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Die
vorliegend Erfindung betrifft AV-synchrone Herzreizungs- bzw. Schrittgebungssysteme
und insbesondere das Liefern von Mehrbereichsventrikulärreizung,
ausgelöst
bzw. getriggert von einem ventrikulären Fühlereignis, detektiert an jeder
beliebigen ventrikulären
Stelle während
der AV-Verzögerung, insbesondere
das Liefern von Reizungspulsen an die rechten und linken Ventrikel,
ausgelöst
bzw. getriggert von einem ventrikulären Fühlereignis in entweder der
rechten oder linken Ventrikel lediglich während der AV-Verzögerung.
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In
kranken Herzen, die Leitungsdefekte aufweisen, und in kongestivem
Herzfehler (congestive heart failure, CHF) werden Herzdepolarisationen,
die natürlicherweise
in einer der oberen oder unteren Herzkammer auftreten, nicht in
einer zeitlichen Art und Weise entweder innerhalb der Herzkammer
oder zu der anderen oberen oder unteren Herzkammer geleitet. In
solchen Fällen
kontrahieren die rechte und linke Herzkammer nicht in optimaler
Synchronie miteinander und der Herzausstoß leidet aufgrund der Leitungsdefekte.
Zusätzlich
treten spontane Depolarisationen des linken Atriums oder linken
Ventrikels bei ektopischen Foci in diesen linken Herzkammern auf
und die natürliche
Aktivierungssequenz ist stark gestört. In solchen Fällen verschlechtert
sich der Herzausstoß bzw.
die Herzförderleistung,
weil die Kontraktionen der rechten und linken Herzkammern nicht ausreichend
synchronisiert sind, um Blut daraus auszuwerfen. Ferner können signifikante
Leitungsstörungen
zwischen dem rechten und linken Atrium in einem linksatrialen Flimmern
oder Fibrillation resultieren.
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Es
wurde vorgeschlagen, dass verschiedene Leitungsstörungen,
die sowohl Bradykardie als auch Tachykardie einer Herzkammer einbeziehen,
von Reizungspulsen profitieren könnten,
die an mehreren Elektrodenstellen, positioniert in oder über einer
einzelnen Herzkammer oder in der rechten und linken Herzkammer,
in Synchronie mit einer Depolarisation angewendet werden, welche
an zumindest einer der Elektrodenstellen gefühlt bzw. erfasst wurde. Es
wird angenommen, dass der Herzausstoß signifikant verbessert werden
kann, wenn die Links- und Rechtskammersynchronie wieder hergestellt
ist, insbesondere in Patienten, die an dilatierter Kardiomyopathie und
CHF leiden.
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Eine
Anzahl von Vorschlägen
wurden vorgebracht für
das Bereitstellen von Reizgebungstherapien, um diese Bedingungen
zu lindern und eine synchrone Depolarisation und Kontraktion einer
einzelnen Herzkammer oder der rechten und linken, oberen und unteren
Herzkammer wieder herzustellen, wie beschrieben im Detail in den
US-Patenten 5,403,356, 5,797,970 und 5,902,324 und in den US-Patenten
5,720,768 und 5,792,203. Die Vorschläge, die in den US-Patenten 3,937,226, 4,088,140,
4,548,203, 4,458,677, 4,332,259 auftreten, sind zusammengefasst
in den US-Patenten 4,928,688 und 5,674,259. Die Vorteile der Bereitstellung
von Fühlen
an Reizungs-/Fühlelektroden,
angeordnet in sowohl der rechten als auch linken Herzkammer, wird
angesprochen in den '688
und '259-Patenten,
sowie in den US-Patenten 4,354,497, 5,174,289, 5,267,560, 5,514,161
und 5,584,867.
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Die
medizinische Literatur offenbart ferner eine Anzahl von Ansätzen der
Bereitstellung einer bi-atrialen und/oder bi-ventrikulären Reizung
wie ausgeführt
in: Daubert et al., „Permanent
Dual Atrium Pacing in Major Intra-atrial Conduction Blocks: A Four
Years Experience",
PACE (Band 16, Teil II, NASPE Abstract 141, S. 885, April 1993);
Daubert et al., „Permanent
Left Ventricular Pacing with Transvenous Leads Inserted into the
Coronary Veins",
PACE (Band 21, Part II, Seiten 239 bis 245, Jan. 1998); Cazeau et
al., „Four
Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy", PACE (Band 17, Part II, Seiten 1974
bis 1979, November 1994); und Daubert et al., „Renewal of Permanent Left
Atrial Pacing via the Coronary Sinus", PACE (Band 15, Part II, NASPE Abstract
255, Seite 572, April 1992).
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Im '324-Patent wird ein
AV-synchrones Reizungssystem offenbart, das eine Drei- oder Vierherzkammerreizung
durch Reizungs-/Fühlelektroden,
angeordnet in oder benachbart zu einer oder beiden der rechten und
linken Vorhof- bzw. Atrialherzkammern und in oder benachbart zu
den rechten und linken ventrikulären
Herzkammern, bereitstellt. Während
einer AV-Verzögerung und
während
eines V-A-Escapeintervalls bzw. -Ersatzintervalls startet ein nicht
refraktäres
ventrikuläres
Fühlereignis,
detektiert an entweder der rechten und linken ventrikulären Reizungs-/Fühlelektroden,
einen Leitungsverzögerungsfenster-
(conduction delay window, CDW)- Timer. Ein ventrikulärer Reizungspuls
wird an die andere der linken oder rechten ventrikulären Reizungs-/Fühlelektroden
zum Time-out des CDW geliefert, wenn ein ventrikuläres Fühlereignis
nicht an der stelle detektiert wird, während das CDW abläuft bzw.
zeitabläuft.
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Bei
bestimmten Patienten ist es nicht wünschenswert, ventrikulär ausgelöstes Reizen
in Antwort auf ein nicht-refraktäres
ventrikuläres
Fühlereignis,
detektiert während
des Time-out des V-A-Escapeintervalls, zu liefern. Solche ventrikulären Fühlereignisse
werden detektiert von verfrühten
ventrikulären
Kontraktionen (premature ventricular contractions, PVCs), die die
normale synchrone Kontraktion der Atrien und Ventrikel unterbricht.
In manchen Fällen
kann die Anwendung von ausgelösten
ventrikulären
Reizungspulsen vorteilhaft sein, jedoch in anderen Fällen können die
ventrikulären
Reizungspulse pro-arrhythmisch sein, was bedeutet, dass sie wahrscheinlich
eine Tachyarrhythmie auslösen.
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In
bestimmten Dualkammerschrittmachern wird das ventrikuläre Sicherheitsreizen-
(ventricular safety pacing, VSP)-Fenster von 110 ms, oder eine programmierte
PAV-Verzögerung,
wenn weniger als 110 ms, mit der PAV-Verzögerung eingeleitet. Ein ventrikuläres Fühlereignis,
das nach dem Time-out des VSP-Fensters, jedoch während der verbleibenden Periode
der AV-Verzögerung,
auftritt, beendet einfach die AV-Verzögerung und startet das V-A-Escapeintervall neu.
Ein ventrikuläres
Fühlereignis,
das während
des VSP-Fensters detektiert wird, veranlasst, dass ein ventrikulärer Reizungspuls
an die einzelne ventrikuläre
Reizungsstelle zum Time-out des 110 ms VSP-Fensters geliefert wird.
Zur selben Zeit wird die AV-Verzögerung beendet
und das V-A-Escapeintervall wird neu gestartet. Die Lieferung des
ventrikulären
Fühlereignisses,
das zum Time-out des 110 ms VSP-Fensters detektiert wurde, soll
sicherstellen, dass eine ventrikuläre Reizung bereitgestellt wird,
in Fällen,
bei denen ein Rauschen, detektiert über den ventrikulären Reizungs-/Fühlelektroden aufgrund
der Lieferung von einem atrialen Reizungspuls, anderenfalls das
ventrikuläre
Reizen hemmen würde.
Wenn das detektierte ventrikuläre
Fühlereignis
eine echte ventrikuläre
Depolarisation ist, wird vielmehr der ventrikuläre Reizungspuls unbedenklich in
die refraktäre
Periode an der Stelle im Ventrikel geliefert, als in die folgende
gefährdete
Periode.
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Diese
verzögerte
Lieferung des ventrikulären Reizungspulses
in dem VSP-ausgelösten
ventrikulären
Reizungsmodus ist ungeeignet unter bestimmten Umständen, wo
Patienten von einem unmittelbar ausgelösten Reizungspuls während der
AV-Verzögerung
profitieren würden.
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Probleme
wurden gefunden mit der unangemessenen Anordnung von Fühlelektroden
in Patienten mit insbesondere langen QRS-Wellenformen. Es wird angenommen,
dass ein ventrikuläres
Reizen an lediglich einer besonders ausgewählten Stelle oder an einer
anderen Stelle eingesetzt werden kann, um solche Probleme zu vermeiden.
Insbesondere können
sowohl das fälschliche
doppelte Fühlen
einer einzelnen Depolarisation als auch das polarisationsinduzierte
Fühlverstärker-Blanking,
wenn dies unangemessen ist, vermieden werden, indem man in der Lage
ist, zu bestimmen, wo die Vorrichtung die Depolarisationswellenfront
zum möglichen
Ausmaß mit den
verschiedenen Elektroden, verfügbar
in Mehrbereichssystemen, fühlen
wird. Beispielsweise wenn eine Depolarisation gestartet wurde ausreichend
bevor sie gefühlt
wurde, und eine der Reizungselektroden einige Millisekunden (ms)
früher
durchlaufen hat, ist ein Reizen sobald wie möglich bevorzugt vor dem Warten
der 110 ms nach dem Fühlen
an der gewählten,
jedoch zweiten zu fühlenden
Elektrode. Beim Nachdenken darüber,
wie die spezielle Fühlelektrode angemessen
aktiviert wird, wurde ebenfalls gefunden, dass die Verwendung von
ausgelöstem
Reizen während
der AV-Verzögerung
bevorzugt sein kann über
ein standardmäßiges ventrikuläres Sicherheitsreizen
für Systeme,
die mehr als eine Reizungs-/Fühlelektrode
im Ventrikel einsetzen. In bevorzugten Ausführungsformen würde dieses
Auslösen
lediglich nach einer atrialen Reizung (nicht einer atrialen Fühlung) auftreten,
um es spezieller zu einem Sicherheitsmerkmal zu machen.
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Wie
begonnen wurde, dies zu beschreiben, besteht ein Bedarf an einem
optimierten AV-sequenziellen
ventrikulären
Mehrbereichs-Reizungssystem, das ventrikuläres ausgelöstes Reizen durch die AV-Verzögerung bereitstellt
und herbeiführende
Arrhythmien zu anderen Zeiten vermeidet.
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Die
vorliegende Erfindung stellt einen Mehrbereichsherzschrittmacher
bereit, umfassend ein Reizungssystem für das selektive Fühlen bzw.
Erfassen spontaner ventrikulärer
Herzdepolarisationen an beabstandeten ventrikulären Stellen sowie das Liefern
von Reizungspulsen an die beabstandeten ventrikulären Stellen
für das
Verbessern der hämodynamischen
Effizienz eines kranken Herzens, das an Leitungsverzögerungen
bei der Leitung von spontanen oder hervor gerufenen Depolarisationen
durch die Ventrikel leidet, die den Herzausstoß bzw. die Herzförderleistung
beeinträchtigen,
wobei der Schrittmacher ferner umfasst:
eine atriale Reizungs-/Fühlleitung,
angepasst, vorgetrieben zu werden in Beziehung mit einer Herzkammer,
um eine atriale Reizungs-/Fühlelektrode
in oder benachbart zu der Herzkammer unterzubringen;
ventrikuläre Reizungs-/Fühlleitungsmittel
für das
Unterbringen einer ersten ventrikulären Reizungs-/Fühlelektrode
an einer ersten ventrikulären
Stelle und einer zweiten ventrikulären Reizungs-/Fühlelektrode an
einer zweiten ventrikulären
Stelle, beabstandet von der ersten ventrikulären Stelle; und
einen
Reizungspulsgenerator, gekoppelt an die atriale Reizungs-/Fühlleitung
und die ventrikulären
Reizungs-/Fühlleitungsmittel,
umfassend:
einen atrialen Fühlverstärker, gekoppelt
an die atriale Reizungs-/Fühlelektrode
für das
Fühlen
von spontanen atrialen Depolarisationen und Bereitstellen von atrialen
Fühlereignissignalen;
einen
AV-Verzögerungstimer
für das
Zeitabschalten einer AV-Verzögerung
von den atrialen Fühlereignissignalen;
einen
ersten ventrikulären
Fühlverstärker, gekoppelt an
die erste ventrikuläre
Reizungs-/Fühlelektrode
für das
Fühlen
von spontanen Herzdepolarisationen an der ersten ventrikulären Stelle
und Bereitstellen eines ersten ventrikulären Fühlereignissignals;
einen
zweiten ventrikulären
Fühlverstärker, gekoppelt
an die zweite ventrikuläre
Elektrode für
das Fühlen
von spontanen Herzdepolarisationen an der zweiten ventrikulären Stelle
und Bereitstellen eines zweiten ventrikulären Fühlereignisses;
einen Escapeintervalltimer
für das
Zeitabschalten eines V-A-Escapeintervalls, das eine Schrittgebungs- bzw.
Reizgebungsrate von einem der ersten und zweiten ventrikulären Fühl ereignissignale
errichtet, die während
des Time-out der AV-Verzögerung
oder des V-A-Escapeintervalls
auftreten;
ventrikuläre
Reizgebungsauslösemittel,
gekoppelt an die ventrikulären
Reizungs-/Fühlleitungsmittel
und betriebsbereit in Antwort auf die Bereitstellung eines ersten
oder zweiten ventrikulären
Fühlereignissignals
während
des Time-out der AV-Verzögerung
für das
Liefern eines ventrikulären
Reizungspulses an eine vorbestimmte der ersten und zweiten Reizungs-/Fühlelektroden
an den ersten und zweiten ventrikulären Stellen ohne Verzögerung;
und
V-A-Escapeintervall-Neustartmittel, betriebsbereit in Antwort
auf die Bereitstellung eines ersten oder zweiten ventrikulären Fühlereignissignals
während
des Time-out des V-A-Escapeintervalls
für das
Beenden und Neustarten des V-A-Escapeintervalls,
wobei ausgelöste ventrikuläre Reizgebung
an zumindest eine der ersten und zweiten ventrikulären Stellen
nur dann bereitgestellt wird, wenn ein erstes oder zweites ventrikuläres Fühlereignissignal
während des
Time-out der AV-Verzögerung
bereitgestellt wird.
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In
einem bevorzugten ausgelösten
Reizgebungsmodus wird ein erster Reizungspuls ohne Verzögerung nach
einem RV- oder LV-Fühlereignis
geliefert, die ausgelöste
Reizungsverzögerung
wird zeitabgeschaltet und ein zweiter Reizungspuls wird geliefert
an die andere der RV- oder
LV-Reizungs-/Fühlelektrodenstellen
nach dem Time-out der ausgelösten
Reizungsverzögerung.
In einem weiteren ausgelösten
Reizungsmodus wird ein RV- oder LV-Reizungspuls ohne Verzögerung nach
einem RV- oder LV-Fühlereignis
während
der AV-Verzögerung an
eine der RV- oder LV-Reizungs-/Fühlelektrodenstellen
geliefert.
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Die
vorliegende Erfindung stellt ein optimiertes AV-sequenzielles ventrikuläres Mehrbereichs-Reizungssystem
bereit, das ausgelöstes
ventrikuläres
Reizen an eine oder mehrere ventrikuläre Reizungsstellen zu jeder
beliebigen Zeit während
der AV-Verzögerung
hindurch liefert und Herbeiführen von
Arrhythmien zu anderen Zeiten vermeidet.
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Die
vorliegende Erfindung wird vorzugsweise implementiert in AV-synchrone
Reizungssysteme für
das Bereitstellen von atrialem oder ventrikulärem Bi-Kammerreizen von zumindest
einem des rechten oder linken Atriums und sowohl dem rechten als
auch linken Ventrikel. Die vorliegende Erfindung wird vorzugsweise
implementiert in ein externes oder implantierbares Pulsgenerator-
und Leitungssystem, das selektiv rechte und linke Herz-, atriale
und ventrikuläre
Leitungen einsetzt. Die AV-synchronen Ausführungsformen können implementiert
werden in ein IPG- oder externes Pulsgenerator- und Leitungssystem,
das rechts und links ventrikuläres
Reizen und Fühlen
und entweder sowohl rechts als auch links atriales Reizen oder nur
rechts oder links atriales Reizen und Fühlen bereitstellt. Alternativ
kann die Erfindung implementiert werden in IPGs oder externe Pulsgeneratoren
und Leitungssysteme, die hart verdrahtete Verbindungen und Betriebsmodi
aufweisen, die nicht so programmierbar sind.
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Diese
und andere Vorteile und Merkmale der vorliegenden Erfindung werden
besser verstanden werden von der folgenden detaillierten Beschreibung der
bevorzugten Ausführungsformen
davon, die lediglich beispielhalber angegeben sind, wenn sie in Verbindung
mit den Zeichnungen betrachtet werden, in welchen gleiche Referenznummern
identische Strukturen durch die verschiedenen Ansichten hindurch
bezeichnen, und worin gilt:
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1 ist
eine Darstellung der Übertragung der
Herzdepolarisationswellen durch das Herz in einer normalen elektrischen
Aktivierungssequenz;
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2 ist
ein schematisches Diagramm, das ein Dreikanal atriales und bi-ventrikuläres Reizungssystem
abbildet, in welchem die vorliegende Erfindung vorzugsweise implementiert
ist;
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3 ist
ein vereinfachtes Blockdiagramm von einer Ausführungsform einer IPG-Schaltungstechnik
und zugewiesenen Leitungen, eingesetzt im System von 2 für das Bereitstellen
von vier Reizungskanälen,
die selektiv in bi-atrialen und/oder bi-ventrikulären Reizungsmodi
programmiert sind;
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4 ist
ein umfassendes Flussdiagramm, das die Betriebsmodi der IPG-Schaltungstechnik
von 3 in einer Vielzahl von AV-synchronen bi- ventrikulären Reizungsmodi
gemäß einer
Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung darstellt;
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5 ist
ein Flussdiagramm, das die Schritte der Lieferung von ventrikulären Reizungspulsen,
auf den Time-out der AV-Verzögerung
in 4 folgend, darstellt; und
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6A bis 6B ist
ein Flussdiagramm, das die Schritte der Lieferung von ventrikulären Reizungspulsen,
einem ventrikulären
Fühlereignis
während
des Time-out einer AV-Verzögerung
oder des V-A-Escapeintervalls in 4 folgend,
darstellt.
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In
der folgenden detaillierten Beschreibung werden Bezüge auf illustrative
Ausführungsformen für das Ausführen der
Erfindung genommen. Es wird verstanden, dass andere Ausführungsformen
verwendet werden können,
ohne vom Umfang der Erfindung abzuweichen. Beispielsweise ist die
Erfindung im Detail offenbart in 2 und 3 im
Kontext eines AV-sequenziellen
bi-ventrikulären
Reizungssystems, das in Bedarfs-, Atrialverfolgungs- und ausgelösten Reizungsmodi
gemäß 4 bis 6A bis 6B für das Wiederherstellen
der Synchronie in Depolarisationen und der Kontraktion der linken
und rechten Ventrikel in Synchronisation mit atrialen gefühlten und
gereizten Ereignissen für
die Behandlung von Bradykardie in jenen Kammern, arbeitet. Diese Ausführungsform
der Erfindung ist programmierbar, um als ein Drei- oder Vierkanalreizungssystem
zu arbeiten, das einen AV-synchronen Betriebsmodus für das Wiederherstellen
der oberen und unteren Herzkammersynchronisation und der rechten
und linken atrialen und/oder ventrikulären Kammerdepolarisationssynchronie
aufweist.
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Es
sollte verstanden werden, dass die vorliegende Erfindung insbesondere
verwendet werden kann, um Patienten zu behandeln, die an CHF mit oder
ohne Bradykardie leiden. Das Reizungssystem der vorliegenden Erfindung
kann ebenfalls eingearbeitet werden in ein Anti-Tachyarrhythmiesystem, das spezifische
Hochratenreizungs- und Kardioversionsschocktherapien für das Bereitstellen
von gestaffelten Therapien zum Behandeln einer diagnostizierten
Arrhythmie beinhaltet.
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In 1 beinhaltet
das Herz 10 die oberen Herzkammern, das rechte Atrium (RA)
und linke Atrium (LA), sowie die unteren Herzkammern, das rechte Ventrikel
(RV) und linke Ventrikel (LV) und den koronaren Sinus (CS), der
sich von der Öffnung
im rechten Atrium lateral um die Atrien erstreckt, um die Herzvenen
auszubilden. 1 ist eine Darstellung einer Übertragung
der Herzdepolarisationswellen durch das RA, LA, RV und LV in einer
normalen elektrischen Aktivierungssequenz bei einer normalen Herzrate
bzw. Herzfrequenz, wobei die Leitungszeiten darauf in Sekunden dargestellt
sind. Der Herzzyklus startet normalerweise mit der Erzeugung des Depolarisationsimpulses
am SA-Knoten in der rechten atrialen Wand und dessen Übertragung
durch die atrialen Leitungswege des Bachmannsches Interaurikularbündels und
der internodalen Trakte beim atrialen Level in das linke atriale
Septum. Die RA-Depolarisationswelle
erreicht den atrioventrikulären
(AV) Knoten und das atriale Septum innerhalb ca. 40 ms und erreicht
die fernsten Wände
des RA und LA innerhalb ca. 70 ms und die Atrien vervollständigen deren
Kontraktion als Ergebnis. Die aggregierte RA- und LA-Depolarisationswelle
erscheint als die P-Welle des PQRST-Komplexes, wenn sie über externe EKG-Elektroden
gefühlt
und angezeigt wird. Die Komponente der atrialen Depolarisationswelle,
die zwischen einem Paar von unipolaren oder bipolaren Reizungs-/Fühlelektroden
jeweils passiert, die an oder benachbart zu RA oder LA angeordnet
sind, wird auch als eine gefühlte
P-Welle bezeichnet. Obwohl die Anordnung und Beabstandung der externen EKG-Elektroden oder implantierten
unipolaren atrialen Reizungs-/Fühlelektroden
einen gewissen Einfluss hat, übersteigt
die normale P-Wellenbreite nicht 80 ms in der Breite, wie gemessen
durch einen Hochimpedanzfühlverstärker, gekoppelt
mit solchen Elektroden. Eine normale Nahfeld-P-Welle, gefühlt zwischen
eng beabstandeten bi-polaren Reizungs-/Fühlelektroden und angeordnet
in oder benachbart dem RA oder dem LA, weist eine Breite von nicht
mehr als 60 ms auf, wie gemessen von einem Hochimpedanzfühlverstärker.
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Der
Depolarisationsimpuls, der den AV-Knoten erreicht, wird untergeordnet
unter das Hissche Bündel
im intraventrikulären
Septum nach einer Verzögerung
von ca. 120 ms herunter verteilt. Die Depolarisationswelle erreicht
die apikale Region des Herzens ca. 20 s später und wandert dann übergeordnet durch
das Purkinje Fasernetzwerk über
die verbleibenden 40 ms. Die aggregierte RV- und LV-Depolarisationswelle
und die anschließende
T-Wellen begleitende Repolarisation des depolarisierten Myokardiums
werden bezeichnet als der QRST-Teil des PQRST Herzzykluskomplexes,
wenn gefühlt über externe
EKG-Elektroden und angezeigt. Wenn die Amplitude der QRS-ventrikulären Depolarisationswelle, die
zwischen einem bipolaren oder unipolaren Reizungs-/Fühlelektrodenpaar
passiert, das auf oder benachbart dem RV oder LV angeordnet ist,
eine Schwellwertamplitude übersteigt,
wird sie detektiert als eine gefühlte
R-Welle. Obwohl die Anordnung und Beabstandung der externen EKG-Elektroden oder implantierten
unipolaren ventrikulären
Reizungs-/Fühlelektroden
einen gewissen Einfluss hat, übersteigt
die normale R-Wellenbreite nicht 80 ms in der Breite, wie gemessen
von einem Hochimpedanzfihlverstärker.
Eine normale Nahfeld R-Welle, gefühlt zwischen eng beabstandeten
bi-polaren Reizungs-/Fühlelektroden
und angeordnet in oder benachbart dem RV oder dem LV, hat eine Breite
von nicht mehr als 60 ms, wie gemessen von einem Hochimpedanzfühlverstärker.
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Die
typischen normalen Leitungsbereiche von sequenzieller Aktivierung
werden ebenfalls beschrieben in dem Artikel von Durrer et al. mit
dem Titel „Total
Excitation of the Isolated Human Heart", in CIRCULATION (Band XLI, Seiten 899
bis 912, Juni 1979). Diese normale elektrische Aktivierungssequenz
wird stark gestört
in Patienten, die an fortgeschrittener CHF leiden und IACD, LBBB,
RBBB und/oder IVCD zeigen. Diese Leitungsdefekte zeigen eine größere Asynchronie
zwischen dem RV und dem LV aufgrund der Leitungsstörungen entlang
des Hisschen Bündels
der rechten und linken Bündelverzweigungen
oder an den entfernteren Purkinje Terminals. Eine typische intraventrikuläre Peak-Peak-Asynchronie
kann reichen von 80 bis 200 ms oder länger. In RBBB- und LBBB-Patienten
ist der QRS-Komplex aufgeweitet weit über den normalen Bereich auf
von >120 ms bis 250
ms, wie gemessen auf einem Oberflächen-EKG. Diese vergrößerte Breite
demonstriert das Fehlen von Synchronie der rechten und linken ventrikulären Depolarisationen
und Kontraktionen.
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Gemäß einer
ersten Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung wird eine Vorrichtung bereitgestellt,
um die Depolarisationssequenz von 1 und die
Synchronie zwischen den rechten und linken ventrikulären Herzkammern
wieder herzustellen, die zu einem adäquaten Herzausstoß beitragen.
Diese Wiederherstellung wird bewirkt durch Bereitstellen von optimal
zeitlich eingestellten Herzreizungspulsen an die rechten und linken
Ventrikel, wie benötigt,
und Berücksichtigen
der speziellen Implantationsstellen der Reizungs-/Fühlelektroden
in Bezug zu jeder Herzkammer während
des Aufrechterhaltens der AV-Synchronie. Die vorliegende Erfindung
stellt effektiv das Reizen von mehreren ventrikulären Reizungsstellen
in einem ausgelösten
Reizungsmodus in Antwort auf ein ventrikuläres Fühlereignis, detektiert an jeder
ventrikulären
Reizungs-/Fühlelektrodenstelle
während
lediglich der AV-Verzögerung,
bereit.
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2 ist
eine schematische Wiedergabe eines implantierten Dreikanal-Herzschrittmachers
der oben erwähnten
Typen für
das Wiederherstellen von AV-synchronen Kontraktionen der atrialen
und ventrikulären
Kammern und simultanes oder sequenzielles Reizen der rechten und
linken Ventrikel. Der implantierbare Pulsgenerator IPG 14 wird
subkutan in einen Patientenkörper
zwischen der Haut und den Rippen implantiert. Drei Endokardialleitungen 16, 32 und 52 verbinden
den IPG 14 mit jeweils dem RA, dem RV und dem LV. Jede
Leitung weist zumindest einen elektrischen Leiter und eine Reizungs-/Fühlelektrode auf
und eine entfernte indifferente Kann-Elektrode 20 ist ausgebildet
als Teil der äußeren Fläche des
Gehäuses
des IPG 14. Wie weiter unten beschrieben, können die
Reizungs-/Fühlelektroden
und die entfernte indifferente Kann-Elektrode 20 (IND_CAN-Elektrode)
selektiv eingesetzt werden, um eine Anzahl von unipolaren und biploaren
Reizungs-/Fühlelektrodenkombinationen
für Reizungs- und
Fühlfunktionen
bereitzustellen. Die abgebildeten Positionen in oder nahe den rechten
und linken Herzkammern sind ebenfalls lediglich exemplarisch. Darüber hinaus
können
andere Leitungen und Reizungs-/Fühlelektroden
anstatt der abgebildeten Leitungen und Reizungs-/Fühlelektroden
verwendet werden, die angepasst sind, an Elektrodenstellen auf oder
in oder relativ zu dem RA, LA, RV und LV platziert zu werden.
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Die
abgebildete bipolare endokardiale RA-Leitung 16 wird durch
eine Vene in die RA-Kammer
des Herzens 10 passiert und das distale Ende der RA-Leitung 16 wird
an der RA-Wand mittels
eines Befestigungsmechanismus 17 befestigt. Die bipolare endokardiale
RA-Leitung 16 wird
ausgebildet mit einem In-Line-Verbinder 13, der in eine
bipolare Bohrung des IPG-Verbinderblocks 12 passt, der
an ein Paar von elektrisch isolierten Leitern innerhalb des Leitungskörpers 15 gekoppelt
und mit der distalen Tip-RA-Reizungs-/Fühlelektrode 19 und
der proximalen Ring-RA-Reizungs-/Fühlelektrode 21 verbunden ist.
Die Lieferung von atrialen Reizungspulsen und das Fühlen von
atrialen Fühlereignissen
wird bewirkt zwischen der distalen Tip-RA-Reizungs-/Fühlelektrode 19 und
der proximalen Ring-RA-Reizungs-/Fühlelektrode 21,
wobei die proximale Ring-RA-Reizungs-/Fühlelektrode 21 als
eine indifferente Elektrode (IND_RA) funktioniert. Alternativ könnte eine
unipolare endokardiale RA-Leitung
anstatt der abgebildeten bipolaren endokardialen RA-Leitung 16 eingesetzt
werden und mit der IND_CAN-Elektrode 20 eingesetzt werden.
Oder eine der distalen Tip-RA-Reizungs-/Fühlelektroden
und der proximalen Ring-RA-Reizungs-/Fühlelektrode kann eingesetzt werden
mit der INC_CAN-Elektrode 20 für unipolares Reizen und/oder
Fühlen.
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Die
bipolare endokardiale RV-Leitung 32 wird durch die Vene
und die RA-Kammer des Herzens 10 und in das RV passiert,
wo deren distale Ring- und Tip-RV-Reizungs-/Fühlelektroden 38 und 40 an
Ort und Stelle im Apex mittels eines konventionellen Distalbefestigungsmechanismus 41 befestigt werden.
Die RV-Leitung 32 ist ausgebildet mit einem In-Line-Verbinder 34,
der in eine bipolare Bohrung des IPG-Verbinderblocks 12 passt,
der gekoppelt ist an ein Paar von elektrisch isolierten Leitern
innerhalb des Leitungskörpers 36 und
verbunden mit der distalen Tip-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 40 und
der proximalen Ring-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 38,
wobei die proximale Ring-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 38 als
eine indifferente Elektrode (IND_RV) funktioniert. Alternativ könnte eine
unipolare endokardiale RV-Leitung
anstatt der abgebildeten bipolaren endokardialen RV-Leitung 32 verwendet
und mit der IND_CAN-Elektrode 20 eingesetzt werden. Oder eine
der distalen Tip-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 40 und
der proximalen Ring-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 38 kann
eingesetzt werden mit der IND_CAN-Elektrode 20 für unipolares
Reizen und/oder Fühlen.
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In
dieser abgebildeten Ausführungsform
wird eine unipolare endokardiale LV-CS-Leitung 52 durch eine
Vene und die RA-Kammer des Herzens 10 in den CS und dann
untergeordnet in ein verzweigendes Blutgefäß der großen Vene 48 passiert,
um die distale LV-CS-Reizungs-/Fühlelektrode 50 entlang der
LV-Kammer zu erstrecken. Das distale Ende von solchen LV-CS-Leitungen wird
vorgetrieben durch die Superior Vena Cava, das rechte Atrium, das
Ostium des koronaren Sinus, den koronaren Sinus und in eine koronare
Vene, die vom koronaren Sinus abgeht. Typischerweise setzen LV-CS-Leitungen
und LA-CS-Leitungen keinen Befestigungsmechanismus ein und passieren
stattdessen auf der enge Passung innerhalb dieser Gefäße, um die
Reizungs-/Fühlelektrode
oder Elektroden an der gewünschten
Stelle zu halten.
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Die
LV-CS-Leitung 52 ist ausgebildet mit einem Kleindurchmesser-Einzelleiterleitungskörper 56,
gekoppelt an den Proximalendverbinder 54, in eine Bohrung
des IPG-Verbinderblocks 12 passend. Ein Kleindurchmesserunipolarleitungskörper 56 wird ausgewählt, um
die distale LV-CS-Reizungs-/Fühlelektrode 50 in
einer Venenverzweigung, untergeordnet vom koronaren Sinus 48,
zu platzieren.
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Vorzugsweise
wird die distale aktive LV-CS-Reizungs-/Fühlelektrode 50 gepaart
mit der proximalen indifferenten Ring-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 38 für das Liefern
von LV- Reizungspulsen über den
Zusammenschluss von linkem Ventrikel und intraventrikulärem Septum.
Die distale LV-CS-aktive Reizungs-/Fühlelektrode 50 wird
ebenfalls bevorzugt gepaart mit der distalen aktiven Tip-RV-Reizungs-/Fühlelektrode 40 für das Fühlen über das
RV und LV wie weiter unten beschrieben.
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Darüber hinaus
könnte
in einer Vierkammer-Ausführungsform
die LV-CS-Leitung 52 eine proximale LA-CS-Reizungs-/Fühlelektrode
tragen, die entlang des Leitungskörpers positioniert ist, um
im koronaren Sinus CS von größerem Durchmesser
benachbart dem LA zu liegen. In diesem Fall würde der Leitungskörper 56 zwei
elektrisch isolierte Leitungsleiter einschließen, die sich proximal von
der/den proximaleren LA-CS-Reizungs-/Fühlelektrode(n) erstrecken und
in einem bipolaren Verbinder 54 enden. Der LV-CS-Leitungskörper würde kleiner
zwischen der proximalen LA-CS-Elektrode und der distalen LV-CS-aktiven
Reizungs-/Fühlelektrode 50 sein.
In diesem Fall würde
das Reizen des RA bewerkstelligt werden entlang des Reizungsvektors
zwischen der aktiven proximalen LA-CS-Aktivelektrode und der proximalen
Ring-RA-indifferenten Reizungs-/Fühlelektrode 21.
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Typischerweise
werden in Reizungssystemen des in 2 und 3 dargestellten
Typs die Elektroden, die oben als "Reizungs-/Fühl"-Elektroden sowohl für Reizungs- als auch Fühlfunktionen verwendet.
Gemäß eines
Aspekts der vorliegenden Erfindung können diese "Reizungs-/Fühl"-Elektroden ausgewählt werden, ausschließlich als
Reizungs- oder Fühlelektroden
verwendet zu werden oder gemeinsam als Reizungs-/Fühlelektroden
verwendet zu werden, in programmierten Kombinationen für das Fühlen von
Herzsignalen und das Liefern von Reizungspulsen entlang Reizungs-/Fühlvektoren.
Separate oder gemeinsame indifferente Reizungs- und Fühlelektroden
können
auch in Reizungs- und Fühlfunktionen
zugewiesen werden. Der Einfachheit halber bezeichnet die folgende
Beschreibung Reizungs-/Fühlelektrodenpaare
separat, wo eine Unterscheidung angemessen ist.
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3 bildet
eine bipolare RA-Leitung 16, eine optionale unipolare LA-Leitung 62,
eine bipolare RV-Leitung 32 und eine unipolare LV-CS-Leitung 52, gekoppelt
mit einem IPG-Schaltkreis 300,
programmierbare Modi und Parameter sowie einen Telemetrietransceiver
eines in der Reizungstechnik bekannten DDDR-Typs aufweisend, ab.
Eine unipolare LA-Reizungs-/Fühlelektrode 64 wird
bereitgestellt am distalen Ende der LA-CS-Leitung 62. Die
unipolare LA-Leitung 62 kann auch eine CS-Leitung sein
und sie kann ausgebildet sein als Teil der LV-CS-Leitung 52 wie
oben beschrieben. Der IPG-Schaltkreis 300 wird in einem
funktionellen Blockdiagramm verdeutlicht, geteilt im Wesentlichen
in einen Mikrocomputerschaltkreis 302 und einen Reizungsschaltkreis 320. Der
Reizungs- bzw. Reizgebungsschaltkreis 320 beinhaltet den
digitalen Steuerungs-/-Timerschaltkreis 330, den Ausgabeverstärkerschaltkreis 340 und
den Fühlverstärkerschaltkreis 360 sowie
eine Anzahl anderer Schaltkreise und Komponenten wie unten beschrieben.
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Der
Kristalloszillatorschaltkreis 338 stellt die Basiszeitgebungsuhr
für den
Reizgebungsschaltkreis 320 bereit, während die Batterie 318 Leistung bereitstellt.
Der Power-On-Reset-Schaltkreis 336 antwortet
auf eine anfängliche
Verbindung des Schaltkreises mit der Batterie für das Definieren einer anfänglichen
Betriebsbedingung und setzt gleichermaßen den Betriebsstatus des
Geräts
in Antwort auf die Detektion einer Schwache-Batterie-Bedingung zurück. Der
Referenzmodusschaltkreis 326 erzeugt eine stabile Spannungsreferenz
und Ströme
für die Analogschaltkreise
innerhalb des Reizgebungsschaltkreises 320 während der
Analog-zu-Digital-Konverter
ADC und der Multiplexerschaltkreis 328 Analogsignale und
Spannung digitalisieren, um eine Echtzeittelemetrie bereitzustellen,
wenn ein kardiales signalisiert, ausgehend von den Fühlverstärkern 360, für eine Uplink-Übertragung über den
RF-Transmitter- und
Empfängerschaltkreis 332.
Der Spannungsreferenz- und Vorspannungsschaltkreis 326,
der ADC und Multiplexer 328, der Power-On-Reset-Schaltkreis 336 und
der Kristalloszillatorschaltkreis 338 können mit jedem beliebigen von
jenen übereinstimmen,
die aktuell in gegenwärtig
vermarkteten implantierbaren Herzschrittmachern verwendet werden.
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Wenn
der IPG auf einen Ratenantwortmodus programmiert ist, werden die
Signale, ausgegeben von einem oder mehreren physiologischen Sensoren,
eingesetzt als ein Ratensteuerungsparameter (rate control parameter,
RCP), um ein physiologisches Escapeintervall abzuleiten. Beispielsweise wird
das Escapeintervall proportional zum Aktivitätslevel des Patienten justiert,
entwickelt im Patientenaktivitätssensor
(PAS)-Schaltkreis 322 in den abgebildeten exemplarischen
IPG-Schaltkreis 300. Der Patientenaktivitätssensor 316 ist
an das implantierbare Pulsgeneratorgehäuse 118 gekoppelt
und kann die Form eines piezoelektrischen Kristalltransducers annehmen,
wie dies im Stand der Technik gut bekannt ist, und dessen Ausgabesignal
wird verarbeitet und verwendet als der RCP. Eine zeitlich eingestellte Unterbrechung,
z.B. alle 2 Sekunden, kann bereitgestellt werden, um es dem Mikroprozessor 304 zu
erlauben, die Ausgabe des Aktivitätsschaltkreises PAS 322 zu
analysieren und das Basis-V-A- (oder A-A- oder V-V-) Escapeintervall zu aktualisieren,
das im Reizungszyklus verwendet wird.
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Die
Datenübertragung
zu und von dem externen Programmiergerät wird bewerkstelligt mittels
der Telemetrieantenne 334 und einem zugewiesenen RF-Transmitter
und -Receiver 332, welche beide dazu dienen, die empfangene
Down-Link-Telemetrie zu demodulieren und die Uplink-telemetrie zu übertragen.
Die Uplink-telemetriefähigkeiten
werden typischerweise die Fähigkeitkeit
beinhalten, gespeicherte digitale Information, z.B. Betriebsmodi
und Parameter, EGM-Histogramme und andere Ereignisse sowie Echtzeit-EGMs
und atriale und/oder ventrikuläre elektrische
Aktivitäts-
und Marker-Channel Pulse zu übertragen,
die das Auftreten von gefühlten
und gereizten Depolarisationen im Atrium und Ventrikel anzeigen,
wie sie in der Reizgebungstechnik gut bekannt sind.
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Der
Mikrocomputer 302 beinhaltet einen Mikroprozessor 304 und
eine zugewiesene Systemuhr 308 und einen On-Prozessor RAM-
und ROM-Chip 310 und 312 jeweils. Zusätzlich beinhaltet
der Mikrocomputerschaltkreis 302 einen separaten RAM/ROM-Chip 314,
um zusätzliche
Speicherkapazität
bereitzustellen. Der Mikroprozessor 304 arbeitet normalerweise
in einem Modus verringerter Leistungsaufnahme und wird unterbrochen
angetrieben. Der Mikroprozessor 304 wird in Antwort auf
definierte Unterbrechungsereignisse aufgeweckt, welche A-PACE-,
RV-PACE-, LV-PACE-Signale beinhalten können, erzeugt von Timern bzw.
Zeitgebern in dem digitalen Timer/Steuerungsschaltkreis 330 sowie A-EVENT-,
RV-EVENT- und LV-EVENT-Signale,
erzeugt von dem Fühlverstärkerschaltkreis 360 unter anderem.
Die spezifischen Werte der Intervalle und Verzögerungen, die von den digitalen
Steuerungs-/Timerschaltkreis
zeitabgeschaltet werden, werden vom Mikrocomputerschaltkreis 302 mittels
eines Daten- und Kontrollbus 306 von einprogrammierten
Parameterwerten und Betriebsmodi gesteuert.
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In
einer Ausführungsform
der Erfindung ist der Mikroprozessor 304 ein gewöhnlicher
Mikroprozessor, angepasst, Instruktionen entgegen zu nehmen und
auszuführen,
die in der RAM/ROM-Einheit 314 in einer üblichen
Art und Weise gespeichert sind. Es wird jedoch vorgeschlagen, dass
andere Implementierungen geeignet sein können, die vorliegende Erfindung
anzuwenden. Beispielsweise können
ein serienproduzierter kommerziell erhältlicher Mikroprozessor oder
Mikrocontroller oder ein üblicher
anwendungsspezifischer logisch fest verdrahteter oder Zustandsmaschinentypschaltkreis
die Funktionen des Mikroprozessors 304 ausführen.
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Der
digitale Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 arbeitet unter
der allgemeinen Steuerung des Mikrocomputers 302, um die
Zeitgebungs- und andere Funktionen innerhalb des Reizgebungsschaltkreises 320 zu
steuern und beinhaltet einen Satz von Zeitgebungs- und zugewiesenen
logischen Schaltkreisen, auf welchen gewisse, für die vorliegende Erfindung zutreffende
abgebildet sind. Die abgebildeten Zeitgebungs-Schaltkreise beinhalten
die Entlade-/Wiederauflade-Timer 364,
den V-V-Verzögerungs-Timer 366,
einen intrinsischen Intervall-Timer 368 für das Timing
der verstrichenen V-EVENT zu V-EVENT Intervalle oder V-EVENT zu A-EVENT
Intervalle, Escapeintervalltimer 370 für das Timing von A-A-, V-A-, und/oder
V-V-Reizgebungsescapeintervallen, einen AV-Verzögerungsintervalltimer 372 für das Timing von
AV-Verzögerungen
von einem vorangehenden A-EVENT bzw. -Ereignis (SAV) oder A-PACE
bzw. -Reizen (PAV), einen postventrikulären Timer 374 für das Timen
von postventrikulären
Zeitperioden und einen oberen Ratenintervall- (upper rate intervall,
URI)- Timer 376. RHC-Reizgebungsauslöse- und Fühlereignisse werden typischerweise
verwendet für
das Starten und Zurücksetzen
dieser Intervalle und Perioden. Es wäre jedoch möglich, es dem Arzt zu erlauben,
Trans-Kammer- oder LHC-Reizgebungsauslöse- und Fühlereignisse für diese
Zeitgebungs- bzw. Timingzwecke auszuwählen.
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Der
Mikrocomputer 302 steuert die optionalen Funktionen des
digitalen Steuerungs-/Timer-Schaltkreises 330,
spezifizierend, welche Timing-Intervalle eingesetzt werden und zumindest
die einprogrammierten Basis-Timing-Intervalle setzend, mittels des
Daten- und Steuerungsbus 306. Der digitale Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 startet
und beendet diese Intervalle und Verzögerungen für das Steuern des Betriebs
der atrialen und ventrikulären Fühlverstärker im
Fühlverstärkerschaltkreis 360 und der
atrialen und ventrikulären
Reizungspulsgeneratoren im Ausgabeverstärkerschaltkreis 340.
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Die
Nachereignis-Timer 374 zeitabschalten bzw. beenden die
postventrikulären
Zeitperioden, die einem RV-EVENT bzw. -Ereignis oder LV-EVENT bzw.
-Ereignis oder einem RV-PACE
bzw. -Reizen oder LV-PACE bzw. -Reizen folgen sowie die postatrialen
Zeitperioden, die einem A-EVENT bzw. -Ereignis oder A-PACE bzw.
-Reizen folgen. Die Dauern der Nachereigniszeitperioden können ebenfalls
ausgewählt
werden als programmierbare Parame ter, die im Mikrocomputer 302 gespeichert
sind. Die postventrikulären
Zeitperioden beinhalten die PVARP, eine postatriale ventrikuläre Blankingperiode
(PAVBP), eine ventrikuläre
Blankingperiode (VBP), eine ventrikuläre refraktäre Periode (VRP) und eine konditionale
ventrikuläre
refraktäre
Periode (CVRP). Die postatrialen Zeitperioden beinhalten eine atriale
refraktäre Periode
(ARP), während
welcher ein A-EVENT ignoriert wird für die Zwecke der Zurücksetzung
der AV-Verzögerung
und eine atriale Blankingperiode (ABP), während welcher das atriale Fühlen verhindert
bzw. ausgeschaltet ist. Diese postatrialen Zeitperioden enden gleichzeitig
mit dem Time-out der SAV- oder PAV-Verzögerung, gestartet von einem A-EVENT bzw. -Ereignis
oder einem A-PACE bzw. -Reizen.
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Es
sollte betont werden, dass das Starten der postatrialen Zeitperioden
und der AV-Verzögerungen
im Wesentlichen gleichzeitig mit dem Start oder dem Ende eines A-EVENT
bzw. -Ereignis oder A-PACE bzw. -Reizen eingeleitet werden kann.
Gleichermaßen
können
das Starten der postventrikulären
Zeitperioden und des V-A-Escapeintervalls im Wesentlichen gleichzeitig
mit dem Start oder dem Ende des V-EVENT bzw. -Ereignis oder V-PACE
bzw. -Reizen eingeleitet werden.
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Der
Mikroprozessor 304 berechnet ferner optional AV-Verzögerungen,
postventrikuläre
Zeitperioden und postatriale Zeitperioden, welche mit dem Sensor
basierenden Escapeintervall variieren, aufgebaut in Antwort auf
die RCP(s) und/oder mit der intrinsischen atrialen Rate. Die variablen
AV-Verzögerungen
werden üblicherweise
als eine Fraktion eines maximalen AV-Verzögerungssatzes für die Reizungsniederrate
(d.h. das längste
Escapeintervall) abgeleitet.
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Der
Ausgabeverstärkerschaltkreis 340 enthält einen
RA-Reizungspulsgenerator, einen LA-Reizungspulsgenerator, einen RV-Reizungspulsgenerator
und einen LV-Reizungspulsgenerator,
oder, einen korrespondierenden zu einem beliebigen von jenen, die
gegenwärtig
in kommerziell vermarkteten Herzschrittmachern eingesetzt werden,
die atriales und ventrikuläres
Reizen bereitstellen. Um die Erzeugung eines RV-PACE- oder LV-PACE-Pulses auszulösen, erzeugt
der digitale Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 ein RV-TRIG-
oder LV-TRIG-Signal am Ende einer AV-Verzögerung, bereitgestellt vom
AV-Verzögerungsintervalltimer 372.
Gleichermaßen,
um ein rechtes oder linkes atriales Reizen oder einen RA-PACE-Puls
oder LA-PACE-Puls auszulösen,
erzeugt der digitale Steuerungs- /Timerschaltkreis 330 ein
RA-TRIG- oder LA-TRIG-Signal am Ende des V-A-Escapeintervalls, das von den Escapeintervalltimern 370 zeitlich
eingestellt wird.
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Der
Ausgabeverstärkerschaltkreis 340 beinhaltet
Schalt-Schaltkreise für
das Koppeln von Reizungselektrodenpaaren, ausgewählt unter den Leitungsleitern
und der IND_CAN-Elektrode 20 an
den RA-Reizungspulsgenerator, den LA-Reizungspulsgenerator, den
RV-Reizungspulsgenerator
und den LV-Reizungspulsgenerator. Der Reizungs-/Fühlelektroden-Paarselektions- und
-Steuerungsschaltkreis 350 wählt die Leitungsleiter und
die zugewiesenen Reizungselektrodenpaare, die zu koppeln sind mit den
atrialen und ventrikulären
Ausgabeverstärkern innerhalb
des Ausgabeverstärkerschaltkreises 340 für das Bewerkstelligen
von RA-, LA-, RV- und LV-Reizung, wie unten beschrieben, aus.
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Der
Fühlverstärkerschaltkreis 360 beinhaltet Fühlverstärker, die
jedem beliebigen von jenen entsprechen, die gegenwärtig in
kommerziell vermarkteten Herzschrittmachern für atriales und ventrikuläres Reizen
und Fühlen
eingesetzt werden. Wie in dem oben bezeichneten '324-Patent
bemerkt, war es im Stand der Technik üblich, P-Wellen- und R-Wellen-Fühlverstärker von
sehr hoher Impedanz zu verwenden, um das Spannungsdifferenzsignal
zu verstärken,
welches über
den Fühlelektrodenpaaren durch
den Durchtritt einer Herzdepolarisation erzeugt wird. Die Hochimpedanzfühlverstärker verwenden eine
hohe Verstärkung,
um die Niederamplitudensignale zu verstärken und benötigen Bandpassfilter, Zeitdomänenfilterung
und Amplitudenschwellwertvergleich, um P-Wellen oder R-Wellen von
elektrischem Hintergrundrauschen zu unterscheiden. Der digitale
Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 steuert die Sensitivitätseinstellungen
der atrialen und ventrikulären
Fühlverstärker 360.
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Die
Fühlverstärker sind
entkoppelt von den Fühlelektroden
während
der Blankingperioden vor, während
und nach der Lieferung eines Reizungspulses an eine beliebige der
Reizungselektroden des Reizungssystems, um eine Sättigung
des Fühlverstärkers zu
vermeiden. Der Fühlverstärkerschaltkreis 360 beinhaltet
Blankingschaltkreise für
das Entkoppeln der ausgewählten
Paare der Leitungsleiter und der IND_CAN-Elektrode 20 von
den Eingaben des RA-Fühlverstärkers, LA-Fühlverstärkers, RV-Fühlverstärkers und
LV-Fühlverstärkers während der ABT,
PVABP und VBP. Der Fühlverstärkerschaltkreis 360 beinhaltet
ferner Schaltschaltkreise für
das Koppeln von ausgewählten
Fühlelektrodenleitungsleitern und
der IND_CAN-Elektrode 20 an
den RA-Fühlverstärker, LA-Fühlverstärker, RV-Fühlverstärker und LV- Fühlverstärker. Wiederum selektiert der
Fühlelektrodenauswahl-
und -steuerungsschaltkreis 350 die Leiter und zugewiesenen
Fühlelektrodenpaare,
die zu koppeln sind mit den atrialen und ventrikulären Fühlverstärkern innerhalb
des Ausgabeverstärkerschaltkreises 340 und
des Fühlverstärkerschaltkreises
für das
Bewerkstelligen einer RA-, LA-, RV- und LV-Fühlung entlang von gewünschten
unipolaren und bipolaren Fühlvektoren.
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Rechte
atriale Depolarisationen oder P-Wellen im RA-SENSE-Signal, die vom
RA-Fühlverstärker gefühlt werden,
resultieren in einem RA-EVENT-Signal, das an den digitalen Steuerungs-/Timerschaltkreis
kommuniziert wird. In gleicher Weise resultiere linke atriale Depolarisationen oder
P-Wellen im LA-SENSE-Signal, die gefühlt werden von einem LA-Fühlverstärker in einem LA-EVENT-Signal,
das an den digitalen Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 kommuniziert
wird. Ventrikuläre
Depolarisationen oder R-Wellen im RV-SENSE-Signal werden gefühlt von
einem ventrikulären
Fühlverstärker, resultieren
in einem RV-EVENT-Signal, das an den digitalen Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 kommuniziert
wird. In gleicher Weise werden ventrikuläre Depolarisationen oder R-Wellen
im LV-SENSE-Signal
gefühlt
von einem ventrikulären
Fühlverstärker, resultieren
in einem LV-EVENT-Signal,
das an den digitalen Steuerungs-/Timerschaltkreis 330 kommuniziert
wird. Die RV-EVENT-, LV-EVENT-, RA-EVENT- und LA-SENSE-Signale können refraktär oder nicht
refraktär
sein und können
unbeabsichtigt ausgelöst
werden durch elektrische Rauschsignale oder irrtümlich geleitete Depolarisationswellen
anstatt durch wahre R-Wellen oder P-Wellen.
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Um
die Beschreibung von 5 bis 6A–6B zu
vereinfachen, wird angenommen werden, dass die folgenden Bezüge auf ein "A-EVENT" und "A-PACE" jeweils das RA-EVENT bzw.
-Ereignis und RA-PACE bzw. -Reizen sein werden, wenn kein LA-Reizen
oder -Fühlen
bereitgestellt wird oder AN-programmiert ist, oder sie werden ein progammiertes
sein, jeweils des RA-EVENT oder LA-EVENT und RA- oder LA-PACE. Das
A-EVENT könnte
ferner das Ausgabefühlereignissignal
eines einzelnen atrialen Fühlverstärkers, gekoppelt
an die aktiven Reizungs-/Fühlelektroden 19 und 64,
sein.
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Die
möglichen
Betriebsmodi des IPG-Schaltkreises 300 sind abgebildet
im Flussdiagramm von 4 und wie folgt beschrieben.
Der spezielle Betriebsmodus der vorliegenden Erfindung ist ein programmierter
oder hart verdrahteter Sub-Satz der möglichen Betriebsmodi, wie ebenfalls
unten beschrieben. Die AV-Verzögerung
wird gestartet in Schritt S100, wenn eine P-Welle außerhalb
der Refraktären
gefühlt
wird über
dem ausgewählten
atrialen Fühlelektrodenpaar
während
des V-A-Escapeintervalls (ein A-EVENT bzw. -Ereignis), wie bestimmt in
Schritt S134 oder ein A-PACE-Puls wird geliefert an das ausgewählte atriale
Reizungselektrodenpaar in Schritt S118. Die AV-Verzögerung kann
eine PAV- oder SAV-Verzögerung
sein, abhängig
davon, ob sie jeweils auf ein A-PACE bzw. -Reizen oder ein A-EVENT
bzw. -Ereignis gestartet wird und sie wird zeitabgeschaltet vom
SAV-/PAV-Verzögerungstimer 372.
Die SAV- oder PAV-Verzögerung
wird beendet nach einem nicht refraktären RV-EVENT oder LV-EVENT, ausgegeben von
einem ventrikulären Fühlverstärker vor
dessen Time-out.
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Die
Nachereignistimer 374 werden gestartet, um die postventrikulären Zeitperioden
des TRIG_PACE-Fensters zeitabzuschalten bzw. zu beenden und der
V-A-Escapeintervalltimer 370 wird gestartet, um das V-A-Escapeintervall
in Schritt S104 zeitabzuschalten bzw. zu beenden, wenn die SAV- oder
PAV-Verzögerung
in Schritt S102 abläuft
bzw. zeitabschaltet, ohne die Detektion eines nicht-refraktären RV-EVENT
oder LV-EVENT. Das TRIG_PACE-Fenster
hemmt die ausgelösten
Reizungsmodi in Antwort auf ein Fühlereignis, das zu früh im Escapeintervall
auftritt.
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Entweder
ein programmierter von den oder beide der RV-PACE- und LV-PACE-Pulse
werden in Schritt S106 (wie im Flussdiagramm von 5 gezeigt)
an ausgewählte
RV- oder LV-Reizungselektrodenpaare
geliefert und der V-A-Escapeintervalltimer wird in Schritt S116
zeitabgeschaltet. Wenn beide der RV-PACE- und LV-PACE-Pulse geliefert
werden, wird der erste als V-PACE1 bezeichnet, der zweite als V-PACE2
bezeichnet und sie werden getrennt von einer VP-VP-Verzögerung.
Wie in größerem Detail
unten in Bezug auf 6A bis 6B beschrieben, wenn
ein bi-ventrikulärer
Reizungsmodus in Schritt S106 programmiert wird, kann er selektiv
programmiert werden in einer Links-zu-Rechts- oder Rechts-zu-Links-Ventrikelreizungssequenz,
wobei die ersten und zweiten gelieferten ventrikulären Reizungspulse
von separat programmierten VP-VP-Verzögerungen getrennt werden. Die
VP-VP-Verzögerungen
sind vorzugsweise programmierbar zwischen ca. 0 ms und ca. 80 ms.
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Zurückkehrend
zu Schritt S102 wird die AV-Verzögerung
beendet, wenn ein RV-EVENT oder LV-EVENT (kollektiv ein V-EVENT)
vom RV-Fühlverstärker oder
LV-Fühlverstärker in
Schritt S108 erzeugt werden. Der Time-out des V-A-Escapeintervalls
und der postventrikulären
Zeitperioden werden gestartet in Schritt S110 in Antwort auf das
V-EVENT. In Schritt S112 wird bestimmt, ob ein ventrikulärer ausgelöster Reizungsmodus
programmiert ist, während
der AV-Verzögerung
wirksam zu sein. Gemäß der vorliegenden
Erfindung wird ein ventrikulärer ausgelöster Reizungsmodus
AN-programmiert sein und er wird durchgeführt und vervollständigt werden in
Schritt S114 (6A bis 6B). Jeder
beliebige VSP-Modus, der anderenfalls verfügbar sein könnte, wird AUS-programmiert.
Der Time-out des TRIG_PAGE-Fensters wird eingeleitet im Schritt S113
simultan mit dem Time-out des V-A-Escapeintervalls und den Nachereigniszeitperioden
in Schritt S110.
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Wenn
das V-A-atriale Escapeintervall beendet bzw. zeitabgeschaltet wird
durch den Timer 370 in Schritt S116, ohne dass ein nicht
refraktäres A-EVENT über dem
ausgewählten
Paar von atrialen Fühlelektroden
gefühlt
wurde, dann wird der A-PACE-Puls über das ausgewählte RA-Reizungselektrodenpaar
in Schritt S118 geliefert, die AV-Verzögerung wird gesetzt auf PAV
in Schritt S120 und die AV-Verzögerung
wird eingeleitet durch den AV-Verzögerungstimer 372.
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Wenn
ein nicht-refraktäres
A-EVENT bzw. -Ereignis erzeugt wird, wie bestimmt in den Schritten S112
und S134, dann wird das V-A-Escapeintervall beendet. Die ABP und
ARP werden durch Nachereignistimer 374 in Schritt S136
eingeleitet, die AV-Verzögerung
wird gesetzt auf den SAV in Schritt S138 und die SAV-Verzögerung wird
gestartet in Schritt S100 und zeitabgeschaltet durch den SAV-/PAV-Verzögerungstimer 372.
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Unter
der Annahme, dass beabsichtigt wird, die normale Aktivierungssequenz
wieder herzustellen, werden eine programmierte SAV- und PAV-Verzögerung,
korrespondierend zu einer normalen AV-Leitungszeit von dem AV-Knoten
zum Hisschen Bündel,
verwendet, oder eine berechnete SAV- und PAV-Verzögerung wird
in Bezug auf die obsiegende Sensorrate oder gefühlte intrinsische Herzrate
berechnet und verwendet vom SAV-/PAV-Verzögerungstimer 372.
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Wenn
ein RV-EVENT oder LV-EVENT oder ein kollektives V-EVENT, gefühlt über der RV-Tip-Fühlelektrode
und der LV-Fühlelektrode
(der Einfachheit halber alle bezeichnet als ein V-EVENT) in Schritt
S123 während
des Time-outs des V-A-Escapeintervalls detektiert wird, dann wird
bestimmt, ob es ein nicht-refraktäres V-EVENT oder ein refraktäres V-EVENT ist in Schritt
S124. Wenn für
das V-EVENT bestimmt wird, dass es ein refraktäres V-EVENT ist in Schritt
S124, dann wird es im CVRP-Verarbeitungsschritt S126 eingesetzt,
welcher im Detail beschrieben ist in der WO01/08748. Wenn für das V-EVENT
bestimmt wird, ein nicht-refraktäres V-EVENT
zu sein in Schritt S124, dann wird das TRIG_PACE-Fenster gestartet oder neu gestartet, das
V-A-Escapeintervall wird neu gestartet und die postventrikulären Zeitperioden
werden neu gestartet in Schritt S128.
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In
Schritt S130 wird bestimmt, ob ein ventrikulärer ausgelöster Reizungsmodus programmiert ist,
während
des V-A-Escapeintervalls wirksam zu sein. Gemäß der vorliegenden Erfindung
ist ventrikuläres
ausgelöstes
Reizen während
des V-A-Escapeintervalls nicht AN-programmiert oder nicht bereitgestellt
im Reizungssystem, wenn ausgelöstes
ventrikuläres
Reizen für
den Patienten unangemessen ist. Die Schritte S130 und S132 sind
lediglich hierin enthalten, um die Offenbarung von einer Form eines AV-synchronen
Reizungssystems zu vervollständigen,
in welchem die vorliegende Erfindung eingearbeitet sein kann. Es
wird verstanden werden, dass die vorliegende Erfindung in ein AV-synchrones
Reizungssystem eingearbeitet sein kann, das die Schritte S130 und
S132 nicht beinhaltet.
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Wenn
ein ventrikulärer
ausgelöster
Reizungsmodus während
des V-A-Escapeintervalls in dem Reizungssystem vorliegt und AN-programmiert ist,
dann wird er durchgeführt
und vervollständigt
in Schritt S132 (6A bis 6B). Wenn
das ausgelöste
Reizen nicht AN-programmiert
ist, wie bestimmt in Schritt S130, dann wird kein ventrikuläres Reizen vom
gefühlten,
nicht-refraktären
V-EVENT während des
V-A-Escapeintervalls ausgelöst.
Der Time-out des TRIG_PACE-Fensters wird eingeleitet in Schritt S131
simultan mit dem Time-out
des V-A-Escapeintervalls und den Nachereigniszeitperioden in Schritt S128.
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5 bildet
den Schritt S106 in größtem Detail
ab und die 6A bis 6B bilden
die Schritte S114 und S132 im größeren Detail
ab. Wenn ein VP-VP-Reizungsmodus AN-programmiert ist in Schritt S106 kann
er selektiv in einer Links-zu-Rechts- oder Rechts-zu-Links-Ventrikelsequenz
programmiert sein, wobei die ersten und zweiten gelieferten ventrikulären Reizungspulse (V-PACE1
und V-PACE2) getrennt sind durch separat programmierte VP-VP-Verzögerungen.
Wenn ein biventrikulärer
ausgelöster
Reizungsmodus AN-programmiert
ist in jedem oder beiden der Schritte S114 und S132, kann er selektiv
pro grammiert sein, unmittelbar das Ventrikel zu reizen, von welchem
das V-EVENT gefühlt
wird, oder ein festes oder programmiertes Ventrikel, unbeachtlich
dessen, wo das V-EVENT gefühlt
wird, mit einem V-PACE1. Dann wird das V-PACE2 erzeugt, um synchron
das andere Ventrikel nach einer programmierten VS/VP-VP-Verzögerung zu
reizen. Oder der ausgelöste
Reizungsmodus kann selektiv programmiert sein in jedem oder beiden
der Schritte S114 und S132, um lediglich das andere Ventrikel als
das Ventrikel synchron zu reizen, von welchem das V-EVENT gefühlt mit
V-PACE2, nach separat programmierbaren VS-PV-Verzögerungen,
abhängig
von der Rechts-zu-Links- oder Links-zu-Rechts-Seuqenz. Alle von
diesen VP-VP-, VS/VP-VP- und VS-VP-Verzögerungen sind vorzugsweise
programmierbar zwischen annähernd
0 ms und ca. 80 ms.
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Als
ein praktischer Umstand können
die minimalen VS/VP-VP- und VP-VP-Verzögerungen gesetzt werden auf
eine Hälfte
des Systemuhrzyklus, um eine simultane Lieferung von RV-PACE und LV-PACE-Pulsen
zu vermeiden. Die Reizungspulsbreite ist typischerweise programmierbar
zwischen ca. 0,5 ms und 2,0 ms und die Reizungspulsamplitude ist
typischerweise programmierbar zwischen 0,7 und 7,5 Volt. Die Systemuhr
stellt einen vollen Uhrzyklus von ca. 8,0 ms bereit. Daher wird
die minimale VP-VP-Verzögerung
gesetzt bei einem halben Uhrzyklus oder ca. 4,0 ms.
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Wie
in 5 gezeigt, kann der IPG-Schaltkreis 300 von 3 programmiert
werden, um entweder lediglich einen einzelnen RV-PACE- oder LV-PACE-
(V-PACE1-) oder das Paar von RV-RACE- und LV-PACE-Pulsen (V-PACE1
und V-PACE2) zu liefern, separiert von der VP-VP-Verzögerung,
zeitabgeschaltet vom V-V-Verzögerungstimer 336.
Wenn die Lieferung von nur einem einzelnen RV-PACE oder LV-PACE
programmiert ist, wie bestimmt in Schritt S200, dann wird er in
Schritt S202 geliefert.
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Wenn
VP-VP-Reizen AN-programmiert ist in Schritt S200, dann wird V-PACE1
in Schritt S204 in der programmierten RV-LV- oder LV-RV-Sequenz
geliefert. Der RV-PACE-Puls wird wiederum typischerweise über die
aktive RV-Tip-Elektrode 40 und eine der verfügbaren indifferenten
Elektroden geliefert, die programmiert ist und ausgewählt durch
die Reizungs-/Fühlelektrodenauswahl
und -steuerung 350, abhängig
davon, welche im Reizungssystem anwesend ist und dem RV-Reizungsvektor,
der gewünscht wird,
wie oben ausgeführt.
Und der LV-PACE-Puls wird geliefert über die aktive LV-Reizungselektrode 50 und
die IND_RV- Reizungselektrode 38 im
transventrikulären
Reizungspfad 60. Der V-PACE1-Reizungspuls wird geliefert
bei einer programmierten Pulsenergie, dediziert durch die programmierte Spannung
und Pulsbreite.
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Der
V-V-Verzögerungstimer 366 wird
geladen mit der programmierten VP-VP-Verzögerung und startet das Zeitabschalten
in Schritt S206. Wenn der RV-PACE-Puls ein V-PACE1 ist, dann wird
eine programmierte VP-VP-Verzögerung
im V-V-Verzögerungstimer 366 zeitlich
eingestellt. Der LV-PACE-Puls wird geliefert als V-PACE2 im LV-Reizungspfad 60 zwischen
der aktiven LV-Reizungselektrode 50 und der IND_RV-Reizungselektrode 38 in
Schritt S210 nach dem Time-out der programmierten VP-VP-Verzögerung in
Schritt S208. Umgekehrt, wenn der LV-PACE-Puls der erste zu liefernde
(V-PACE1) im Reizungspfad 60 ist, dann wird eine programmierte VP-VP-Verzögerung im
V-V-Verzögerungstimer 366 zeitlich
eingestellt. Der RV-PACE-Puls wird dann geliefert als V-PACE2, typischerweise über die
aktive RV-Reizungselektrode 40 und die programmierte indifferente
Elektrode in Schritt S210 nach dem Time-out der programmierten VP-VP-Verzögerung in Schritt
S208.
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6A bis 6B ist
ein Flussdiagramm, das die Schritte S112 und S132, wenn bereitgestellt oder
AN-programmiert, von 4 für das Liefern von ventrikulären Reizungspulsen,
ausgelöst
durch ein ventrikuläres
Fühlereignis
in Schritt S108 während des
Time-out einer AV-Verzögerung oder
in Schritt S124 während
des Time-out des V-A-Escapeintervalls, darstellt. Wie oben angemerkt,
kann das Fühlen
von R-Wellen in RV und LV bewerkstelligt werden durch Einsetzen
von verschiedenen RV-SENSE- und LV-SENSE-Fühlachsen oder -Vektoren und
dem transventrikulären
Fühlvektor.
Ein bi-polarer RV-SENSE-Vektor (RV-Fühlelektroden 38 und 40), ein
unipolarer RV-SENSE-Vektor (RV-Tip-Fühlelektrode 40 und
IND_CAN-Elektrode 20) und ein unipolarer LV-SENSE-Vektor
(LV-Fühlelektrode 50 und IND_CAN-Elektrode 20)
und ein transventrikulärer kombinierter
RV-SENSE- und LV-SENSE-Vektor (RV-Tip-Fühlelektrode 40 und
RV-Fühlelektrode 50) können programmiert
sein.
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Der
IPG-Schaltkreis 300 kann separat in einem dieser drei ausgelösten Reizungsmodi
programmiert sein, bezeichnet als VS/VP-, VS/VP-VP- oder VS-VP-
ausgelösten
Modi für
Schritt S114. Im VS/VP-ausgelösten
Reizungsmodus wird ein V-PACE1 geliefert ohne Verzögerung nach
einem RV-EVENT oder LV-EVENT an jeweils den RV- oder LV- Reizungspfad. Im
VS/VP-VP-ausgelösten
Reizungsmodus wird das V-PACE1 geliefert ohne Verzögerung nach
einem RV-EVENT oder LV-EVENT jeweils an das ausgewählte RV-
oder LV-Reizungselektrodenpaar und ein V-PACE2 wird geliefert an
die andere des ausgewählten
LV- oder RV-Reizungselektrodenpaars, nachdem die VS/VP-VP-Verzögerung zeitabschaltet
bzw. abläuft.
Im VS-VP-Reizungsmodus startet ein RV-EVENT oder das LV-EVENT den Time-out
einer VS-VP-Verzögerung
und ein einzelner Reizungspuls (bezeichnet als V-PACE2) wird geliefert jeweils an das
ausgewählte
LV- oder das RV-Reizungselektrodenpaar, wenn die VS-VP-Verzögerung abläuft bzw.
zeitabschaltet.
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Das
TRIG_PACE-Zeitfenster, gestartet von einem vorherigen V-EVENT oder
V-PACE, muss abgelaufen bzw. zeitabgeschaltet sein in Schritt S300 vor
der Lieferung irgendwelcher ausgelösten ventrikulären Reizungspulse.
Wenn es nicht abgelaufen ist, kann ein ausgelöstes Reizen nicht in Antwort
auf ein gefühltes
V-EVENT geliefert werden. Wenn das TRIG_PACE-Fenster abgelaufen
ist, wird es dann neu gestartet in Schritt S302 und die programmierten ausgelösten Wartungsmodi
werden in den Schritten S304 und S316 überprüft.
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Wenn
der IPG-Schaltkreis 300 im VS/VP-VP-ausgelösten Modus
programmiert ist, wie bestimmt in Schritt S304, dann wird das nicht-refraktäre RV-EVENT
oder LV-EVENT oder kollektive V-EVENT von unbestimmbarer Herkunft
als ein einzelnes V-EVENT behandelt. Wenn das TRIG_PACE-Fenster
zeitabgeschaltet bzw. abgelaufen ist, wie in Schritt S300 bestimmt,
dann löst
das einzelne V-EVENT die ummittelbare Lieferung eines programmierten
von den RV-PACE oder ein LV-PACE als V-PACE1 über jeweils dem programmierten
bipolaren oder unipolaren RV- und LV-Reizungselektrodenpaar in Schritt
S306 aus. Folglich wird ein V-PACE1 an ein vorbestimmtes RV- oder LV-Reizungselektrodenpaar
geliefert, unbeachtlich dessen, ob ein RV-EVENT oder LV-EVENT gefühlt wird.
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Dann
wird eine VS/VP-VP-Verzögerung
gestartet in Schritt S308 und zeitabgeschaltet in Schritt S301.
Die VS/VP-VP-Verzögerung
wird spezifiziert als eine VP-VP-Verzögerung, wenn das RV-PACE ein
V-PACE1 und das LV-PACE ein V-PACE2 ist. Die VS/VP-VP-Verzögerung wird
spezifiziert als eine VP-VP-Verzögerung,
wenn das LV-PACE ein V-PACE1
und das RV-PACE ein V-PACE2 ist. Der LV-PACE- oder RV-PACE-Puls
wird geliefert bei der programmierten Amplitude und Pulsbreite über das programmierte
LV- oder RV-Reizungselektrodenpaar in Schritt S210.
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In
der einfachsten Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung würde
der VS/VP-VP-Modus
der einzige bereitgestellte ausgelöste ventrikuläre Reizungsmodus
sein. Die verbleibenden Schritte von 6A und 6B werden
in dem Fall beschrieben, dass der VS/VP- und/oder der VS-VP-ausgelöste ventrikuläre Reizungsmodus
im Reizungssystem enthalten ist.
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In
Schritt S314 wird bestimmt, ob der VS-VP-ausgelöste Reizungsmodus oder der VS/VP-ausgelöste Reizungsmodus
programmiert ist. Wenn der IPG-Schaltkreis 300 auf einen
Einzelherzkammer-VS/VP-ausgelösten
Reizungsmodus programmiert ist, löst das RV-EVENT oder LV-EVENT die
unmittelbare Lieferung eines RV-PACE oder LV-PACE über jeweils
ein programmiertes bi-polares oder unipolares RV- oder LV-Reizungselektrodenpaar
in Schritt S316 aus, unbeachtlich dessen, ob ein RV-EVENT oder LV-EVENT
gefühlt
wurde.
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Wenn
der IPG-Schaltkreis 300 auf dem VS-VP-ausgelösten Reizungsmodus
programmiert ist, lädt
ein LV-EVENT, wie bestimmt in Schritt 318, die angemessene
VS-VP-Verzögerung
im V-V-Verzögerungstimer 366 in
Schritt S320 und startet den VS-VP-Verzögerungs-Time-out in Schritt
S322. Das RV-PACE wird geliefert bei dessen Time-out in Schritt S322
(auch bezeichnet als V-PACE2). Wenn ein RV-EVENT in Schritt S318
bestimmt wird, dann wird die angemessene VS-VP-Verzögerung im
V-V-Verzögerungstimer 366 in
Schritt S326 und die VS-VP-Verzögerung
in Schritt S328 zeitabgeschaltet. Das LV-PACE (auch als V-PACE2
bezeichnet) wird zum Time-out der VS-VP-Verzögerung in Schritt S330 geliefert.
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Zurückkehrend
auf 4 wird das V-A-Escapeintervall in Schritt S116
zeitabgeschaltet, der Komplettierung des ventrikulären Reizungsmodus von 6A bis 6B folgend.
Wenn das V-A-Escapeintervall abläuft
bzw. zeitabschaltet, dann wird ein RA-Reizungspuls typischerweise
zuerst über
die RA-Reizungselektroden 17 und 19 in Schritt
S118 geliefert und der AV-Verzögerungstimer
wird in Schritt S100 neu gestartet.
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Die
vorhergehenden spezifischen Ausführungsformen
sind auf RV- und LV-Reizgebung in der vorbestimmten Sequenz auf
ein Fühlereignis
hin gerichtet, das in jedem von oder über dem RV und LV gefühlt wird.
Es wird jedoch verstanden werden, dass die vorliegende Erfindung
ebenfalls das Anordnen von ersten und zweiten ventrikulären Reizungs-/Fühlelektroden in
entweder dem RV oder dem LV, abgetrennt voneinander, umfasst. In
diesem Fall werden das V-PACE1 und/oder V-PACE2 in einem der VS/VP-,
VS/VP-VP- oder VS-VP-ausgelösten Reizungsmodi
an die ersten und/oder zweiten ventrikulären Reizungs-/Fühlelektroden
geliefert, um ein ausgelöstes
Reizen auf ein V-EVENT, detektiert während lediglich der AV-Verzögerung,
vorzusehen.