ES2948446T3

ES2948446T3 - Adrenomedulina para la valoración de la congestión en un sujeto con insuficiencia cardiaca aguda

Info

Publication number: ES2948446T3
Application number: ES17740693T
Authority: ES
Inventors: Andreas Bergmann; Adriaan Voors
Original assignee: Sphingotec GmbH
Current assignee: Sphingotec GmbH
Priority date: 2016-07-08
Filing date: 2017-07-07
Publication date: 2023-09-12
Anticipated expiration: 2037-07-07
Also published as: JP2024163910A; US20190376985A1; RU2019103403A; WO2018007588A1; JP7654597B2; JP7191813B2; CN109716136B; EP3482208A1; EP3482208B1; MX2019000003A; RU2019103403A3; CN109716136A; AU2017294549B2; JP2022122924A; JP2019530851A; SG11201900133WA; AU2017294549C1; EP4231018A2; AU2017294549A1; CA3030214A1

Abstract

El objeto de la presente invención es un método para a) diagnosticar la congestión o evaluar o monitorear el alcance de la congestión en un sujeto o, b) predecir o determinar o monitorear la necesidad de terapia o intervención o predecir o determinar o monitorear el éxito de una terapia o intervención de congestión o guiar una terapia o intervención en un sujeto o, c) predecir la descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de congestión en un sujeto o, d) evaluar la descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de congestión en un sujeto o , e) evaluar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,en el que dicho sujeto es un sujeto que tiene insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o insuficiencia cardíaca aguda descompensada o insuficiencia cardíaca crónica aguda descompensada o en el que dicho sujeto es un sujeto que tiene insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas que empeoran de insuficiencia cardíaca crónica y en el que proadrenomedulina o fragmentos del mismo de al menos 5 aminoácidos se utiliza como marcador sustituto temprano de la congestión. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Adrenomedulina para la valoración de la congestión en un sujeto con insuficiencia cardiaca aguda

El objeto de la presente invención es un método para:

a) diagnosticar la congestión o valorar o monitorizar la extensión de la congestión en un sujeto o,

b) predecir o determinar o monitorizar la necesidad de terapia o intervención de congestión o predecir o determinar o monitorizar el éxito de una terapia o intervención de congestión o guiar una terapia o intervención en un sujeto o,

c) predecir la descongestión o la congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión en un sujeto o,

d) valorar la descongestión o la congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión en un sujeto o,

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica y en el que se usa proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador de congestión y

en el que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH2 maduro según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

La insuficiencia cardíaca (IC) es una afección cardíaca que ocurre cuando un problema con la estructura o función del corazón afecta su capacidad para suministrar suficiente flujo de sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Puede causar una gran variedad de síntomas, particularmente dificultad para respirar (SOB) en reposo o durante el ejercicio, signos de retención de líquidos como congestión pulmonar o hinchazón de tobillos y evidencia objetiva de una anomalía de la estructura o función del corazón en reposo.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por una constelación de síntomas y signos causados por una disfunción cardíaca. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, con una prevalencia del 1-2 %. La insuficiencia cardíaca se puede agrupar en IC crónica e IC aguda. Los pacientes con IC crónica se pueden agrupar en IC crónica estable, signos y síntomas de empeoramiento de IC crónica y descompensación aguda de IC crónica. La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se define como la aparición rápida de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que dan lugar a la necesidad de terapia urgente u hospitalización. La ICA puede presentarse como IC aguda de novo (nueva aparición de ICA en un paciente sin disfunción cardíaca previa) o descompensación aguda de la IC crónica. La ICA es la principal causa de hospitalización en adultos mayores de 65 años. A pesar de las notables mejoras en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica relacionadas principalmente con los avances terapéuticos en las últimas décadas, los resultados clínicos a corto y largo plazo siguen siendo muy pobres una vez que los pacientes son hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada. Casi el 25 % de los pacientes hospitalizados por ICA necesitan reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria, mientras que <50 % sobrevive más de 5 años después de la hospitalización. Además de reducir significativamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectados, la carga monetaria de la ICA en los sistemas de salud es enorme. El costo total de la atención de la insuficiencia cardíaca se estimó en 31 mil millones de dólares solo en los EE. UU. en 2012 y la mayoría de este costo está asociado con la atención hospitalaria. Se proyecta que este costo aumente a 70 mil millones de dólares sin precedentes en 2030 debido al envejecimiento de la población.

La insuficiencia cardíaca comprende una amplia variedad de pacientes, desde aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, normalmente considerada como >50 %, también conocida como IC con FE conservada (ICFEc), hasta aquellos con una FEVI reducida, normalmente considerada como <40 %, también conocida como IC con FE reducida (ICFEr). Los pacientes con una FEVI en el intervalo de 40-49 % representan un 'área gris', que se define como IC con FE de intervalo medio (ICFEm) (Ponikowski et al. 2016. European Heart Journal 18(8): 891-975).

El objetivo principal del tratamiento de la ICA en el ámbito hospitalario es la descongestión (retirada del exceso de líquido intracelular y extracelular) y el alivio de los síntomas y signos de congestión. Los diuréticos siguen siendo la principal terapia descongestiva de estancia en la ICA y casi todos los pacientes hospitalizados reciben esta clase de fármacos. Otras clases de medicamentos que aumentan el gasto cardíaco y reducen la presión de llenado, como inotrópicos y vasodilatadores, se dan en grupos seleccionados de pacientes. También se puede considerar la ultrafiltración en algunos pacientes, particularmente en aquellos que no responden adecuadamente a la terapia con diuréticos.

Aunque los pacientes (generalmente) responden bien a la terapia con diuréticos, una proporción significativa de pacientes son dados de alta del hospital sin alcanzar un nivel adecuado de descongestión y estado euvolémico (es decir, congestión residual). Esto se relaciona principalmente con el hecho de que los enfoques actuales para la valoración clínica de la congestión son inadecuados. Existe evidencia consistente que indica que la presencia de congestión residual durante el alta hospitalaria se asocia con peores resultados clínicos posteriores al alta, particularmente reingresos hospitalarios. Por tanto, existe una gran necesidad insatisfecha de un sustituto más preciso y confiable para la congestión que pueda facilitar la toma de decisiones objetivas y óptimas con respecto a la adecuación del nivel de descongestión alcanzado y el momento del alta hospitalaria.

El péptido adrenomedulina (ADM) fue descrito por primera vez en Kitamura et al. (Kitamura et al. 1993. Biochemical and Biophysical Research Communications 192 (2): 553-560) como un nuevo péptido hipotensor que comprende 52 aminoácidos, que había sido aislado de un feocromocitoma humano. En el mismo año, también se describió ADNc que codificaba un péptido precursor que comprende 185 aminoácidos y la secuencia completa de aminoácidos de este péptido precursor. El péptido precursor, que comprende, entre otros, una secuencia señal de 21 aminoácidos en el extremo N, se denomina "preproadrenomedulina" (preproADM). La preproADM comprende 185 aminoácidos. La ADM-NH₂madura se muestra en la SEQ ID NO: 4 y la ADM-Gly se muestra en la SEQ NO: 5.

El péptido maduro de adrenomedulina es un péptido amidado (ADM-NH2), que comprende 52 aminoácidos (SEQ ID NO: 4) y que comprende los aminoácidos 95 a 146 de preproADM, a partir del cual se forma por escisión proteolítica. Hasta la fecha, sustancialmente solo unos pocos fragmentos de los fragmentos peptídicos formados en la escisión de la preproADM se han caracterizado con mayor precisión, en particular los péptidos fisiológicamente activos adrenomedulina (ADM) y "PAMP", un péptido que comprende 20 aminoácidos (22 -41) que sigue a los 21 aminoácidos del péptido señal en preproADM. Además, tanto para ADM como para PAMP, se descubrieron e investigaron con más detalle subfragmentos fisiológicamente activos. El descubrimiento y caracterización de ADM en 1993 desencadenó una intensa actividad de investigación y una avalancha de publicaciones, cuyos resultados se han resumido recientemente en varios artículos de revisión, en el contexto de la presente descripción, haciéndose referencia en particular a los artículos Takahashi 2001. Peptides 22: 1691; Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711 y Hinson et al.

2000 Endocrine Reviews 21 (2):138-167.

En las investigaciones científicas realizadas hasta la fecha, se ha encontrado, entre otras cosas, que la ADM puede considerarse como un péptido regulador polifuncional. Se libera a la circulación parcialmente en forma inactiva extendida por glicina (Kitamura et al. 1998. Biochem. Biophys, Res. Commun. 244(2): 551-555J. También hay una proteína de unión (Pío et al. 2001. The Journal of Biological Chemistry 276(15): 12292-12300), que es específica de ADM y probablemente también modula el efecto de la ADM.

Esos efectos fisiológicos de ADM así como de PAMP, que son de importancia primordial en las investigaciones hasta la fecha, fueron los efectos que influyen en la presión arterial. Por tanto, ADM es un vasodilatador eficaz.

Además, se ha encontrado que el péptido PAMP fisiológicamente activo adicional mencionado anteriormente formado a partir de preproADM también exhibe un efecto hipotensor, incluso si parece tener un mecanismo de acción diferente al de ADM. (Eto et al. 2001. Peptides 22; 1693-1711; Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21 (2):138-167; Kuwasako et al. 1997. FEBS. Lett 414(1): 105-110; Kuwasaki et al. 1999. Ann. Clin. Biochem. 36: 622-628; Tsuruda et al. 2001. Life Sci. 69(2): 239-245; Kangawa et al. EP 0622458).

Además, se encontró que las concentraciones de ADM, que se pueden medir en la circulación y otros fluidos biológicos, se encuentran en una serie de estados patológicos significativamente por encima de las concentraciones que se encuentran en personas sanas de control. Así, el nivel de ADM en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, enfermedades renales, trastornos hipertensivos, diabetes mellitus, en fase aguda de choque y en sepsis y choque séptico está significativamente elevado, aunque en distinta extensión. Las concentraciones de PAMP también aumentan en algunos de dichos estados patológicos, pero los niveles plasmáticos se reducen en relación con ADM. (Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711).

Además, es sabido que en la sepsis o en el choque séptico se observan concentraciones inusualmente altas de ADM. (Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711; Hirata et al. 1996. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81(4): 1449-1453; Ehlenz et al. 1997. Exp Clin Endocrinol Diabetes 105: 156-162; Tomoda et al. 2001. Peptides 22: 1783-1794; Ueda et al. 1999 Am. J. Respir. Crit. Care Med. 160: 132-136; Wang et al. 2001. Peptides 22: 1835-1840). Los hallazgos están relacionados con los cambios hemodinámicos típicos que se conocen como fenómenos típicos del curso de una enfermedad en pacientes con sepsis y otros síndromes graves, tales como por ejemplo el SIRS. La adrenomedulina juega un papel fundamental durante el desarrollo de la sepsis (Wang, Shock 1998, 10(5):383-384; Wang et al. 1998. Archives of Surgery 133(12): 1298-1304( y en numerosas enfermedades agudas y crónicas (Parlapiano et al. 1999. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 3:53-61; Hinson et al.

2000 Endocrine Reviews 21 (2) :138-167).

Se describieron varios métodos para medir los niveles circulantes de ADM: ADM directa o indirectamente mediante la determinación de un fragmento más estable de su péptido precursor afín. Recientemente se publicó un método que describe un ensayo para medir la ADM madura circulante (Marino et al. 2014. Crit. Care 18: R34).

Se han descrito otros métodos para cuantificar fragmentos derivados del precursor de ADM, p. ej. la medida de MRproADM (Morgenthaler et al. 2005. Clin Chem 51 (10): 1823-9), PAMP (Washimine et al. 1994. Biochem Biophys Res Commun 202(2):1081-7) y CT-proADM (EP 2111552). Está disponible un fluoroinmunoensayo comercial homogéneo de resolución temporal para la medida de MR-proADM en plasma en un sistema completamente automatizado (BRAHMS MR-proADM KrYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Alemania) (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42 (7-8: 725-8). Como estos péptidos se generan en una relación estequiométrica a partir del mismo precursor, sus niveles plasmáticos están correlacionados hasta cierto punto.

Las concentraciones plasmáticas de ADM están elevadas en pacientes con insuficiencia cardíaca y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad (Hirayama et al. 1999. J Endocrinol 160: 297-303; Yu et al. 2001. Heart 86: 155 160). La ADM plasmática alta es un indicador de pronóstico negativo independiente en estos sujetos (Poyner et al.

2002. Pharmacol Rev 54: 233-246).

El papel de MR-proADM en la insuficiencia cardíaca se exploró en varios estudios. En el estudio BACH (Maisel et al.

2010. J. Am. Col. Cardiol. 55: 2062-2076), MR-proADM era un poderoso pronóstico de muerte a los 90 días, añadiendo valor pronóstico más allá de los péptidos natriuréticos. Datos posteriores del estudio PRIDE (Sha et al. 2012. Eur. Heart J. 33: 2197-2205) solidificó un papel pronóstico potencial para MR-proADM; entre los pacientes, la MR-proADM tenía la mejor área bajo la curva (AUC) para la mortalidad a 1 año. De manera similar, los niveles de MR-proADM en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) se correlacionaron fuertemente con la gravedad de la enfermedad y los niveles elevados del péptido se asociaron fuertemente con un mayor riesgo de muerte a los 12 meses de seguimiento (van Haehling et al. 2010. European Journal of Heart Failure 12: 484-491; Adlbrecht et al. 2009. European Journal of Heart Failure 11: 361 -366).

La MR-proADM se investigó durante el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (Boyer et al. 2012. Congest Heart Fail 18 (2): 91-97): los pacientes cuyos niveles de MR-proADM tendieron a aumentar durante la terapia aguda tuvieron hallazgos asociados con congestión persistente. En el período de tiempo de 12 a 24 horas después de la terapia, los pacientes con elevaciones de MR-proADM habían aumentado el edema periférico. Kaiser et al. midieron la MR-proADM en pacientes con corazones univentriculares (Kaiser et al. 2014. Europ J Heart Failure 16: 1082-1088). Los niveles en pacientes con un circuito de Fontan fallido (que exhiben ascitis y edema periférico) fueron significativamente más altos en comparación con los pacientes sin fallo de Fontan. Además, Eisenhut especuló si los tratamientos que conducen a una reducción de los niveles de adrenomedulina pueden reducir la gravedad y el alcance del edema alveolar en la neumonía y la septicemia. (Eisenhut 2006. Crit. Care 10: 418).

Georghiade et al. (Georghiade et al. 2006. American Journal of Medicine 119 (12): S3-S10) divulga la importancia de la congestión como objetivo esencial de la evaluación diagnóstica y la intervención terapéutica en pacientes con síndrome de insuficiencia cardiaca aguda. Georghiade et al. también enumera diferentes formas de identificar la congestión. Del mismo modo, Negi et al. (Negui et al. 2014. PLOS ONE 9 (5): e96325) describe el examen de la asociación entre los hallazgos físicos congestivos al momento de la admisión al hospital, los niveles de biomarcadores en estado estacionario en el momento del alta y los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Sin embargo, en ambas publicaciones no se informó que la adrenomedulina fuera un marcador adecuado de congestión.

Sorprendentemente, según la presente invención, se ha descubierto que la proadrenomedulina o fragmentos de la misma son un marcador temprano y preciso (sustituto) de la congestión en el contexto de insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca aguda, en particular en un sujeto que padece insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC descompensada aguda o IC crónica descompensada aguda o en un sujeto que padece insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método para:

b) predecir o determinar o monitorizar la necesidad de terapia o intervención de congestión o predecir o determinar o monitorizar el éxito de una terapia o intervención de congestión o guiar una terapia o intervención de congestión en un sujeto o,

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica y en el que la proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se usa como marcador de la congestión y en el que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH2 madur a según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

En una realización preferida, el método de la invención comprende las etapas de:

• determinar el nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos en un fluido corporal obtenido de dicho sujeto; y

a) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con la extensión de congestión en dicho sujeto o diagnosticar la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es indicativo de congestión o la extensión de congestión o,

b) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con la necesidad o el éxito de una terapia o intervención de la congestión en dicho sujeto, en el que un nivel por debajo de un cierto umbral es predictivo del éxito de la terapia o intervención de la congestión, y en el que un nivel por encima de un cierto umbral es indicativo de la necesidad de terapia o intervención de la congestión, o

c) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con una predicción de descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral predice congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral predice descongestión después de la terapia o intervención de la congestión, o

d) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral indica congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral indica descongestión después terapia o intervención de la congestión, o

e) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con la valoración de la decisión de alta hospitalaria en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral significa que el sujeto no debe ser dado de alta y en el que un nivel por debajo de un cierto umbral significa que el sujeto puede ser dado de alta,

en el que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

La gravedad de la congestión, la extensión de la congestión, el grado de la congestión y similares se usan como sinónimos a lo largo de esta solicitud.

ADM madura, bioADM y ADM-NH₂se usan como sinónimo a lo largo de esta solicitud y es una molécula según la SEQ ID NO: 4.

La terapia o intervención de la congestión en un sujeto con insuficiencia cardiaca aguda y/o un sujeto que padece insuficiencia cardiaca que presenta signos de empeoramiento y/o un sujeto con síntomas de insuficiencia cardiaca o insuficiencia cardiaca aguda puede seleccionarse del grupo que comprende administración de diuréticos, administración de inotrópicos, administración de vasodilatadores, ultrafiltración, en particular diuréticos.

La proadrenomedulina o fragmentos de la misma son un sustituto temprano, cuantitativo y preciso de la congestión en el contexto de insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca, en particular en un sujeto que padece insuficiencia cardíaca aguda y/o un sujeto que padece insuficiencia cardíaca que presenta signos de empeoramiento y/o o un sujeto con síntomas de insuficiencia cardiaca o insuficiencia cardiaca aguda. Un sustituto temprano y preciso de la congestión en el contexto de insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia cardíaca significa que su concentración y/o nivel de reactividad inmunitaria refleja la extensión de la congestión, en particular la extensión real de la congestión.

A lo largo de la memoria descriptiva, el sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca aguda y/o un sujeto que padece insuficiencia cardiaca que presenta signos de empeoramiento y/o un sujeto con síntomas de insuficiencia cardiaca o insuficiencia cardiaca aguda. En un aspecto particular de la invención, dicho sujeto padece insuficiencia cardiaca aguda, es decir, ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada. En otro aspecto particular de la invención, dicho sujeto padece IC aguda crónica descompensada o signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica. En un aspecto particular de la invención, dicho sujeto padece insuficiencia cardiaca aguda, en particular ICA de nueva aparición.

El término "agudo" se usa para referirse a un inicio rápido y para describir la insuficiencia cardíaca exacerbada o descompensada, y se refiere a episodios en los que un paciente puede caracterizarse por tener un cambio en los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que dan como resultado la necesidad de una terapia u hospitalización urgentes.

El término "crónico" se refiere a una larga duración. La insuficiencia cardíaca crónica es una afección a largo plazo, que habitualmente se mantiene estable mediante el tratamiento de los síntomas (IC crónica estable).

La IC crónica estable se caracteriza por:

(i) la presencia de una insuficiencia estructural o funcional del corazón que afecta su capacidad para suministrar suficiente flujo de sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo,

(ii) la ausencia de sobrecarga de volumen (manifestada por congestión pulmonar y/o sistémica) y/o depresión profunda del gasto cardíaco (manifestada por hipotensión, insuficiencia renal y/o síndrome de choque),

y considerando que el paciente no necesita terapia urgente o ajuste de terapia y no requiere hospitalización.

La IC crónica con signos y síntomas de empeoramiento se caracteriza por:

(ii) la sobrecarga de volumen (manifestada por congestión pulmonar y/o sistémica) y/o depresión profunda del gasto cardíaco (manifestada por hipotensión, insuficiencia renal y/o síndrome de choque)

y considerando que el paciente no necesita terapia urgente y no requiere hospitalización, pero necesita un ajuste de la terapia.

La insuficiencia cardíaca crónica también puede descompensarse (denominada insuficiencia cardíaca aguda descompensada o insuficiencia cardíaca crónica aguda descompensada), que suele ser el resultado de una afección intercurrente (como neumonía), infarto de miocardio, arritmias, hipertensión no controlada o la incapacidad del paciente de mantener la restricción de líquidos, dieta o medicación. Después del tratamiento, los pacientes con IC aguda crónica descompensada pueden volver a un estado compensado crónico estable (IC crónica estable).

La IC aguda de nueva aparición y la IC crónica aguda descompensada se caracterizan por:

y considerando que el paciente necesita terapia urgente o ajuste de la terapia y requiere hospitalización.

Las definiciones anteriores de insuficiencia cardiaca de ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o los signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica están en consonancia con Voors et al., European Journal of Heart Failure (2016), 18, 716-726.

La congestión en la IC se define como una presión diastólica ventricular izquierda alta asociada con signos y síntomas de IC tales como disnea, estertores y/o edema. Estos signos y síntomas relacionados con la congestión son las principales razones de las hospitalizaciones relacionadas con la IC.

Aunque el alivio de la congestión (y los signos/síntomas asociados) y el logro del estado euvolémico siguen siendo el objetivo principal del tratamiento de ICA en el hospital, no existe un algoritmo estándar o una herramienta clínica para la valoración de la congestión. Las prácticas actuales con respecto a la evaluación clínica de la congestión giran en torno a los signos y síntomas. Los hallazgos del examen físico tales como presión venosa yugular (PVY) elevada, edema periférico, ortopnea, ruido cardíaco S3 y hepatomegalia o hallazgos de radiografía de tórax como cardiomegalia y edema intersticial/alveolar se usan como sustitutos de la congestión. Cabe señalar que, además de una valoración de PVY cuidadosamente realizada, el valor predictivo de estos parámetros para detectar la congestión es de modesto a moderado. Existe una gran necesidad insatisfecha de tener un marcador sustituto confiable y preciso para la congestión. Existe una necesidad grande e insatisfecha de determinar, predecir, valorar y/o monitorizar la congestión y descongestión de manera cuantitativa y cualitativa. Existe la necesidad de determinar, predecir, valorar y/o monitorizar la extensión de la congestión, es decir, el grado de congestión.

Por tanto, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten

a) diagnosticar cuantitativa y cualitativamente la congestión en un sujeto y valorar o monitorizar la extensión de la congestión en un sujeto,

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en los que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardíaca aguda y/o un sujeto que padece insuficiencia cardíaca que presenta signos de empeoramiento y/o un sujeto con síntomas de insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca aguda mediante el uso de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos que se usa como marcador de congestión como se describe en detalle en la presente invención

y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SeQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

En particular, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten diagnosticar cuantitativa y cualitativamente la congestión en un sujeto y valorar o monitorizar la extensión de congestión en un sujeto, en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica y en los que se usa proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador sustituto temprano de la congestión como se describe en detalle en la presente invención y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según SEQ la ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6, preferiblemente MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5, más preferiblemente ADM-NH₂maduro según la SEQ ID NO: 4.

En particular, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten predecir, determinar o monitorizar la necesidad de terapia o intervención de congestión o predecir, determinar o monitorizar el éxito de una terapia o intervención de congestión o guiar una terapia o intervención en un sujeto en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica y en los que la proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se usa como un marcador sustituto temprano para la congestión como se describe en detalle en la presente invención y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6, preferiblemente MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5, más preferiblemente ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

En particular, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten predecir la descongestión o la congestión residual después de la terapia o la intervención de la congestión en un sujeto en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica y en los que se usa proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador sustituto temprano para la congestión como se describe en detalle en el presente invención y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SeQ ID No : 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6, preferiblemente MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5, más preferiblemente ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

En particular, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten valorar la descongestión o la congestión residual después de la terapia o la intervención de la congestión en un sujeto en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardíaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica y en los que se usa proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador sustituto temprano para la congestión como se describe en detalle en el presente invención y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SeQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6, preferiblemente MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5, más preferiblemente ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

En particular, los métodos de la presente invención en todas las realizaciones de la invención permiten valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto en los que dicho sujeto padece una insuficiencia cardíaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en los que dicho sujeto padece insuficiencia cardiaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica y en los que se usa proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador sustituto temprano para la congestión como se describe en detalle en la presente invención y en los que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6, preferiblemente MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SeQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5, más preferiblemente ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

La presente invención también se refiere al uso de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador de congestión en un método para

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica; y

en el que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ⁱD NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

Para la presente invención, la extensión de la congestión puede expresarse como grado de gravedad de la congestión y se ha determinado como se describe a continuación. Sin embargo, el experto en la materia sabe que la extensión de la congestión puede expresarse mediante otras puntuaciones o sustitutos, tales como por ejemplo la puntuación utilizada por Ambrosy et al. (Ambrosy et al. 2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843).

Como se destacó anteriormente, los sustitutos clínicos tienen un valor predictivo inferior al óptimo para la detección de la congestión. En el análisis de uno de los ejemplos mostrados en la presente invención (estudio PROTECT), se combinan tres de los sustitutos clínicos más fuertes de la congestión (es decir, PVY, edema periférico y ortopnea) para potenciar la precisión y se desarrolla una puntuación de congestión clínica compuesta (PCC) usando el esquema que se presenta a continuación:

Luego se sumaron las puntuaciones de cada uno de estos tres parámetros para obtener una puntuación de congestión compuesta, que variaba de 0 a 8.

Luego se utilizó el siguiente algoritmo para calificar la gravedad de la congestión:

PCC= 0, sin congestión clínica

PCC 1-3, congestión clínica leve

PCC 4-5, congestión clínica moderada

PCC >6, congestión clínica grave

En el análisis de otro ejemplo mostrado en la presente invención (estudio BIOSTAT), se describe el grado de congestión por el nivel de edema periférico (en orden de gravedad creciente: ninguno, tobillo, debajo de la rodilla, encima de la rodilla). Mientras que PROTECT es una población seleccionada de pacientes en todo el mundo con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, inscritos en un ensayo clínico controlado aleatorizado sobre los efectos de la rolofilina frente a placebo, BIOSTAT-CHF consta de 2 cohortes europeas de pacientes con signos y/o síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca, aproximadamente 2/3 fueron hospitalizados y 1/3 fueron atendidos en el ámbito ambulatorio.

Como se explicó anteriormente, la congestión se puede clasificar de muchas maneras diferentes. El experto en la materia sabe que la extensión de la congestión puede expresarse mediante otras puntuaciones o sustitutos. La clasificación clínica puede basarse en el examen físico a pie de cama para detectar la presencia de síntomas/signos clínicos de congestión ("húmedo" frente a "seco" si está presente frente a ausente) y/o hipoperfusión periférica ("frío" frente a "caliente" si está presente frente a ausente) (para una revisión ver Ponikowski et al. 2016. Eur Heart J. ehw128). La combinación de estas opciones identifica cuatro grupos: caliente y húmedo (bien perfundido y congestionado) - más comúnmente presente; frío y húmedo (hipoperfundido y congestionado); frío y seco (hipoperfundido sin congestión); y caliente y seco (compensado, bien perfundido sin congestión). Esta clasificación puede ser útil para guiar la terapia en la fase inicial y transmite información pronóstica.

Típicamente, los síntomas y signos de ICA reflejan una sobrecarga de líquidos (congestión pulmonar y/o edema periférico) o, con menos frecuencia, una reducción del gasto cardíaco con hipoperfusión periférica. La radiografía de tórax puede ser una prueba útil para el diagnóstico de la ICA. La congestión venosa pulmonar, el derrame pleural, el edema intersticial o alveolar y la cardiomegalia son los hallazgos más específicos de la ICA, aunque hasta en un 20 % de los pacientes con ICA la radiografía de tórax es casi normal.

Los síntomas/signos de congestión (del lado izquierdo) se definen como ortopnea, disnea paroxística nocturna, estertores pulmonares (bilateral), edema periférico (bilateral). Los síntomas/signos de congestión (del lado derecho) se definen como dilatación venosa yugular, edema periférico (bilateral), hepatomegalia congestionada, reflujo hepatoyugular, ascitis, síntomas de congestión intestinal (para una revisión, véase la tabla 12.2 en Ponikowski et al.

2016. Eur Heart J. ehw128).

El edema es una acumulación de líquido en el tejido intercelular como resultado de una expansión anormal en el volumen de líquido intersticial. El líquido entre los espacios intersticial e intravascular está regulado por el gradiente de presión hidrostática capilar y el gradiente de presión oncótica a través del capilar. (Trayes et al. 2013. Am Fam Physician 88(2):102-110). La acumulación de líquido ocurre cuando las condiciones locales o sistémicas alteran este equilibrio, lo que conduce a un aumento de la presión hidrostática capilar, aumento del volumen plasmático, disminución de la presión oncótica plasmática (hipoalbuminemia), aumento de la permeabilidad capilar u obstrucción linfática.

Clínicamente, el edema se manifiesta como hinchazón: la cantidad de líquido intersticial está determinada por el equilibrio de la homeostasis de líquidos, y el aumento de la secreción de líquido en el intersticio, o la retirada deficiente del líquido puede causar edema. En la insuficiencia cardiaca se produce una elevación de la presión hidrostática. Las causas de edema que se generalizan a todo el cuerpo pueden causar edema en múltiples órganos y de forma periférica. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca grave puede causar edema pulmonar, derrames pleurales, ascitis y edema periférico.

El edema pulmonar es la acumulación de líquido en los espacios aéreos y el parénquima de los pulmones. Conduce a un deterioro del intercambio de gases y puede causar insuficiencia respiratoria. Se debe a una insuficiencia del ventrículo izquierdo del corazón en la retirada adecuada de la sangre de la circulación pulmonar ("edema pulmonar cardiogénico") o a una lesión del parénquima pulmonar o de la vasculatura del pulmón ("edema pulmonar no cardiogénico"). (Ware y Matthay 2005. N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788-96). El tratamiento se centra en tres aspectos: en primer lugar, mejorar la función respiratoria, en segundo lugar, tratar la causa subyacente y, en tercer lugar, evitar un mayor daño al pulmón. El edema pulmonar, especialmente agudo, puede conducir a dificultad respiratoria fatal o paro cardíaco debido a la hipoxia. Es una característica fundamental de la insuficiencia cardíaca congestiva.

El síntoma abrumador del edema pulmonar es la dificultad al respirar, pero también puede incluir tos con sangre (clásicamente visto como esputo rosado y espumoso), sudoración excesiva, ansiedad y piel pálida. La dificultad para respirar puede manifestarse como ortopnea (incapacidad para acostarse debido a la falta de aire) y/o disnea nocturna paroxística (episodios de falta de aire repentina y grave durante la noche). Estos son síntomas comunes de presentación de edema pulmonar crónico debido a insuficiencia ventricular izquierda. El desarrollo de edema pulmonar puede estar asociado con síntomas y signos de "sobrecarga de líquidos"; este es un término no específico para describir las manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda en el resto del cuerpo e incluye edema periférico (hinchazón de las piernas, en general, de la variedad "con fóvea", en la que la piel tarda en volver a la normalidad cuando se presiona), presión venosa yugular elevada y hepatomegalia, donde el hígado está agrandado y puede estar sensible o incluso pulsátil. Otros signos incluyen crepitantes al final de la inspiración (sonidos que se escuchan al final de una respiración profunda) en la auscultación y la presencia de un tercer ruido cardíaco.

En la presente invención se demuestra que la proadrenomedulina o fragmentos de la misma se asocia con la gravedad de la congestión y la extensión del edema, predice la descongestión y la dosis aplicada de diuréticos.

En un aspecto de la presente invención, la congestión residual se define como una PCC >2 basada en valoraciones de PVY, ortopnea y edema en el día 7.

En un aspecto de la presente invención, la descongestión se define mediante cualquiera de los siguientes tres marcadores de última generación, solos o combinados:

• Respuesta diurética: definida como la pérdida de peso en el día 4 por cada 40 mg de dosis de diurético.

• Hemoconcentración: codificada como 0 (si hay una disminución o ningún cambio en los niveles de hemoglobina en el día 4 en comparación con el valor inicial) o 1 (si hay un aumento en los niveles de hemoglobina en el día 4 en comparación con el valor inicial).

• Congestión residual significativa: definida como una PCC >2 según las valoraciones de PVY, ortopnea y edema en el día 7.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método para:

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardíaca aguda y/o un sujeto que padece insuficiencia cardíaca que presenta signos de empeoramiento y/o un sujeto con síntomas de insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca aguda mediante el uso de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como un marcador sustituto temprano para la congestión que comprende:

• determinar el nivel de analito inmunoreactivo usando al menos un ligante que se une a una región dentro de la secuencia de aminoácidos de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos en un fluido corporal obtenido de dicho sujeto; y

a) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con la extensión de la congestión en dicho sujeto o diagnosticar la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es indicativo de congestión o de la extensión de la congestión o,

b) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con la necesidad o el éxito de una terapia o intervención de la congestión en dicho sujeto, en el que un nivel por debajo de un cierto umbral es predictivo del éxito de la terapia o intervención de la congestión, y en el que un nivel por encima de un cierto umbral es indicativo de la necesidad de terapia o intervención de la congestión o,

c) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con una predicción de descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral predice congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral predice la descongestión después de la terapia o,

d) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral indica congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral indica descongestión después de la terapia o intervención de la congestión, o

e) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con la valoración de la decisión de alta hospitalaria, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral significa que el sujeto no debe ser dado de alta y en el que un nivel por debajo de un cierto umbral significa que el sujeto puede ser dado de alta,

Se puede ver a partir de los ejemplos que los niveles basales de proadrenomedulina o fragmento de la misma, en particular ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4, predicen de forma independiente una congestión residual significativa, p. ej. en el día 7, respuesta diurética p. ej. en el día 4, y hemoconcentración p. ej. en el día 4. Hay muy pocas variables clínicas basales o biomarcadores asociados con la gravedad de la congestión basal y la proadrenomedulina o fragmento de la misma, en particular ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4, parece ser, con diferencia, la más fuerte. La proadrenomedulina o fragmento de la misma, en particular ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4, está fuertemente asociada con la gravedad de la congestión clínica basal y predice de forma independiente la presencia de una congestión residual significativa, p. ej. en el día 7. Los datos respaldan firmemente la idea de que la proadrenomedulina o fragmento de la misma, en particular ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4, es un sustituto confiable, cuantitativo y temprano de la congestión. Este es un hallazgo intrigante dado que existe una enorme necesidad médica insatisfecha de una herramienta precisa y confiable para la valoración de la congestión en pacientes con ICA, particularmente para establecer la presencia de congestión residual previa al alta. Esta, según la presente invención, proadrenomedulina o fragmento de la misma, en particular ADM-NH₂según la SEQ ID NO: 4, puede usarse para establecer la presencia de congestión residual previa al alta.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, en el que dicha extensión de la congestión se expresa como puntuación de congestión, en particular una puntuación de congestión clínica.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, en el que dicho sujeto se estratifica:

a) en grupos de grados de congestión o,

b) en no respondedor y/o respondedor, y/o mal respondedor a terapia o intervención de congestión o,

c) en un grupo con descongestión o en un grupo de congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, en el que dicho sujeto se estratifica en grupos de pacientes en los que un grupo comprende pacientes que necesitan terapia y el otro grupo comprende pacientes que no necesitan terapia.

Previamente, entre otros, los marcadores BNP y proBNP han sido considerados como marcadores de congestión. Sorprendentemente, el biomarcador proadrenomedulina o los respectivos fragmentos de la presente invención son muy superiores a cualquier otro parámetro clínico o bioquímico usado hasta ahora como marcador de congestión. Esto se ha mostrado, p. ej. por Kremer et al. European Journal of Heart Failure (2017) 19 (Suμl S1) 5-601, Kremer et al. estudió el papel potencial de bioADM, un biomarcador que representa la adrenomedulina biológicamente activa, como un marcador potencial de la congestión en la ICAD, y evaluó el valor pronóstico adicional además de la congestión valorada clínicamente. La bioADM se evaluó basalmente, los días 2 y 7 en 1562 pacientes ingresados por ICAD. La congestión clínica se valoró usando una puntuación de congestión clínica compuesta (PCC) que abarcaba edema, ortopnea y distensión venosa yugular. Esto se ha comparado con otros parámetros clínicos y bioquímicos, incluido el BNP. Entre un gran número de parámetros clínicos y bioquímicos, la bioADM era el predictor más fuerte de congestión valorada clínicamente. Los niveles basales de bioADM, pero no los niveles de BNP, se asociaron fuerte e independientemente con la presencia de congestión residual significativa en el día 7. En pacientes con congestión residual en el día 7, los niveles de bioADM permanecieron altos, mientras que los niveles de BNP disminuyeron. La bioADM, pero no BNP, era un fuerte predictor independiente de rehospitalización por insuficiencia cardíaca a los 60 días, además de la congestión valorada clínicamente. Por tanto, los autores concluyeron que la bioADM está elevada en pacientes con ICAD y es un marcador prometedor de congestión (residual) en pacientes ingresados por ICAD. La bioADM era un predictor fuerte e independiente de rehospitalización temprana después del alta.

En una realización específica de la invención, dicha proADM y/o fragmentos de la misma que tienen al menos 5 aminoácidos se seleccionan del grupo que comprende:

SEQ ID NO: 1 (proADM): 164 aminoácidos (22-185 de preproADM)

SEQ ID NO: 2 (péptido terminal de proadrenomedulina N-20, PAMP): aminoácidos 22-41 de preproADM

ARLDVASEF RKKWNKWALS R

SEQ ID NO: 3 (proadrenomedulina de región media, MR-proADM): aminoácidos 45-92 de preproADM

ELRMSS SYPTGLADVK AGPAQTLIRP QDMKGASRSP EDSSPDAARI RV

SEQ ID NO: 4 (adrenomedulina madura (ADM madura); ADM amidada; bioADM; hADM): aminoácidos 95-146 -CONH₂

YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGY -H2222

SEQ ID NO: 5 (adrenomedulina 1-52-Gly (ADM 1-52-Gly)): aminoácidos 95-147 de preproADM

YRQSMN NFQGLRSFGC RFGTCTVQKL AHQIYQFTDK DKDNVAPRSK ISPQGYG

SEQ ID NO: 6 (proadrenomedulina C-terminal, CT-proADM): aminoácidos 148-185 de preproADM

RRR RRSLPEAGPG RTLVSSKPQA HGAPAPPSGS APHFL

En una realización específica de la invención, dicha proADM y/o fragmentos de la misma que tienen al menos 5 aminoácidos se seleccionan del grupo que comprende ADM-NH₂madura (SEQ ID NO: 4), ADM 1 -52-Gly (SEQ ID NO: 5), MR-proADM (SEQ ID NO: 3) y CT-proADM (SEQ ID NO: 6).

En una realización específica de la invención, se determina el nivel de inmunorreactividad de ADM-NH₂madura (SEQ ID NO: 4) y/o ADM 1 -52-Gly (SEQ ID NO: 5) o el nivel de inmunorreactividad de MR-proADM (SEQ ID NO: 3) o el nivel de inmunorreactividad de CT-proADM (SeQ ID NO: 6) y se correlaciona con la necesidad de dicho paciente de terapia o intervención, en la que se identifica que dicho paciente tiene tal necesidad si el nivel de inmunorreactividad de ADM-NH₂madura (SEQ ID NO: 4) y/o inmunorreactividad de ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO: 5) o el nivel de inmunorreactividad de MR-proADM (SEQ ID NO: 3) o el nivel de inmunorreactividad de CT-proADM (SEQ ID NO: 6) en el fluido corporal de dicho sujeto está por encima de un umbral.

En una realización específica de la invención, el nivel de proADM y/o fragmentos de la misma se determina usando al menos un ligante seleccionado del grupo: un ligante que se une a una región comprendida dentro de la siguiente secuencia de ADM-NH₂madura (SEQ ID NO: 4) y/o ADM 1 -52-Gly (SEQ ID NO: 5) y un segundo ligante que se une a una región comprendida dentro de la secuencia de ADM-NH₂madura (SEQ ID n O: 4) y/o ADM 1-52-Gly (SEQ ID NO: 5).

En una realización específica de la invención, el nivel de proADM y/o fragmentos del misma se determina usando al menos un ligante seleccionado del grupo: un ligante que se une a una región comprendida dentro de la secuencia de MR-proADM (SEQ ID NO: 3) y un segundo ligante que se une a una región comprendida dentro de la secuencia de MR-proADM (SEQ ID NO: 3).

En una realización específica de la invención, el nivel de proADM y/o fragmentos de la misma se determina usando al menos un ligante seleccionado del grupo: un ligante que se une a una región comprendida dentro de la secuencia de CT-proADM (SEQ ID NO: 6) y un segundo ligante que se une a una región comprendida dentro de la secuencia de CT-proADM (SEQ ID NO: 6).

El objeto en cuestión de una realización particular de la presente invención es un método, según la presente invención, en el que dicho fragmento puede seleccionarse de MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método según la presente invención, en el que el nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se determina usando un ligante de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, según la presente invención, en el que el ligante se selecciona del grupo que comprende un anticuerpo, un fragmento de anticuerpo o un armazón que no es Ig que se une a la proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos.

Un fluido corporal según la presente invención es en una realización particular una muestra de sangre. Una muestra de sangre puede seleccionarse del grupo que comprende sangre entera, suero y plasma. En una realización específica de la invención, dicha muestra se selecciona del grupo que comprende plasma con citrato humano, plasma con heparina y plasma con EDTA.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, según la presente invención, en el que dicha determinación de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se realiza más de una vez en un paciente.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, en el que la muestra se toma al ingreso en un hospital o antes del alta hospitalaria.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, según la presente invención, en el que dicha monitorización se realiza para evaluar la respuesta de dicho sujeto a las medidas preventivas y/o terapéuticas adoptadas.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método, según la presente invención, en el que dicho método se usa para estratificar dichos sujetos en grupos de grado de congestión.

El objeto en cuestión de la presente invención es un método según la presente invención en el que dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma se correlaciona con un riesgo de muerte o evento adverso en sujetos que padecen insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia cardíaca, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es predictivo de un mayor riesgo de muerte o eventos adversos.

En una realización específica de la invención, se usa un ensayo para determinar el nivel de proADM y/o fragmentos de la misma que tienen al menos 5 aminoácidos, en el que la sensibilidad de ensayo de dicho ensayo es capaz de cuantificar la ADM-NH₂madura de sujetos sanos y es < 70 μg/ml, preferiblemente < 40 μg/ml y más preferiblemente < 10 μg/ml.

En una realización específica de la invención, se usa un ensayo para determinar el nivel de proADM y/o fragmentos de la misma que tienen al menos 5 aminoácidos, en el que la sensibilidad de ensayo de dicho ensayo es capaz de cuantificar MR-proADM de sujetos sanos y es < 0,5 nmol/l, preferiblemente < 0,4 nmol/l y más preferiblemente < 0,2 nmol/l.

En una realización específica de la invención, se usa un ensayo para determinar el nivel de proADM y/o fragmentos de la mismo que tienen al menos 5 aminoácidos, en el que la sensibilidad de ensayo de dicho ensayo es capaz de cuantificar CT-proADM de sujetos sanos y es < 100 pmol/l, preferiblemente < 75 pmol/l y más preferiblemente < 50 pmol/l.

En una realización específica de la invención, dicho ligante exhibe una afinidad de unión a proADM y/o fragmentos de la misma de al menos 107 M-1, preferida 108 M-1, la afinidad preferida es mayor de 109 M-1, la más preferida mayor de 1010 M-1. Un experto en la materia sabe que se puede considerar compensar la menor afinidad aplicando una dosis mayor de compuestos y esta medida no estaría fuera del alcance de la invención.

Para determinar la afinidad de los anticuerpos por la adrenomedulina, se determinó la cinética de unión de la adrenomedulina al anticuerpo inmovilizado por medio de resonancia de plasmón de superficie libre de marcajes usando un sistema Biacore 2000 (GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Alemania). La inmovilización reversible de los anticuerpos se realizó utilizando un anticuerpo Fc anti-ratón acoplado covalentemente a alta densidad a una superficie sensora CM5 según las instrucciones del fabricante (kit de captura de anticuerpos de ratón; GE Healthcare), (Lorenz et al. 2011. Antimicrob. Agents Chemother. 55 (1): 165-173).

En una realización específica de la invención, dicho ligante se selecciona del grupo que comprende un anticuerpo o un fragmento de anticuerpo o un armazón que no es Ig que se une a proADM y/o fragmentos de la misma.

En una realización específica de la invención, se usa un ensayo para determinar el nivel de proADM y/o fragmentos de la misma que tienen al menos 5 aminoácidos, en el que dicho ensayo es un ensayo sándwich, preferiblemente un ensayo completamente automatizado.

En una realización de la invención, puede ser una prueba llamada POC (punto de atención) que es una tecnología de prueba que permite realizar la prueba en menos de 1 hora cerca del paciente sin el requisito de un sistema de ensayo completamente automatizado. Un ejemplo de esta tecnología es la tecnología de prueba inmunocromatográfica.

En una realización de la invención, tal ensayo es un inmunoensayo de tipo sándwich que usa cualquier tipo de tecnología de detección que incluye, pero sin limitación, marcaje enzimático, marcaje de quimioluminiscencia, marcaje de electroquimioluminiscencia, preferiblemente un ensayo completamente automatizado. En una realización de la invención, tal ensayo es un ensayo de tipo sándwich marcado con enzima. Los ejemplos de ensayos automatizados o completamente automatizados comprenden ensayos que pueden usarse para uno de los siguientes sistemas: Roche Elecsys®, Abbot Architect®, Siemens Centauer®, Brahms Kryptor®, Biomérieux Vidas®, Alere Triage®.

Se conocen una variedad de inmunoensayos y pueden usarse para los ensayos y métodos de la presente invención, estos incluyen: radioinmunoensayos ("RIA"), inmunoensayos homogéneos multiplicados por enzimas ("EMIT"), ensayos inmunoadsorbentes ligados a enzimas ("ELISA"), inmunoensayo de reactivación de apoenzimas ("ARIS"), inmunoensayos de tira reactiva y ensayos de inmunocromatografía.

En una realización específica de la invención, al menos uno de dichos dos ligantes está marcado para ser detectado.

Los métodos de detección preferidos comprenden inmunoensayos en diversos formatos tales como, por ejemplo, radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayos de quimioluminiscencia y fluorescencia, inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA), matrices de microesferas basadas en Luminex, ensayos de micromatrices de proteínas y formatos de prueba rápida tales como para ejemplo pruebas de tira inmunocromatográfica.

En una realización preferida, dicho marcaje se selecciona del grupo que comprende marcaje quimioluminiscente, marcaje enzimático, marcaje fluorescente, marcaje con yodo radiactivo.

Los ensayos pueden ser ensayos homogéneos o heterogéneos, ensayos competitivos y no competitivos. En una realización, el ensayo tiene la forma de un ensayo de sándwich, que es un inmunoensayo no competitivo, en el que la molécula a detectar y/o cuantificar se une a un primer anticuerpo y a un segundo anticuerpo. El primer anticuerpo puede unirse a una fase sólida, p. ej. una perla, la superficie de un pocillo u otro recipiente, un chip o una tira, y el segundo anticuerpo es un anticuerpo que está marcado, p. ej. con un tinte, con un radioisótopo o un resto reactivo o catalíticamente activo. A continuación, se mide la cantidad de anticuerpo marcado unido al analito mediante un método apropiado. La composición general y los procedimientos implicados con los "ensayos de sándwich" están bien establecidos y son conocidos por los expertos. (The Immunoassay Handbook, ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford; 3a ed. (mayo de 2005); Hultschig et al. 2006. Curr Opin Chem Biol. 10 (1):4-10).

En otra realización, el ensayo comprende dos moléculas de captura, preferiblemente anticuerpos que están ambos presentes como dispersiones en una mezcla de reacción líquida, en el que un primer componente de marcaje se enlaza con la primera molécula de captura, en el que dicho primer componente de marcaje es parte de un sistema de marcaje basado en el apagamiento o amplificación de fluorescencia o quimioluminiscencia, y un segundo componente de marcaje de dicho sistema de marcado se enlaza con la segunda molécula de captura, de modo que al unirse ambas moléculas de captura al analito se genera una señal medible que permite la detección de complejos de sándwich formados en la solución que comprende la muestra.

En otra realización, dicho sistema de marcaje comprende criptatos de tierras raras o quelatos de tierras raras en combinación con colorante de fluorescencia o colorante de quimioluminiscencia, en particular un colorante de tipo cianina.

En el contexto de la presente invención, los ensayos basados en fluorescencia comprenden el uso de tintes, que pueden seleccionarse, por ejemplo, del grupo que comprende FAM (5- o 6-carboxifluoresceína), VIC, ⁿE^d, fluoresceína, isotiocianato de fluoresceína (FITC), IRD-700/800, tintes de cianina, tales como CY3, CY5, CY3.5, CY5.5, Cy7, xanteno, 6-carboxi-2',4',7',4,7-hexaclorofluoresceína (HEX), TET, 6-carboxi-4',5'-dicloro-2',7'-dimetoxifluoresceína (JOE), N,N,N',N'-tetrametil-6-carboxirrodamina (TAMRA), 6-carboxi-X-rodamina (ROX), 5-carboxirrodamina-6G (R6G5), 6-carboxirrodamina-6G (RG6), rodamina, verde rodamina, rojo rodamina, rodamina 110, tintes BODIPY, tales como BODIPY TMR, verde Oregón, cumarinas tales como umbeliferona, bencimidas, tales como como Hoechst 33258; fenantridinas, tales como rojo Texas, amarillo Yakima, Alexa Fluor, PET, bromuro de etidio, tintes de acridinio, tintes de carbazol, tintes de fenoxazina, tintes de porfirina, tintes de polimetina y similares.

En el contexto de la presente invención, los ensayos basados en quimioluminiscencia comprenden el uso de tintes, basados en los principios físicos descritos para materiales quimioluminiscentes en (Kirk-Othmer, Encyclopedia of Chemical Technology, 4a ed. 1993. John Wiley & Sons, Vol.15: 518-562, incluidas las citas en las páginas 551-562). Los tintes quimioluminiscentes preferidos son los ésteres de acridinio.

Como se menciona en el presente documento, un "ensayo" o "ensayo de diagnóstico" puede ser de cualquier tipo aplicado en el campo del diagnóstico. Tal ensayo puede basarse en la unión de un analito a detectar a una o más sondas de captura con cierta afinidad. En cuanto a la interacción entre las moléculas de captura y las moléculas diana o de interés, la constante de afinidad es preferentemente mayor de 108 M-1.

En el contexto de la presente invención, las "moléculas de unión" son moléculas que pueden usarse para unirse a moléculas diana o moléculas de interés, es decir, analitos (es decir, en el contexto de la presente invención ADM-NH₂y/o proADM y fragmentos de las mismas), a partir de una muestra. Por tanto, las moléculas de unión deben conformarse adecuadamente, tanto espacialmente como en términos de características superficiales, tales como carga superficial, hidrofobicidad, hidrofilicidad, presencia o ausencia de donantes y/o aceptores de Lewis, para unirse específicamente a las moléculas diana o moléculas de interés. De este modo, la unión puede estar mediada, por ejemplo, por interacciones iónicas, de van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, hidrofóbicas o de enlace de hidrógeno o una combinación de dos o más de las interacciones antes mencionadas entre las moléculas de captura y las moléculas diana o moléculas de interés. En el contexto de la presente invención, las moléculas de unión se pueden seleccionar, por ejemplo, del grupo que comprende una molécula de ácido nucleico, una molécula de carbohidrato, una molécula de APN, una proteína, un anticuerpo, un péptido o una glicoproteína. Preferentemente, las moléculas de unión son anticuerpos, incluyendo fragmentos de los mismos con suficiente afinidad por una diana o molécula de interés, e incluyendo anticuerpos recombinantes o fragmentos de anticuerpos recombinantes, así como derivados modificados química y/o bioquímicamente de dichos anticuerpos o fragmentos derivados de la variante de cadena con una longitud de al menos 12 aminoácidos de la misma.

El marcaje quimioluminiscente puede ser marcaje de éster de acridinio, marcajes de esteroides que implican marcajes de isoluminol y similares.

Los marcajes enzimáticos pueden ser lactato deshidrogenasa (LDH), creatina quinasa (CPK), fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa ácida, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, etc.

En una realización de la invención, al menos uno de dichos dos ligantes se une a una fase sólida como partículas magnéticas y superficies de poliestireno.

En una realización específica de la invención, al menos uno de dichos dos ligantes está unido a una fase sólida.

En una realización específica de la invención, el umbral está dentro de un intervalo de umbral para ADM-NH₂plasmática que está entre 50 y 100 μg/ml, preferiblemente entre 60 y 90 μg/ml, lo más preferiblemente se aplica un umbral de 70 μg/ml.

En una realización específica de la invención, el umbral está dentro de un intervalo de umbral para MR-proADM plasmática que está entre 0,5 y 1,5 nmol/l, preferiblemente entre 0,7 y 1 nmol/l, más preferiblemente se aplica un umbral de 0,8 nmol/l.

En una realización específica de la invención, el umbral está dentro de un intervalo de umbral para CT-proADM plasmática que está entre 85 y 350 pmol/l, preferiblemente entre 100 y 250 pmol/l, más preferiblemente se aplica un umbral de 150 pmol/l.

Los niveles de ADM-NH₂de la presente invención o los niveles de proADM o fragmentos de las mismas, respectivamente, se han determinado con el ensayo de ADM-NH₂descrito, como se expone en los ejemplos (o ensayos de proADM o fragmentos de la misma, respectivamente). Los valores de umbral mencionados anteriormente podrían ser diferentes en otros ensayos, si estos se han calibrado de forma diferente a los sistemas de ensayo usados en la presente invención. Por lo tanto, los valores de corte mencionados anteriormente se aplicarán a tales ensayos calibrados de manera diferente en consecuencia, teniendo en cuenta las diferencias en la calibración. Una posibilidad de cuantificar la diferencia en la calibración es un análisis de comparación de métodos (correlación) del ensayo en cuestión con el ensayo de biomarcador respectivo usado en la presente invención midiendo el biomarcador respectivo (por ejemplo, bioADM) en muestras usando ambos métodos. Otra posibilidad es determinar con el ensayo en cuestión, dado que esta prueba tiene suficiente sensibilidad analítica, el nivel medio del biomarcador de una población normal representativa, comparar los resultados con los niveles medios del biomarcador como se describe en la bibliografía y recalcular la calibración en función de la diferencia obtenida por esta comparación. Con la calibración usada en la presente invención, se han medido muestras de sujetos normales (sanos): la mediana de bioADM plasmática (ADM-NH₂madura) era de 24,7 μg/ml, el valor más bajo de 11 μg/ml y el percentil 99 de 43 μg/ml. Como alternativa, las muestras de control disponibles comercialmente podrían usarse para el ajuste de diferentes calibraciones (por ejemplo, ICI Diagnostics, Berlín, Alemania).

La concentración plasmática mediana de MR-proADM en sujetos normales (sanos) era de 0,41 (intervalo intercuartil 0,23 0,64) nmol/l (Smith et al.2009. Clin Chem 55:1593-1595) usando el ensayo de fluorescencia sándwich automatizado para la detección de MR-proADM como se describe en Caruhel et al. (Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42:725-8).

La concentración plasmática mediana de CT-proADM en sujetos sanos normales (n= 200) era de 77,6 pmol/l (mín.

46,6 pmol/l, máx. 136,2 μmol/l) y el percentil del 95 % era 113,8 μmol/l (documento EP 2111552 B1).

En una realización específica de la invención, es un umbral para ADM-NH₂plasmática 5 veces la concentración mediana, preferiblemente 4 veces la concentración mediana, más preferida 3 veces la concentración mediana, la más preferida 2 veces la concentración mediana de una población sana normal.

En una realización específica de la invención, es un umbral para MR-proADM plasmática 5 veces la concentración mediana, preferiblemente 4 veces la concentración mediana, más preferida 3 veces la concentración mediana, la más preferida 2 veces la concentración mediana de una población sana normal.

En una realización específica de la invención, es un umbral para CT-proADM plasmática 5 veces la concentración mediana, preferiblemente 4 veces la concentración mediana, más preferida 3 veces la concentración mediana, la más preferida 2 veces la concentración mediana de una población sana normal.

Un anticuerpo según la presente invención es una proteína que incluye uno o más polipéptidos codificados sustancialmente por genes de inmunoglobulina que se unen específicamente a un antígeno. Los genes de inmunoglobulina reconocidos incluyen los genes de región constante kappa, lambda, alfa (IgA), gamma (IgG¹, IgG², IgG3, IgG4), delta (IgD), épsilon (IgE) y mu (IgM), así como la miríada de genes de región variable de inmunoglobulina. Las cadenas ligeras de inmunoglobulina de longitud completa tienen generalmente una longitud de aproximadamente 25 kDa o 214 aminoácidos. Las cadenas pesadas de inmunoglobulina de longitud completa tienen generalmente una longitud de aproximadamente 50 kDa o 446 aminoácidos. Las cadenas ligeras están codificadas por un gen de región variable en el extremo NH₂(aproximadamente de 110 aminoácidos de longitud) y un gen de región constante kappa o lambda en el extremo COOH. Las cadenas pesadas están codificadas de manera similar por un gen de región variable (aproximadamente de 116 aminoácidos de longitud) y uno de los otros genes de región constante.

La unidad estructural básica de un anticuerpo es generalmente un tetrámero que consta de dos pares idénticos de cadenas de inmunoglobulina, cada par tiene una cadena ligera y una cadena pesada. En cada par, las regiones variables de cadena ligera y pesada se unen a un antígeno, y las regiones constantes median funciones efectoras. Las inmunoglobulinas también existen en una variedad de otras formas que incluyen, por ejemplo, Fv, Fab y (Fab')², así como anticuerpos híbridos bifuncionales y monocatenarios (p.ej., Lanzavecchia et al. 1987. Eur. J. Immunol.

17:105; Houston et al. 1988, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 85:5879-5883; Bird et al. 1988, Science 242: 423-426; Hood et al., Immunology, Benjamin, N.Y., 2.a ed., 1984; Hunkapiller y Hood 1986. Nature 323:15-16). Una región variable de cadena ligera o pesada de inmunoglobulina incluye una región marco interrumpida por tres regiones hipervariables, también llamadas regiones determinantes de complementariedad (CDR) (véase, Sequences of Proteins of Immunological Interest, E. Kabat et al., U.S. Department of Health and Human Services, 1983). Como se indicó anteriormente, las CDR son las principales responsables de la unión a un epítopo de un antígeno. Un inmunocomplejo es un anticuerpo, tal como un anticuerpo monoclonal, un anticuerpo quimérico, un anticuerpo humanizado o un anticuerpo humano, o un fragmento de anticuerpo funcional, unido específicamente al antígeno.

Los anticuerpos quiméricos son anticuerpos cuyos genes de cadena ligera y pesada se han construido, típicamente mediante ingeniería genética, a partir de genes de región variable y constante de inmunoglobulina que pertenecen a diferentes especies. Por ejemplo, los segmentos variables de los genes de un anticuerpo monoclonal de ratón se pueden unir a segmentos constantes humanos, tales como kappa y gamma 1 o gamma 3. En un ejemplo, un anticuerpo quimérico terapéutico es por tanto una proteína híbrida compuesta por el dominio variable o de unión a antígeno de un anticuerpo de ratón y el dominio constante o efector de un anticuerpo humano, aunque se pueden usar otras especies de mamíferos, o la región variable se puede producir mediante técnicas moleculares. Los métodos para producir anticuerpos quiméricos son bien conocidos en la materia (p.ej., véase la patente de EE. UU. n° 5.807.715). Una inmunoglobulina "humanizada" es una inmunoglobulina que incluye una región marco humana y una o más CDR de una inmunoglobulina no humana (tal como de ratón, rata o sintética). La inmunoglobulina no humana que proporciona las CDR se denomina "donante" y la inmunoglobulina humana que proporciona el marco se denomina "aceptora". En una realización, todas las CDR son de la inmunoglobulina donante en una inmunoglobulina humanizada. No es necesario que estén presentes regiones constantes, pero si lo están, deben ser sustancialmente idénticas a las regiones constantes de inmunoglobulina humana, es decir, al menos aproximadamente del 85-90 %, tal como aproximadamente del 95 % o más idénticas. Por ello, todas las partes de una inmunoglobulina humanizada, excepto posiblemente las CDR, son sustancialmente idénticas a las partes correspondientes de las secuencias de inmunoglobulina humana natural. Un "anticuerpo humanizado" es un anticuerpo que comprende una cadena ligera humanizada y una inmunoglobulina de cadena pesada humanizada. Un anticuerpo humanizado se une al mismo antígeno que el anticuerpo donante que proporciona las CDR. El marco aceptor de una inmunoglobulina o anticuerpo humanizado puede tener un número limitado de sustituciones por aminoácidos tomados del marco donante. Los anticuerpos humanizados u otros anticuerpos monoclonales pueden tener sustituciones de aminoácidos conservativas adicionales, que sustancialmente no tienen efecto sobre la unión al antígeno u otras funciones de inmunoglobulina. Son ejemplos de sustituciones conservadoras aquellas tales como gly, ala; val, ile, leu; asp, glu; asn, gln; ser, thr; lys, arg; y phe, tyr. Las inmunoglobulinas humanizadas se pueden construir mediante ingeniería genética (p.ej., véase la patente de Ee . UU. n.° 5.585.089). Un anticuerpo humano es un anticuerpo en el que los genes de cadena ligera y pesada son de origen humano. Los anticuerpos humanos pueden generarse utilizando métodos conocidos en la materia. Los anticuerpos humanos se pueden producir inmortalizando una célula B humana que secreta el anticuerpo de interés. La inmortalización se puede lograr, por ejemplo, mediante infección por EBV o mediante la fusión de una célula B humana con una célula de mieloma o hibridoma para producir una célula de trioma. Los anticuerpos humanos también se pueden producir mediante métodos de presentación en fagos (véanse, p.ej., Dower et al., publicación PCT n° WO91/17271; McCafferty et al., publicación PCT n° WO92/001047; y Winter, publicación PCT n° WO92/20791), o seleccionarse de una colección de anticuerpos monoclonales combinatorios humanos (véase el sitio web de Morphosys). Los anticuerpos humanos también se pueden preparar usando animales transgénicos que portan un gen de inmunoglobulina humana (por ejemplo, véanse Lonberget al., publicación PCT n° WO93/12227; y Kucherlapati, publicación PCT n° WO91/10741).

Por tanto, el anticuerpo puede tener los formatos conocidos en la materia. Son ejemplos anticuerpos humanos, anticuerpos monoclonales, anticuerpos humanizados, anticuerpos quiméricos, anticuerpos injertados con CDR. En una realización preferida, los anticuerpos según la presente invención son anticuerpos producidos de forma recombinante como p. ej. IgG, una inmunoglobulina de longitud completa típica, o fragmentos de anticuerpos que contienen al menos el dominio variable F de cadena pesada y/o ligera como p. ej. anticuerpos acoplados químicamente (fragmento de unión a antígeno), incluidos, pero sin limitación, fragmentos Fab, incluidos minicuerpos Fab, anticuerpos Fab monocatenarios, anticuerpos Fab monovalentes con etiquetas epitópicas, p. ej. Fab-V5Sx2; Fab bivalente (minianticuerpo) dimerizado con el dominio CH3; Fab bivalente o Fab multivalente, p. ej. formado por multimerización con la ayuda de un dominio heterólogo, p .ej. a través de la dimerización de dominios dHLX, p. ej. FabdHLX-FSx2; fragmentos F(ab')₂, fragmentos scFv, fragmentos scFv polivalentes o multiespecíficos multimerizados, diacuerpos bivalentes y/o biespecíficos, BITE® (acoplador biespecífico de células T), anticuerpos trifuncionales, anticuerpos polivalentes, p. ej. de una clase diferente a G; anticuerpos de un solo dominio, p. ej. nanocuerpos derivados de inmunoglobulinas de camélidos o peces y muchos otros.

Además de los anticuerpos, son bien conocidos en la materia otros armazones de biopolímeros para complejar una molécula diana y se han usado para la generación de biopolímeros altamente específicos de diana. Son ejemplos aptámeros, Spiegelmers, anticalinas y conotoxinas.

En una realización preferida, el formato del anticuerpo se selecciona del grupo que comprende el fragmento Fv, el fragmento scFv, el fragmento Fab, el fragmento scFab, el fragmento (Fab)₂y la proteína de fusión scFv-Fc. En otra realización preferida, el formato del anticuerpo se selecciona del grupo que comprende el fragmento scFab, el fragmento Fab, el fragmento scFv y conjugados de los mismos de biodisponibilidad optimizada, tales como fragmentos PEGilados. Uno de los formatos preferidos es el formato scFab.

Los armazones que no son de Ig pueden ser armazones de proteínas y pueden usarse como miméticos de anticuerpos ya que son capaces de unirse a ligandos o antígenos. Los armazones que no son de Ig pueden seleccionarse del grupo que comprende armazones que no son de Ig basados en tetranectina (p. ej. descritos en el documento US 2010/0028995), armazones de fibronectina (p. ej. descritos en el documento EP 1266025), armazones a base de lipocalina (p. ej. descritos en el documento WO 20111154420); armazones de ubiquitina (p. ej. descritoa en el documento WO 20111073214), armazones de transferencia (p. ej. descritos en el documento US 2004/0023334), armazones de proteína A (p. ej. descritos en el documento EP 2231860), armazones basados en repetición de anquirina (p. ej. descritos en el documento WO 2010/060748), armazones de microproteínas (preferiblemente microproteínas que forman un nudo de cistina) (p. ej. descritos en el documento EP 2314308), armazones basados en el dominio Fyn SH3 (p. ej. descritos en el documento WO 2011/023685), armazones basados en el dominio EGFR-A (p. ej. descritos en el documento WO 2005/040229) y armazones basados en el dominio de Kunitz (p. ej. descritos en el documento EP 1941867).

En una realización de la invención, los anticuerpos según la presente invención se pueden producir de la siguiente manera:

Se inmunizó un ratón Balb/c con ADM-100 μg de conjugado de péptido-BSA los días 0 y 14 (emulsionado en 100 μl de adyuvante completo de Freund) y 50 μg los días 21 y 28 (en 100 μl de adyuvante incompleto de Freund). Tres días antes de que se realizara el experimento de fusión, el animal recibió 50 μg del conjugado disuelto en 100 μl de solución salina, administrados como una inyección intraperitoneal y otra intravenosa.

Los esplenocitos del ratón inmunizado y las células de la estirpe celular de mieloma SP2/0 se fusionaron con 1 ml de polietilenglicol al 50 % durante 30 s a 37 °C. Después del lavado, las células se sembraron en placas de cultivo celular de 96 pocillos. Los clones híbridos se seleccionaron cultivando en medio HAT [medio de cultivo RPMI 1640 suplementado con suero de ternera fetal al 20 % y suplemento HAT]. Después de dos semanas, el medio HAT se reemplaza por medio HT durante tres pases y luego se volvióal medio de cultivo celular normal.

Se cribaron en los sobrenadantes del cultivo celular primariamente anticuerpos IgG específicos de antígeno tres semanas después de la fusión. Los microcultivos probados positivos se transfirieron a placas de 24 pocillos para su propagación. Después de volver a ensayar, los cultivos seleccionados se clonaron y se volvieron a clonar usando la técnica de dilución limitante y se determinaron los isotipos (véanse también Lane 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223 228; Ziegler, B. et al. 1996 Horm. Metab. Res. 28: 11-15).

Los anticuerpos se pueden producir por medio de la presentación en fagos según el siguiente procedimiento:

Se usaron colecciones de genes de anticuerpos humanos vírgenes HALH8 para el aislamiento de dominios variables de cadena F sencilla recombinantes (scFv) contra el péptido adrenomedulina. Las colecciones de genes de anticuerpos se cribaron con una estrategia de selección por afinidad que comprende el uso de péptidos que contienen una etiqueta de biotina ligada a través de dos espaciadores diferentes a la secuencia peptídica de adrenomedulina. Se usó una mezcla de rondas de selección por afinidad que usaban antígeno unido no específicamente y antígeno unido a estreptavidina para minimizar el fondo de ligantes no específicos. Los fagos eluidos de la tercera ronda de selección por afinidad se han usado para la generación de cepas de E. coli que expresan scFv monoclonal. El sobrenadante del cultivo de estas cepas clonales se ha usado directamente para una prueba ELISA de antígeno (véanse Hust et al. 2011. Journal of Biotechnology 152: 159-170; Schütte et al. 2009. PLoS One 4, e6625).

La humanización de anticuerpos murinos puede realizarse según el siguiente procedimiento:

Para la humanización de un anticuerpo de origen murino, en la secuencia del anticuerpo se analiza la interacción estructural de las regiones marco (FR) con las regiones determinantes de complementariedad (CDR) y el antígeno. Basándose en la modelización estructural, se selecciona una FR apropiada de origen humano y las secuencias de CDR murinas se trasplantan a la FR humana. Pueden introducirse variaciones en la secuencia de aminoácidos de las CDR o FR para recuperar las interacciones estructurales que fueron anuladas por el cambio de especie para las secuencias de FR. Esta recuperación de las interacciones estructurales se puede lograr mediante un enfoque aleatorio usando colecciones de presentación en fagos o mediante un enfoque dirigido guiado por la modelización molecular (Almagro et al. 2008. Frente Biosci. 2008; 13:1619-33).

El objeto en cuestión de la invención es también un método, según la presente invención, en el que dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma se usa para guiar la terapia o intervención, en el que la terapia o intervención está indicada si dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos está por encima de un cierto umbral y en el que la terapia o intervención no está indicada si dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos está por debajo de un cierto umbral. El umbral y los intervalos de umbral se dan anteriormente.

Descripción de las figuras

Figura 1:

La Figura 1 muestra una curva de señal/dosis de bioADM típica y una curva de señal/dosis de bioADM en presencia de 100 μg/ml de anticuerpo NT-H.

Figura 2:

Medida en serie de bioADM en pacientes con diferentes grados de congestión

Figura 3:

Ilustración de la interacción entre el tratamiento con diuréticos al alta y bioADM (ingreso). Diagrama de Kaplan-Meier de tratamiento con y sin diuréticos, por separado para pacientes con bioADM por debajo o por encima de 70 μg/ml. Los diuréticos pueden ser más beneficiosos en aquellos con alta bioADM al ingreso.

FALSO 0: bioADM < 70 μg/ml, no tratado con diuréticos

FALSO 1: bioADM < 70 μg/ml, en tratamiento con diuréticos

VERDADERO 0: bioADM > 70 μg/ml, no tratado con diuréticos

VERDADERO 1: bioADM > 70 μg/ml, tratado con diuréticos

Figura 4:

Diagrama de caja de bioADM para pacientes con congestión significativa (PCC = 3) frente a pacientes sin congestión o con congestión leve (PCC < 3, p < 0,001).

Figura 5:

Diagrama de caja de bioADM para pacientes con congestión significativa (PCC = 3) frente a pacientes sin congestión o con congestión leve (PCC < 3, p < 0,01).

Ejemplos

Ejemplo 1

Generación de anticuerpos y determinación de sus constantes de afinidad

Se desarrollaron anticuerpos monoclonales de ratón que se unen a la parte N-terminal (NT-ADM), de región media (MR-ADM) y C-terminal (C^t-ADM) de bioADM y se determinaron sus constantes de afinidad (Tabla 1).

Péptidos para inmunización

Los péptidos fueron suministrados por JPT Peptide Technologies GmbH (Berlín, Alemania). Los péptidos se acoplaron a BSA usando el método de reticulación Sulfo-SMCC. El procedimiento de reticulación se realizó según las instrucciones del fabricante (Thermo Fisher/Pierce).

Generación de anticuerpos murinos

Se inmunizó un ratón Balb/c con 100 μg de conjugado de péptido-BSA los días 0 y 14 (emulsionado en 100 μl de adyuvante completo de Freund) y 50 μg los días 21 y 28 (en 100 μl de adyuvante incompleto de Freund). Tres días antes de realizar el experimento de fusión, el animal recibió 50 μg del conjugado disuelto en 100 μl de solución salina, administrados como una inyección intraperitoneal y otra intravenosa.

Los esplenocitos del ratón inmunizado y las células de la estirpe celular de mieloma SP2/0 se fusionaron con 1 ml de polietilenglicol al 50 % durante 30 s a 37 °C. Después del lavado, las células se sembraron en placas de cultivo celular de 96 pocillos. Los clones híbridos se seleccionaron cultivando en medio HAT (medio de cultivo RPMI 1640 suplementado con suero de ternera fetal al 20 % y suplemento HAT). Después de dos semanas, el medio HAT se reemplazó por medio HT durante tres pases y luego se volvió al medio de cultivo celular normal.

En los sobrenadantes del cultivo celular se cribaron primariamente anticuerpos IgG específicos de antígeno tres semanas después de la fusión. Los microcultivos probados positivos se transfirieron a placas de 24 pocillos para su propagación. Después de volver a ensayar, los cultivos seleccionados se clonaron y se volvieron a clonar usando la técnica de dilución limitante y se determinaron los isotipos (Lanel, 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223-228; Ziegler et al.

1996. Horm. Metab. Res. 28: 11-15).

Tabla 1:

Producción de anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos se produjeron a través de métodos estándares de producción de anticuerpos (Marx et al, 1997. Monoclonal Antibody Production, ATLA 25, 121) y se purificaron a través de la proteína A. Las purezas de los anticuerpos eran > 95 % según el análisis de electroforesis en gel con SDS.

Constantes de afinidad

Para determinar la afinidad de los anticuerpos por la adrenomedulina, se determinó la cinética de unión de la adrenomedulina al anticuerpo inmovilizado por medio de resonancia de plasmón de superficie libre de etiquetas usando un sistema Biacore 2000 (GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Alemania). La inmovilización reversible de los anticuerpos se realizó utilizando un anticuerpo Fc anti-ratón acoplado covalentemente a alta densidad a una superficie sensora CM5 según las instrucciones del fabricante (kit de captura de anticuerpos de ratón; GE Healthcare).

Procedimiento de marcaje (trazador)

Se mezclaron 100 gg (100 gl) de anticuerpo (1 mg/ml en PBS, pH 7,4) con 10 gl de éster NHS de acridinio (1 mg/ml en acetonitrilo, InVent GmbH, Alemania) (documento EP 0353971) y se incubaron durante 20 min a temperatura ambiente. El CT-H marcado se purificó mediante HPLC de filtración en gel en Bio-Sil® SEC 400-5 (Bio-Rad Laboratories, Inc., EE. UU.). El anticuerpo marcado purificado se diluyó en (300 mmol/l de fosfato de potasio, 100 mmol/l de NaCl, 10 mmol/l de Na-EDTA, 5 g/l de albúmina de suero bovino, pH 7,0). La concentración final era de aprox. 800.000 unidades relativas de luz (URL) de compuesto marcado (aprox. 20 ng de anticuerpo marcado) por 200 gl. La quimioluminiscencia del éster de acridinio se midió usando un AutoLumat LB 953 (Berthold Technologies GmbH & Co. ^kG).

Fase sólida

Se recubrieron tubos de poliestireno (Greiner Bio-One International AG, Austria) (18 h a temperatura ambiente) con anticuerpo (1,5 gg de anticuerpo/0,3 ml de NaCl 100 mmol/l, Tris/HCl 50 mmol/l, pH 7,8). Después de bloquear con albúmina de suero bovino al 5 %, los tubos se lavaron con PBS, pH 7,4 y se secaron al vacío.

Calibradores

Se diluyó linealmente ADM humana sintética (hADM) (Bachem, Suiza) usando Tris/HCl 50 mM, NaCl 250 mM, Triton X-100 al 0,2 %, BSA al 0,5 %, 20 comprimidos/l de comprimidos de cóctel inhibidor de la proteasa completo (Roche AG); pH 7,8. Los calibradores se almacenaron a -20 °C antes de su uso.

Ejemplo 2

Determinación de la combinación de anticuerpos que produce una alta relación señal/ruido

Inmunoensayo de ADM

Se pipetearon 50 gl de muestra (o calibrador) en tubos recubiertos, después de añadir el segundo anticuerpo marcado (200 gl), los tubos se incubaron durante 2 horas a temperatura ambiente. El trazador no unido se retiró lavando 5 veces (cada vez 1 ml) con solución de lavado (PBS 20 mM, pH 7,4, Triton X-100 al 0,1 %). La quimioluminiscencia unida al tubo se midió usando LB 953 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG).

Todos los anticuerpos se usaron en un inmunoensayo de tipo sándwich como tubo recubierto y anticuerpo marcado y se combinaron en las siguientes variaciones (véase la Tabla 2). La incubación se realizó como se describe en el inmunoesayo de hADM. Los resultados se dan como relación de señal específica (a 10 ng/ml de ADM)/señal de fondo (muestra sin ADM).

Tabla 2:

Sorprendentemente, se encontró que la combinación de MR-ADM y CT-ADM como la combinación para la mayor relación señal/ruido.

Posteriormente, se usó esta combinación de anticuerpos para investigaciones adicionales para medir bioADM. Se usó anti-MR-ADM como anticuerpo en fase sólida y anti-CT-ADM como anticuerpo marcado. En la Fig. 1 se muestra una curva típica de dosis/señal. La sensibilidad analítica (promedio de 10 ejecuciones, muestra sin ADM 2SD) del ensayo era de 2 μg de ADM/ml.

Ejemplo 3

Estabilidad de la adrenomedulina humana

Se diluyó ADM humana en plasma con citrato humano (n= 5, concentración final 10 ng de ADM/ml) y se incubó a 24 °C. En los puntos temporales seleccionados, se congelaron alícuotas a -20 °C. Inmediatamente después de descongelar las muestras, se cuantificó la hADM usando el inmunoensayo de hADM descrito anteriormente.

La Tabla 3 muestra la estabilidad de hADM en plasma humano a 24 °C.

Sorprendentemente, usando las combinaciones de anticuerpos de MR-ADM y CT-ADM en un ensayo inmunológico en sándwich, la estabilidad preanalítica del analito es alta (pérdida promedio de reactividad inmunológica de solo 0,9 %/h). Por el contrario, usando otros métodos de ensayo, se informó de una vida media plasmática de solo 22 min (Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21 (2):138-167). Dado que el tiempo desde la toma de la muestra hasta el análisis en la rutina hospitalaria es menor de 2 h, el método de detección de ADM usado es adecuado para el diagnóstico de rutina. Es notable, que no es necesario ningún aditivo no rutinario a las muestras (como aprotinina, (Ohta et al. 1999. Clin Chem 45 (2): 244-251)) para alcanzar estabilidades aceptables de reactividad inmune a ADM.

Ejemplo 4

Reproducibilidad de preparaciones de calibrador

Se encontró una gran variación de resultados, preparando calibradores para ensayos de ADM (CV promedio 8,5 %, véase la Tabla 4). Esto puede deberse a la alta adsorción de la hADM a las superficies de plástico y vidrio (Lewis et al. 1998. Clinical Chemistry 44 (3): 571-577). Este efecto solo se redujo ligeramente al añadir detergentes (hasta 1 % de T riton X 100 o 1 % de Tween 20), proteína (hasta 5 % de BSA) y alta fuerza iónica (hasta NaCl 1 M) o combinaciones de los mismos. Sorprendentemente, si se añade un exceso de anticuerpo anti-ADM (10 μg/ml) al tampón de dilución del calibrador, la recuperación y reproducibilidad de las preparaciones del calibrador del ensayo de ADM mejoró sustancialmente a < 1 % de CV entre preparaciones (Tabla 4).

Afortunadamente, la presencia de anticuerpos N-terminales no afectaba a la señal de bioADM generada por la combinación de anticuerpos MR- y C-terminales (Fig. 1).

Tabla 4:

Variación entre preparaciones de calibradores

Los calibradores del ensayo de ADM se prepararon como se describe anteriormente con y sin 10 μg/ml de anticuerpo de NT-ADM. Los coeficientes de variación se dan a partir de 5 ejecuciones de preparación independientes. Los calibradores se midieron usando el ensayo de ADM descrito anteriormente (r s/n= relación señal/ruido). Para todos los estudios siguientes, se usó un ensayo de ADM, basado en calibradores, preparado en presencia de 10 μg/ml de anticuerpo de NT-ADM y 10 μg/ml de anticuerpo de NT-ADM como suplemento en el tampón trazador.

Ejemplo 5

Sensibilidad

El objetivo de la sensibilidad del ensayo era cubrir completamente la concentración de ADM de sujetos sanos.

Concentración de bioADM en sujetos sanos

Se midieron sujetos sanos (n = 100, edad promedio de 56 años) usando el ensayo de bioADM. El valor mediano era de 24,7 μg/ml, el valor más bajo de 11 μg/ml y el de percentil 99 de 43 μg/ml. Dado que la sensibilidad del ensayo era de 2 μg/ml, el 100 % de todos los sujetos sanos eran detectables usando el ensayo de bioADM descrito.

Se usó un fluoroinmunoensayo de resolución temporal homogéneo completamente automatizado comercial para medir MR-proADM en plasma (B^rA^hMS MR-proADM KRYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Alemania) (Caruhel et al.

2009. Clin Biochem. 42 (7-8):725-8).

Ejemplo 6

(PROTECT)

Estudio de población y medidas

Los detalles de este estudio han sido publicados (Massie et al. 2010. N Engl J Med. 363:1419-1428.; Weatherleyfunctioned al. 2010. J. Card. Fail. 16:25-35.; Voors et al. 2011. J Am Coll Cardiol. 57:1899-1907). En resumen, se incluyeron 2033 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina estimado entre 20 y 80 ml/min con la fórmula de Cockcroft-Gault) y se aleatorizaron para recibir rolofilina o placebo. El protocolo del estudio PROTECT fue aprobado por el comité de ética de cada centro participante y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

Se midió la bioADM a partir del plasma recogido durante la evaluación basal en 1572 pacientes hospitalizados con ICA incluidos en el ensayo PROTECT (todas las muestras basales disponibles) usando un inmunoensayo desarrollado por Sphingotec GmbH (Hennigsdorf, Alemania). PROTECT (siglas de Placebo-controlled Randomized Study of the Selective A1 Adenosine Receptor Antagonist Rolophylline for patients hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function) era un ensayo multicéntrico, aleatorizado, de doble ciego que comparaba rolofilina frente a placebo en 2033 pacientes hospitalizados por ICA.

Resultados clínicos del estudio

Puntuación de congestión clínica

Como se destacó anteriormente, los sustitutos clínicos tienen un valor predictivo menor del óptimo para la detección de la congestión. En este análisis, se combinaron tres de los sustitutos clínicos más fuertes de la congestión (es decir, PVY, edema periférico y ortopnea) para potenciar la precisión y se desarrolló una puntuación de congestión clínica compuesta (PCC) usando el esquema que se presenta a continuación:

A continuación, se sumaron las puntuaciones de cada uno de estos tres parámetros para obtener una puntuación de congestión compuesta que variaba de 0 a 8. Ambrosy et al. usaron previamente un esquema similar. (Ambrosy et al.

2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843).

PCC= 0, sin congestión clínica

PCC 1-3, congestión clínica leve

PCC 4-5, congestión clínica moderada

PCC >6, congestión clínica grave

Marcadores de descongestión

Respuesta diurética: definida como la pérdida de peso en el día 4 por 40 mg de dosis de diurético.

Hemoconcentración: codificada como 0 (si hay una disminución o ningún cambio en los niveles de hemoglobina en el día 4 en comparación con el valor basal) o 1 (si hay un aumento en los niveles de hemoglobina en el día 4 en comparación con el valor basal).

Congestión residual significativa: definida como una PCC >2 basado en valoraciones de PVY, ortopnea y edema en el día 7.

Análisis estadístico

Las características clínicas y biomarcadores basales, incluida la bioADM, se resumieron según la gravedad de la congestión clínica basal (esquema presentado anteriormente). Los factores basales asociados de forma independiente con la gravedad de la congestión clínica basal se determinaron mediante un modelo de regresión logística multivariable (la variable PCC se recodificó como un resultado binario con dos niveles: 0 = leve/moderada (PCC <6) y 1 = grave (PCC > 6)).

La asociación entre los niveles basales de bioADM y la respuesta diurética (una variable continua) se evaluó mediante un análisis de regresión lineal. Para los resultados clínicos de hemoconcentración y congestión residual significativa, se realizó un análisis de regresión logística binaria. Se utilizaron modelos multivariables para evaluar las asociaciones ajustadas entre los niveles de bioADM y estos resultados clínicos.

Resultados

En la Tabla 5 se demuestra que las concentraciones de bioADM aumentan con la gravedad de la congestión.

Tabla 5: Variables clínicas y biomarcadores basales por gravedad de la congestión clínica basal

Además, se demostró mediante regresión logística multivariable que bioADM es un predictor independiente de la gravedad de la congestión y el más fuerte entre todas las demás variables disponibles (tabla 6).

Tabla 6: Factores basales asociados de forma independiente con la gravedad de la congestión clínica basal en un modelo de regresión logística multivariable (grave frente a leve/moderada)

Posteriormente se analizó si la bioADM predeciría la descongestión. En la tabla 7 se demuestra que la bioADM es un predictor independiente de congestión residual significativa en el día 7.

Tabla 7: Asociación entre niveles basales de bioADM y marcadores de descongestión

Como era de esperar para un marcador de congestión, las concentraciones de bioADM eran más altas cuanto más diuréticos se usaron para la terapia (tablas 8 y 9)

Tabla 8: Dosis de diuréticos IV totales en el día 7 o alta (si es anterior) en terciles de los niveles de bioADM basales; PROTECT

Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3 Tendencia de P Dosis de diuréticos IV totales en 200,0 [92,5-352,8] 280,0 [135,5-494,4] 400,0 [200- <0,001 el día 7 o alta (si es anterior), mg 882]

Tabla 9: Asociación ajustada y no ajustada entre los niveles basales de bioADM y la dosis total de diurético IV hasta el día 7 o el alta si es anterior; análisis de regresión lineal; PROTECT

En el mismo conjunto de muestras también se determinó la MR-proADM. Las características basales por terciles de MR-proADM se muestran en la tabla 10: al igual que con bioADM, los niveles crecientes de MR-proADM se asociaron con una extensión creciente del edema.

Tabla 10: Características basales por terciles de MR-proADM

Ejemplo 7

(BIOSTAT)

Se realizaron análisis adicionales en el Estudio BIOSTAT (BlOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure). El estudio ha sido descrito en detalle (WWW.BIOSTAT-CHF.EU; Voors et al. 2016. Eur J Heart Fail. junio; 18(6):716-26). El BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure (BIOSTAT-CHF) incluía 2516 pacientes con signos y/o síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca de 11 países europeos, que se consideró que recibían un tratamiento médico subóptimo. Otros 1738 pacientes de Escocia se incluyeron en una cohorte de validación. En general, ambas cohortes de pacientes estaban bien emparejadas. La mayoría de los pacientes fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda y el resto presentó signos y/o síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardíaca en las consultas externas. Aproximadamente la mitad de los pacientes se encontraban en la clase III de la New York Heart Association, y el 7 % frente al 34 % de los pacientes de la cohorte de índice frente a la de validación padecían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Según el diseño del estudio, todos los pacientes usaban diuréticos, pero debido a los criterios de inclusión de ambas cohortes, los pacientes no recibían un tratamiento médico óptimo basado en la evidencia. En la fase de seguimiento, se alentó la titulación a las dosis recomendadas por las guías.

Población de estudio

Los pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusión:

• edad >18 años con síntomas de insuficiencia cardíaca de nueva aparición o empeoramiento,

• padecer evidencia objetiva de disfunción cardíaca documentada ya sea por,

• fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤40 % o,

• concentraciones plasmáticas de BNP y/o propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) >400 μg/ml o >2000 μg/ml, respectivamente,

• ser tratados con furosemida oral o intravenosa ≥40 mg/día o equivalente en el momento de la inclusión, • no tratados previamente con terapias basadas en la evidencia [inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de angiotensina (BRA) y betabloqueantes] o que reciben ≤50 % de las dosis diana de estos fármacos en el momento de la inclusión,

• se puede anticipar que el médico tratante iniciará o aumentará la titulación con inhibidores de ECA/BRA y/o betabloqueantes beta.

Los pacientes se inscribieron como pacientes hospitalizados o de clínicas ambulatorias. Aproximadamente 2/3 fueron hospitalizados y 1/3 fueron atendidos en el ámbito ambulatorio.

En la presente invención se analizó un subconjunto de pacientes que comprendía todos los tipos de pacientes incluidos en el ensayo (n = 1806), para los que estaban disponibles las medidas de biomarcadores basales. De manera similar al estudio PROTECT (ejemplo 6), también en el estudio BIOSTAT, los niveles crecientes de bioADM se correlacionaban con la gravedad creciente del edema (tabla 11).

Tabla 11: Variables clínicas basales y biomarcadores estándares por gravedad del edema periférico; BIOSTAT

En el mismo conjunto de muestras también se determinó MR-proADM. Las características basales por terciles de MR-proADM se muestran en la tabla 12: al igual que con bioADM, los niveles crecientes de MR-proADM se asociaron con una extensión creciente del edema.

Tabla 12: Características basales por terciles de MR-proADM

Ejemplo 8

(análisis de subgrupos de PROTECT)

La Tabla 13 muestra los datos del ensayo PROTECT sobre la asociación entre los niveles de bioADM y la congestión clínica por el estado de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Dado que la clasificación basada en la fracción de eyección es el fenotipo más relevante usado actualmente en la insuficiencia cardíaca, el análisis se realizó en subgrupos de ICFEr frente a ICFEc. La asociación entre los niveles de bioADM y la puntuación de congestión clínica es comparable en los dos subgrupos.

Tabla 13: Asociación entre los niveles basales de bioADM (transformados logarítmicamente) y la puntuación de congestión clínica por estado de fracción de eyección en PROTECT

1 = ajustada por IMC, albúmina sérica y hospitalización previa por IC para el resultado clínico 1

2 = ajustada por variables basales que incluyen ortopnea, PVY, edema periférico, antecedentes de ICP, marcapasos, uso de IECA/BRA, IMC, presión arterial diastólica, nitrógeno ureico en sangre, hematocrito y BNP para el resultado clínico 2

•interacción probada entre la bioADM transformada logarítmicamente y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que se incluyó como variable continua

Se definió insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) como FEVI <40 % e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) como FEVI >50 %

Los datos de FEVI solo estaban disponibles en 763 pacientes (de los 1572 pacientes con medidas basales de bioADM disponibles); de estos, 545 tenían ICFEr mientras que 102 tenían ICFEc.

Ejemplo 9

Medidas en serie (monitorización) de bioADM en pacientes con congestión (estudio PROTECT)

La bioADM se midió a partir del plasma recogido durante la evaluación de seguimiento en pacientes hospitalizados con ICA incluidos en el ensayo PROTECT (todas las muestras disponibles en el día 2 y el día 7) para monitorizar los niveles de bioADM con respecto al estado de congestión. Los niveles medios de bioADM para todos los pacientes en diferentes puntos temporales se resumen en la tabla 14. Los niveles de bioADM se analizaron a lo largo del tiempo según el éxito del tratamiento en el día 7 (definido en función del estado de congestión en el día 7 utilizando la puntuación de congestión compuesta [PCC] explicada anteriormente).

La Figura 2 muestra que los pacientes con una congestión residual significativa en el día 7 tienen niveles basales altos de bioADM y estos altos niveles se mantienen después del curso de 7 días de terapia, mientras que se observan niveles decrecientes en comparación con los basales en el día 7 para los pacientes con solo congestión leve o nula en el día 7.

Tabla 14: Resumen de niveles de bioADM para medidas en serie de los niveles de bioADM en μg/ml (mediana [intervalo intercuartílico])

Día 1 (N= 1562) Día 2 (N= 1466) Día 7 (N= 1454)

44,1 [25,9-82,7]

43,9 [25,8-77,3]

34,3 [21,6-61,8]

Ejemplo 10

Análisis comparativo del valor predictivo de bioADM y MR-proADM para la congestión valorada clínicamente

a) Estudio PROTECT

En la tabla 15, se presenta un análisis comparativo de bioADM y MR-proADM en términos de predicción de la gravedad de la congestión clínica basal y la presencia de congestión residual significativa en el día 7 en el ensayo PROTECT. La congestión clínica se valoró con la puntuación de congestión compuesta (PCC) como se describió anteriormente. La gravedad de la congestión clínica basal se clasificó como leve/moderada si la PCC era <6 y grave si la PCC era >6. Luego se valoraron las asociaciones no ajustadas y ajustadas entre los niveles de bioADM, MR-proADM y la gravedad de la congestión clínica basal en modelos de regresión logística binaria univariados y multivariados. Se identificó un modelo multivariable basal que incluía índice de masa corporal, albúmina sérica, colesterol total, BNP, antecedentes de fibrilación auricular y hospitalización previa por insuficiencia cardíaca para el análisis multivariable después de ejecutar una selección hacia atrás en un modelo que incluía variables asociadas univariablemente con la gravedad de la congestión clínica basal a un nivel de significación del 20,0 %. Se calculó el área bajo la curva (AUC) para bioADM y MR-proADM para cuantificar y comparar el valor discriminatorio de los dos biomarcadores entre congestión clínica leve/moderada y grave.

Para la congestión residual, se utilizó PCC evaluada en el día 7. Se consideró que había congestión residual significativa si la PCC en el día 7 era >3. Nuevamente, las asociaciones ajustadas y no ajustadas entre los niveles de bioADM, MR-proADM y la presencia de congestión residual significativa en el día 7 se valoraron en modelos de regresión logística binaria univariados y multivariados. Se identificó un modelo basal que incluía ortopnea, presión venosa yugular, edema periférico, antecedentes de intervención percutánea, marcapasos, uso de IECA/BRA, IMC, presión arterial diastólica, nitrógeno ureico en sangre, hematocrito y BNP para el análisis multivariable después de ejecutar una selección hacia atrás en un modelo que incluía variables univariablemente asociadas a la presencia de congestión residual significativa en el día 7 a un nivel de significación del 20,0 %. Se calculó el AUC para cuantificar y comparar el valor discriminatorio de los biomarcadores para la presencia de congestión residual significativa.

Tabla 15: Análisis comparativo de los niveles basales de bioADM y MR-proADM para predecir la gravedad de la congestión basal y la presencia de una congestión residual significativa en el día 7 en PROTECT

b) estudio BIOSTAT

En la tabla 16, se presenta la asociación entre los niveles de bioADM, MR-proADM y la gravedad de la congestión clínica basal en BIOSTAT. La congestión clínica se evaluó utilizando una PCC ligeramente diferente (en comparación con la utilizada en PROTECT), pero se utilizó un enfoque estadístico similar para el análisis. La PCC se calculó usando el edema, la ortopnea y la presión venosa yugular, pero la puntuación solo oscilaba entre 0 y 5, como se presenta en la siguiente tabla:

La gravedad basal de la congestión se definió como nula/leve si la PCC era <2 (N= 709) y significativa si la PCC era >2 (N= 635). Se utilizó un modelo de regresión logística binaria para valorar las asociaciones ajustadas y no ajustadas. Se utilizó el mismo modelo basal identificado en PROTECT (que incluye IMC, albúmina sérica, colesterol total, BNP, antecedentes de fibrilación auricular y hospitalización previa por IC) para el ajuste multivariable.

Tabla 16: Análisis comparativo de los niveles basales de bioADM y MR-proADM para predecir la gravedad de la congestión basal en BIOSTAT

Ejemplo 11

a) Estudio GREAT

Población de estudio

Se reclutaron tres cohortes de pacientes con ICA no seleccionados (n= 1075) que acudieron al servicio de urgencias de los hospitales universitarios participantes con disnea aguda en tres países (Reino Unido, Francia y Suiza). La ICA se definió según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología como el empeoramiento progresivo o la nueva aparición de dificultad para respirar junto con signos clínicos de edema pulmonar o periférico y presión venosa yugular elevada que requiere intensificación de la terapia con diuréticos y/o vasodilatadores. La inclusión fue independiente de la función renal, aunque se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal terminal en terapia de reemplazo renal establecida. Estos estudios cumplieron con la declaración de Helsinki y la aprobación ética otorgada por los respectivos comités de ética en investigación. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito.

Muestreo de plasma

Tras la firma del consentimiento informado, se extrajo sangre venosa de los pacientes en decúbito y se recogió en tubos preenfriados que contenían EDTA como anticoagulante. El intervalo para la obtención de esta muestra de admisión fue de hasta 4 horas (París), 1 hora (Basilea) y 12 horas (Leicester). El plasma se almacenó a -80 °C hasta el análisis en un solo lote.

Resultados

Las características de los pacientes se resumen en la tabla 17 y la distribución de biomarcadores se resume en la tabla 18. Durante el primer año de seguimiento, 299 fallecieron. Una de las cohortes (París) no tenía datos sobre la causa de la rehospitalización y se excluyó para ese criterio de valoración. Los centros restantes tenían datos de seguimiento de n= 861 pacientes, de los cuales 345 fallecieron o fueron rehospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC) en el plazo de un año.

La bioADM se asoció con mortalidad al año (p<0,0001) y mortalidad o reingreso al año por IC (p<0,0001), tanto univariable como multivariable (ambos p<0,0001). Cabe destacar que hubo una interacción de bioADM y el tratamiento con diuréticos administrados al alta (p= 0,0001, tabla 19 y 20 y figura 3). La RR estandarizada (estandarizada para una desviación estándar (DE) de bioADM transformada log¹ü) fue de 1,7 (p<0,0001) para bioADM y de 0,61 (p<0,0001) para el término de interacción, con tratamiento diurético.

Tabla 17: Características de los pacientes de los pacientes incluidos en el análisis.

Tabla 18: Resumen de distribución de biomarcadores para pacientes incluidos en el análisis al ingreso y al alta.

Tabla 19: Resultados del análisis de regresión de Cox multivariable para el criterio de valoración de muerte un año después de la admisión, incluido el término de interacción para el tratamiento con diuréticos al alta y bioADM.

Tabla 20: Resultados del análisis de regresión de Cox multivariable para el criterio de valoración de muerte o rehospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) un año después de la admisión, incluido el término de interacción para el tratamiento con diuréticos al alta y bioADM.

La bioADM también se asoció con congestión clínica. Los datos estaban disponibles en los centros de Leicester y París (n= 1107). La puntuación de congestión clínica combina la presencia de edema periférico, ortopnea y presión venosa yugular > 6 cm (cada una sumando un punto a la puntuación, véase la tabla 21). La bioADM se elevaba en pacientes con una puntuación de congestión clínica (PCC) de 3 (n= 284, p<0,001, figura 4).

Tabla 21: Definición de la puntuación de congestión clínica (PCC)

PCC= 0 sin congestión

PCC= 1-2 congestión leve

PCC= 3 congestión significativa

Ejemplo 12

Estudio DiSomma

Población de estudio

Este fue un ensayo observacional prospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos. Se inscribieron pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca aguda en el departamento de emergencias (DE) del hospital Sant 'Andrea de Roma. Los datos clínicos y de laboratorio, incluidos la puntuación de congestión clínica (PCC: edema periférico, distensión de la vena yugular y ortopnea), el tratamiento diurético y los valores de bioADM, se recopilaron a la llegada y los pacientes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria. El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Sant' Andrea de Roma. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito.

Muestreo de plasma

Las muestras de plasma para la medida de ADM se obtuvieron al ingreso.

Resultados

Se reclutaron pacientes 209 con diagnóstico final de ICA. La puntuación de congestión clínica estaba disponible en 168 pacientes. Las características de los pacientes se resumen en la tabla 17. El 22,6 %, el 38,1 %, el 21,4 % y el 17,9 % de los pacientes presentaron una PCC de 0, 1,2 y 3, respectivamente. En comparación con los pacientes con una PCC entre 0 y 2, la bioADM resultó más alta (p= 0,01) en pacientes con una PCC de 3 y en pacientes con un índice de vena cava > 1 (p= 0,05), lo que sugiere un papel potencial de la bioADM en la detección de la congestión, que se considera la principal causa de muerte y rehospitalización de pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, los niveles más altos de bioADM se relacionaron con un aumento en el tratamiento con furosemida y con una mayor tasa de mortalidad hospitalaria, probablemente relacionada con la cantidad de congestión (p= 0,002 y p< 0,001, respectivamente).

Tabla 22: Características de los pacientes.

La bioADM también se asoció con congestión clínica. La puntuación de congestión clínica combina la presencia de edema periférico, ortopnea y presión venosa yugular > 6 cm (cada una sumando un punto a la puntuación). La bioADM se elevaba en pacientes con una puntuación de congestión clínica (PCC) de 3 (n= 30, p< 0,01, figura 5).

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un método in vitro para

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,

en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca aguda que es ICA de nueva aparición o IC aguda descompensada o IC crónica aguda descompensada o en el que dicho sujeto es un sujeto que padece insuficiencia cardiaca crónica con signos/síntomas de empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica y

en el que se utiliza proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador de congestión y

2. Un método de la reivindicación 1 que comprende las etapas de:

a) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con la extensión de la congestión en dicho sujeto o diagnosticar la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es indicativo de congestión o la extensión de la congestión o,

b) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con el éxito de una terapia o intervención de la congestión en dicho sujeto, en el que un nivel por debajo de un cierto umbral es predictivo del éxito de la terapia o intervención de la congestión, y en el que un nivel por encima de un cierto umbral es indicativo de la necesidad de terapia o intervención de la congestión o,

c) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con una predicción de descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral predice congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión mientras que un nivel por debajo de un cierto el umbral predice la descongestión después de la terapia o intervención de la congestión, o

d) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral indica congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral indica descongestión después de la terapia o intervención de la congestión, o

e) correlacionar dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma con la valoración de la decisión de alta hospitalaria, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral significa que el sujeto no será dado de alta y en el que un nivel por debajo de un cierto umbral significa que el sujeto puede ser dado de alta,

en el que dicha proadrenomedulina o fragmento se selecciona del grupo que comprende proadrenomedulina según la SEQ ID NO: 1 o PAMP según la SEQ ID NO: 2 o MR-proADM según la SEQ ID NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4 o ADM-Gly según la SEQ ID NO: 5 o CT-proADM según la SEQ ID NO: 6.

3. Un método según con la reivindicación 1 que comprende las etapas de:

a) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con la extensión de la congestión en dicho sujeto o diagnosticar la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es indicativo de congestión o la extensión de la congestión, o

b) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con el éxito de una terapia o intervención de la congestión en dicho sujeto, en el que un nivel por debajo de un cierto umbral es predictivo del éxito de la terapia o intervención de la congestión, y en el que un nivel por encima de un cierto umbral es indicativo de la necesidad de terapia o intervención de congestión, o

c) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con una predicción de descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral predice congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral predice la descongestión después de terapia, o

d) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con descongestión o congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral indica congestión residual después de la terapia o intervención de la congestión mientras que un nivel por debajo de un cierto umbral indica descongestión después de la terapia o intervención de congestión, o

e) correlacionar dicho nivel de analito inmunorreactivo con la valoración de la decisión de alta hospitalaria, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral significa que el sujeto no debe ser dado de alta y donde un nivel por debajo de un cierto umbral significa que el sujeto puede ser dado de alta,

4. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que dicha extensión de la congestión se expresa como puntuación de congestión, en particular una puntuación de congestión clínica.

5. Un método de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el que dicho sujeto se estratifica

a) en grupos de grados de congestión o,

6. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en el que dicho fragmento puede seleccionarse de MR-proADM según la SEQ iD NO: 3 o ADM-NH₂madura según la SEQ ID NO: 4.

7. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que el nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se determina usando un ligante de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos.

8. Un método según la reivindicación 7, en el que el ligante se selecciona del grupo que comprende un anticuerpo, un fragmento de anticuerpo o un armazón que no es Ig que se une a proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos.

9. Un método según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que dicho umbral está dentro de un intervalo de umbral que es un intervalo de umbral para ADM-NH₂madura plasmática según la SEQ ID NO: 4 entre 50 y 100 μg/ml y para MR-proADM plasmática entre 0,5 y 1,5 nmol/l, y para CT-proADM plasmática entre 85 y 350 pmol/l.

10. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, en el que dicha determinación de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos se realiza más de una vez en un mismo paciente.

11. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en el que la muestra se toma al ingreso en un hospital o al alta hospitalaria.

12. Método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11, en el que dicha monitorización se realiza para evaluar la respuesta de dicho sujeto a las medidas preventivas y/o terapéuticas adoptadas.

13. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12 para estratificar dichos sujetos en grupos de grado de congestión.

14. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 13, en el que dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma o dicho nivel de analito inmunorreactivo se correlaciona con un riesgo de muerte o un evento adverso en un sujeto con insuficiencia cardíaca aguda, en el que un nivel elevado por encima de un cierto umbral es predictivo de un mayor riesgo de muerte o eventos adversos.

15. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 14, en el que dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma o dicho nivel de analito inmunorreactivo se usa para guiar la terapia o intervención de la congestión, en el que la terapia o intervención está indicada si dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos está por encima de un cierto umbral y en el que la terapia o intervención de la congestión no está indicada si dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos está por debajo de un cierto umbral.

16. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 15, en el que dicho nivel de proadrenomedulina o fragmentos de la misma o dicho nivel de analito inmunorreactivo se usa para determinar la necesidad de terapia o intervención de la congestión.

17. Un método según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 16, en el que dicha intervención o terapia se selecciona del grupo que comprende administración de diuréticos, administración de inotrópicos, administración de vasodilatadores, ultrafiltración.

18. Uso de proadrenomedulina o fragmentos de la misma de al menos 5 aminoácidos como marcador de congestión en un método in vitro para

e) valorar la decisión sobre el alta hospitalaria de un sujeto,