JP3914260B2 - 血管採取器具 - Google Patents

Description

技術分野
本発明は内視鏡下手術用の方法及び器具であって、特に、内視鏡装置の操作空間を生成するための組織切開用の方法及び装置に関する。
技術背景
疾病により閉塞された動脈系を取り換えるのに様々の手術手段が開発されて来た。このようなバイパス手術のうち、大動脈冠動脈バイパス手術が最も重要なものである。冠動脈は心臓に血液を供給する。時の経過と疾病により、冠動脈が斑点沈着、狭窄又はコレステロールにより閉塞される。例えば、このような閉塞部は不刺透切除とか血管形成とか又はステント配置により処置することができ、冠動脈バイパス手術を要しない。このような方法の他の方法が使用できないとか、閉塞動脈をきれいに除去できなかったときに、冠動脈バイパス手術が必要となる。冠動脈バイパス手術においては、生体の何処かの部分から静脈を採取し、当該閉塞部位を越えて大動脈と冠動脈間の部位に移植される。この手術の概要が図１に示され、そこには、心臓１並びに該心臓１に血液を供給する、右前冠動脈２及び左前冠動脈３が図示される。右前冠動脈２は、図示されるように、その基端区域２ａで閉塞されている。この閉塞部は、大動脈５と右前冠動脈２の末端区域２ｂとの間の静脈４の一部分を移植することによりバイパスされた。これと同様に、左前冠動脈３が閉塞しているならば、上記大動脈と上記左前冠動脈の末端区域３ｂとの間の長さの静脈４ａによりバイパスすることが必要となる。この手術は心臓にアクセスする必要があり、このことは胸部を完全に切開しなければならないことを意味する。
上記冠動脈バイパス手術はある長さの静脈又は動脈を必要とする。これには、当該バイパス手術を行おうとする患者から採取された静脈を用いることが好ましい。患者は、大動脈と冠動脈への移植後にその生体に拒絶されるようなことがなく、格好の即席の静脈資源である。脚部の伏在静脈は冠動脈のような小さな動脈に最適のものであり、冠動脈バイパス手術の使用に好ましいものである。これは、伏在静脈は、代表的に、その直径が３〜５ｍｍであり、冠動脈と概略同じサイズであるという理由からである。また、脚部の静脈系は十分に冗長性があり、したがって、伏在静脈の除去後、該脚部に残った他の静脈群が十分に適当な帰還血液流を提供する。伏在静脈の代わりに、脚部における頭側静脈を使用できる。
上述した伏在静脈の採取に必要とされる、代表的な手術が図２に示される。手術者は脚部に侵入して伏在静脈６にアクセスし、該脚部からその伏在静脈６を切断する。伏在静脈６を露出するには、手術者は鼠径部７から膝８又は踝９まで、切開ラインに沿って一箇所又は数箇所にスキンブリッジ１０を残して一連の切開を行う（手術者によっては、上記鼠蹊部から膝又は踝まで連続的に切開する）。上記静脈６の取り出しにあたり、該静脈６は必要最少量として、その除去に必要な力をもって結合組織から除去しなければならない。上記静脈６を露出させた後、手術者は、その指で該静脈を掴み、切除挟み又は他の掻き取り器具により周囲の組織の剥ぎ取りがおこなわれる。手術者は自分の指及び鈍切開器を用いて周囲の組織から静脈６を持ち上げて引き出す（又は移動性を持たせる）ことが行われる。上記静脈６は各切り口を通して出来る限り移動又は引き出し可能とされる。スキンブリッジ１０の下方に到達させるように、手術者は引き込み器具により皮膚を持ち上げて該静脈を掘り起こす。上記静脈の露出時、手術者は伏在静脈６中に送り込む種々の側支静脈に遭遇することになる。これらの側支静脈は結紮し分配しなければならない。スキンブリッジ１０の下方に横たわる側支静脈群を分配しかつ結紮するにあたり、手術者は伏在静脈６の一端部を切断しなければならず、スキンブリッジ１０の下方で伏在静脈６に引き出し、側支静脈が十分に露出されるまで上記スキンブリッジ１０の下部から伏在静脈６を徐々に引き出す。上記静脈６を完全に移動自在としてから、手術者は該静脈６の基部及び末端部を切断して脚部から該静脈６を除去する。除去後、静脈６は移植部位への植え込み準備がなされ、脚部における長い切り口が閉じて縫合される。
上述した操作手順は、大腿膝窩動脈バイパス手術用の静脈の採取に用いることができ、その場合、閉塞された大腿動脈が該閉塞部の上部から膝の上部又は下部の膝窩動脈までバイパスされる。また、上記手術手順は腹腔及び各消化管に血液を供給する、上腸間膜動脈の血管移植用の静脈の採取に用いることができる。この場合、採取された静脈は大動脈と上記上腸間膜動脈の末端開存部（非閉塞部）間に挿入される。ふくら脛の下膝窩動脈によるバイパス移植に、上記手術手順が臍静脈の採取に使用することができる。また、採取された静脈は、腕部における頭部静脈と上腕動脈間の静脈ループ用（透析用）に用いることができる。また、上記手術手順は、大腿−脛骨、大腿−腓骨、大動脈−大腿動脈及び大腿−腸骨バイパス手術とかその他のバイパス手術用の静脈の採取に用いることができる。
上記採取操作の記述から分かるように、上記採取操作は、本来、非常に外傷性の高いものである。冠動脈バイパス手術の場合、この手術は、採取した静脈を冠動脈に移植するのに必要とされる胸部解放手術の直前に行われる。この静脈採取操作は往々にして当該手術において最も厄介な部分である。脚部に形成された長い切り口は癒合が緩慢であり非常に痛々しいものとなる。静脈採取操作が複雑であると全手術操作からの患者の回復を妨げることとなる。
この明細書に提示された静脈採取方法は内視鏡下手術により行われる。この方法は、当該手術において僅かな小さな切開を要するだけで静脈を採取することができる。胆嚢摘出とかヘルニア治癒等を処置するための内視鏡下手術を共用することができる。この手術を行う手術者により、僅かな少量の切開を行って該切り口に、鉗子、鋏、ステープラー等の長尺器具が刺し込まれ、生体内に深く挿入される。内視鏡もしくは腹腔鏡、又は、該内視鏡からのビデオ表示を観察しながら、手術者は幅広い範囲の種々の手術に必要とされる切断及び縫合操作の全てを行うことができる。また、この手術方法は、腹腔鏡下手術、最小侵襲性手術又はビデオ援助手術として好ましいものである。以下の記載に関する内視鏡下手術及び内視鏡とはあらゆる分野のものを包含するものであり、以下に記述される内視鏡を参照する全ての手術は、腹腔鏡とか胃鏡とか従来から一般的に使用されているその他の撮像装置により実施することができる。
既に、種々の静脈摘出用の最小侵襲性手術方法が提案されている。ナイトン（Knighton)の米国特許第５，３７３，８４０号、内視鏡及び静脈除去方法に、伏在静脈の一端部を切断し、該伏在静脈を掴み器具又は鉗子により掴み、次いで、上記静脈を固定して該静脈上にリングを摺動させることから成る方法が示される。ナイトン（Knighton）によれば、環状切断リングを備えた切開器具が使用され、上記切開器具及び内視鏡に静脈を群がらせるとともに次第に包囲させ、上記内視鏡をできる限り挿入した後、上記切除された全ての静脈を該内視鏡のルーメン内に引きこまれるようにしたものである。上記ナイトン（Knighton）の第１図及び第１０図に示されるように、この方法では環状の切開ループの内側に鉗子を配備するとともに該内視鏡のルーメンの内側にループ状に掴み器具を配置することが必要とされる。血管が切開リングにより切開可能とされるまでに上記鉗子により該血管を切断するとともに掴むようにしなければならない。
以下に記述される静脈採取方法は、バルーンを用いて採取される静脈の切除を援助するようにしてもよい。カニューレ又はトロカールを内蔵した裏返しバルーンを幾つかの小さな切り口の１つに挿入するとともに膨張させて、該バルーンからカニューレの一端部をめくり出すとともに静脈に沿って押し分けて進入させてトンネルを形成する。上記内視鏡バルーンは、従来は、他の応用例において開創及び切開に使用されていたが、血管採取用の切開及びトンネル形成には使用されたことがなかった。キエトウラキス（Kieturakis et.al）等の米国特許第５，４９６，３４５号は被覆筋膜（皮膚、脂肪及び結合組織）から腹膜を分離するように設計されたバルーンを開示する。これは、ヘルニアの腹腔鏡下治療用の操作空間を形成するものである。後述するバルーンは、内視鏡下又は腹腔鏡下静脈採取の使用に好適となるように種々の特徴事項が付加されている。
本明細書に記述される発明の目的は、静脈の採取に使用される手術というよりは低外傷性手術による静脈採取用の方法及び器具を提供することにある。
発明の開示
ここに提案する方法及び器具は従来要求されたような長い切開部を形成することなく静脈採取手術をできるようにするものである。この方法は、伏在静脈のいずれか一端部に僅かに小さな切り口が必要とされる、侵襲性を最小限とするものである。この方法は内視鏡の案内の下で内視鏡または腹腔鏡下手術を行うものである。手術者は、切り口を形成した後、切り口の１つにトンネル形成器具又は鈍切開器を挿入するとともにそれを伏在静脈に沿って押し込み又は押し進めて該伏在静脈伝いに小さなトンネルを形成する。次いで、手術者は上記トンネル内に後述する長いバルーンを挿入して該バルーンを膨張させて拡張し、更に上記トンネルを伸長する。手術者は上記バルーンを用いて伏在静脈を被覆する脂肪層及び皮膚を該伏在静脈から切除し、更にまた該トンネルを適当なサイズに拡大する。トンネル形成操作を終了すると、手術者は上記バルーンを取り外すとともに該バルーンの両端部にシールを取り付けて封止する。次いで、手術者はトンネル内に十分な圧力（代表的に５〜１５ｍｍＨｇ）をもって二酸化炭素、窒素又はその他の適当なガスを注射して該トンネルを膨張させるとともに腹腔鏡下手術器具用の部屋を形成する。次いで、手術者は上記シールに内視鏡又は腹腔鏡を貫通させて当該手術の観察部を設け、詳細に後述する内視鏡下静脈採取器具を挿入する。手術者は上記静脈採取器具を位置決めし、該静脈採取器具を操作して該静脈から結合組織を剥離し、枝部を同定するとともに遊離し、脚部におけるチャネルから該静脈を取り出す。手術者は、上記静脈を脚部におけるそのチャネルから遊離または切除した後、基部及び末端部を切断しかつ脚部から容易に静脈を引き出す。小さな切り口はより早く治癒され、現行の手術方法におけるよりも厄介さが少なくかつ痛みが少ない。
上記静脈採取器具を操作する手術者はトンネル形成器具を選ぶことができる。代表的な鈍切開器は丸いチップを付けた長尺の剛性ロッドにより形成され、該チップを拡大させるようにしてもよい。また、手術者は、ピーナッツと称される器具を用いることができ、該器具は柔軟な又は発泡チップを備えた長尺ロッドである。このような器具は小さなトンネルを形成するのに使用され、したがって該トンネルを拡大するのにバルーンを挿入するようにしてもよい。後述するバルーン切除器はバルーンにより行おうとするトンネル形成操作を可能とし、よってトンネル形成を容易化しかつトンネル形成初期の外傷性を少なくし、手術者にこの簡単な器具により拡大トンネルを形成できるようにする。この器具は他のトンネル拡大方法に代用することができる。
【図面の簡単な説明】
図１は、右前冠動脈の末端区域をバイパス手術することにより大動脈から該右前冠動脈への静脈の移植を示す、心臓の正面図である。
図２は、従来公知の方法を用いて伏在静脈を採取するのに必要とされる切り口を設けた脚部を示す図である。
図３及び図３ａは、ともに、本明細書に開示される方法を用いて伏在静脈を採取するのに必要な切り口を設けた脚部を示す図である。
図４は、ハンドル部にバルーンを内蔵したバルーン切開器を示す図である。
図５は、バルーンを膨張状態としたバルーン切開器を示す図である。
図６は、バルーンを完全に膨張させたバルーンカニューレを示す図である。
図７は、非膨張時の可膨張性膜部材の横断面図である。
図８は、膨張時の可膨張性膜部材の横断面図である。
図９は、簡略化したバルーンカニューレの横断面図である。
図１０は、患者の脚部に挿入されたバルーンカニューレを示す図である。
図１１は、ルーメンを備えたバルーン切開器を示す図である。
図１２は、バルーンを完全に膨張させたルーメン付きバルーン切開器を示す図である。
図１３は、もう１つの実施例であるルーメン付きバルーン切開器を示す図である。
図１４は、鉤形静脈採取器を示す図である。
図１５は、二重鉤形静脈採取器を示す図である。
図１６は、チューブ形採取器を示す図である。
図１７ａ〜図１７ｃは、伏在静脈の周囲に鉤形静脈採取器を配置した、腹腔鏡下手術を示す図である。
図１８は、吸入時に使用容易とした封止チューブを嵌合した鉤形静脈採取器を示す図である。
本発明を実施するための最良の実施例
ここに開示される方法及び器具は、静脈採取手術における外傷性を低減した、有利な腹腔鏡下手術方法である。この手術方法は、全長にわたり、すなわち、採取しようとする静脈の実質的に全長にわたり又は沿って切り口を設ける代わりに、ほんの僅かな小さな切り口を形成するようにしたものである。必要なことは手術者に腹腔鏡を介して当該器具を使用しかつ手術を観察し得るに十分に大きな作用空間とすることである。この方法の好ましい実施例において、手術者は腹腔鏡下手術方法を用いて皮膚下でかつ伏在静脈上に作用空間を生成する。手術者は、伏在静脈を露出させるにあたり、図３に示されるように、幾つかの小さな切り口を形成する。これらの切り口は静脈切という。膝に近い末端切り口１２及び鼠径部に切り口基部１３を設けるのが好ましい。伏在静脈の全長部を採取しようとするのであれば、踝の近くに追加の切り口１４を設けるようにする。図３において、伏在静脈６が切開部１２、１３及び１４を通して見られる。上述したことから明らかなように、全部の伏在静脈６を採取するのに３つ又は４つの切り口を使用することは従来公知であり、特に、腹腔鏡下手術における専門家にとって、切り口の所要数を少なくしかつ切り口の大きさをより小さなものとすることである。
切り口を形成した後、手術者は１つの切り口に鈍切開トンネル形成器具（図示しない）を挿入し、該トンネル形成器具を、伏在静脈に沿って他の切り口に向けて押し進める。このトンネル形成器具は伏在静脈６に沿って走行するトンネル又はチャネルを形成する。このトンネルは下記するバルーンの挿入により拡張される。該バルーンは伏在静脈６に沿って更にトンネルを拡張又は伝搬するように膨張可能とされる。
図４は、当該器具の内側に包装された、非膨張状態におけるバルーン切開器又はバルーントロカール１５を示す。このバルーン１６は非エラストマー性バルーン又は嚢である。このバルーントロカール１５はバルーン１６、トロカール部１７及びバルーンハウジング部１８により構成される。トロカール部１７は円形断面を有する円筒状とされるが、該断面形状は卵形又はその他の形状であってもよい。バルーン１６は当該バルーントロカール１５のトロカール部１７の末端チップ１９がシールされている。末端チップ１９がバルーン材料により被覆されるとともにトロカール部１７の外部までシールされている。このバルーンは接着剤によりトロカール部をシールするか又は熱シールとか、包帯とか、テープ巻（セロファンテープ、“スコッチ”等の粘着テープで十分である）するようにしてもよい。次いで、バルーン１６はトロカールバルーン１５のハウジング部１８の基端部に当該トロカールを介して折り返えされる。伏在静脈６に沿ってトンネル形成に使用されるとき、バルーン全長が約６０ｃｍとされる。このトロカール又はカニューレの長さは、最も一般的に約１０〜２０ｃｍとされ、よって該バルーン１６の余剰長さ部分はバルーントロカール１５のバルーンハウジング部１８の内側に示されるように折り畳まれる。このバルーンは、ここに、バルーン１６がバルーンハウジング１８の外側に裏返しにされたときに画定される末端部に対し、該末端部にシールされる。バルーン１６は押し出し成型法、熱シール法、又は種々の材料片を互いに接着することにより形成したものであってもよい。
バルーントロカール１５は膨張ポート２１に固定され、該膨張ポートはトロカール部１７又はバルーンハウジング１８のいずれかの場所に配置することができる。図４において、膨張ポートは、ハウジング部１８とトロカール部１７間の縊れ部２２に近い基部で該バルーンハウジング部１８に固定される。膨張ポート２１はバルーン１６を膨張するためにバルーントロカール１５に注射される液体又は気体の通過路を形成するチューブにより構成される。バルーンハウジング１８内に液体又は気体を注射可能とした嚢ポンプ２４又は大型シリンジからバルーン１６に膨張流体を連絡させる、タイゴンチューブ２３等の一般的な長さを有する可撓性チューブを用いることができる。そのような膨張媒体は医療用として無菌塩溶液が好ましい。それとも、空気とかＣＯ₂とか発泡もしくは他の物質を注射して膨張させるようにしてもよい。
バルーンハウジング１８への液体又は気体の注射するにあたり、該ハウジング１８の内部に生じた圧力により該バルーン１６がトロカール部１７を介して裏返しされる。ハウジング部１８に収納されたバルーン１６の片部材は、転がりながら内側に巻き込み、すなわち、裏返しかつ推進しながら漸次前方に（末端に向って）トロカール１７の外部に巻き上げられる。図５に示すように、バルーン１６は圧力下で裏返しされ、先端部２５が推進され、内側から巻き戻され、体組織内に前進するようになっている。結局、上記バルーン１６は完全に折り畳みを解かれ又は裏返しされて長尺の円筒状バルーン１６が生成される。このバルーン１６は、図５に示すように扇形に、又は、図１１に示すように蛇腹形に折り畳むか、又はカニューレの内部に巻き上げるようにしてもよい。
図６に、完全に膨張されかつ裏返しされたバルーン１６が示される。バルーン１６の膨張時の直径はトロカール１７の直径よりも小さくするとより便利である。また、バルーン１６のバルーン直径又は断面半径は、トロカール１７の直径より小さくするとともに所望サイズのトンネルを生成するように調整するようにする。バルーン１６は、褐色砕木パルプ紙のようにひだ付きとするかもしくは折り畳むか又はハウジング１８内で展開又は包装容易とするように他の方法で折り込むようにしてもよい。図５の断面に沿った非膨張状態のバルーン１６の断面形状が図７に示され、図６の断面ｂに沿って膨張されたバルーンの断面形状が図８に示される。バルーン１６は好ましくは非伸縮自在性とされ、最も柔軟な体組織又は最も弱い組織平面内に制御不可能に展開されないようする。適用可能な材料として、ポリエチレン及びその他の医療用プラスチック材料がある。若干の弾力性のあるものは適用可能であり、バルーン１６が望ましくない又は予想不可能な形状に展開される危険性がなければ、完全な弾性材料を適用することができる。
図９はもう１つのバルーントロカールの実施例を示す。この実施例において、バルーンの余剰部分が長いハウジング内に収容され、よって折り畳み不要とされる。このバルーンハウジング１８は図４に示されるバルーンハウジング１８よりも長いものとされる。このバルーンは、図４に示されると同様の方法で、トロカールの末端チップでシールが設けられ、該バルーンの末端部が封止される。再び、膨張ポート２１は当該バルーントロカールの何処か好都合な場所に配置するようにすることができる。バルーンハウジングの基端部はエンドキャップ２７によりシールされる。該エンドキャップ２７は当該バルーントロカールに一体的に形成することができる。また、上記エンドキャップは取り外し可能とし、バルーンハウジングの端部に螺着されかつガスケットを介して漏洩を防止するようにしたねじ付きキャップを含ませることができる。また、図４に示すように、上記エンドキャップはプラグ２８を含み、該プラグ２８はバルーンハウジングに密着状に嵌合され、該プラグ２８にＯリング２９を設けてハウジングにシール部の保持を補助するようにしてもよい。膨張時、上記バルーンはバルーントロカールの末端チップに裏返し又は展開される。バルーンは、前述したと同様の方法で切除し又はトンネルを形成しようとする体組織間に侵入する。
図１０は、踝切り口又は切開部１３に挿入されたバルーントロカールを示す。手術者は切り口にバルーンを挿入して該バルーンをトンネルを形成しようとする方向に指向させる。図１０に、手術者が伏在静脈に沿って脚部に延びるトンネルを生成又は拡張したいと望むならば、それに応じてバルーントロカール１５が挿入される。手術者は、一旦、該バルーントロカールを所定の位置に配置して該バルーンを膨張するように準備される。手術者は上記バルーンを膨張させて脚部中に展開するようにされる。もし、手術者がもう１つの器具によりトンネルを生成しかつ該トンネルを拡張することを選択するときは、上記バルーンは、手術者が鈍切開器により前以て生成されたトンネルに従って進められる。また、初期に伏在静脈の全長にわたってトンネルを生成する必要もなく、上記バルーンはそれ自体のトンネルを生成する。手術者は、トンネルの始端部を得るために指又は器具を用いて小さなトンネル始端部を形成する。次いで、手術者はバルーンを挿入するとともにそれを膨張させる。展開され又は巻き上げが解かれると、該バルーンは脚部内に侵入し、伏在静脈と該伏在静脈の上部の脂肪及び皮膚層間の境界の組織に沿って押し進む。上記バルーンの展開及び前進により伏在静脈に沿って又は医学用語でいう、伏在静脈上位にトンネルを生成する。上記静脈に沿ってバルーンが伝搬されるにつれて、該バルーン上に皮膚が起き上がり、バルーンが該伏在静脈に沿って展開し、正軌道から外れていないことを示す気泡又はブリスター３０が生じる。バルーンが脚部を前進するにつれて、手術者はその指でバルーンのチップを押圧しながら皮膚を穿刺することなく皮膚を通して該バルーンを案内することができる。このようにして、バルーンは穏やかに体組織間に軌道を付けながら進み、それらを押圧しながら分離させて伏在静脈上に内視鏡下手術又は腹腔鏡下手術に必要な拡張されたトンネルを形成する。
上記バルーン切開方法は静脈採取用の切開方法の他に使用することができ、その周辺部の記述はそのような器具を説明しようとするものである。上記器具は切開とか、分離とか、体組織の開創のいずれにも使用することができる。バルーントロカール１５は色々なサイズ及び長さに製作して腹腔鏡下手術用の通路を生成するのに使用することができる。上記通路を生成した後、バルーンによるか他の手段によるかに拘わらず、上記バルーントロカールは、展開バルーンの末端部又は先端部の前方で上記通路を使用しようとする腹腔鏡器具に開放した状態を維持させるのに使用することができる。これらの器具はバルーントロカール１５のルーメンを介して挿入されるか又は他のアクセスポートを介して挿入され、よってこれらの器具が使用される際、上記バルーンはそれらの器具の通路を体組織内に保持することだけに使用することができる。更に、この器具は、体内の所定の安定した位置に内視鏡又は腹腔鏡を保持して手術者が観察するビデオディスプレイを安定化するのに使用することができる。
上述したように、バルーントロカール１５は半機械的に切開又はトンネル形成に使用することができる。脚部で使用される場合、バルーンの搬送は該バルーンが皮膚下にトンネルを形成する際に皮膚の盛り上がりを観察することにより監視することができる。伏在静脈の場所はよく知られており、脚部におけるその経路も即座に見定めることができ、手術者は、バルーンが伏在静脈に沿って所要の通路を辿っているかを確認することができる。一方、場合によっては、手術者は内視鏡下でバルーンの搬送を監視するとか、又は、手術者はバルーンが構造部を通過する際にそれら種々の構造部を監視することもできる。この場合、図１１に示されるルーメン３５を具備した外翻バルーンを使用することができる。
図１１に示されるように、バルーントロカール１５は内視鏡３１又はその他の器具が当該バルーンを通過するように構成される。この器具のバルーンハウジング１８及びトロカール部１７は、図４に示されるものに匹敵する構造と同様のものとすることができる。上記バルーンはトロカール部１７の末端チップにシールが施されるとともに該バルーンハウジング１８の基端部にも当該バルーンを摺動ピストンシール又は摺動プランジャ３２に封止するようにシールが施される。この摺動ピストンシール３２はバルーンハウジング１８の内側に締まり嵌めして気密シールが施される。案内チューブ３３が上記摺動ピストン３２に取り付けられて当該バルーンに設けられたルーメン３５を貫通して内視鏡を摺動容易とされる。それとも、図１３に示す構造体において、バルーンは両側部に短く巻き込むとともに基部端に折り畳んでバルーンハウジング１８の外側でシールした袖口を備えた非弾性材料製チューブにより構成される。上記バルーンハウジング１８にエンドキャップ２７を設けてバルーンの後方への展開を防止するとともに該エンドキャップ３４に内視鏡３１を収容するポート３４を設けるようにしてもよい。その他の適当なシール手段を設けるようにしてもよい。図１２は、完全に伸展した状態であって、案内チューブ３３を通して内視鏡３１を挿入するに十分な大きさのルーメンを有するバルーンを示す。図１１及び図１２に示されるように、バルーンを膨張又は収縮することにより、内視鏡がルーメン３５を通して挿入可能とされる。
生体組織にトンネルの形成、すなわち切開又は開創に使用されるバルーンが外翻すべく膨張される前に、バルーントロカール１５のバルーンハウジング部１８の内側に蛇腹状に折り畳まれる。このようにして、バルーンが圧力下で外翻し切るまで該ハウジングの内側に余剰長さ部分が保持される。蛇腹状折り畳み部３６は、図１３に示すように、案内チューブ３３を用いることなく、又は、図１１及び図１２に示すように、案内チューブ３３を用いて形成することができる。それとも、ルーメン３５内で使用される内視鏡又はその他の器具は案内チューブ３３として用いるようにしてもよい。案内チューブ３３はエンドキャップに一体的に形成するか、又は、固定されたもしくは摺動プランジャ、環状シール、シールリング又はピストンシール３２に装着することもできる。摺動プランジャ３２を用いるようにすれば、トロカール部１７の外側で長いバルーンの伸展を行わせることができる。
一方、使用にあたり、上記バルーンは完全に又は部分的に膨張させかつ外翻させることにより生体組織又は組織層間を貫通してトンネルを生成するようにすることができる。外翻時、内視鏡はバルーンの先端部又は裏返しされた基端部に前進させられて手術者は切開される生体組織を観察することができる。
トンネルサイズを十分なものとし、各切り口は、図３ａ中に示されるように、丸いトロカール３７及び３７ａによりシールするようにする。このようなトロカールは当該操作に使用される色々な器具を挿入するのに使用される。トロカールは、通気法として知られる操作においてトンネル内に二酸化炭素（ＣＯ₂）又は他のガス（又は液体）を注入又は吸入するのに用いられる。該通気法では、上記トンネルを加圧して該トンネルを開放しかつ拡張した状態に維持することにより該トンネル内を見易くするとともに該トンネル内への内視鏡及び器具の挿入及びそれらの手動操作をし易いようにされる。上記通気処置は、内視鏡下手術及び腹腔鏡下手術において一般に知られる方法で行われる。図３ａに見られるように、通気により皮膚下に吹き込み空間３８が生成される。内視鏡又は腹腔鏡１６が１つのトロカール３７又は３７ａに挿入され、図３ａに示されるように、該トロカール３７ａを介して鼠径切り口１３内に挿入される。この内視鏡は手術者に、伏在静脈及び結合組織を含むトンネルを観察できるようにする。上記内視鏡をトロカールに締まり嵌めして該内視鏡とトロカール間を封止し、これはＣＯ₂ガス圧の保持を補助する。また、通気時、静脈採取器具は踝トロカールを介して挿入されるとともに操作して該静脈を切除し、剥離しかつ移動可能とする。オプションとして上記切り口は膝に設けるか又は膝及び踝に設けてバルーン切除器具及び静脈採取器具が最初に腿部、次いで踝において、又は、それとは逆に、伏在静脈を切除すはるのに使用することができる。
図１４は、特に、ここで開示される方法に好適に用いられる鉤形静脈採取器具３９を示す。この鉤形静脈採取器具３９は一端部に横鉤部４２を備えた、剛性ワイヤから成るシャフト又は細長いロッド４０により構成される。この鉤形静脈採取器具３９はステンレススチールとかプラスチックとかその他ニチノール等の生物学的適合性材料により作成したものであってもよい。この長尺部分又はシャフト部４０は、このシャフト４０により確定される軸から外れた鉤部を設定したオフセット又は屈曲部４３を有する。この横鉤部４２は概略当該シャフト４０の軸に垂直であり、言い換えれば、上記鉤部４２が存在する平面がシャフト４０又は屈曲部４３により確定されるラインに垂直とされる。勿論、鉤部４２は厳密に垂直とする必要がなく、ここで記述されるような鉤部４２として使用し易いように、任意の角度を成すように設定するようにしてもよい。シャフト４０を振るか回転することにより、手術者は露出された伏在静脈の下部で鉤４０を滑動させることができる。上記鉤部４２に点状チップを設けて伏在静脈を覆う結合組織を穿刺可能とすることができる。この鉤は約１８０°〜２７０°の円弧状又は扇状領域を占有し、鉤部４２と係合したとき、該鉤部４２の内側に伏在静脈が横たわることとなる。鉤部４２により画定される円の直径は上記伏在静脈の直径より若干大きくされ、よって鉤部４２は簡単に該伏在静脈の下部に滑り込むことができる。上記鉤部４２が伏在静脈の回りを安全に巡ると、手術者はシャフト４０を引っ張るか又は押し込むとともに該伏在静脈に沿って該鉤部４２を摺動させることにより周辺組織から該静脈を分離することができる。側枝に遭遇して該鉤が側枝により遮蔽されたときには、該側枝部を露出させて結紮するとともに該側枝を伏在静脈から分離するのに使用することができる。伏在静脈の全長部が結合組織から分離されると、該静脈は腹腔鏡グリッパにより掴み取られ、脚部から鼠径切り口１３、膝切り口１２又は踝切り口１４を介して引き出される。
図１７ａ〜１７ｃは、鼠径切り口１１を通して挿入された内視鏡を介して観察されるような鉤形静脈採取器具３９の使用方法を示す。伏在静脈６が結合組織４４により包囲されるチャネル内に横たわっているのが見られる。この鉤形採取器具３９は膝切り口１２から挿入された際の様子が示される。鉤部４２が最前面部に現れ、シャフト４０がトンネルの遠端部に向かって後退する。図１７ａにおいて、鉤部４２は伏在静脈の上端部に位置する。図１７ｂにおいて、手術者により上記シャフトが捩られるか又は回転されて該鉤部４２が結合組織から伏在静脈の下部及び周辺部に滑り込まされる。図１７ｃにおいて、手術者は静脈採取器具３９を引き出し、多分、鉤部４２を僅かに回転させて再び回転し、結合組織から伏在静脈６が遊離又は切除される。シャフト４０は手動操作されて伏在静脈６が横たわるチャネルから該伏在静脈６が持ち上げられ又は移動可能とされる。このシャフト４０は該静脈６から結合組織を分離又は切除する必要に応じて押圧されかつ引っ張られる。
上記器具３９を、トロカール及びＣＯ₂通気と組み合わせてより好適に使用するために、該器具３９に幾つかの他の技術的特徴部が設けられる。これら特徴部は、ワイヤ４０より大きな内径を有する標準トロカールを通して静脈採取器具３９をより好適に適用し易くするものである。図１８に示すように、チューブ４５がワイヤ４０の大部分を包囲する。上記チューブの末端部に、Ｏリング又はプラスチックシーリングリング４６が該チューブの内側に固定されるとともに該シャフトすなわちワイヤ４０の周囲に密着固定される。このシーリングリング４６はトンネル内のＣＯ₂のガス圧を維持する助けをし、当該静脈採取器具３９の使用中、該トンネルが吸気状態に維持されるようになっている。チューブ４５の基端部に、内部にカモノハシのくちばし形バルブ４８を備えたバルブアッセンブリ４７が密着して取り付けられる。このバルブアッセンブリ４７はワイヤ４０を上記くちばし形バルブ４８を貫通させ、該バルブ４８により上記ワイヤ４０の回りを閉路させて該ワイヤ４０の周囲の封止を補強するようになっている。また、第２Ｏリング又はプラスチックシーリングリングを用いて上記チューブ４５の基端部に第２シール部を設けることができる。ワイヤ４０を操作し易くするために、該ワイヤ４０の基端部４１にハンドル４９を設けるようにしてもよい。図１８に示されるハンドルは、取り外し可能としたものとされるが、固定式ハンドルとしてもよい。
図２中に、数字符号５０を付して示されるように、伏在静脈は多数の側支静脈を有し、該側支静脈は該伏在静脈に静脈血を運ぶ。これら側支静脈は伏在静脈が除去される前に該伏在静脈をくくる又は遮断しなければならない。医療において、手術者が引っ張り時に抵抗を感じるとともに当該側支静脈を通して鉤部４２を引き出し得ないと感得するので静脈採取器具により即座に同定することができる。側支静脈に遭遇すれば、手術者は標準内視鏡及び腹腔鏡器具を用いて側支静脈に近づいて伏在静脈から該側支静脈を切断することができる。伏在静脈全体を取り除いた後、これら側支静脈は該伏在静脈から分離され、又は、手術者はそれら側支静脈に遭遇した際にそれらを分離することを選択することができる。
図１５は、シャフト４０及び該シャフト４０の末端部に設けられた鉤部４２、並びに、該鉤部４２の直ぐ前方の近くで上記シャフト４０に固定された第２鉤５２を備えた、二重鉤形静脈採取器具５１を示す。このシャフトの端部は生体内に挿入される部分であるから、このシャフトの端部は、好ましくは、その基端部とどうようなものとする。生体外に残留するハンドル端部は、好ましくは、上記基端部と同様のものとする。第２鉤５２は第１鉤部４２の基端部から近くに配置される。この基端部、すなわち、第２鉤５２は、第１鉤部、すなわち、末端鉤部４２と対向し、シャフト４０から該シャフトに垂直な平面に沿って延びている。第１鉤部４２が上記シャフト４０から反時計回りに延びている場所に、第２鉤５２が上記シャフト４０から時計回りに延びており、よってこれら２つの鉤は対向関係にあるものとされる。上記鉤は必ずしも厳密に垂直にする必要はなく、ただ、十分な角度をもってずらされ、伏在静脈に向かって回転する際に該伏在静脈とからみ合うようにする必要がある。
上記二重鉤形静脈採取器具５１は、前記鉤形静脈採取器具３９におけると同様の方法で用いられる。第１鉤部４２は伏在静脈の下部に滑り込まされて完全に回転され、よって、第２鉤部５２は伏在静脈の上部に滑り込まれ、該伏在静脈は、上記両鉤により更に完全に包囲される。上記両鉤は上記静脈を完全に一周するに十分な長さのものに作成される。この場合、側支静脈は、基端部鉤すなわち第２鉤部５２が引き出される際、該第２鉤部５２を遮ることとなる。シャフト４０が遮られた際、該シャフト４０は、第２鉤部５２が最早伏在静脈により遮られなくなるまで回転されるとともに該第２鉤が側支静脈を通過するまで引っ張られる。次いで、上記側支静脈が末端鉤部４２を遮蔽し、再び、該末端鉤部４２が最早遮られなくなるまで上記シャフト４は元の位置に戻るように回転されるとともに該末端鉤部４２が側支静脈を通過するまで引っ張られる。それとも、上記両鉤は十分に短いものにして完全に側支静脈を一周しないように製作する。このようにして、両鉤は通過する側支静脈をより安全に引っ張り出すことができる。何故ならば、半径方向領域が上記両鉤間で開放されることになるからである。二重鉤形静脈採取器具のもう１つの実施例として、図１５ａに示されるように、上記両鉤部をシャフト上の同じ位置に配置するとともに互いに対向する関係にあるように設けられる。
図１６に、もう１つの静脈採取器具が示される。軟質プラスチック又はゴムチューブ５３は、腹腔鏡鉗子等の標準の腹腔鏡器具及び鉤形縫合針（図示しない）を用いて伏在静脈の下部に捩り込まれる。上記チューブが上記静脈の周辺に筋を入れた後、手術者は腹腔鏡グリッパ５４内に両端部が掴み取られる。上記チューブが上記静脈を包囲するように近づけて該チューブに該静脈を掴み取りながら、手術者は該静脈に沿ってその結合組織から該静脈を分離するために該チューブを引っ張るとともに該チューブのチャネルから該静脈を持ち上げる。手術者がチューブの引っ張りに対してより多くの抵抗を感じたときに側支静脈が検出される。上記チューブは上記静脈の周囲に筋を入れて静脈を損傷することなく該静脈に沿って引っ張るのに十分に柔軟な材料により製作される。
上記静脈採取器具は開放手術及び内視鏡検査式静脈採取時に有用な幾つかの利点がある。図１９は伏在静脈の採取時における鉤形静脈採取器具の使用説明図である。伏在静脈を露出させるために、図示されるように、長い開放切り口が生成される。上記静脈採取器具が、図示するように、伏在静脈の下部に滑り込ませ、該静脈に沿って引っ張り、該静脈をその結合組織から切り離す必要に応じて回転し、押し込みかつ引っ張るようにして使用される。次いで、伏在静脈は標準の手術器具を用いて側支静脈、すなわち、側支脈から分離される。
上述した器具及び方法は静脈採取及び管手術の分野において開発された。一方、上記器具及び方法は生体の他の長い器管の切開及び移動可能とすることに使用できることは明らかなことである。種々の動脈及び静脈は、膝窩バイパスとか透析静脈ループ等の他の手術のために切除しかつ移動可能としなければならない。このような手術においては、静脈を採取し、静脈が取り付けられ又は分離される部位を掘り出さなければならない。また、いずれの型式の管手術用の血管にアクセスするには、バルーン切開器具を使用しなければならない。例えば、静脈の連絡又はかふくら脛における穿孔は、これらの血管を露出させるために該ふくら脛内の奥深い筋肉を切開することにより露出させてリントン（Ｌｉｎｔｏｎ）手術を内視鏡検査方式にて行われる。上記静脈採取方法は移植しようとする部位に各動脈の部分を切開しかつ移動可能とするのに使用される。卵管、精索、胆管、腸等の他の器官が周辺組織から切除される。これらの器官類は前述した方法を用いて内視鏡的に切開されかつ移動可能とされる。
前記の静脈採取器具は種々の材料を用いて製作される。提示された方法は、伏在静脈とか上述した他の静脈のみならず静脈又は動脈類の採取に適用され、生体における何れかの領域に移植するための静脈が採取される。適当な場面で、上記器具及び方法は開放手術中に使用されて静脈又は動脈を取り出し易いようにされ、この場合、操作空間は通常の開放手術方法を用いて生成される。上記器具及び方法の好ましい実施例が記述されたが、それらは本発明の原理を説明したものに過ぎない。他の実施例及び形態は、本発明の精神及び技術的範囲から逸脱することなく案出することができる。

Claims (4)

1. 周辺結合組織から血管を切開する器具であって、上記器具は：
   末端部及び基端部を有し、該末端部にシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲している横鉤部を設けるとともに該横鉤部に上記血管の直径と調和するとともに該血管を上記横鉤部における弧形部内に存在させるのに適当な曲率半径の弧形部を形成した、細長いシャフト；及び
   上記シャフトの末端部における横鉤部の近傍に、該シャフトから上記横鉤部まで対向関係、即ち対向横鉤部の弧形状が延びている方向が、横鉤部の弧形状が延びている方向に対して反対回りの方向である関係をもって延びるようにシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲して設けられた、対向横鉤部により構成される、器具。
2. 生体における小さな切り口を介して操作されるようにした、周辺結合組織から血管を切開する器具であって、上記器具は：
   末端部及び基端部を有し、該末端部にシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲している横鉤部を設けるとともに該横鉤部に上記血管の直径と調和するとともに該血管を上記横鉤部における弧形部内に存在させるのに適当な曲率半径の弧形部を形成した、細長いシャフト；
   上記シャフトの末端部における横鉤部の近傍に、該シャフトから上記横鉤部まで対向関係、即ち対向横鉤部の弧形状が延びている方向が、横鉤部の弧形状が延びている方向に対して反対回りの方向である関係をもって延びるようにシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲して設けられた、対向横鉤部；及び
   上記小さな切り口を通してガス又は流体の通過を阻止するように、該小さな切り口を封止するシール手段により構成される、器具。
3. 生体における小さな切り口を通して挿入されたカニューレのルーメンを介して操作されるようにした、周辺結合組織から血管を切開する器具であって、上記器具は：
   末端部及び基端部を有するとともに予め定められた断面形状を有し、上記末端部にシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲している横鉤部を設けるとともに該横鉤部に上記血管の直径と調和するとともに該血管を上記横鉤部における弧形部内に存在させるのに適当な曲率半径の弧形部を形成した、細長いシャフト；
   上記シャフトの末端部における横鉤部の近傍に、該シャフトから上記横鉤部まで対向関係、即ち対向横鉤部の弧形状が延びている方向が、横鉤部の弧形状が延びている方向に対して反対回りの方向である関係をもって延びるようにシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲して設けられた、対向横鉤部；及び
   上記細長いシャフトを包囲するとともに上記カニューレのルーメンの形状及びサイズと調和した外形及びサイズを有しかつ上記細長いシャフトの断面形状と調和したサイズ及び形状に近似したサイズ及び形状の内孔を有する、チューブにより構成される、器具。
4. 生体における小さな切り口を通して挿入されたカニューレのルーメンを介して操作されるようにした、周辺結合組織から血管を切開する器具であって、上記器具は：
   末端部及び基端部を有するとともに予め定められた断面形状を有し、上記末端部にシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲している横鉤部を設けるとともに該横鉤部に上記血管の直径と調和するとともに該血管を上記横鉤部における弧形部内に存在させるのに適当な曲率半径の弧形部を形成した、細長いシャフト；
   上記シャフトの末端部における横鉤部の近傍に、該シャフトから上記横鉤部まで対向関係、即ち対向横鉤部の弧形状が延びている方向が、横鉤部の弧形状が延びている方向に対して反対回りの方向である関係をもって延びるようにシャフトに対して略垂直な平面内で弧形状に湾曲して設けられた、対向横鉤部；
   上記細長いシャフトを包囲するチューブ；及び
   上記細長いシャフトと上記チューブ間の少なくとも１つのシールにより構成される、器具。

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