단의 더 적은 값은 대응하는 직선 라인에 의해 표시된 측면의 위치에서 측정된 내피 이식편 (400)의 두께를 나타낸다. 더 큰 값 (이식편 두께 값 아래에 도시된)은 기증자 각막 (118)에 포함되고 베드 컷 (402)에 의해 내피 이식편과 분리된 각막 기질 (208)의 두께를 나타낸다. OCT 이미지 (600)에 도시된 예시적인 컷(402)에 대하여, 65 ㎛의 이식편 두께 및 1103 ㎛의 기질 두께가 측면의 위치 -2.31 mm에서 관측되었고, 62 ㎛의 이식편 두께 및 1095 ㎛의 기질 두께가 측면의 위치 -1.22 mm에서 관측되었고, 및 65 ㎛의 이식편 두께 및 1193 ㎛의 기질 두께가 측면의 거리 +2.50 mm에서 관측되었다. 기질 (208) 및 내피 이식편 (400) 사이에 분리(separation)는 OCT 이미지 (600)내 블랙 스트라이프(black stripe)로서 측면의 위치 +2.50 mm에서 보일 수 있다.

OCT 이미지 (700)에 도시된 예시적인 컷(402)에 대하여, 39 ㎛의 이식편 두께 및 944 ㎛의 기질 두께가 측면의 위치 -2.41 mm에서 관측되었고, 34 ㎛의 이식편 두께 및 919 ㎛의 기질 두께가 측면의 위치 +1.10 mm에서 관측되었고, 및 35 ㎛의 이식편 두께 및 910 ㎛의 기질 두께가 측면의 위치 +2.88 mm에서 관측되었다. 베드 컷 (402)에 기인한 분리는 측면의 위치들 -2.41 mm 및 +1.10 mm 에서 OCT 이미지 (700)내 블랙 스트라이프로서 보일 수 있다.

장치 (100)에 의해 수행된 방법 (300)의 상기의 대표적인 실시예들에 기초하여 명확해져서, 내피 이식편은 각막 기질내 광학적 불균일성과는 무관하게 정밀한 베드 컷에 의해 준비될 수 있다. 이식편의 경계에서 또는 그 근처에서 기질로의 하나 이상의 작은 연결 구조들 (예를 들어, 연결 브리지들)은 준비된 내피 이식편이 지지 유닛으로부터 잘못하여 분리되지 않도록 한다. 더욱이, 하나 이상의 연결 구조들은 내피 이식편의 방위를 나타낼 수 있다. 예를 들어, 이식편의 준비 후에, 연결된 실질은 반대 측면이 이식편의 내피조직을 포함하는 것의 시각 검사에 의해 간단하게 표시할 수 있고, 이는 그렇지 않으면, 볼 수 없다.

상기 기술은 DLEK(Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty)를 포함하는 후층판 이식술(Posterior Lamellar Keratoplasty)를 위해 나중에 적용가능한 내피 이식편을 또한 준비할 수 있다. 예를 들어, 제어 프로그램내 명령들은 안전 거리보다 두꺼운 각막 기질 층이 내피 이식편에 포함되도록 내피 이식편의 두께를 특정할 수 있다.

Claims (19)

1. 레이저 방사(laser radiation)를 이용하여 내피 각막 이식편을 준비하는 방법으로서,
   사체로부터 분리된 기증자 각막(donor cornea)을, 상기 기증자 각막의 자연적 곡률(natural curvature)을 뒤집어서 제공하는 단계 ― 상기 기증자 각막의 자연적 형태는 사발(bowl)의 외측에 상피층을 가지고 내측에 내피층을 갖는 사발(bowl)의 형상이고, 상기 기증자 각막의 뒤집힌 형상은 내측에 상피층을 가지고 외측에 내피층을 가짐 ―;
   상기 기증자 각막을 뒤집힌 형상으로 소켓 상에 클램핑(clamping)해서, 상기 내피층과 상기 소켓 사이에 인공적인 내부 챔버를 형성하는 단계 ― 상기 소켓은 또한 유체 라인을 포함함 ―;
   상기 유체 라인을 이용하여 상기 인공적인 내부 챔버에 압력을 가하여, 상기 레이저 방사를 생성하는 레이저 장치의 절단 레이저 인터페이스의 접촉 표면에 상기 내피층이 접촉하도록 하는 단계;
   레이저 방사의 초점(focal point)에서 상기 기증자 각막의 조직내 광파괴(photodisruption)를 일으키도록, 상기 기증자 각막을 내피 측면으로부터 레이저 방사로 조사하는 단계; 및
   상기 기증자 각막 내에 내피 이식편(endothelial graft)을 형성하기 위해 상기 방사의 초점을 움직이는 단계
   를 포함하는,
   방법.
2. 삭제
3. 삭제
4. 청구항 1에 있어서,
   상기 기증자 각막의 미리 결정된 구조의 두께를 결정하는 단계 ― 상기 미리 결정된 구조는 상기 기증자 각막의 내피조직(endothelium), 데스메막(Descemet membrane) 및 듀아 층(Dua layer) 중 하나 또는 조합에 의해 형성됨 ―;
   상기 미리 결정된 구조의 결정된 두께에 기초하여, 상기 내피 이식편의 목표 두께를 결정하는 단계
   를 포함하되,
   상기 방사의 초점을 움직이는 단계는, 상기 레이저 방사를 생성하는 레이저 장치의 기준 접촉 표면으로부터 상기 내피 이식편의 목표 두께에 상당하는 거리에 표면을 가로질러 상기 초점을 움직이는 단계를 포함하는,
   방법.
5. 청구항 4에 있어서,
   상기 내피 이식편의 목표 두께는 30 내지 120 ㎛ 범위 내에서 결정되는,
   방법.
6. 청구항 4에 있어서,
   상기 표면은 적어도 상기 기준 접촉 표면에 평행하게 연장되는,
   방법.
7. 청구항 1에 있어서,
   상기 기증자 각막을 제공하는 단계는 상기 레이저 방사를 생성하는 레이저 장치의 기준 접촉 표면에 반대하여 지지 유닛 위에 상기 기증자 각막을 위치시키는 단계를 포함하는,
   방법.
8. 청구항 1에 있어서,
   상기 기증자 각막을 조사하는 단계는 상기 기증자 각막의 기질 조직(stromal tissue)에 상기 레이저 방사를 집속(focusing)시키는 단계를 포함하고,
   상기 방사의 초점을 움직이는 단계는 상기 이식편을 위한 기질 베드 컷(stromal bed cut)을 생성하기 위해 상기 기질 조직에 걸쳐 상기 초점을 움직이는 단계를 포함하는,
   방법.
9. 청구항 8에 있어서,
   적어도 상기 베드 컷의 주요 부분(major part)은 상기 기증자 각막의 데스메막에 평행하게 연장되는,
   방법.
10. 청구항 8에 있어서,
    상기 베드 컷과 데스메막 사이의 목표 거리를 5 ㎛ 내지 100 ㎛의 범위 내에서 선택하는 단계를 포함하고,
    상기 방사의 초점을 움직이는 단계는 상기 데스메막으로부터 상기 선택된 거리에서 상기 기질 조직에 걸쳐 상기 초점을 움직이는 단계를 포함하는,
    방법.
11. 청구항 10에 있어서, 상기 목표 거리를 선택하는 단계는 상기 방사의 상이한 파장들에 대하여 상기 목표 거리를 다르게 선택하는 단계를 포함하는, 방법.
12. 청구항 1에 있어서,
    상기 방사의 초점을 움직이는 단계는, 상기 기증자 각막의 조직을 둘러싼 채로 상기 내피 이식편을 연결하는 연결 구조(connection structure)를 파괴되지 않은 상태(undisrupted)로 남겨두도록 상기 초점을 움직이는 단계를 포함하는,
    방법.
13. 청구항 12에 있어서,
    상기 연결 구조는 상기 기증자 각막의 기질 조직(stromal tissue)에 의해 형성된,
    방법.
14. 안과 레이저 장치의 제어 유닛을 구성하는 방법에 있어서, 상기 제어 유닛은 상기 레이저 장치의 기준 접촉 표면(reference contact surface)에 관하여 레이저 빔 초점의 움직임을 제어하도록 구성되고, 상기 기준 접촉 표면은 상기 레이저 장치의 좌표 시스템내 알려진 위치를 갖되, 상기 방법은:
    사체로부터 분리된 기증자 각막의 미리 결정된 구조의 두께를 결정하는 단계 ― 상기 미리 결정된 구조는 상기 기증자 각막의 내피조직, 데스메막 및 듀아 층 중 하나 또는 조합에 의해 형성됨 ―;
    상기 미리 결정된 구조의 결정된 두께에 기초하여, 상기 기증자 각막으로부터 준비될 내피 이식편의 목표 두께를 결정하는 단계; 및
    상기 레이저 장치의 상기 기준 접촉 표면으로부터 상기 내피 이식편의 목표 두께에 상당하는 거리에 표면을 가로질러 상기 초점을 움직이도록 상기 제어 유닛을 구성하는 단계
    를 포함하는,
    방법.
15. 청구항 14 의 방법으로 구성된 안과 레이저 장치.
16. 삭제
17. 삭제
18. 컴퓨터 프로그램을 저장하고 있는 컴퓨터-판독가능 기록 매체로서,
    상기 컴퓨터 프로그램은, 하나 이상의 컴퓨팅 디바이스들에 의해 실행될 때, 청구항 1, 청구항 4 내지 14 중 어느 한 항의 방법이 실행되도록 하는 프로그램 코드를 포함하는,
    컴퓨터-판독가능 기록 매체.
    
19. 삭제

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