DE69509544T2 - Zusammensetzung zur behandlung ovarieller östrogenabhängiger krankheiten - Google Patents

Description

• Endometriosis ist die ektopische Präsenz von Drüsen des Endometrium-Typs und Stroma an Stellen außerhalb des Uterus. Dieses ektopische Auftreten von Endometriumgewebe führt häufig zur Bildung von Zysten, die verändertes Blut enthalten. Dieser Zustand führt zu entkräftenden Schmerzen für Millionen von Frauen weltweit und tritt insbesondere in Verbindung mit der monatlichen Proliferation von Endometriumgewebe auf. Endometriosis ist häufig ein lebenslanger Zustand.
• Endometriosis kann durch eine Vielzahl von medizinischen Therapien behandelt werden, aber keine davon ist für eine Langzeitbehandlung über 6 Monate oder mehr ausreichend effektiv. Die vielleicht älteste Therapie mit einem nachweisbaren Effekt ist die Verabreichung von Progestin entweder per Injektion, oral oder in Kombination mit oralen Kontrazeptiva. Langzeitverabreichung von Progestinen, insbesondere androgenen Progestinen, war jedoch mit einer Anzahl von unerwünschten Nebenwirkungen verbunden und hat in den Vereinigten Staaten noch keine Zulassung erhalten.
• Es wurde gefunden, daß ein synthetisches Steroid, abgeleitet von Ethisteron, nämlich 17-α- Pregna-2,4-dien-20-ino-[2,3-d]-isoxazol-17-01, auch bekannt als Danazol und vermarktet unter der Schutzmarke Danocrine, durch Erzeugen eines hypoöstrogenen Milieus, eine effektive Medikation zur Behandlung von Endometriosis ist. Leider weist dieses Arzneimittel auch viele androgene Nebenwirkungen auf. Zusätzlich zum vasomotorischen Flush der Östrogendepravation verursacht es Gewichtszunahme, langandauernde Muskelkrämpfe, Brustatrophie, Hitzewallungen, Stimmungsumschwünge, fettige Haut, Depression, Ödeme, Akne, Ermüdung, Hirsutismus, Veränderungen der Libido, Kopfschmerz, Hautausschlag und ein Vertiefen der Stimme.
• Eine der effektivsten Behandlungen von Endometriosis ist die Verabreichung eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten; der die Gonadotropinsekretion der Hypophyse unterdrückt und damit einen Zustand von reversibler Pseudomenopause induziert. Obwohl die individuelle Reaktion darauf schwankt, bildet sich die Endometriosis gewöhnlich innerhalb von nur 3 Monaten nach Therapiebeginn schnell zurück. Bei Zurücknahme der Behandlung kehrt der Schmerz häufig zurück und die Endometriosis erscheint einige Monate nach der Rückkehr der normalen Menstruationszyklen erneut. Das Arzneimittel kann auch zur Behandlung von Uterus-Fibrotumoren (Leiomyomen) verwendet werden. Der Hauptnachteil dieser Therapie ist eine Anzahl von Nebenwirkungen, die vom verzögerten schweren Hypoöstrogenismus oder dem pseudomenopausalen Zustand, induziert durch schwere Östrogendeprivation herrühren, nämlich Hitzewallungen, Knochenschwund und Verlust des kardiovaskulären Schutzes durch Östrogen. Tatsächlich ist die Aufgabe der Hormonersatztherapie, Östrogen und/oder Progestin bereitzustellen und damit Knochenschwund zu verhindern. Während die individuellen Reaktionen erneut schwanken, wird der Knochenschwund im allgemeinen nach etwa 3 Monaten Therapie meßbar und wird nach etwa 6 Monaten Therapie bei den empfindlichsten Patienten hoch signifikant. Die völlige Unannehmbarkeit dieser Nebenwirkung von einem Risiko-Nutzen-Standpunkt aus ist aufgrund der Tatsache offensichtlich, daß der Mortalitätsindex etwa 3,2 Jahre nach einem durch Osteoporose verursachten Bruch der Hüftknochen einer postmenopausalen Frau liegt. Aufgrund dieser Nebenwirkung verbietet die Food & Drug Administration der Vereinigten Staaten jegliche Verabreichung eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogons, nachdem 6 Monate Gesamtzeit der Verabreichung verstrichen sind. Mit anderen Worten kann das Arzneimittel nicht nach einer Ruheperiode entsprechend den FDA-Kennzeichnungserfordernissen erneut verabreicht werden.
• Sowohl Leiomyomen als auch Endometriosis sind von ovariellem Östrogen abhängig. Ein Arzneimittel, das Wirksamkeit bei der Behandlung von Endometriosis und Uterus-Leimyomen aufweist, ist Antiprogestin (manchmal als "Progesteron-Antagonisten" oder "Antigestagene" bezeichnet); vgl. z. B. Chwalisz et al., Endocrinology 129(1), 312, 1991; Kettel et al., Fertil Steril 56(3), 402, 1991; Murphy et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 76(2), 513, 1993; Gravanis et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 60, 156, 1986 und Wolfet al., Fertil Steril 52, 1055, 1989.
• Prämenstruelles Syndrom (PMS) und dysfunktiorielle Uterusblutung (DUB) sind auch Zustände, die ein zyklisches hormonelles Erfordernis, abgeleitet von der Östrogenherstellung der Ovarien gemeinsam haben.
• Es wurden Studien zur Verwendung einer Kombination eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agönisten (Leuprolid) und Progestin (Medoxyprogesteronacetat) bei der Behandlung von Uterus-Leiomyomen durchgeführt. Bei begleitender Behandlung kehrte das Progestin die Effektivität des Agonisten-induzierten Hypöstrogenismus zur Absenkung des Nonmyomenvolumens um, d. h., die Behandlung verhinderte die vorteilhaften Effekte der Agonistenbehandlung. Wurde das Progestin in einer Add-Back-Therapie verwendet, verminderte es Hitzewal- Lungen und Harncalciumverlust, aber es fand auch eine mäßige Vergrößerung des gesamten Uterusvolumens statt, wenn auch nicht zurück zu den Grundwerten; vgl. Case et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 76, 1217, 1993.
• Bakker et al. (Bakker, G. H. et al., J. Steroid Biochem. Molec. Biol. 37, 789-794 (1990)) beschreiben, daß das Wachstum von Brustkrebs in der Ratte zu 50% inhibiert wurde, wenn ein Antiöstrogen mit einem Antiprogestin kombiniert wurde. Brustkrebswachstum in der Ratte wurde stärker inhibiert (75%) durch Behandlung mit einer Kombination eines Antiprogestins, d. h. Mifepriston, und eines LHRH-Agonisten.
• EP-A-0 413 209 beschreibt eine Vielzahl von LHRH-Derivaten, wobei das Stickstoffatom von mindestens einer der Amidbindungen alkyliert ist. Die LHRH-Derivate sind auch geeignet zur Behandlung von Endometriosis, Uterus-Fibroma, Brustkrebs, prämenstruellem Syndrom und Syndrom der polyzystischen Ovarien.
• EP-A-0 349 481 beschreibt 13-Alkyl-11 β-phenyl-gonan-Derivate, die als Antiprogestine wirken. Die Derivate sind geeignet zur Einleitung eines Abortus und von Entbindung. Darüber hinaus können die Verbindungen zur Behandlung von Endometriosis, Dysmenorrhoe und hormonabhängigen Tumoren, z. B. Brustkarzinom und Durosarkoma verwendet werden.
• Es ist nun entdeckt worden, daß die Verwendung von Gonadotropin-Releasing-Hormon- Analogon kombiniert mit einem Antiprogestin zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung gemäß Ansprüchen 1 und 2, die Symptome von Endometriosis, Uterus Leiomyomen, PMS und DUB lindern wird und zusätzlich die Knochenschwundeffekte aufgrund der Östrogenverminderung durch GnRH-Analogon-Verabreichung verbessern wird. Es ist entsprechend die Aufgabe dieser Erfindung, eine solche pharmazeutische Zusammensetzung zur Verfügung zu stellen. Diese und andere Aufgaben der Erfindung werden dem Fachmann durch die folgende detaillierte Beschreibung offensichtlich werden.
• Fig. 1 ist eine graphische Darstellung der mittleren täglichen Serumkonzentration von Östradiol.
• Fig. 2 ist eine graphische Darstellung der peritonealen Endometriosis, resultierend aus verschiedenen Behandlungsformen.
• Fig. 3 ist eine graphische Darstellung der Knochenmineraliendichte als ein Ergebnis verschiedener Behandlungsformen.
• Die Erfindung betrifft im weiteren Sinn die Verwendung einer Kombination zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung gemäß Ansprüchen 1 und 2 zur Behandlung von Endometriosis, Myom-Tumoren (z. B. Uterus Leiomyomen), PMS und/oder DUB. Insbesondere betrifft sie die Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung; die folgendermaßen verwendet wird: Verabreichung eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogons über einen Zeitraum von mindestens etwa 30 Tagen, der ausreicht, um die Konzentration des zirkulierenden Serumöstrogens auf etwa 20 pg/ml oder weniger abzusenken, und danach Verabreichung einer Endometrium-antiproliferativen und knochenkonservierenden Menge von Antiprogestin.
• Eine Frau, die an Endometriosis, Uterus Leiomyomen, PMS und/oder DUB leidet, wird gemäß der vorliegenden Erfindung sowohl mit einem Gonadotropin-Releasing-Hormon- Analogon als auch mit einem Antiprogestin behandelt. Überraschenderweise werden nicht nur die Symptome der Endometriosis, PMS, DUB oder Myom-Tumoren gebessert, sondern es wird auch dem Verlust von Knochendichte, verbunden mit dem Östrogenentzug entgegengewirkt und in manchen Fällen sogar umgekehrt. Als Resultat kann die Toleranz gegenüber der pharmazeutischen Zusammensetzung und die Länge der Behandlung verbessert bzw. erhöht werden und die Nützlichkeit der Antiprogestinverabreichung über 6 Monate hinaus bietet sich an. Obwohl die Basalkonzentration des zirkulierenden Östrogens während der Antiprogestinverabreichung höher ist als während der GnRH-Therapie, wurde kein erkennbares Wiedereinsetzen des Krankheitszustandes bemerkt, während gleichzeitig die Knochendichte beibehalten oder erhöht wird. Ohne an die Theorie gebunden sein zu wollen, wird angenommen, daß Differenzialschwellen des Östrogeneffekts vorliegen, so daß nach einer anfänglichen Verminderung von Östrogen ein Fenster einer höheren Konzentration vorliegt, bei dem die verminderte Konzentration des zirkulierenden Östrogens einen therapeutischen Nutzen zeigt und der Krankheitszustand gebessert wird, aber daß die gleiche Konzentration nicht zu einem schnellen Knochenschwund fährt, was eine Konservierung oder Erhöhung der Knochenmasse bewirkt.
• Gonadotropin-Releasing-Hormon ist ein kleines Polypeptid, das im Hypothalamus erzeugt wird und manchmal als gonadotropes Releasing-Hormon, luteinisierendes Hormon-Releasirig- Hormon, GnRH oder LHRH bezeichnet wird. Jegliches Analogon dieses Polypeptids, gleich ob Antagonist oder Agonist, kann in der vorliegenden Erfindung verwendet werden.
• Beispiele von Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten finden sich unter anderem in den US-PSen 4,409,208, 4,547,370,4,565,804, 4,569,927 und 4,619,914, 5; 198,533 und WO 89/01944, deren Offenbarungen hier unter Bezugnahme einbezogen werden. Beispiele solcher Antagonisten beinhalten Antid (ein Decapeptid, dargestellt durch die Formel
• D-Ac-D-2-Nal¹-DpClPhe²-D-3 - Pal³-Ser&sup4;-NiLys&sup5;-D-NicLys&sup6;-Leu&sup7;-ILys&sup8;-Pro&sup9;-D-Ala¹&sup0;), [Ac- D4CIDPhe¹, D4CIDPhe², DTrp³, DArg&sup6;, DAla¹&sup0;] GnRH, [Ac- 4ClDPhe², D3Pal³, Args, D2Nal&sup6;, DAla¹&sup0;] GnRH, [Ac-D2-Nal¹, 4CIDPhe², DTrp³, DArg&sup6;, DAla¹&sup0;) GnRH, [Ac-D2Nal¹, 4FDPhe², DTrp³, DArg&sup6;] GnRH, [Ac-D2Nal¹, 4CIDPhe², DTrp³, DhArg (Et&sub2;)&sup6;, DAla¹&sup0;] GnRH, and [Ac-Nal¹, DME4CIPhe², DPal³, Ser&sup4;, Tyr&sup5;, DArg&sup6;, Leu&sup7;, ILys&sup8;, Pro&sup9;, DAla¹&sup0;] GnRH.
• Beispiele von Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten beinhalten Leuprolid, Nafarelin, Buserelin, [DAla&sup6;, des Gly-NH&sub2;¹&sup0;]GnRH, [DLys&sup6;]GnRH, [DAla&sup6;]GnRH, [2-Me-Ala&sup6;]GnRH, [D-α-Aminobutyroyl&sup6;, des-GlyNH&sub2;¹&sup0;]GnRH, Triporelin, Lutrelin, Goserelin, Histrelin und dergleichen.
• Die in der vorliegenden Erfindung verwendeten Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga können in Form von pharmazeutisch zulässigen nicht-toxischen Salzen oder Komplexen verabreicht werden. Die Salze beinhalten Säureadditionssalze wie z. B. Hydrochlorid, Hydrobromid, Sulfat, Phosphat, Nitrat, Oxalat, Fumarat, Gluconat, Tannat, Maleat, Acetat, Benzoat, Succinaf, Alginat, Malat, Ascorbat, Tartrat und dergleichen. Die Komplexe können Komplexe mit Metallen wie z. B. Zink, Barium, Calcium, Magnesium, Aluminium und dergleichen sein. Der Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon-Aspekt der vorliegenden Erfindung ist ähnlich der vorangegangenen Verwendung solcher Analoga zur Behandlung von Endometriosis und/oder Uterus Leiomyomen. Folglich kann nicht nur jegliches bekannte GnRH-Analogon verwendet werden, sondern auch die bisher verwendete Dosierungsmenge und der Verabreichungsmodus können auch bei der Durchführung der vorliegenden Erfindung verwendet werden. Folglich kann der Verabreichungsweg jeglicher herkömmlicher Weg sein, bei dem das Analogon aktiv ist, z. B. oral, intravenös, subkutan, intramuskulär, sublingual, perkutan, rektal, intranasal oder intravaginal. Genauso kann die Verabreichungsform eine Tablette, ein Dragee, eine Kapsel, eine Pille, ein Nasenspray, ein Aerosol, ein Pellet, ein Implantat (oder ein anderes Depot) und dergleichen sein.
• Die Menge des verabreichten Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogons ist eine ausreichende Menge, um das zirkulierende Östrogen auf etwa 20 pg/ml oder darunter am Ende eines Zeitraums von etwa 1 bis 6 Monaten abzusenken, und entspricht der bisherigen Praxis. Die Menge kann im Bereich von etwa 0,05 bis 50 mg, vorzugsweise etwa 0,5 bis 10 mg täglich betragen. Die Bestimmung einer effektiven Dosis ist ein bekannter Vorgang, bei dem verschiedene physische Parameter wie Gewicht, Alter und dergleichen in Betracht gezogen werden; und wird am besten durch den behandelten Kliniker bestimmt. Die Verabreichung kann periodisch sein, z. B. auf einer monatlichen Basis, oder kontinuierlich, z. B. auf einer täglichen Basis. Tägliche Verabreichung wird bevorzugt, da die Einzelpersonen eher den Behandlungsplan befolgen und einen periodischen Verabreichungsplan nicht vergessen oder übersehen werden. Die Verwendung einer Depot-Verabreichung, wie z. B. die Verwendung von Leuprolidacetat, kommerziell erhältlich unter der Schutzmarke Lupron Depot, kann zweckmäßig sein.
• Das mit dem GnRH-Agonisten oder GnRH-Antagonisten zu kombinierende Antiprogestin kann ein Progesteronrezeptor-Antagonist oder ein pharmazeutisch geeignetes Mittel sein, das der normalen biologischen Aktivität von Progesteron entgegenwirkt. Ein bevorzugtes Antiprogestin ist ein Progesteronrezeptor-Antagonist, entweder steroid oder nicht-steroid, der eine gewisse Kapazität zur Verringerung der Östrogensekretion zeigt, aber, was wichtiger ist, die Östrogenstimulation der topischen Gewebe wie Endometriosis, ektopisch oder in Uterus, oder Leiomyomengewebe blockiert. Zum Beispiel ist RU 486 ("Mifepriston") bei der Durchführung dieser Erfindung besonders geeignet.
• Beispiele für Antiprogestine, die in dieser Erfindung verwendet werden können, sind RU 486 ("Mifepriston", Roussel Uclaf, Paris; US-PS 4; 386,085) und "Onapriston" (Schering AG, Berlin; US-PS 4,780,461) und die in den folgenden Patenten und Patentanmeldungen beschriebenen Steroide: US-PS 4,609,651, insbesondere die Verbindung Lilopriston (11 β-(4- Dimethylaminophenyl)-17 β-hydroxy-17a-(3-hydroxy-prop-1-(Z)-enzyl-4,9(10)-östradien-3- on); US-PS 5,089,635, insbesondere die Verbindungen 11 β-(4-Acetylphenyl)-17β-hydroxy- 17α-(1-propinyl)-4,9-östradien-3-on und 11β-(4-Acetylphenyl)-17β-hydroxy-17α-(3-hydroxy-1(2)-propenyl)-4,9-östradien-3-on; US-PS 5,095,129; veröffentlichte europäische Patentanmeldung EP-A-0 151 687; veröffentlichte PCT-Anmeldung WO 91/14704; und andere Antiprogestine, z. B. US-PS 4,891,368.
• Das Antiprogestin kann durch jegliche bekannte und anerkannte Mittel verabreicht werden. Zum Beispiel kann ein geeignetes Antiprogestin so formuliert werden, daß es oral, subkutan, intramuskulär, bukkal, mittels eines Hautpflasters für die transdermale Absorption verabreicht wird, enthalten innerhalb einer inerten Matrix, die in den Körper implantiert wird und im Depot-Zustand oder intravaginal in einer Matrix, die das Antiprogestin langsam freisetzt (ein solches Implantat wird in den US-PSen 4,957,119 und 5,088,505 und dergleichen gelehrt).
• Pharmazeutische Formulierungen, die das Antiprogestin und einen geeigneten Träger enthalten, können feste Dosierungsformen einschließlich Tabletten, Kapseln, Oblatenkapseln, Pellets, Pillen; Pulver oder Granulate sein; topische Dosierungsformen einschließlich Lösungen, Pulver, flüssige Emulsionen, flüssige Suspensionen, halbfeste Dosierungsformen, Salben, Pasten, Cremes, Gele oder Gallerten und Schäume; und parenterale Dosierungsformen einschließlich Lösungen, Suspensionen, Emulsionen oder trockene Pulver, umfassend erfindungsgemäß eine effektive Menge Antiprogestin. Es ist bekannt, daß der Wirkstoff, das Antiprogestin; in solchen Formulierungen zusätzlich zu pharmazeutisch zulässigen Verdünnungsmitteln, Füllstoffen; Abbaumitteln, Bindemitteln, Gleitmitteln, Tensiden, hydrophoben Vehikeln, wasserlöslichen Vehikeln, Emulgatoren, Puffern, Benetzungsmitteln, Feuchthaltemitteln, Lösungsvermittlern, Konservierungsmitteln und anderen Mitteln zur Vermehrung der medizinischen Entität enthalten sein können. Die Mittel und Verfahren zur Verabreichung sind bekannt und ein Fachmann kann sich auf verschiedene pharmakologische Nachschlagewerke zur Anleitung beziehen. Zum Beispiel kann "Modern Pharmaceutics", Banker & Rhodes, Marcel Dekker, Inc., 1979; "Goodman & Gilman's The Pharmaceutical Basis of Therapeutics", 6. Auflage, MacMillan Publishing Co., New York, 1980, zu Rate gezogen werden.
• In manchen Fällen kann die Verabreichung des Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogons und des Antiprogestins überlappen. In diesem Fall können die zwei Komponenten gemeinsam unter Verwendung der gleichen oder verschiedener Dosierungsformen oder -mittel verabreicht werden, z. B. mit der gleichen Tablette. Die Anwendung der Komponenten und Zusammensetzungen dieser Erfindung für die medizinische und/oder pharmazeutische Verwendung, die in dieser Schrift beschrieben sind, kann folglich durch jegliches bekannte oder voraussichtlich bekannte klinische, medizinische oder pharmazeutische Verfahren oder Technik erreicht werden.
• Das Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon wird über einen Zeitraum von mindestens 30 Tagen verabreicht, der ausreicht; um die Konzentration des zirkulierenden Östrogens im Blut auf etwa 20 pg/ml oder weniger abzusenken und vorzugsweise die Konzentration des zirkulierenden Östrogens auf mindestens etwa 10 pg/ml oder darunter abzusenken, und damit postmenopausale Östrogenkonzentrationen zu simulieren. Gegenwärtig wird die Verabreichung des Analogons nach etwa 6 Monaten abgebrochen, obwohl es möglich ist, diese Verabreichung auszudehnen, wenn die Verabreichung einer knochenkonservierenden Menge von Antiprogestin rechtzeitig begonnen wird. Die bevorzugte gegenwärtige Verabreichungsdauer des GnRH-Agonisten beträgt etwa 3 Monate.
• Die Verabreichung des Antiprogestins wird fortgesetzt, wenn die Konzentration des zirkulierenden Östrogens auf 20 pg/ml oder weniger gefallen ist, und vorzugsweise etwa 10 pg/ml oder weniger. Der Antiprogestin-Verabreichungszeitraum kann mit dem Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon-Verabreichungszeitraum überlappen oder kann bei Beendigung der GnRH-Analogon-Verabreichung fortgesetzt werden oder es kann eine Lücke zwischen den Verabreichungsintervällen auftreten, solange die Konzentration des zirkülierenden Östrogens nicht über etwa 20 pg/ml bleibt. Die Menge des Antiprogestins ist eine Menge, die sowohl die östrogene Endometrialproliferation hemmt, d. h. eine antiproliferative Menge, als auch eine knochenkonservierende Menge. In diesem Zusammenhang heißt knochenkonservierend; daß die Knochenmasse (Dichte) entweder aufrechterhalten oder erhöht wird. Im Fall des Antiprogestins RU 486 ("Mifepriston") bedeutet das im allgemeinen etwa 0,05 bis 10,0 mg/kg, und vorzugsweise etwa 0,5 bis 5,0 mg/kg täglich. Andere Milligramm-Mengen können im Fall von verschiedenen Antiprogestinen geeignet sein. Die Verwendung der pharmazeutischen Zusammensetzung gemäß den Ansprüchen 1 und 2, bei der die Dosierung des Antiprogestins (und des GnRH-Analogons) periodisch variiert wird, befindet sich ebenso im Bereich dieser Erfindung. Während eine antiproliferativ wirkende Menge des Antiprogestins verabreicht wird, kann auch in einem geringen Ausmaß eine periodische Blutung oder Schmierblutung auf einer monatlichen oder jährlichen Basis auftreten. Mit anderen Worten, ist der Amenorrhoe-Zustand (Abwesenheit von menstruationsähnlichen Blutungen) vorliegend in dieser Erfindung im wesentlichen aber nicht notwendigerweise ganz, vollständig. Die Menge des verwendeten Antiprogestins kann, wie beim Gonadotropin-Releasing-Hormon- Analogon, durch bekannte Verfahren bestimmt werden, wie z. B. durch Ermittlung der Dosis- Wirkungskurve bei Primaten mit einem inhärenten Ovarial-Menstruationszyklus, der denen von Frauen ähnelt, und Extrapolieren auf Menschen, Extrapolieren von geeigneten in vitro- Systemen oder Bestimmung der Effektivität in klinischen Versuchen. Der behandelnde Kliniker wird Gewicht; Alter und andere physische und medizinische Parameter in Betracht ziehen, wenn er eine geeignete Dosismenge ermittelt.
• Um die vorliegende Erfindung weiter zu veranschaulichen, werden nachstehend spezielle Beispiele angegeben. Es soll jedoch beachtet werden, daß diese Beispiele nur der Veranschaulichung dienen und den Bereich der Erfindung nicht einschränken sollen.
Beispiel 1
• Für die Zwecke dieser Studie war der ausgewählte Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonist Leuprolidacetat; das ausgewählte Antiprogestin war RU 486 ("Mifepriston") und diese wurden weiblichen Cynomolgus-Affen verabreicht, die als sehr geeignetes Modell für die Erforschung des Menschen anerkannt sind.
• 36 erwachsene weibliche Cynomolgus-Affen (Macaca facularis) mit regelmäßigem Menstruationszyklus wurden in einzelnen Käfigen gehalten und nach Belieben mit Nahrung und Wasser versorgt:
• Unter Narkose (Ketamin 20 mg/kg i.m., Xylazin 1 mg/kg) am dritten Tag des Menstruationszyklus wurde eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, um adhäsive Beckenerkrankung (pelvic adhesive disease) oder vorhandene Endometriosis auszuschließen. Affen mit erkennbaren Beckenadhäsionen (pelvic adhesions) wurden ausgeschlossen. An den Menstruationstagen 8-14 wurde mittels Venenpunktion (Ketamin 10 mg/kg i.m.) Blut gesammelt und das Serum mittels RIA auf Östradiol-17ß untersucht. 3-5 Tage nach einem klar definierten präovulatorischen Östradiol-Peak wurde eine Laparotomie (Ketamin 20 mg/kg, Xylazin 1 mg/kg) durchgeführt. Es wurde eine 2 cm Fundohysterotomie durchgeführt und etwa 100 mg Endometrium durch Curettage entnommen und in steriler 0,9% Salzlösung zerkleinert. Die Uterus- Inzision wurde mit einer 4-0 Vicrylnaht geschlossen. Das zerkleinerte Endometriumgewebe wurde an fünf Stellen subperitoneal injiziert, nämlich der linken und rechten vesikouterinen Falte; den rechten und linken breiten Bändern, und dem cul-de-sac.
• Während des nachfolgenden Menstruationszyklus wurde 3-5 Tage nach der mittelzyklischen Östradiolbehandlung eine Laparotomie durchgeführt. Es wurde die Anwesenheit von ektopischem Endometriumgewebe und das Ausmaß der Adhäsionen festgestellt, wobei die peritonealen Implantate vorsichtig gemessen wurden. Es wurden Photographien aller Läsionen aufgenommen und mit einer Zufallszahl für das spätere histologische Staging der Endometriosis durch einen unabhängigen Beobachter versehen. Von den repräsentativen Läsionen wurden Biopsien entnommen und das Gewebe in 10%igem Formalin für die histologische Untersuchung nach Hämatoxylin- und Eosinfärbung fixiert.
• Primaten wurden gleichmäßig in vier Behandlungsgruppen (N = 8) aufgeteilt. Der Gruppe 1 wurde monatlich Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonist in einer Menge von 80 ug/kg i.m. am Menstruationstag 21 des zweiten Laparotomiezyklus injiziert. Dieses wurde in 28 Tagen- Intervallen in einer Gesamtzahl von 3 Injektionen fortgesetzt, bei welchem Zeitpunkt wöchentliche Injektionen des Antiprogestins RU 486 ("Mifepriston") begonnen wurden (5 mg/kg i.m., in Öl, anfänglich, dann 2 mg/kg/Woche). Die Gabe von RU 486 ("Mifepriston") wurde für einen Zeitraum von 24 Wochen fortgesetzt.
• Gruppe 2 erhielt wöchentlich i.m. Injektionen von RU 486 ("Mifepriston") allein (5 mg/kg anfänglich, dann 2 mg/kg/Woche), beginnend mit dem Menstruationstag 1 des Zyklus, nachdem die Endometriosis bestätigt wurde. Dieses wurde für einen Behandlungszeitraum von 36 Wochen fortgesetzt. Gruppe 3 erhielt Dosen des GnRH-Analogons allein für 36 Wochen. Gruppe 4 war eine Kontrollgruppe und erhielt Vehikel; 0,5 ml normale Salzlösung i.m., wöchentlich für 36 Wochen.
• Nach dem Beginn der täglichen Injektionen wurde alle 12 Wochen eine Staging-Laparotomie durchgeführt; bis zum Ende der Therapie, um die Weiter- oder Rückentwicklung der Krankheit einzuschätzen.
• Unter Verwendung von Ketamin-Narkose wurde Blut an abwechselnden Tagen in allen Gruppen für 28 Tage nach den anfänglichen Behandlungen nach Bestätigung der aktiven Endometriosis gesammelt. Das Serum wurde für spätere Analyse eingefroren. Danach wurde wöchentlich Blut gesammelt. Die Blutentnahmen wurden fortgesetzt, bis die spontane Menstruation wieder einsetzte, oder 2 Monate nach dem Abschluß der Injektionen, je nachdem, was zuerst eintrat. Das Serum wurde eingefroren, etikettiert und für den nachfolgenden Radioimmunoassay gelagert. Östradiol und Progesteron wurden unter Verwendung von RIA (ICN Biomedical, Los Angeles; CA) analysiert.
• Zur Zeit eines jeden chirurgischen Eingriffs wurde unter Verwendung von Kevorkian-Biopsie Forceps von der lateralen vaginalen Seite der oberen zwei Drittel der Vagina Vaginalepithelium entnommen.
• Die Affen wurden täglich morgens untersucht. Verhaltensänderungen wurden notiert. Die Haut wurde auf Zeichen von Hautausschlag oder entzündlichen Veränderungen an der Injektionsstelle untersucht. Das Perineum wurde auf Zeichen von Menstruation untersucht. Das Körpergewicht wurde monatlich bestimmt und Veränderungen beim Appetit notiert.
• Urin wurde zur Zeit der Blutprobenentnahme gesammelt. Die erste Probe wurde zur Zeit der ersten Laparotomie entnommen und die zweite Probe wurde zur Zeit der ersten Injektion entnommen, wobei nachfolgend alle 4 Wochen ab der Zeit der zweiten Urinprobe entnommen wurde. Duale Röntgenabsorptiometrie (dual X-ray abSorptiometry) (DXA, Norland) wurde zur Messung der Knochenmineraliendichte der Lendenwirbelsäule verwendet. Die Primaten wurden mit Ketamin narkotisiert und an der Bewegung gehindert, um Bewegungsartefakte zu minimieren. Die DXA wurde vor Beginn der Injektionen und in Drei-Monats-Intervallen bis zum Abschluß der Studie durchgeführt.
• Zur Zeit einer jeden Laparotomie wurde eine kleine Wiederholungshysterotomie zum Zwecke der Endometrium-Probeentnahme für die histologische Untersuchung durchgeführt.
• Es wurde beobachtet; daß sowohl die Antiprogestin- als auch die GnRH-Analogon-Behandlungen allein zu einer Unterdrückung der Ovulation führten. Es zeigte sich nur eine dokumentierte Ovulation pro 24 Monate (Progesteron > 3 ng/ml) in jeder der Behandlungsgruppen 1-3 gegen 18 offensichtlichen Ovulationen pro 24 Monate in der Kontrollgruppe 4 (nur Vehikel). Die mittleren tonischen Serum-Östradiol-Konzentrationen variierten zwischen den Gruppen, wie in Fig. 1 gezeigt. Die GnRH-Analogon-behandelte Gruppe wurde einheitlicher unterdrückt (24,2 ± 17 pg/ml), wohingegen in der Kontrollgruppe die Östrogenkonzentrationen in einem höheren Maß als erwartet variierten (40,6 ± 43 pg/ml). Interessanterweise wies die RU 486 ("Mifepriston")-Behandlungsgruppe eine höhere mittlere Östradiolkonzentration im Kreislauf auf, als jede der anderen Gruppen (57,8 ± 34,6, Kruskall-Wallis, p< 0,05).
• Der Bereich des auf den peritonealen Oberflächen visualisierten ektopischen Endometriums ist in Fig. 2 gezeigt. Die Vorbehandlungsbereiche für alle Gruppen waren ähnlich (ANOVA, p> 0,1). Der Nachbehandlungsbereich unterschied sich signifikant von den Vorbehandlungsbereichen für die Gruppen 1, 2 und 3, und vom Nachbehandlungsbereich in der Kontrollgruppe 4 (Wilcoxon, p< 0,05). Diese Beobachtung zeigt, daß sowohl das GnRH-Analogon als auch das Antiprogestin eine eindeutig begrenzende Auswirkung auf die Größe der endometrialen Implantate hatte. In Gruppe 1, in der die Primaten für 3 Monate nach Abschluß der GnRH- Analogon-Therapie auf RU 486 ("Mifepriston") umgestellt würden, verblieb der Hauptbereich der peritonealen Erkrankung unverändert.
• Die Dual-Röntgenabsorptiometrie-Knochendichtebestimmungen ergaben:
• * Paarweiser T-Test, p = 0,08 gegen Vorbehandlungsdichte
• Es trat keine Veränderung in der Knochendichte nach 3 Monaten GnRH allein oder Vehikelkontrolle auf. Dies wurde erwartet, da der statistische Knochenschwund in einer Population nicht vor einer Zeit von etwa 3 und 6 Monaten offensichtlich wird. 3 Tiere in Gruppe 1 verloren nach 3 Monaten Behandlung mit GnRH-Analogon Knochendichte, während bei den anderen die Knochendichte unverändert blieb oder sich erhöhte. Ein Beispiel eines Tieres mit raschem Knochenschwund ist Affe 2190 und die Daten, bezogen auf diese Arbeit, werden in Fig. 3 gezeigt. Ein signifikantes Maß von Knochenschwund nach den 3 Monaten Behandlung mit GnRH-Analogon ist offensichtlich. Die Antiprogestinbehandlung wirkte diesem Verlust entgegen und es trat eine marginal-signifikante Erhöhung der Knochendichte (paarweiser T-Test, p = 0,08) nach 3 Monaten Antiprogestinbehandlung auf.
• Die tägliche Beurteilung des Wohlbefindens zeigte wenig in Bezug auf Verhaltensänderungen; entzündliche Hautveränderungen oder Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten. Die in monatlichen Intervallen bestimmten Gewichte zeigten in keiner der Gruppen signifikante Veränderungen.
• Die histologischen Beurteilungen von Endometrium- und Vaginalepithelium durch Hämatoxylin und Eosin-Färbung werden wie folgt zusammengefaßt:
• Das dem GnRH-Analogon ausgesetzte Endometrium war gleichförmig dünn und schwach proliferativ. Das dem Antiprogestin ausgesetzte Endometrium war dünner als im Kontrollaffen, aber erschien konsistent als zur Intervallphase gehörig, wie z. B. Tag 17 in einem typischen normalen Menstruationszyklus. Primaten der Kontrollbehandlung wiesen zyklisches Endometrium auf, das an allen Biopsie-Tagen dicker war als in jeder der anderen Gruppen. Die Dicke des Vaginalepitheliums, der Keratinschicht, und zur Basis des Zapfennetzes (rete pegs), waren beide in der Antiprogestingruppe größer als in den GnRH-Analoga-Gruppen. Die Befunde in der Kontrollgruppe waren variabel, aber die Keratinschicht war dicker als nach der Behandlung mit GnRH-Analogon.
• Ektopische endometriotische Läsionen, wie in situ Endometrium, unterliegen gradueller Rückbildung während dreimonatiger Therapie, wobei Veränderungen des Endometriums bei Behandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon schneller auftreten als mit Antiprogestin allein. Die vorstehenden Ergebnisse zeigen, daß das Antiprogestin in der Lage war, die verringerte Oberfläche der peritonealen Endometriosis nach Unterbrechung des Analogon- Behandlungszeitraums aufrechtzuerhalten. Die Endometriosis in den Kontrollprimaten besserte sich nicht spontan und tatsächlich verschlechterten sich die endometriotischen Läsionen fortschreitend während 3 Monaten.
• Drei der in der Studie verwendeten Primaten zeigten raschen Knochenmineralienverlust nach dem medikamentös induzierten Hypoöstrogenismus mittels der GnRH-Analogon-Therapie. Es wurde gezeigt, daß die Knochendichte nach 3 Monaten Antiprogestinverabreichung wieder den Grundwert erreichte. Im allgemeinen wiesen die Antiprogestin-behandelten Primaten eine marginal-signifikante Erhöhung der Knochendichte bezogen auf die Grundwertmessung auf. Vaginalatrophie, ein Problem bei Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga, wurde nicht festgestellt. Die Dicke des Vaginalepitheliums und der Keratinschicht war in der Antiprogestin-Behandlungsgruppe größer, ein Zustand, der gewöhnlich zur einfacheren Aufrechterhaltung des Geschlechtsverkehrs, verminderter Harninkontinenz und verminderter Dysurie beiträgt. Zusätzlich zu diesen Vorteilen bei Knochen und Vaginalepithelium blieb das Endometrium einigermaßen dünn, verglichen mit unbehandelten Zyklus-Kontrollaffen, und dies wird der antiproliferativen Wirkung des Antiprögestins zugeschrieben.
• Die Balken in Fig. 1 zeigen mittleres tägliches Östradiol und repräsentieren, von links nach rechts, Lupron, RU 486 ("Mifepriston") und die Kontrolle. Bei den Daten der peritonealen Endometriose von Fig. 2 stellen die Balken 1, 5, 7 und 10 die Vorbehandlung dar, Balken 2 und 8 sind Lupron und Balken 6 ist RU 486 und Balken 11 ist die Kontrolle. Die Balken in Fig. 3 repräsentieren, von links nach rechts, Vorbehandlung, Analogon-Behandlung und Antagonisten-Behandlung.
Beispiele 2-10
• Der in Beispiel 1 beschriebene Behandlungsplan wird mit den folgenden Kombinationen von Mitteln wiederholt:

Claims (7)

1. Verwendung einer Kombination zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung, umfassend in Form eines Kits (Bestecks)

(A) ein Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon, geeignet zur Verabfolgung während eines Zeitraums von mindestens etwa 30 Tagen, der genügt, den zirkulierenden Östrogen- Spiegel im Blut auf etwa 20 pg/ml oder weniger zur vermindern; und anschließend zur Verabfolgung

(B) eine anti-proliferative und Knochen-konservierende Menge eines Antiprogestins zur Behandlung von Endometriosis, Uterus Leiomyomen, prämenstruellen Syndromen und/oder dysfunktionellen Uterus-Blutungen.

2. Die Verwendung (A) eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogons zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung, geeignet zur Verabfolgung für einen Zeitraum von mindestens etwa 30 Tagen, der genügt, den zirkulierenden Östrogen-Spiegel im Blut auf etwa 20 pg/ml oder weniger zu vermindern und die Verwendung (B) einer anti-proliferativen und Knochen-konservierenden Menge eines Antiprogestins zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung, die zu verwenden ist nach (A) zur Behandlung von Endometriosis, Uterus Leiomyomen, prämenstruellen Syndromen und/oder dysfunktionellen Uterus-Blutungen.

3. Die Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Analogon ein Gonadotropin- Releasing-Hormon-Agonist ist.

4. Die Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Analogon ein Gonadotropin- Releasing-Hormon-Antagonist ist.

5. Die Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Antiprogestin ein Progestin- Rezeptor-Antagonist ist.

6. Die Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Antiprogestin Mifepriston ist.

7. Die Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, wobei die Menge an Antiprogestin ausreicht, um den Status einer substantiellen Amenorrhöe zu bewirken.