JP2012533383A - 手術用アクセス装置 - Google Patents

Abstract

侵襲性手術用の手術装置であって、アクセス端部（３２）から組織側先端（３１）へと延びる少なくとも１の管腔を取り囲む壁（５０）を有するカニューレ（３０）と、前記カニューレの管腔にスライド可能に受けられ案内可能な１またはそれ以上の器具（２０、２９）とを具え、前記手術装置は、前記装置の画像ガイダンス用の医療用画像システムとともに用いるように構成されており、前記カニューレに受けられる器具が少なくとも部分的に視認できるように、前記カニューレの壁は前記医療用画像システムのスキャン信号に対して部分的に透過性を有するよう構成されている。
【選択図】図３６

Description

本発明は、診断または治療目的で、組織を手術するかアクセスを得るための手術器具に関する。特に本発明は、限定するものではないが、骨組織などの硬組織や、軟骨、靱帯、健などの軟組織を手術したりアクセスを得るための手術器具に関する。

脊柱管狭窄症は、中心管が細くなることを特徴とする状態である。脊柱管狭窄症の重篤なケースは、圧迫の原因となっている肥大した骨と靱帯を取り除く減圧手術が必要である。狭窄症の脊柱後部手術は、脊柱骨格構造後部を再形成して中央管を間接的に大きくすることにより行うことができる。中央管にさらなる空間を形成する手術方法は、椎弓切開術とラミナ形成術（laminoplasty）を含む。ラミナ形成術では、片側のラミナが分割され、反対側のラミナが部分的に分割され蝶番のようにされる（hinge）。スペーサまたは他の固定器具がラミナの切開した側に、中央管を拡げるように配置される。あるいは、ラミナ形成術はまた、棘状突起を分割して各ラミナの両側を部分的にカットし、棘状突起の分割端部間のスペーサでラミナを左右対称に蝶番式にすることにより行うこともできる。椎弓切除術、椎弓切開術、ラミナ形成術といった減圧手術は、非手術的な療法が失敗した場合の脊柱管狭窄症の患者に標準的な処置である。いくつかの従来型の施術では、大きく真っ直ぐなカニューレを用いて、手術介入する領域に一時的にアクセスする。このような従来型カニューレは電気駆動式でない手持ち器具であり、手術領域に手術器具をアクセスさせ操作するとともに外科医の施術中に術野を直接視認するのに十分に大きな入口を形成する。これらの減圧手術は、患者の回復期間が長く、大きな費用と、つきまとうリスクと複雑性が生じる切開手術である。

手術は、常に手術領域の周辺組織に外傷を与える。手術アプローチの間に、皮膚の切開がより小さく、周囲の筋肉組織の破壊を低減させると、術後の治癒期間や痛みが小さくなる。したがって、外科手術を行うにあたり、小さな切開部から周辺軟組織の破壊を少なくし、回復期間が短く、病的状態を少なくし、省コストな、侵襲性が最小限の手術技術（ＭＩＳ）の要求が増大していた。

本発明の目的は、侵襲性が最小限で、安全に使用でき、手術時間と患者の回復を短くする手術器具を提供することである。

他用途で、異なる手術工程や処置が可能な手術器具を提供することは利点である。

特に本発明の目的は、侵襲性が最小限で安全に使用できる、椎弓切除術、椎弓切開術、ラミナ形成術といった脊柱手術用の手術器具を提供することである。

本書は、低侵襲性処置（ＭＩＳ）用の手術器具を開示し、これは患者の身体の外側に残るように構成されたアクセス端部から、患者の体内へ挿入され処置領域の上または面して停止する組織側先端へと延在して１以上の管腔を囲む壁を有するカニューレを具える。この組織側先端は、手術対象の組織に適合するよう様々な形状に構成することができる。組織側先端の縁部は、手術される領域の近くの組織上に停止する。さらに、１またはそれ以上の手術器具、あるいは埋め込み型医療器具がカニューレの管腔に受けられ、スライドし、ガイドされることが可能であり、一実施例の手術器具は、カニューレや、カニューレとともに用いる医療器具および埋め込み型医療器具を画像ガイダンスする医療画像システムと利用できるように構成されている。

カニューレの壁は、カニューレに受けられる器具が少なくとも部分的に見えるように、前記医療用画像システムのスキャン信号に対して部分的に透過性である。１以上のスキャン方向におけるカニューレの壁の厚さは、構造強度を維持しつつ部分的な透過性を実現するには、平方ｃｍあたりのグラム単位の器具材料の密度で掛けたセンチメートル単位で、好適には０．１乃至０．４ｇ／ｃｍ^２の範囲である。この範囲は、画像システムでの透過性用に試験されたカニューレの材料密度の範囲に基づいて経験的に決定される。ＣＴと蛍光透視を用いた特定試験が、１．３ｇ／ｃｃの低密度から、高密度のコバルトクロムやステンレススティールの８ｇ／ｃｃの範囲までのピークの様々な材料とともに用いられ、平均はチタンやチタン合金で約４．５ｇ／ｃｃの密度を有する。取り囲む組織内を進むカニューレにかかる力を考慮すると、カニューレの壁の厚みは、コバルトクロムで有利に約１．５ｍｍからピークで０．５ｍｍとなる。平方ｃｍあたりのグラムで材料密度を、試験中に良好な透過性を呈したカニューレの壁厚のｃｍで乗算すると、平方ｃｍあたり０．１乃至０．４グラムの範囲が得られた。各材料は用いられる画像様式で異なる画像アーティファクトを生じるので、オペレータはさらに、用いる画像ガイドシステムの種類に基づいて異なる材料でできたカニューレを選択してもよい。

本発明の一実施例では、本発明のカニューレの外形断面は、有利なことに高さと幅の双方で１２ｍｍ以下である。手術器具はカニューレの長軸に沿って進められるに伴い治療領域にその機能を実施するため、この断面は、従来技術より実質的に小さくすることができる。これは、実質的にカニューレの長軸に直交し断面に平行な面においてカニューレの片側から反対側へと移動される従来技術のカニューレとともに用いられていた手術器具とは異なる。このように、カニューレは手術器具が通過でき、医療機器が管腔を通る大きさがあればよいため、本発明のカニューレの断面は、小径の管腔と同じ作用を実現することができる。本発明の実施例では、手術器具または医療機器は、直径１０ｍｍ未満に構成することができ、このためカニューレの管腔はこの手術機器が内側をスライド通過できる大きさがあればよい。手術器具または医療機器用の隙間のための追加の空間と、カニューレのシェル厚さを考慮して、カニューレの外径は１２ｍｍ以下とすることができ、これは従来のカニューレの最小径である１６ｍｍ乃至１８ｍｍよりかなり小さい。カニューレの断面は半径の二乗で決定され、カニューレは患者の体内へ挿入されるため、カニューレの直径が僅かに変わっても周辺組織の外傷度合いに大きな影響がある。

また、侵襲性手術用の手術器具であって、アクセス端部から組織側先端に延びる１以上の管腔を取り囲む壁を有するカニューレと、当該カニューレの管腔内に受けられる１以上の器具とを具える手術器具が開示される。一実施では、カニューレは１、２またはそれ以上の屈曲部を有する非直線形状であり、手術される組織構造に対して組織側先端および手術器具の最適な配置を実現するための短路を提供する。カニューレは単一面で屈曲または湾曲されてもよいし、特に解剖学的組織構造の右側または左側に適合すべく、２以上の面で屈曲または湾曲されてもよい。この屈曲構造により、カニューレの管腔の軸が治療対象組織に、治療が実行される軸と平行な軸で近づくことができる。このため、アクセス端部の管腔の軸は異なる面としつつ、組織側先端の管腔に挿入される手術器具または医療機器の長軸は治療を施す方向に平行となる。この有利な構成は、治療領域の周辺組織の歪みを少なくすることができる。

カニューレの組織側先端は、治療される祖行きに対して留まるよう構成されることが好ましく、この組織側端部は縁部、特に任意で右縁部と左縁部を具え、これらは先端が挿入されて留まる組織の形状に適合するよう形成されている。治療される組織の近くの組織上に配置された組織側先端の縁部は、カニューレのエントリ先端の頂部に配置されるか、カニューレのエントリ先端の頂部の後の特定の距離のところに配置される。この有利な構成により、治療領域周辺の組織の歪みが低減される。左右の側がある組織構造によく適合するためには、組織側先端の縁部が非対称であり、機器の組織側先端の左右の側の開口が異なるサイズとする。この開口は、作用端部の縁部が異なる長さと高さの組織によく適合するように、縦の面と軸方向の面の双方で変化してもよい。

１以上のレール状突起または溝またはスリットを、内側カニューレ壁に沿って縦に設けて、カニューレの管腔内を機器が受けられスライドする差異の案内を補助するようにしてもよい。あるいは、案内部材は手術機器自体に配置されるよう構成され、機器の挿入後に受けられ、スライドされ、案内されるようにしてもよい。手術器具によっては、機器案内部材は、回転する器具を支持するための軸受け部を具えてもよい。

本発明の実施例にかかる手術器具は、特に、脊柱ラミナや脊柱後方要素の部分の切開および閉合手術を含む脊柱への手術用に構成されている。

本発明は、新規な直線状、屈曲状、または角度がついたカニューレの使用に関し、これは治療する組織および周辺組織に実質的に適合する新規な先端部を有する。カニューレは、治療される組織構造へのアクセスポータルを創造し、これはアクセス方向、周辺組織の切開の最小化、およびカニューレに挿入される器具や機器の制御に有利である。さらに、この新規のカニューレはさらなるユニークな特徴を有し、それは器具や医療機器とカニューレ間の器具案内要素を形成する内部案内機構を用いることにより、器具や機器の正確で精密な配置が可能となる。カニューレのさらなる利点は、カニューレが治療領域に挿入されたときに、当該領域を見るのに用いられる画像システムにより生じるアーティファクトを最小限にするための、材料特性の特定アプリケーションと、カニューレの幾何学形状である。従来技術と比較した場合の利点は、患者の安全性が高く、大きな手術切開にともなう複雑性のリスクが低く、痛みが少なく、オペレータの利用が簡単なところにある。

より具体的には、本発明は脊柱後方構造にアクセスするためのＭＩＳ装置に関する。より特定的に、このＭＩＳ装置は、例えばカメラ、Ｘ線透視検査、ＣＴ、ＭＲＩ、フラットパネル、超音波、またはコンピュータ補助ナビゲーションなどの映像または画像補助装置とともに選択されて用いられるＭＩＳ装置を記載する。有利なことに、本発明は、オープン手術の広範な組織切開と、現在のＭＩＳ装置の手頃な組織切開との問題を解消する。さらに、現在のＭＩＳ装置において、手術領域を視覚化し、解剖学的目標を特定する苦労が、カニューレが治療領域に配置されたときに画像化中のアーティファクトを低減する材料特性と方向性の新規な利用によって解消される。本発明の実施例のわずかに屈曲または角度付けられたカニューレの使用により、ユーザは治療される組織構造に、従来の真っ直ぐなカニューレでは不可能であったより有利な方向からアプローチできるようになる。

本発明の実施例の利点の一つは、器具または移植型医療機器を、周辺組織の外傷を少なくしつつ、治療する脊柱板その他の骨格構造にほぼ平行に導入できることである。現在のＭＩＳ技術では、オペレータが手術サイトにアプローチするのは比較的小さな範囲の方向または角度に限られていた。本発明の実施例では、オペレータは手術サイトへのアクセスにより多くの軌道が可能となる。この分野の従来技術のカニューレに、屈曲または角度付けられたものの説明はない。

さらなる利点は、実行される治療の組織軸にカニューレの縦のアクセスが特に平行な場合、小さなカニューレを利用できることである。例えば、本発明の一実施例において、カニューレの縦のアクセスを通じて進められるときに、バリが組織を除去することができる。これによりカニューレの管腔に適切な空間ができ、切除器具が通ることができる。カニューレは手術器具または医療機器が通過できるだけの内径を有すればよく、従来技術ではバリまたは他の器具がカニューレの断面にわたり移動するする必要があった。従来技術では、オペレータが適切な視野を得るために大きな露出部を得るとともに、カニューレの内側でバリを横方向に動かすのに十分な空間を得るために、カニューレの直径は大きい必要があった。このため従来技術では、治療領域はカニューレの断面積によって制限があった。第２に、カニューレの直径は、治療する組織の直接視認できるように大きくある必要があった。

本発明のカニューレのさらなる利点は、組織側先端が治療される組織に有意に適合することである。また、カニューレの管腔内の案内トラックの任意の構成により、カニューレが器具や機器をカニューレに対して制御された位置に保持し、オペレータが所望の機能を拡大された制御の下に実行することができる。さらに、治療される組織に対して実質的に静的に器具を供給するカニューレの組織側先端とともに用いた場合、従来技術のカニューレでは不可能であったユニークで有利な方向で、高い精度と正確性をもって器具や機器が導入される。

多様なサイズとデザインの組織側先端が、ラミナ、棘状突起、椎間関節、脊柱本体などの前方構造、または骨格系の他の部位といった脊柱後方要素の上に適合することができる。さらに、本発明の実施例のカニューレの組織側先端は、特有の左右側の設計を有し、組織側先端の左右側の開口が非対称の輪郭とプロファイルを有し、治療対象や周辺組織の組織の非対称性に適合するようになっている。

この組織側先端は部分的に、最小限、または有意に、治療される組織に適合することができる。この機能は、カニューレの安定性に大きな度合いを提供し、組織側先端に最適な位置決めを実現し、実行される治療に大きなコントロールを与える。従来技術では、カニューレは同じ通常の先端デザインを保持し、これは治療される構造や用いられる身体の左右の別とは関係なかった。カニューレの先端は、治療される組織の三次元形状に実質的に順応するよう設計される。本発明の有利な実施例では、カニューレの組織側先端またはシャフトは、近接する骨格構造に対して留まって、支点および、手術を実行するために導入される器具を制御したり骨の切断部分を動かしたり再形成したりする手段として作用する。

本発明では、いずれの従来技術よりもユーザが小さな皮膚切開を通して手術を実行することができ、周辺組織の外傷を少なくし、治療領域の安全な解剖学的経路を取得する。本発明の実施例の器具は、オペレータが高い精度と正確性をもって病巣の特定領域にアドレスでき、画像または他の案内システムとともに用いると、従来型システムにはないユニークな利点を提供する。

この手術器具は、ＣＴ、ＭＲＩ、蛍光透視法、ナビゲーション、フラットパネル、超音波、または他の画像システムで治療対象組織へのアクセスを得るのに用いられ、治療対象組織の直接視野がない場合の手術を実行する。手術器具または機器が入るだけでよいため、カニューレの直径を小さくすることができる。これにより、既存のＭＩＳ手術方法および器具における、大きなカニューレを用いて大きな皮膚切開をともない、オペレータが直接的または治療する領域を見るカメラを用いる場合の現在の制限を解消するものである。

本発明の実施例にかかる手術器具は、骨および骨にくっついている組織のカッティング、はぎ取り、シェービング、またはデライディング（deriding）のための器具を導入するのに用いることができる。

本発明の手術器具は、器具を通して手術サイトに骨移植、タンパク質、オステオインダクティブ（osteoinductive）、または骨再生（osteoconductive）の材料を導入するのに用いることができる。

さらなる本発明の目的、特徴、および利点は、以下の詳細な説明と本発明の実施例を示す添付の図面により明らかになる。
図１は、解剖学的部位のラベルを付した頸椎の背面図である。 図２は、解剖学的部位のラベルを付した頸椎の側面図であり、ラミナと平行および垂直な軸線と、皮膚に垂直な軸線を示す。 図３は、解剖学的部位のラベルを付した頸椎の軸方向の図であり、横方向の面にラミナに垂直な軸線と、皮膚に垂直な軸線を示す。 図４は、解剖学的部位のラベルを付した腰椎の背面図を示す。 図５は、解剖学的部位のラベルを付した腰椎の側面図であり、ラミナに平行および垂直な軸線と、皮膚に垂直な軸線を示す。 図６は、解剖学的部位のラベルを付した腰椎の軸方向の図であり、横方向の面にラミナに垂直な軸線と、皮膚に垂直な軸線を示す。 図７は、いくつかの隣接する脊柱部分の側面図であり、サジタル面でラミナに垂直および平行な軸線と、皮膚に垂直な軸線と、従来の器具と方法を用いたアクセス経路と新規で有利な本発明の異なるアクセス経路を示す。 図８は、患者のサジタル図であり、ラミナの平行および垂直な軸線と、頸部、胸部、および腰椎の異なる領域の皮膚に垂直な軸を示す。 図９は、本発明の実施例にかかる手術器具の実施例といくつかの隣接する脊柱部分の側面図であり、小さな径のカニューレでラミナの縦軸にほぼ平行にラミナにアクセスしており、組織側端部が治療する組織にほぼ適合しており、比較目的で、皮膚とラミナ面に本質的に垂直にラミナへアクセスする大きな径の従来型カニューレも示す。 図１０は、本発明にかかる手術器具の実施例であり、カニューレの組織側先端がラミナの縦軸にほぼ平行に湾曲経路を通ってラミナにアクセスしており、比較目的で、皮膚とラミナ面に本質的に垂直にラミナへアクセスする大きな径の従来型カニューレも示す。 図１１は、従来型の直接視認により脊柱後部へのアクセスを得る技術であり、皮膚またはラミナ面にほぼ垂直に体内へ挿入される従来のカニューレでラミナが治療され、カニューレの皮膚の挿入地点が治療される組織の視線のほぼ上であり、比較のため新規な屈曲したカニューレで異なる経路で同じラミナにアクセスしカニューレの組織側先端がラミナの縦軸にほぼ平行であり、新規なカニューレが異なる挿入ポイントから皮膚に挿入されている図を示す。 図１２は、脊椎の軸方向の図であり、右側に従来の直接視認技術によりラミナへアクセスを得る変形例を示し、比較のため本発明の実施例のカニューレの組織側先端が図の左側でラミナにアクセスしている図を示す。 図１３は、本発明の実施例にかかる手術器具のカニューレの組織側先端を示す。 図１４（ａ）、（ｂ）、（ｃ）は、本発明の実施例にかかる手術器具のカニューレを示し、これは真っ直ぐ、屈曲、および湾曲したシャフトを有する。 図１５は、脊椎手術における新規なカニューレの実施例の軸方向の図である。 図１６（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）は、本発明の実施例にかかる手術器具のカニューレの組織側先端の異なる側面図であり、異なる組織構造に適合すべく設計されており、異なる組織側先端が異なる形状と寸法を有し、異なる組織構造に適合するようになっている。 図１７（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）は、本発明の実施例にかかる手術器具の異なるカニューレの組織側先端を底面図であり、異なる組織構造に適合するよう設計されており、任意で患者の右側および左側の特定デザインであり、この異なる組織側先端は異なる組織構造に適合するよう異なる形状と寸法を有する。 図１８は、本発明の実施例にかかる手術器具のカニューレを示し、複合カーブシャフトで同じ皮膚切開部（すなわち体内入口）を用いて右側と左側のラミナにアクセスできるようにしている。 図１９は、本発明の実施例にあっかる手術器具の複合カーブシャフトを有するカニューレであり、ラミナの底面へのアクセスに用いられるものである。 図２０は、本発明の実施例にかかる手術器具の異なる位置を示し、組織側端部が１のラミナの手術後に第２ラミナやさらなる以降のラミナの手術のために動かされ、これらは同じ皮膚切開部（すなわち体内入口）が用いられ、同じカニューレまたは異なる形状のカニューレが用いられる。 図２１は、ラミナの底面にアクセスして、黄色靱帯や他の軟組織構造を除去する実施例の変形例を示す。 図２２は、本発明の実施例にかかる手術器具を示し、組織側端部が治療されるラミナの上のラミナに置き直され、カット後に治療されるラミナを持ち上げる支点として用いられる。 図２３は、本発明の実施例にかかる手術器具を示し、組織側端部が治療されるラミナの上のラミナに置き直され、カット後に治療されるラミナを持ち上げる支点として用いられる。 図２４ａ、２４ｂは、本発明の実施例にかかる手術器具を示し、真っ直ぐなカニューレで除去可能な真っ直ぐなトロカールを有し、図２４ｂはハンドルが設けられた手術器具を示す。 図２５は、本発明の実施例にかかる手術器具を示し、真っ直ぐなカニューレで除去可能な真っ直ぐなトロカールを有し、図２４ｂはハンドルが設けられた手術器具を示す。 図２６は、本発明の実施例にかかる手術器具であり、除去可能な湾曲したトロカールを示す。 図２７は、本発明の実施例にかかる手術器具であり、除去可能な湾曲したトロカールを示す。 図２８（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）は、本発明の実施例にかかる手術器具の異なるカニューレを示す断面図である。 図２９（ａ）、（ｂ）、（ｃ）は、本発明の実施例にかかる手術器具のカニューレであり、カニューレ内部またはこれに沿った案内システムを有する真っ直ぐな、角度付けられた、または湾曲したシャフトを有する。 図３０（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、（ｄ）は、本発明の実施例にかかる手術器具の異なるカニューレの断面図であり、カニューレの両側の管腔の内部案内システムの配置のいくつかの可能なオプションを示す。 図３１は、カニューレの管腔内の内部案内システムを有するカニューレの可能な較正の斜視図である。 図３２は、図３１の構成においてカニューレに器具が挿入された状態である。 図３３は、カニューレの管腔の内部案内システムを有するカニューレの変形例の全部断面図である。 図３４は、図３３のカニューレの組織側端部の断面斜視図である。 図３５は、図３３の構成においてカニューレ内に器具が挿入された状態である。 図３６は、図３４の構成においてカニューレ内に器具が挿入された状態である。 図３７は、カニューレの管腔内の内部案内システムを有するカニューレの別の変形例の全部断面図である。 図３８は、図３７のカニューレの組織側先端の断面斜視図である。 図３９は、図３７の構成においてカニューレ内に器具が挿入された状態である。 図４０は、図３８の構成においてカニューレ内に器具が挿入された状態である。 図４１は、本発明が持ちいられうる方法を示す画像装置内で平伏した患者の軸方向の図である。 図４２は、操作テーブルに組み込まれた本発明の手術器具を示す。 図４３は、本発明を用いる異ができる方法を示す画像装置内で平伏する患者の側面図であり、手術器具が患者の頸椎と並んで示されている。 図４４は、図４３と同様であるが、手術器具が患者の腰椎と並んで示されている。 図４５は、患者のサジタル断面（sagittal section）であり、本発明の手術器具が治療されるラミナにほぼ平行に挿入され、中央トロカールがカニューレに挿入され（図４５）、組織側先端が操作位置にセットされるのに伴い除去される（図４６）。 図４６は、患者のサジタル断面（sagittal section）であり、本発明の手術器具が治療されるラミナにほぼ平行に挿入され、中央トロカールがカニューレに挿入され（図４５）、組織側先端が操作位置にセットされるのに伴い除去される（図４６）。 図４７は、図４５、４６に示すように手術器具が挿入された後の患者のサジタル部であり、カニューレにカット装置が挿入され（図４７）、ラミナを通してカットする（図４８）。 図４８は、図４５、４６に示すように手術器具が挿入された後の患者のサジタル部であり、カニューレにカット装置が挿入され（図４７）、ラミナを通してカットする（図４８）。 図４９は、本発明にかかる手術器具のカニューレ組織側先端の断面図であり、ヒンジを構成するためにラミナの片側を部分的にカットするカット装置に治療されるラミナが部分的に囲まれている。 図５０は、本発明にかかる手術器具の機能を示す患者の脊椎の背面図であり、異なる方向から脊椎にアプローチする図である。 図５１は、ラミナの上に配置された本発明にかかる手術器具のサジタルＣＴ画像再構成である。 図５２は、操作位置にある本発明にかかる手術器具とともに椎骨の軸方向ＣＴ画像である。 図５３は、ラミナに配置された本発明の手術器具のサジタルＣＴ画像再構成であり、カット装置（バリ）がカニューレに挿入されている状態である。 図５４は、従来技術のカニューレの有意なアーティファクトと後部の影付けを有するサジタルＣＴ画像を示す。 図５５は、従来技術のカニューレの軸方向ＣＴ画像を示す。

本発明の手術器具が特に適した適用例は、椎体の後方構造の手術であり、例えばラミナのカッティングなどがある。ただし、本発明の装置は、骨、軟骨、靱帯、および健を含む様々な組織に対して、カット、研磨、焼灼、およびインプラントや他の材料の挿入など、様々な手術に用いることができ、あるいはサンプル組織の収集などの診断操作（生検）に用いることができる。開示する実施例は、開示の範囲を制限するものと解されてはならない。さらに、当業者は以下の説明が広範な適用範囲を有し、いかなる実施例の議論も実施例の例示のみを意味すると理解し、開示の範囲を暗示するものと解されない。

手術器具が良好に適合する適用例の一つのよりよい理解のために、特に図１−６を参照して椎体に関連する解剖学的構造と組織構造について最初に簡単に説明する。図１は、頸椎の背面図であり、図２は頸椎の側面図であり、図３は頸椎の軸方向の図であり、椎体１と、横突起１１と、椎間関節１０と、棘状突起３と、椎間突起３から横椎間関節１０へ届く両側のラミナ４と、骨格システムに囲まれた中央管２とを示す。ラミナ間の空間９は、２つの椎骨間の範囲であり、黄色靱帯が占めている。ラミナ間の空間９に導入される手術器具は、ラミナ４または椎間関節１０に対して留まることができる。ラミナの縦軸１２は本質的にラミナと平行であり、本発明の実施例にかかるラミナ４を手術する手術器具が用いるアプローチ方向のうちの一つを示し、ラミナと垂直な軸１３と皮膚１５に垂直な軸１４は、ラミナを手術する従来の装置および方法で用いられていた経路を示す。

図４、５、６は、腰椎の背面、側面、軸方向の図であり、頸椎の解剖学的構造と似ており、頸椎に関して用いた参照番号と同じ番号を付している。胸椎は、腰椎や頸椎で説明する領域と解剖学的構造が同じなので記載しない。

図７、８は、複数の隣接する脊椎部分を有する脊椎のサジタル図（saggital view）であり、治療されるラミナ５が、上のラミナ６と下のラミナ７に配置されている。中央管２、椎体１、および皮膚１５も概略的に示す。ラミナ１２の縦軸は、本発明の実施例にかかる真っ直ぐなカニューレが用いる経路の一つである。本発明の別の実施例による曲がったまたは角度付けられたカニューレにより、曲がった軌道２８が用いられる。ラミナに垂直な軸１３と、皮膚に垂直な軸１４が、従来技術の方法の経路を示すべく図示されており、本発明と従来例との重要な違いをよりよく説明している。カニューレは、２つの異なる面で曲げられ（図１８、１９に示すように）、身体の右側と左側のいずれかのアクセスに適合する曲がった経路を提供する。

図面を参照すると、特に図２４乃至４０において、本発明の手術器具は、アクセス端部３２から組織側先端３１へと延びて一以上の管腔５２を取り囲む一般に管状の壁５０を有するカニューレ３０と、カニューレの管腔内に挿入可能な１以上の器具２０とを具える。いくつかの実施例において、適用例によるが、１以上の器具はカニューレの管腔５２にアクセス端部３２を介して取り外し可能に挿入可能であり、組織側先端３１に挿入可能である。本発明の範囲内において、実行される手術の適用例によるが、管腔内に着脱不可能に設けられるように、カニューレの管腔５２に受けられる機器を設けることも可能である。別の適用例では、手術器具は手術中にカニューレに異なる器具を受けるように構成される。カニューレがひとたび患者の手術位置になったら、器具をアクセス端部３２から挿入して、その後取り外し、カニューレを患者から除去することなく他の器具と交換して異なる手術を実行することができる。

手術器具は、カット、切断、バリ取り、ドリル、削り、削摩、超音波骨切り、用に構成された手術器具や、骨や軟組織構造をカットしたり除去したりする装置を含む。手術器具のアクセス端部３２はまた、シリンジや、例えば麻酔物質、薬剤、充填剤や結合材（セメント）、およびインプラントなどの注射可能な物質の他の供給機構に結合するよう構成されたフィッティングを具えてもよい（図示せず）。

カニューレには１より多い管腔が設けられてもよく、例えば内部パーティション壁（図示せず）をカニューレ内に有したり、１以上のパイプまたはチューブ（図示せず）を管腔５２内に配置したりしてもよい。異なる管腔がそれぞれ異なる手術器具を挿入できるよう構成されてもよいし、手術部位の呼吸や、液体注入あるいはカメラ挿入のために用いられてもよい。

本発明の手術器具は、医療画像システム、例えばＣＴ（コンピュータ断層撮影）、ＭＲＩ（磁気共鳴像）、超音波、Ｘ線、蛍光透視、または他の画像案内用のスキャンシステムなどとともに利用できるよう構成されてもよい。このため、カニューレの材料特性や寸法は、画像のアーティファクトを最低限とすべく構成され、治療される組織と手術器具の機能的で有用な視野を得る。特に、カニューレの壁は、スキャン信号に対して部分的に透過性で、カニューレに挿入される器具の少なくとも一部が見え、治療される組織と器具の早退位置を正確に制御できるようにする。カニューレの直径は、視線の視覚アクセスなどの追加の要求なく手術部位へ手術器具を挿入して案内するのに必要なサイズにおいて最小限としこれによりカニューレの断面が小さくなり、従来の手術器具と比較して画像のアーティファクトが有意に低減する。本発明の手術器具のカニューレは、有利なことに、外側寸法（Ｈ、Ｗ）が約４ｍｍ乃至１２ｍｍの範囲である。

いくつかの実施例において、１以上のスキャン方向におけるカニューレ壁の厚み（Ｔ）は、平方ｃｍあたりのグラム単位の器具材料の密度で掛けたセンチメートル単位で、約０．０５乃至０．８ｇ／ｃｍ^２の範囲であり、好適には０．１乃至０．４ｇ／ｃｍ^２の範囲である。後者は有利なことに、Ｘ線ビーム（の通路）およびカニューレを通る磁界の１以上の方向に部分的な透過性を与え、カニューレ内の手術器具や移植される医療機器と、カニューレの近くの実質的に解剖学的構造の視覚化を可能とし、実質的な画像アーティファクトがない。

手術器具の実施例の別の有利な特徴は、カニューレの組織側先端３１と手術される組織（すなわち手術サイト）間の干渉により画像アーティファクトを最小限にするものであり、組織側先端の形状が、当該組織側先端がセットされる組織の形状に適合（conform）することである。この組織側先端は、治療対象構造に実質的に適合し、カニューレと手術される組織の手術サイト間の界面の空気や液体が低減する。

カニューレは有利なことに、実質的に平滑で幾何学的に対称的な断面を有し、これが手術器具と周辺組織の密度差からくる画像アーティファクトの生成を最小限とする。この幾何学的および材料の特性はさらに、用いる画像システムの種類に基づき最適化される。カニューレは、様々な生体適合材料を用いることができ、これは医療用画像システムにも互換性があり、これにはセラミック、ピーク（peek）、ポリマ、カーボンファイバ、チタン合金が含まれる。

椎骨系に手術介入する特定の実施例では、手術器具は有利なことに電気刺激発生器を具え（図示せず）、これは例えばカニューレの組織側先端３１に配置された電極や、組織側先端の領域の管腔５２に配置された電極の形態をとり、これにより神経や神経構造に対する手術器具のリアルタイムの位置を継続的にモニタすることができる。この実施例では、カニューレと、管腔内の手術器具は、電気刺激から電気が伝わるのを絶縁するために、材料を絶縁する部分を有してもよい。

上記の医療画像システムは、本発明に限定されず、本発明の手術器具は楽しかった画像案内システム、例えばｘ線、蛍光透視法、超音波、ＭＲＩ、ＣＴ、フラットパネル、ナビゲーション、およびカメラとともに用いるように構成することができる。

この手術器具を用いる手術者は、脊椎系の手術における従来方法でやってきたように手術サイトの直接視野ではなく、電子画像インターフェイスを介して操作を制御する。脊椎系を手術する従来例のカニューレとＭＩＳ装置は大きなカニューレ４４を有し、これは例えば直径１８ｍｍ以上であり、真っ直ぐなもののみしか説明または図示されておらず、手術者またはカメラシステムがカニューレを見下ろすと手術者が治療する領域を直接視認することができる。ＣＴ、ＭＲＩ、フラットパネル、超音波、蛍光透視法、ナビゲーション、その他の画像案内装置を用いて所望の処置を行う利点は、従来の大きなカニューレで治療する組織構造の視野を得るとともに、治療に用いる手術器具を挿入する制限を取り去ることである。有利なことに、本発明によると、手術者が、断面直径が約４ｍｍ乃至１２ｍｍである径の小さなカニューレを安全に用いて、周辺組織の外傷を少なくすることができる。

本発明の特定の実施例では、カニューレは有利なことに、１（図１４ｂｃ、２０−２３、２６、２７、３１−４０）またはそれ以上（図１８、１９）の屈曲または湾曲を有する非直線形状であり、手術サイトへの経路を短絡化または最適化しつつ、組織側端部が治療する組織に対して最適配置される。最適化した経路は、組織の外傷を低減し、組織側端部の最適化した配置は治療される組織の簡単および/または安全な手術を可能にするとともに、手術の侵襲性を低減する。

組織側先端３１は、有利なことに、その縁部５１が治療される組織の近くの組織に留まるよう構成された形状である。組織側先端の留まる縁部５１は、体内に挿入されるカニューレの先端の先端とすることができる（例えば図９、１４、１５、２０、２１−２４の実施例に示す）。あるいは、組織側先端の縁部は、体内に挿入されるカニューレの先端の後ろの所定距離に配置されてもよく、例えば図１３の実施例に示すようにカニューレ５３の先端のキャップの後ろでもよい。後者の変形例では、カニューレ５３の先端のキャップは、管腔に挿入される手術器具のガイドとして、あるいは手術介入中に発生する破片用の容器として作用する。組織側先端を、脊椎ラミナ、棘状突起、椎間関節、椎体、肋骨、仙骨、骨盤、骨格系の部分の上または近くに実質的に適合させるには、様々な組織側先端のデザインが可能である。

特定の実施例の組織側先端の留まる縁部５１は、例えば図１６、１７に示すように非対称的な輪郭を有し、椎骨系の右側と左側にアクセスすべく組織構造の右側と左側で異なる形に構成されてもよい。この構成は部分的に、左右の縁部で異なる形状とすることにより達成される。

組織側端部の留まる縁部５１の幾何学形状は、管腔を通して挿入される器具で治療される組織の深さ、厚み、長さ、および面積を制御するのに利点となる。

カニューレの壁５０は多様な断面形状とすることができ、図２８、３０に示すように、楕円形、円錐形、円形、正方形、四角形、六角形、五角形、および多様な側部断面形状とすることができる。

１以上の案内部材２２がカニューレ壁５０に、カニューレに挿入される器具を案内すべく形成されてもよい。この案内部材は、１以上のレール状突起２２ａ（図３０−３２）、溝２２ｂ（図３３−３６）、あるいはスリット（図３７−４０）の形態で、すべて管腔を縦方向に延在する。器具には１以上の相補的な案内部材３６が設けられ、カニューレを通って器具をスライド挿入できるようにするのみならず、バリ付きの器具などの回転器具を支持するベアリングとして作用する（例えば図３９、４０参照）。複数の案内部材３６を器具のシャフトに沿って、間隔を開けて設けてもよい。特定の実施例では、カニューレが特に案内レールまたは溝を有さず、器具の方が管腔内に器具を位置づけるべくカニューレ壁５０の内面に係合する案内部材またはスペーサを有してもよい。ガイド部材は有利なことに、組織側端部３１の端に挿入された器具が、安定的にガイドされ、所望の方向に延在してカット、バリ取り、または他の操作の深さが良好に制御されるようにする。

従来のカニューレ４４に採用されているのと、本発明の実施例で説明されたカニューレ３０とのサイズと経路の違いは、その湾曲構成または直線構成が図９に示されている。組織側端部３１のラミナへの適合性も示されている。患者の頭が頂部にある場合の患者の直接的な背面図が図１０に示されている。従来のカニューレ４４が、一実施例のカニューレ３０とともに治療されるラミナ５の上に配置されて示され、治療側先端３１が治療されるラミナ５の上に留まっている。従来技術のカニューレ４４はサイズが大きく、視線を得る必要もあり、比較して本発明のカニューレ３０は容易に理解できるように、治療するラミナ５に異なる軌跡で示されている。従来技術のカニューレ４４と本発明の実施例にかかるカニューレ３０および脊柱の背面図が、図１１に示されている。両システムは治療される同じラミナ５に適用され、さらに異なる経路が示されている。従来例のカニューレ４４と比較して、本発明のカニューレ３０のより小さな直径を見ることができる。図１２のように軸方向の断面から椎骨を見ると、従来技術のカニューレ４４と、治療するラミナ５の上に組織側端部３１がある本発明のカニューレ３０との違いがより明確である。従来のカニューレ４４は、実質的に垂直な方法で、ラミナ面にほぼ垂直にその縦方向のアクセスがあり、一方で本発明の実施例の組織側先端３１の縦軸Ｌは、ラミナの縦軸と実質的に垂直である。これにより、従来のカニューレ４４の直接的な垂直アプローチとは反対に、ラミナの上野軟組織の破壊が最小限となる。

従来技術のカニューレ４４のいくつかの傾斜先端のデザインが図１２に示されており、これは骨のある面への適合が可能となるが、一定の傾斜である。本発明の実施例では、組織側先端３１の留まる縁部５１は湾曲した断面形状５５を有し、治療される組織、本例では椎骨のラミナ５の三次元形状を考慮している。

本実施例のカニューレの重要な利点は、組織側先端３１が例えば図１２、１３に示すように治療される組織に実質的に適合（conform）することである。これは、組織側先端３１が手術する組織の形状と寸法のために構成された長さ４５と深さ４６を有することにより達成される。組織側先端３１の多様性は、従来技術に対して新規かつ有利な特徴である。図１４に示すように、手術器具として、真っ直ぐ（ａ）、角度付けられた（ｂ）、または曲がった（ｃ）カニューレの選択肢がある。他の実施例は、図１５の棘状突起３などの他の骨格構造の上にカニューレを配置することを含む。異なる組織側先端の多様性の選択肢は、図１６、１７に示すように治療対象組織に適合することができ、これらの組織側端部の実施例の側面図（図１６）と底面図（図１７）を示す。これらの多様な組織側先端３１により、本発明の実施例のカニューレが実質的に治療対象組織に三次元で適合する。さらに、非対称の留まる縁部５１ａ、５１ｂに示すように、身体の右側と左側にアクセスするための異なるデザインも示されている。

特にカニューレの左側３０ａと右側３０ｂを有する２つの面で曲がったカニューレ３０の使用が図１８に頸部の背面図に示され、図１９に椎骨の軸方向の図に示されている。これにより、１の中心線の皮膚の切開部から左側と右側の療法の手術が可能となり、手術者が組織側先端３１を治療対象ラミナ５の所望の位置に正確に配置するのを補助する。これにより、手術者は、複数の隣接するラミナまたは他の組織を、１の皮膚切開部を通して手術することが可能となる。この利点はさらに、図２０の実施例に示されており、ここでは曲がったカニューレ３０が異なる曲率（ｃ）、（ｄ）、（ｅ）で用いられ、組織側先端３１が１の皮膚の入口地点２７から異なるラミナに到達できるようにしている。

図２１は、ラミナの下面にアクセスし、黄色靱帯および他の軟組織構造を除去する実施例の変形例を示す。

図２２、２３は、カニューレ３０の別の実施例を示し、組織側先端３１が脊柱ラミナ６のうちの治療対象のもの５の上に留まるよう構成された支点２３を具えている。手術者はカニューレ３０をレバーのように用いて治療対象ラミナ５を動かして操作できる。治療対象の下のラミナ７も、図面のよりよい理解のために示している。カニューレ３０にかかる力３３は、ラミナ５を分割した後に部分３５を持ち上げるのに用いることができる。

図２４−２７は、カニューレ３０に挿入された着脱可能なトロカール２９を示す。トロカール２９は、真っ直ぐ、曲がった、あるいは角度付けられたカニューレ３０をより容易に軟組織に挿入して治療対象組織構造に到達できるようにする。トロカール２９はまた、カニューレが進む際に望まない組織がカニューレに入ってしまうのを防ぐ。

図２８、３０、３３、３７に示すカニューレ３０は、実行される手術および／またはカニューレ内に挿入される器具の構成に応じて異なる断面を有する。

図２９−３９に示すように、本発明の実施例のさらなる任意の特徴は、案内システム２２がカニューレ３０の内側に沿って縦に延びる構成である。この案内システムはカニューレ壁５０に沿って形成されたガイドレールまたはスロットまたはスリット２２であり、カニューレの管腔５２に挿入される器具２０の相補的に設けられた案内部材２６により、手術器具や移植用医療機器がカニューレ３０内を案内された様式で、カニューレの軌跡に沿って移動するのを補助する。この機器ガイド部材２６は、カニューレ３０の溝、スロット、またはレール２２内をスライドするスライド部２５、２７を具え、手術器具２０を回転式または固定式に保持するベアリングまたはブシュ部分３６とを具える。機器案内部材２６は、機器２０をカニューレ３０内で規定した位置に保持するのを補助する。これにより、手術者が手術機器２０や移植物を大きな精度と正確性をもって導入することができ、特に医療画像案内システムとともに用いる場合に利点である。

図２４ｂに示すように、カニューレ３０はさらにハンドル４０に固定して、ユーザがカニューレにさらに良好なコントロールを与えるようにすることができる。ハンドル４０は、カニューレ３０のアクセス端部３２に設けることができる。ハンドル４０は、中央トロカール２９、またはカニューレ３０に通される他の手術器具や医療機器の通路に干渉しないように配置される。

本発明の一態様では、手術器具は、脊柱の後に介入するよう構成される。手術者は、１以上の関心ある領域の部分を特定する。カニューレが挿入され、組織側端部３１が骨格システム上に留まることにより安定される。これは脊椎傍の実質的な切開なく画像案内の下で行われる。あるいは、ラミナ面の軟組織および骨組織を取り除いて大きな空間を形成してもよい。

図４１に示すように、患者１６は、手術台１７に俯せに配置される。ときどき、患者の快適性と動きを最小限にするために、患者は横向き、半伏臥、あるいは半仰臥位に配置されてもよい。ヘッドレストまたはトングが患者の配置を補助するのに必要となるかもしれない。ＭＲＩ、ＣＴ、画像案内、または蛍光透視１８が、作業範囲を局所化するために実行される。以降に最も適切な画像を用いた一次画像スキャンで、治療される手術サイトにカニューレを導く最も理想的なルートの経路が選択される。カニューレは、治療される脊椎後部および腰部領域をそれぞれ示す図４２、４３、４４に示すようなスタンドに配置される。

患者の皮膚における挿入地点は一次画像スキャンに基づいて演算され、図４５−４８に示すように、以下の手順で挿入処置が実行される：
−局所麻酔の後に、皮膚の挿入地点２７を切開する。
−トロカール２９を含む手術器具がカニューレ３０に完全に挿入され（図４５）、間欠的あるいは連続的な画像ガイダンスまたはナビゲーションの下で、治療される組織５（本例ではラミナ）まで進められる。
−トロカールが除去され、カニューレが完全に操作位置まで進められ、組織側先端３１の縁部５１が治療対象組織５に留まり（図４６）、画像取得によりカニューレの組織側先端の正しい位置が確保される。
−ツール（本例ではフレキシブルローラのバリ）を有する手術器具２０がカニューレに挿入され、手術サイトまでスライド前進し、このとき器具案内部材２６がツール２０を手術サイトまで案内する（図４７）。
−手術が実行され、本例ではツールを間欠的または連続的な画像ガイダンスまたはナビゲーションお下にツールをさらに（本例では回転バリでラミナをカットするまで）進める（図４８）。上記のステップは、湾曲したカニューレやカニューレ内に挿入される他の手術器具でも実行することができる。

図４９は、手術用バリ２０で加工されるラミナ５の軸方向の図である。組織５を完全に区分分けするか、組織ブリッジまたはヒンジ部１５を残して部分的に加工することが必要である。本発明は特に、治療する組織の組織側先端の正確な位置決めの観点からカットする深さがよく制御されており、ツールの挿入／前進が治療対象組織の面に平行であるため、本発明のこのような運用は特に利点となる。さらに、手術器具を治療対象の組織面に平行に進めると、手術の安全性がかなり向上し、特に脊椎の手術ではこれが顕著であり、ラミナにおいてこの方向は本質的に脊柱神経と平行である。本発明は組織側端部の形状が治療対象組織に適合（conform）するよう構成されており、特に手術器具の挿入方向が脊柱神経に平行であるためラミナの形状に適合する。本発明は、組織側先端が治療対象組織に形状適合するよう構成することができ、手術器具のカニューレ内の挿入方向が所望の手術角度となるよう構成される点において、大きな柔軟性がある。

図５１にはまた、カニューレ３０が異なる方向で導入することができ、手術者の利便性が向上する。手術後に、切開部は閉じられ手当てされる。

本発明の手術器具の利点はさらに、カニューレの設計や材料特性により、カニューレが部分的に透明であり、異なる画像技術にアーティファクトが最小限であることである。図５１、５３、５２は、椎骨における本発明の手術器具のＣＴスキャンの図であり、図５１、５２はサジタル図であり、図５２は軸方向の図である。画像処理において、カニューレを部分的に透明にする材料および寸法の利用は、手術器具を高度に精密にし正確なカッティングを可能にし、器具２０の前進を画像処理で視覚化し、図５１、５３に示すように手術が行われる。手術器具２０の位置と機能はすべての時間でモニタすることができる。本発明の一実施例の利点はさらに、従来技術のカニューレ４４のサジタル図（図５４）と軸方向の図（図５５）と比較した場合に明らかとなり、ここでは大きな画像アーティファクト４６と画像シャドウ４７が見てとれる。

Claims (23)

1. 侵襲性手術用の手術装置であって、アクセス端部（３２）から組織側先端（３１）へと延びる少なくとも１の管腔を取り囲む壁（５０）を有するカニューレ（３０）と、前記カニューレの管腔にスライド可能に受けられ案内可能な１またはそれ以上の器具（２０、２９）とを具え、前記手術装置は、前記装置の画像ガイダンス用の医療用画像システムとともに用いるように構成されており、前記カニューレに受けられる器具が少なくとも部分的に視認できるように、前記カニューレの壁は前記医療用画像システムのスキャン信号に対して部分的に透過性を有するよう構成されていることを特徴とする手術装置。
2. 請求項１の手術装置において、前記カニューレの断面の外側寸法（Ｈ，Ｗ）が、１２ｍｍ未満であることを特徴とする手術装置。
3. 請求項１または２の手術装置において、１以上のスキャン方向のける前記カニューレの壁の厚み（Ｔ）が、前記カニューレの壁の材料密度で掛けた場合に、０．０５乃至０．８ｇ／ｃｍ^２の間の値であることを特徴とする手術装置。
4. 請求項１乃至３のいずれかの手術装置において、前記カニューレの材料は、セラミックス、ピーク、ポリマ、カーボンファイバ、金属合金、およびチタン合金でなる群から選択されることを特徴とする手術装置。
5. 請求項１乃至４のいずれかの手術装置において、前記カニューレの組織側先端は、手術される組織に留まるよう構成されており、前記組織側先端は当該先端が留まろうとする組織の形状に適合する形状の縁部（５１）を有することを特徴とする手術装置。
6. 請求項５の手術装置において、前記組織側先端の縁部（５１）は、患者の体内に挿入されるよう構成されたカニューレの先端に配置されることを特徴とする手術装置。
7. 請求項５の手術装置において、前記組織側先端の縁部（５１）は、患者の体内に挿入されるよう構成されたカニューレの先端のキャップの近くに配置されることを特徴とする手術装置。
8. 請求項５乃至７のいずれかの手術装置において、前記組織側端部の縁部（５１）は、非対称であることを特徴とする手術装置。
9. 請求項１乃至８のいずれかの手術装置において、前記カニューレの管腔を通りスライドする際に前記カニューレの管腔内で前記器具を案内するために、前記カニューレの壁に１またはそれ以上の案内部材が形成されていることを特徴とする手術装置。
10. 請求項９の手術装置において、前記案内部材は、前記管腔の縦方向に延在する１またはそれ以上のレール状突起（２２ａ）、溝（２２ｂ）、またはスリット（２２ｃ）の形態をとることを特徴とする手術装置。
11. 請求項１乃至１０のいずれかの手術装置において、前記器具は、前記カニューレを通して前記器具をスライド挿入できるように構成された１またはそれ以上の器具側案内部材（３６）を具えることを特徴とする手術装置。
12. 請求項１１の手術装置において、前記器具側案内部材は、器具を支持するとともに回転可能にするベアリング部を具えることを特徴とする手術装置。
13. 請求項１乃至１２のいずれか手術装置において、前記カニューレは、１またはそれ以上の屈曲または湾曲を有する非直線形状であることを特徴とする手術装置。
14. 侵襲性手術用の手術装置において、アクセス端部（３２）から組織側先端（３１）へと延びる１以上の管腔（５２）を取り囲む壁（５０）を有するカニューレ（３０）と、前記カニューレの管腔にスライド可能に受けられ案内可能な１またはそれ以上の器具（２０、２９）とを具え、前記カニューレが１またはそれ以上の屈曲または湾曲を有する非直線形状であることを特徴とする手術装置。
15. 請求項１４の手術装置において、前記カニューレが本質的に単一平面内で屈曲または湾曲していることを特徴とする手術装置。
16. 請求項１４の手術装置において、前記カニューレが少なくとも２の平面内で屈曲または湾曲していることを特徴とする手術装置。
17. 請求項１４乃至１６のいずれかの手術装置において、請求項１乃至１３のいずれかの手術器具の特徴をさらに１またはそれ以上具えることを特徴とする手術装置。
18. 侵襲性手術用の手術装置において、アクセス端部（３２）から組織側先端（３１）へと延びる１以上の管腔（５２）を取り囲む壁（５０）を有するカニューレ（３０）と、前記カニューレの管腔にスライド可能に受けられ案内可能な１またはそれ以上の器具（２０、２９）とを具え、前記カニューレの管腔を通りスライドする際に前記カニューレの管腔内で前記器具を案内するために、前記カニューレの壁に１またはそれ以上の案内部材（２２）が形成されていることを特徴とする手術装置。
19. 請求項１８の手術装置において、前記案内部材は、前記管腔の縦方向に延在する１またはそれ以上のレール状突起（２２ａ）、溝（２２ｂ）、またはスリット（２２ｃ）の形態をとることを特徴とする手術装置。
20. 請求項１８または１９の手術装置において、前記器具は、前記カニューレを通して前記器具をスライド挿入できるように構成された１またはそれ以上の器具側案内部材（３６）を具えることを特徴とする手術装置。
21. 請求項１８乃至２０のいずれかの手術装置において、請求項１乃至８、１３のいずれかの手術器具の特徴をさらに１またはそれ以上具えることを特徴とする手術装置。
22. 骨に付いている骨や組織のカッティング、はぎ取り、シェービング、またはデライディング（deriding）する器具を導入するための請求項１、１４または１８のいずれかの手術装置の使用。
23. 前記装置を通して骨移植、タンパク質、オステオインダクティブ（osteoinductive）、または骨再生（osteoconductive）の材料を導入するための請求項１、１４または１８のいずれかの手術装置の使用。

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