DE3889822T2

DE3889822T2 - Chirurgisches Instrument.

Info

Publication number: DE3889822T2
Application number: DE19883889822
Authority: DE
Inventors: John M Agee; Francis King
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 1987-09-18
Filing date: 1988-09-16
Publication date: 1994-12-08
Anticipated expiration: 2008-09-17
Also published as: EP0308258B1; EP0308258A2; CA1309918C; EP0308258A3; JPH0199548A; JP2685150B2; DE3889822D1

Description

Technisches Gebiet

Die Erfindung betrifft allgemein ein Verfahren, in dem mit Hilfe einer optischen Einrichtung während eines chirurgischen Eingriffs visuelle Information gewonnen wird, und ein Instrument zum Durchführen eines chirurgischen Verfahrens, insbesondere ein Verfahren und ein Instrument zum Sondieren von Körperhohlräumen und zum Manipulieren von darin enthaltendem Gewebe unter ständiger Beobachtung.

Hintergrund der Erfindung

In der Vergangenheit sind zum Manipulieren von Gewebe in Körperhohlräumen, im allgemeinen zum Zweck eines chirurgischen Eingriffs oder zum Entnehmen einer Biopsieprobe für die Diagnose, verschiedene Verfahren und Vorrichtungen angewendet bzw. verwendet worden. Im allgemeinen werden die Vorrichtungen für den jeweiligen Verwendungszweck konstruiert und speziell ausgebildet. Derartige Verfahren und Vorrichtungen ,haben jedoch im allgemeinen zahlreiche Nachteile.
Beispielsweise sind in der arthroskopischen Chirurgle häufig eine Anzahl von getrennten Einschnitten erforderlich, damit getrennte Einrichtungen zum Dehnen des Gelenks' zum Manipulieren des Gewebes und zum Überwachen des chirurgischen Verfahrens eingeführt werden können.
Für andere Zwecke, z. B. zum Nehmen von Biopsieproben oder zum chirurgischen Manipulieren von weichem Gewebe, sind Vorrichtungen bekannt, in denen spezielle Schneid- und Probenehmflächen erforderlich sind, die häufig nicht so abgeschirmt werden können, daß eine unabsichtliche Verletzung von benachbartem Gewebe verhindert wird.
Daher wird es als wünschenswert angesehen, ein chirurgisches Verfahren und ein Instrument zu schaffen, die das Einführen einer einzigen Sonde in einen Körperhohlraum und die Manipulation eines gewählten Gewebes unter ständiger Beobachtung ermöglichen. Ferner wird es als wünschenswert angesehen, eine Einrichtung zu schaffen, mit der die arbeitende Fläche des Instruments so abgeschirmt werden kann, daß eine unabsichtliche Verletzung von benachbartem Gewebe vermieden wird.
Es gibt weitere Aufgaben, für die bisher noch kein chirurgisches Verfahren und keine Vorrichtung geschaffen worden sind, mit dem bzw. der die chirurgische Manipulation in dem Körperhohlraum durchgeführt werden kann. Daher wird das interssierende Gewebe gewöhnlich mit Hilfe von Dissektionsmitteln freigelegt, wodurch die postoperativen Schmerzen verstärkt werden und die postoperative Morbidität erhöht wird. Ein Beispiel einer derartigen Aufgabe ist das beim Karpaltunnelsyndrom zur Dekompression angewendete chirurgische Verfahren.
Der Karpaltunnel wird von einem Bogen der acht Handwurzelknochen gebildet und ist auf seiner Handflächenseite von dem Ligamentum carpi transversum überbrückt. Der Karpaltunnel wirkt wie eine große mechanische Umlenkscheibe, damit für die durch den Tunnel hindurchtretenden Fingerbeugesehnen die erforderlichen Hebelarme vorhanden sind. Dann können die Sehnen Kraft auswärts in die Finger übertragen und üben sie nur die Zugspannung aus, die erforderlich ist, um in der Höhe der Handwurzel ein Drehmoment zu erzeugen.
Im Karpaltunnel werden diese Sehnen von zwei Synovialmembranen - der Bursa radialis und der Bursa ulnaris - geschmiert und ernährt. In dem Karpaltunnel ist ferner der Mittelhandnerv geführt, der sich dann zur sensorischen Innervation der palmaren Flächen des Daumens, Zeigefingers, Mittelfingers und eines Teils des Ringfingers verzweigt. Ferner versorgt ein kleiner motorischer Zweig des Mittelhandnervs die Daumenballenmuskeln, die dazu dienen, den Daumen den Fingern gegenüberzustellen.
Als Karpaltunnelsyndrom werden zahlreiche klinische Anzeichen und Symptome bezeichnet, die durch einen im Karpaltunnel auf den Mittelhandnerv ausgeübten Druck verursacht werden. Die typische Ätiologie ist ein in dem Karpaltunnel ausgeübter höherer Druck, der die Funktion des Mittelhandnervs stört. Der Patient hat in den Fingern ein Gefühl der Taubheit und spürt ein Prickeln sowie Schmerzen, die bis zur Schulter oder zur Basis des Halses ausstrahlen können. Weitere Symptome sind eine beeinträchtigte Fähigkeit zum Greifen wegen der sensorischen Deprivation der Finger, Schlaflosigkeit wegen der Schmerzen und der Taubheit der Hand und eine Schwächung oder Atrophie der Dauenballenmuskeln.
Diese Pathologie ist im allgemeinen auf eine häufig idiopathische Schwellung der Synovialmembranen zurückzuführen. Das Karpaltunnelsyndrom kann auch dadurch verursacht werden, daß eine rheumatische Arthritis oder Ödeme in dem letzten Trimester der Schwangerschaft zu einem Druck auf den Mittelhandnerv führt bzw. führen.
In vielen fällen kann das Karpaltunnelsyndrom konservativ behandelt werden, gewöhnlich durch Ruhigstellen mit einer Schiene und durch Injektion von Cortison in den Karpaltunnel. Wenn die Symptome jedoch anhalten und/oder wiederkehren oder wenn der Patient an einem schwerwiegenden sensorischen Defizit oder einem Funktionsverlust der Daumenballenmuskeln leidet, ist häufig eine chirurgische Dekompression des Nerven durch Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum indiziert.
Derzeit wird zur chirurgischen Dekompression ein zur Daumenballenfalte paralleler Einschnitt gemacht, der durch die Haut, das Unterhautfettgewebe und die palmare Faszie geführt ist und den kurzen Hohlhandmuskel und danach das Ligamentum carpi transversum durchtrennt. Es findet zwar eine Sichtkontrolle des Karpaltunnels statt, doch ist in den meisten Fällen eine chirurgische Behandlung im Karpaltunnel außer dem Durchtrennen des Ligaments nicht erforderlich. Danach wird die Haut genäht und der Patient für etwa drei Wochen geschient. Der Eingriff dauert im allgemeinen einschließlich des Verbindens etwa 20 bis 25 min und wird ambulant durchgeführt.
Ein Patient, der bei seiner Arbeit die Hände nicht sehr stark benutzen muß, kann im allgemeinen nach wenigen Tagen zur Arbeit zurückkehren, doch kann ihm das Schreiben schwerfallen, wenn die bevorzugte Hand betroffen ist. Häufig ist das Syndrom jedoch berufsbedingt, so daß ein Leistungsanspruch gegen eine Arbeitsunfallversicherung besteht, und dann Ist der Patient gewöhnlich sechs bis acht Wochen arbeitsunfähig. Wenn der Patient manuell arbeitet, können bis zu zwei oder drei Monate verstreichen, bis er wieder arbeiten kann. Diese postoperative Morbidität ist vor allem darauf zurückzuführen, daß die Handfläche beim Reifen des Narbengewebes sehr empfindlich bleibt. Die meisten Patienten sind vier bis sechs Monate nach der Operation am Handballen noch sehr empfindlich.
In der Vergangenheit haben nur wenige Chirurgen den Karpaltunnel dadurch dekompressiert, daß sie durch einen gegenüber dem Karpaltunnel proximalen Quereinschnitt eine Schere eingeführt haben. In diesen Fällen schreitet die durch Durchtrennen des Ligaments blind durchgeführte Dekompression vom proximalen zum distalen Ende fort. Bei erfolgreicher Durchführung wird durch dieses Verfahren der Mittelhandnerv dekompressiert, ohne daß dabei der Handballen des Patienten verletzt wird, so daß die postoperativen Schmerzen und die postoperative Morbidität beträchtlich vermindert werden.
Ein Quereinschnitt und eine blinde Dekompression sind jedoch nicht empfehlenswert, weil die Gefahr einer unvollständigen Dekompression des Karpaltunnels oder einer Verletzung des superfiziellen Arterienbogens oder des Mittelhandnervs besteht. Der superfizielle palmare Arterlenbogen ist gegenüber dem distalen Teil des Karpalligaments knapp distal angeordnet. Der das Gegenüberstellen des Daumens steuernde motorische Zweig des Mittelhandnervs ist gewöhnlich gegenüber dem Karpaltunnel distal auf der Speichenseite angeordnet, kann aber bei Anomalien in einer Anzahl von Stellungen in das Karpalligament eindringen und kann dann bei einer blind durchgeführten Dekompression verletzt werden.
Daher wird es auch als wünschenswert angesehen, zur Dekompression des Karpaltunnels ein chirurgisches Verfahren und ein Instrument zu schaffen, durch die die postoperativen Schmerzen und die postoperative Morbidität vermindert werden und die Gefahr einer Verletzung von im Bereich des Karpalllgaments befindlichem Nerven- oder Gefäßgewebe weitestgehend vermindert wird.

Stand der Technik

Zusätzlich zu den vorstehend besprochenen Verfahren und Vorrichtungen, geht für die Erfindung einschlägiger Stand der Technik auch aus den US-PSen 3 900 022, 4 137 920' 4 200 111, 4 210 213, 4 275 735, 4 423 727, 4 461 280, 4 474 174, 4 499 899, 4 522 206, 4 539 976, 4 580 563, 4 603 694, 4 620 547 und 4 633 860 hervor. Zu den ausländischen Schutzrechten, die einen für die Erfindung einschlägigen Stand der Technik darstellen, gehören die DE-PSen 27 37 014, 27 48 057 und 34 08 243.

Darstellung der Erfindung

Die Erfindung ist in den beigefügten Patentansprüchen angegeben, deren Anspruch 1 zweitellig abgefaßt ist, weil angenommen wird, daß die vorgenannte DE-PS 2 737 014 der nächstliegende Stand der Technik ist.

Nähere Angabe der Erfindung

Die Erfindung schafft ein verbessertes chirurgisches Instrument, das bei der Manipulation eines gewählten Gewebes in Körperhohlräumen eine Sichtkontrolle ermöglicht, damit die Gefahr einer Verletzung von benachbartem Gewebe weitestgehend vermieden wird.
Nach einem Gegenstand wird gemäß der im Anspruch 1 angegebenen Erfindung ein chirurgisches Instrument verwendet, das eine Sonde mit einer oberen Fläche, einem allgemein geschlossenen distalen Ende und einer in der oberen Fläche im Bereich des distalen Endes angeordneten seitlichen Öffnung besitzt. Die Sonde besitzt ein optisches System, das mindestens teilweise in der Sonde angeordnet ist und einen der seitlichen Öffnung benachbarten, distalen Teil besitzt.
Die Sonde besitzt daher einen Betrachtungsraum, der allgemein von dem distalen Teil des optischen Systems, dem distalen Ende der Sonde und der seitlichen Öffnung begrenzt und im Gesichtsfeld des optischen Systems angeordnet Ist. Im Betrachtungsraum der Sonde ist ein Werkzeug montiert, das aus dem Betrachtungsraum durch die seitliche Öffnung hindurch aus der Sonde ausfahrbar ist, und es ist eine Einrichtung zum Ausfahren des Werkezuges vorgesehen.
Im Betrieb wird die Sonde so angeordnet, daß die seitliche Öffnung im Bereich des zu inspizierenden und/oder zu manipulierenden Gewebes angeordnet ist. Dann wird das Werkzeug durch die seitliche Öffnung hindurch in eine Stellung im Bereich des gewählten Gewebes ausgefahren, so daß die Manipulation des Gewebes beobachtet werden kann.
Das erfindungsgemäße Instrument kann in einem Verfahren zur Kontrolle der Dekompression des Karpaltunnels beim Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum verwendet werden.
Das erfindungsgemäße Instrument kann ferner in einem Verfahren zum Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum zur Dekompression des Karpaltunnels unter Sichtkontrolle verwendet werden, damit die Gefahr einer Verletzung des benachbarten Gewebes weitestgehend vermieden wird. In diesem Verfahren wird am einen Ende des Karpaltunnels ein Einschnitt gemacht und wird eine mit einer Schneidklinge und einem optischen System versehene Sonde durch den Einschnitt eingeführt und im Bereich des Ligamentums carpi transversum positioniert, das dann zur Dekompression des Karpaltunnels mit dem Instrument durchtrennt wird. Dabei ermöglicht das optische System eine kontinuierliche Beobachtung des im Gesichtsfeld befindlichen Teils der Schneidklinge.
Ein weiterer Gegenstand der Erfindung ist ein chirurgisches Instrument, das zum Manipulieren eines gewählten Gewebes in einem Körperhohlraum bei ständiger Sichtkontrolle geeignet ist, sowie ein Instrument zum Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum unter ständiger Sichtkontrolle.

Kurze Beschreibung der Zeichnungen

Fig. 1 zeigt in Seitenansicht ein erfindungsgemäßes Instrument, wobei bestimmte Teile der Klarheit halber weggebrochen sind und ein optisches System und ein Werkzeugausfahrstößel der Sonde strichpunktiert angedeutet sind.
Fig. 2 zeigt in einem vertikalen Querschnitt, nach der Linie 2-2 in Fig. 1, teilweise in Ansicht und teilweise im Schnitt, das Instrument nach Fig. 1.
Fig. 3 zeigt in Ansicht auseinandergezogen mit der Klarheit halber weggebrochenen Teilen den Mantel und den Werkzeugausfahrstößel der Sonde nach Fig. 1.
Fig. 4 zeigt im Querschnitt in größerem Maßstab den Antrieb für den Werkzeugausfahrstößel des Instruments nach Fig. 1.
Fig. 5 zeigt schaubildlich den Antriebshebel nach Fig. 4.
Fig. 6a zeigt in einer Draufsicht mit weggebrochenen Teilen einen Mantel der Sonde nach Fig. 1.
Fig. 6b zeigt in einer Untersicht das in Fig. 6a dargestellte Merkmal.
Fig. 7 zeigt als Teildarstellung teilweise in Ansicht und teilweise im Schnitt den Mantel der Sonde nach Fig. 1.
Fig. 8 zeigt in einer ähnlichen Darstellung wie Fig. 7 die Sonde beim Ausfahren einer Schneidklinge.
Fig. 9 zeigt in einer ähnlichen Darstellung wie Fig. 8 eine andere Stellung, in der in der Sonde nach Fig. 1 eine Schneidklinge ausgetauscht wird.
Fig. 10 zeigt im Schnitt und mit weggebrochenen Teilen das distale Ende des Mantels einer erfindungsgemäßen Sonde. Dabei ist die Längsachse einer Schneidklinge beim Ausfahren des Werkzeugausfahrstößels eingenommenen Stellungen gezeigt.
Fig. 11 zeigt auseinandergezogen in Teildarstellung das Einsetzen einer Schneidklinge in die Schwenkachse des Werkzeuges und den Werkzeugausfahrstößel.
Fig. 12 zeigt schaubildlich eine andere Schneidklinge gemäß der Erfindung.
Fig. 13 zeigt im Querschnitt längs der Linie 13-13 einen Teil des chirurgischen Instruments nach Fig. 3.
Fig. 13a zeigt im Querschnitt nach der Linie 13a-13a einen Teil des chirurgischen Instruments nach Fig. 3.
Fig. 14 zeigt in einer ähnlichen Darstellung wie Fig. 13 eine andere Ausführungsform der Erfindung.
Fig. 15 zeigt in Ansicht das in Fig. 3 dargestellte Merkmal vom proximalen zum distalen Ende gesehen.
Fig. 16 zeigt im Querschnitt mit der Klarheit halber weggebrochenen Teilen die erfindungsgemäße Sonde, die in den Karpaltunnel im Bereich des Ligamentums carpi transversum eingeführt worden ist.
Fig. 17 zeigt eine Handwurzel mit der Klarheit halber weggebrochenen Teilen und das Ligamentum carpi transversum mit der in den Karpaltunnel eingeführten Sonde nach Fig. 1.
Fig. 18 zeigt schematisch die Anordnung des erfindungsgemäßen Instruments mit bestimmten Zubehörtellen, die gewöhnlich bei der Dekompression des Karpaltunnels verwendet werden.

Ausführungsformen der Erfindung

Die Erfindung betrifft ein neues und verbessertes chirurgisches Instrumen zum Manipulieren von ausgewähltem Körpergewebe in Körperhohlräumen unter ständiger Sichtkontrolle und derart, daß die Gefahr einer Verletzung von benachbartem Gewebe weitestgehend vermieden wird.
Ein Gegenstand der Erfindung ist ein chirurgisches Instrument zum Manipulieren eines gewählten Gewebes unter Sichtkontrolle. Das Instrument besitzt eine Sonde mit einer oberen fläche, einem allgemein geschlossenen distalen Ende und einer in der oberen Fläche im Bereich des distalen Endes vorgesehenen seitlichen Öffnung.
Das Instrument kann ein optisches System aufnehmen, das sich mindestens teilweise in der Sonde befindet und das einen gegenüber dem distalen Ende der Sonde im Bereich der seitlichen Öffnung proximal endenden distalen Teil besitzt. Daher ist in der Sonde ein Betrachtungsraum vorhanden, der von dem distalen Teil des optischen Systems und dem distalen Ende und der seitlichen Öffnung der Sonde begrenzt und im Gesichtsfeld des optischen Systems angeordnet ist.
Die Sonde enthält ferner ein in dem Betrachtungsraum angeordnetes Werkzeug, das aus dem Betrachtungsraum durch die seitliche Öffnung der Sonde hindurch ausfahrbar ist, sowie eine Einrichtung zum Ausfahren des Werkzeuges.
Allgemein ist in den Fig. 1 bis 15 ein derzeit bevorzugtes chirurgisches Instrument 20 gemäß der Erfindung gezeigt. In einer Seitenansicht ist das distale Ende jedes Bestandteils links dargestellt, wenn nichts anderes gesagt wird. Gemäß der Fig. 1 besitzt das Instrument 20 einen Handgriff 22, der an einem Gehäuse 24 angebracht ist. Das distale Ende des Gehäuses 24 ist so ausgebildet, daß es den proximalen Teil der Sonde 26 drehbar gelagert aufnehmen kann. Die Ausbildung und die Funktion der Sonde 26 sind nachstehend näher erläutert.
Das proximale Ende des Gehäuses 24 ist so ausgebildet, daß es ein Einblickrohr 28 eines optischen Systems 30 in teleskopischer Lagerung herausnehmbar aufnehmen kann. Dabei ist ein bestimmtes optisches System kein Gegenstand der Erfindung. Man kann zahlreiche übliche optische Systeme verwenden, beispielsweise ein Untersuchungsteleskop, das allgemein unter der Bezeichnung Arthroskop bekannt ist, oder eine Miniaturvideokamera.
In Fig. 1 ist ferner eine Feststellschraube 32 gezeigt, die zum vorübergehenden mechanischen festlegen der Sonde 26 gegen eine Drehung im Gehäuse 24 dient, so daß der Benutzer jede beliebige relative Drehstellung zwischen dem Handgriff 22 und der Sonde 26 vorübergehend fixieren kann. Es versteht sich, daß auch die relative Winkelstellung zwischen der Sonde 26 und dem Handgriff 22 beispielsweise dadurch gesteuert werden kann, daß z. B. ein lösbar festgelegtes Gelenk zwischen ihnen vorgesehen ist. Somit kann der Benutzer sowohl die relative Drehstellung als auch die relative Einkelstellung zwischen diesen Teilen des chirurgischen Instruments 20 steuern.
In der Fig. 1 ist ferner der im Handgriff 22 angeordnete Drücker 34 gezeigt, der von dem Benutzer zum fortschreitenden Ausfahren des Werkzeugs aus der Sonde 26 gedrückt wird und der freigegeben wird, damit das Werkzeug eingezogen werden kann.
Die Hauptmerkmale der Sonde 26 sind in der Figur 7 näher erläutert. In dieser Ausführungsform besitzt die Sonde 26 einen Mantel 36 mit einem oberen flächenbereich 38 und einem allgemein geschlossenen distalen Ende 40. Gemäß der Fig. 14 kann der Mantel 36 die obere Fläche 38 der Sonde 26 bilden. Gemäß den Fig. 13 und 13a kann eine ähnliche Ausbildung auch durch die Kombination eines offenen rinnenförmigen Querschnitts des oberen flächenbereiches 38 des Mantels 36 und der oberen Fläche des Werkzeugausfahrstößels 42 erzielt werden. Wenn nachstehend auf die obere Fläche 38 der Sonde 26 Bezug genommen wird, betrifft dies jede dieser beiden Möglichkeiten, sofern nichts anderes gesagt wird.
In der Fig. 7 ist ferner ein Werkzeug dargestellt, das im distalen Endteil des hohlen Axialkanals 44 des Mantels 36 angeordnet ist. In dieser Ausführungsform ist das Werkzeug als eine Schneidklinge 46 des Messers 48 dargestellt. Das Messer 48 ist im Bereich der seitlichen Öffnung 50 angeordnet, die in der oberen Fläche 38 des Mantels 36 vorgesehen ist. Das distale Ende des Einblickrohrs 28 des optischen Systems 30 ist gegenüber dem Messer 48 proximal angeordnet, so daß sich die Schneidklinge 46 des Messers 48 und die seitliche Öffnung 60 Im Gesichtsfeld des Visierrohrs 28 befinden.
Der Bereich der von den Wänden des Mantels 36, dem distalen Ende des Einblickrohrs 28 und dem distalen Ende 40 der Sonde begrenzt ist, bildet einen Betrachtungsraum 52, der das Werkzeug aufnehmen und mit dem optischen System 30 betrachtet werden kann. Dieses Gesichtsfeld, das sich von der Sonde 26 auswärts durch die seitliche Öffnung 50 erstreckt, ermöglicht eine ständige Beobachtung des in dem Körperhohlraum befindlichen, gewählten Gewebes, während es mit dem Werkzeug manipuliert wird.
Man erkennt ohne weiteres, daß wenn die verschiedenen Bestandteile der Sonde 26, z. B. der Mantel 36, opak sind, das Gesichtsfeld des optischen Systems 30 auf den Betrachtungsraum 52 und den ihn umgebenden, der seitlichen Öffnung 50 benachbarten Bereich außerhalb der Sonde 26 beschränkt ist. Man kann jedoch bestimmte Bestandteile der Sonde 26, z. B. den Mantel 36, aus durchsichtigen Werkstoffen, wie Kunststoff, herstellen und dadurch das Gesichtsfeld des optischen Systems 30 beträchtlich verbreitern und eine Kontrolle eines breiteren Bereichs vor und während der Manipulation von Gewebe ermöglichen.
Das Ausfahren eines erfindungsgemäßen Werkzeuges ist in den Fig. 7 bis 11 näher erläutert. In einer Ausführungsform der Erfindung besitzt ein Messer 48 eine spitze 54 und eine Schneidklinge 46. Das Messer 48 ist ferner mit einem Haltezapfen 56 versehen, der so ausgebildet ist, daß er passend in die Vertiefung 58 eingreift, die im distalen Teil des Werkzeugausfahrstößels 42 vorgesehen ist. Dieser Stößel 42 besitzt ferner einen in der Fig. 11 gezeigten Kanal 60, der so ausgebildet ist, daß er das Messer 48 aufnehmen und zwischen distalen Vorsprüngen 62 und 62' herausnehmbar halten kann. Der distale Teil des Mantels 36 enthält eine axial festgelegte Werkzeugachse 64 mit einem Kanal 66 zur Aufnahme des Messers 48. Ferner gehört gemäß der Fig. 7 zu der Anordnung im distalen Teil der Sonde 26 das Messer 48, das mittels des Zapfens 56 zwischen den distalen Vorsprüngen 62, 62' des Stößels 42 herausnehmbar gehalten und in den Kanal 66 der Werkezugschwenkachse 64 eingesetzt ist.
Bei eingezogenem Werkzeug sind die Spitze 54 und die Schneidklinge 46 des Messers 48 einwärts von der Begrenzung der oberen Fläche 38 des Mantels 36 angeordnet. Wenn gemäß der Fig. 8 der Werkzeugausfahrstößel 42 längsbewegt wird, bewegt sich das Messer 48 in dem Kanal 60 der drehbaren Schwenkachse 64. In der Fig. 10 ist genauer dargestellt, daß die Längsverschiebung des Werkzeugausfahrstößels 42 In der distalen Richtung eine entsprechende Verschiebung des Messerzapfens 65 bewirkt, so daß sich das Messer in dem Kanal 60 weiterbewegt, die Werkzeugschwenkachse 64 gedreht und daher die Spitze 54 des Messers seitwärts ausgefahren wird.
Gemäß der Fig. 10 wird durch eine Veränderung des Abstandes zwischen dem längsverschiebbaren Messerzapfen 56 und der axial festgelegten, drehbaren Schwenkachse 64 der Winkel zwischen der Längsachse des Messers 48 und der Längsachse der Sonde 26 verändert. Infolgedessen wird der Hebelarm des die Schwenkachse 64 durchsetzenden Messers 48 kleiner, wenn sich der distale Teil der Werkzeugausfahrwelle 42 der Schwenkachse 44 nähert. Aus der Fig. 10 geht hervor, daß während des Ausfahrens des Werkzeuges jede Längsverschiebung des Werkzeugausfahrstößels 42 zu der Schwenkachse 44 hin um ein weiteres Inkrement ein Verschwenken des Messers 48 um ein größeres Inkrement bewirkt. Auf diese Weise kann ein relativ langes Werkzeug durch ein Verschwenken aus der Sonde 26 vollständig ausgefahren werden.
Somit wirken der Werkzeugausfahrstößel 42 und die Schwenkachse 64 so miteinander zusammen, daß das Messer 48 zu der seitlichen Öffnung 50 des Mantels 36 hin ausgefahren wird. Bei einem bestimmten, in Fig. 10 mit B bezeichneten, Winkel des Messers stehen die Spitze 54 und die Schneidklinge 46 des Messers 48 durch die seitliche Öffnung 50 über die Begrenzung der oberen fläche 38 der Sonde 26 vor. Somit Ist ein Mechanismus vorhanden, mit dem das Werkzeug der Sonde 26 zu einem gewählten Gewebe ausgefahren werden kann, das der Sonde benachbart ist. Wenn es erwünscht ist, kann das Werkzeug so eingezogen werden, daß es in der Sonde vollständig eingeschlossen ist, so daß eine unabsichtliche Verletzung von dem gewählten Gewebe benachbarten Gewebe vermieden wird.
Gemäß der Fig. 3 gehören zu dem Mechanismus der Sonde 26 ferner ein Sondenhalter 66 in Form eines Hohlzylinders mit einem Haltering 68 und einer Ringnut 70. Diese Nut 70 nimmt den Fortsatz der Feststellschraube 32 (Fig. 1) auf. Durch den Angriff dieses Fortsatzes wird der Sondenhalter 66 in dem Gehäuse 24 gegen eine Drehung festgelegt.
In der Fig. 3 erkennt man ferner, daß der Mantel 36 einen axialen Längskanal 44 besitzt, der in der Fig. 13a im Querschnitt deutlicher gezeigt ist und der den Werkzeugausfahrstößel 42 des Werkzeugantriebs 72 aufnimmt. Wie nachstehend erläutert wird, nimmt der Kanal 44 auch das Einblickrohr des optischen Systems 30 auf, weil das Einblickrohr 28 durch Einsetzen in den im Antrieb 72 für das Werkzeug vorgesehenen Einblickrohrkanal 74 mit dem Antrieb teleskopartig verbunden wird.
Aus der vorstehenden Beschreibung geht hervor, daß die Sonde 26 des chirurgischen Instruments 20 auch einen austauschbaren und/oder Einwegteil bilden kann. In diesem Fall kann das Werkzeug des Instruments schnell ausgetauscht oder beispielsweise das Messer 48 ohne Zuhilfenahme von zusätzlichen Teilen, wie Schraubenziehern oder Schraubenschlüsseln, schnell ausgetauscht werden.
Die einen Mechanismus zum Ausfahren des Werkzeuges bildenden Bestandteile der Vorrichtung sind ebenfalls in der Fig. 3 dargestellt. Die Bestandteile sind in einer Hülse 76 angeordnet, die eine Ringrippe 78 besitzt sowie einen Schlitz 80 zur Aufnahme des Antriebshebels 82. Dies ist in den Fig. 4 und 5 gezeigt.
Gemäß der Fig. 3 weist der Werkzeugantrieb 72 den Werkzeugausfahrstößel 42, einen zylindrischen Lauf 84 und einen Anschlag 86 auf. Um das Einsetzen in den Kanal 88 des Sondenhalters 66 zu erleichtern, ist der Werkzeugantrieb 72 so ausgebildet, daß der Werkzeugausfahrstößel 42 in dem Axialkanal 44 des Sondenmantels 36 verschiebbar gelagert ist.
Wenn der Werkzeugantrieb 72 und der Mantel 36 gemäß der Fig. 2 zusammengebaut sind, sind in der Vertiefung 94 der Hülse zweckmäßig eine Feder 90 und ein von ihr beaufschlagtes Gleitstück 92 für den Angriff an der Ringrippe 78 als Federanschlag vorgesehen. Mit diesem Mechanismus wird bei freigegebenem Drücker 34 das Werkzeug automatisch eingezogen.
Gemäß der Fig. 3 ist der distale Teil der Hülse 76 so ausgebildet, daß eine zweite Vertiefung 98 der Hülse einen Bund 96 aufnimmt, in dem der Schaft 84 des Werkzeugantriebs 72 gleitend gelagert und der mittels der Feststellschraube 100 lösbar feststellbar ist. Im montierten Zustand sind der Werkzeugantrieb 72 und der Bund 96 in der Hülse 76 drehbar gelagert.
Dann wird zum Aufsetzen des Mantels 36 auf den Werkzeugausfahrstößel 42 der zylindrische Teil des Sondenhalters 66 in die Vertiefung 98 der Hülse 98 eingesetzt, so daß der Werkzeugausfahrstößel 42 in dem Axialkanal 44 verschiebbar gelagert ist. Danach wird die Feststellschraube 32 in die Ringnut 70 des Sondenhalters 66 geschraubt und liegt der Ring 68 des Sondenhalters 66 an der Hülse 76 an.
Aus der Fig. 2 geht hervor, daß beim Betätigen des Instruments 20 die seitliche Öffnung 50 der Sonde 26 und der Handgriff 22 In jeder gewünschten Drehstellung zueinander festgelegt werden können, wenn die Feststellschraube 32 gelockert und der Sondenhalter 66 in der Vertiefung 98 der Hülse gedreht wird. Infolgedessen kann der Benutzer eine bequeme Stellung gegenüber dem Patienten einnehmen und die seitliche Öffnung 50 in eine geeignete Stellung im Bereich des gewählten Gewebes bringen. Wie vorstehend erläutert wurde, kann auch der Winkel zwischen der Sonde 26 und dem Handgriff 22 gesteuert werden, wenn zwischen ihnen ein lösbar feststellbares Gelenk vorgesehen ist. Somit kann die relative Orientierung zwischen diesen Teilen des chirurgischen Instruments 20 in drei Dimensionen gesteuert werden.
In den Fig. 2 und 4 ist näher erläutert, daß der Handgriff 22 mit einem Drücker 34 versehen ist, durch dessen Bewegung der Antriebshebel 82 verschoben wird, der in der Schwenkachse 102 für den Hebel sitzt und mit einer zweiten Feststellschraube 104 festgelegt ist. Es ist ohne weiteres verständlich, daß eine Verschiebung des den Schlitz 80 der Hülse 76 durchsetzenden Antriebshebels 82 den Teil 106, an dem der Hebel angreift, gegensinnig verschiebt. Im zusammengebauten Instrument greift der Anschlag 106 zum Betätigen des Werkezugausfahrstößels in eine zweite Ringnut 108 in dem Bund 96 ein. Im Gebrauch des chirurgischen Instruments kann der Drücker nur längs einer einzigen Achse bewegt werden, weil die Außenfläche 112 des zylindrischen Fortsatzes 110 in der Vertiefung 114 des Handgriffs verschiebbar gelagert ist.
In den Fig. 7 und 8 ist ferner der distale Teil des Einblickrohrs 28 des optischen Systems 30 gezeigt. Wie vorstehend angegeben wurde, kann das gemäß der Erfindung verwendete optische System eine übliche Faseroptik sein, die manchmal allgemein als Hopkins-Stab-Linse-Teleskop, als Untersuchungsteleskop oder als Arthroskop bezeichnet wird. Diese Einrichtung besitzt einen langgestreckten Einblickrohrteil 28 zur Aufnahme von Lichtleitfasern. Am proximalen Ende des optischen Systems sind im allgemeinen ein Okular und eine Halterung für eine nicht gezeigte Lichtquelle vorgesehen, von der Licht durch ein Bündel von Lichtleitfasern in das Gesichtsfeld des Systems geleitet wird. Daher ist das optische System 30 am distalen Ende des Einblickrohrs 28 so ausgebildet, daß Licht ausgesendet und in einem davon getrennten Strahlengang ein sichtbares Bild des Gesichtsfeldes zurückgeleitet wird.
Nach dem Einsetzen des Einblickrohrs 28 in den Kanal 74 des in Fig. 15 gezeigten Werkzeugantriebs 72 ist der distale Teil des Einblickrohrs 28 distal von dem Werkzeug, z. B. dem Messer 48 und dem distalen Ende 40 der Sonde 26, angeordnet. In diesem Fall umfaßt das Gesichtsfeld des optischen Systems 30 den Betrachtungsraum 52, dessen Begrenzungen vorstehend beschrieben wurden. Das Gesichtsfeld des optischen Systems erstreckt sich ferner durch die seitliche Öffnung 50 in der oberen Fläche 38 des Mantels 36 und enthält daher ferner auch das ausgefahrene Werkzeug und das gewählte Gewebe, das manipuliert werden soll.
Im üblichen Gebrauch eines derartigen optischen Systems wird das Bild einem Okular für den Chirurgen und gegebenenfalls einer Kamera zur Aufnahme der sichtbaren Bilder zugeführt. Gemäß der Fig. 18 ist jedoch in dem optischen System im allgemeinen vorzugsweise eine Videokamera vorgesehen und werden diese Bilder im Echtzeitbetrieb zu einem Bildmonitor übertragen, so daß der Chirurg beim Positionieren der Sonde und beim Manipulieren des Gewebes das Gesichtsbild überwachen kann.
Man kann eine derartige ständige Überwachung zwar auch mit üblichen Untersuchungsteleskopen vornehmen, doch kann es zweckmäßig sein, in dem Instrument 20 oder der Sonde 26 einen Teil der elektronischen Bauelemente der Videokamera anzuordnen. Beispielsweise kann eine Miniatur-Videokamera annähernd an derselben Stelle angeordnet werden wie der distale Teil des in Fig. 7 gezeigten Einblickrohrs 28. Dann können die von der Kamera aufgenommenen Bilder zu einem Monitor zur Betrachtung übertragen werden.
In den bevorzugten Ausführungsformen des Instruments 20 Ist das distale Ende 40 der Sonde 26 so ausgebildet, daß während des Einsetzens der Sonde 26 In den Körperhohlraum jedes Gewebe, an dem das distale Ende 40 der Sonde 26 angreift, verschoben wird, die Gefahr einer Verletzung von Gewebe aber weitestgehend vermieden wird. In einer Ausführungsform ist das distale Ende 40 von der seitlichen Öffnung 50 und der oberen Fläche 38 der Sonde 26 weg verjüngt, so daß das distale Ende 40 der Sonde 26 eine schiefe Ebene bildet, die unter einem spitzen Winkel zu der oberen Fläche 38 angeordnet ist, wie dies am deutlichsten in den Fig. 7 bis 9 erkennbar ist. Bei dieser Ausbildung wird bei einer distalen Bewegung der Sonde 26 durch deren distales Ende 40 ein etwa vorhandenes verschiebbares Gewebe von der oberen Fläche 38 und der seitlichen Öffnung 50 weg ausgelenkt.
Ferner wird es als zweckmäßig angesehen, die obere Fläche 38 der Sonde 26 als eine ebene oder konkave Fläche auszubilden, die der Oberfläche des gewählten Gewebes so weit wie möglich angepaßt ist, damit die Möglichkeit eines Vorstehens von der seitlichen Öffnung 50 benachbartem Gewebe in den Betrachtungsraum 52 vermindert wird. Beispielsweise kann gemäß der Fig. 16 die obere Fläche 38 der Sonde 26 annähernd entsprechend der unteren Fläche des Ligamentums carpi transversum ausgebildet sein, so daß kein Gewebe, wie der Mittelhandnerv oder Fingerbeugesehnen, aus dem die seitliche Öffnung 50 umgebenden Bereich verschoben werden kann. Ferner ist jedoch verständlich, daß auch mit einer Sonde 26 mit einer konvexen oberen Fläche 38 allgemein dieselben Vorteile erzielt werden, wenn der Krümmungsradius zu der Oberfläche des zu manipulierenden Gewebes im wesentlichen komplementär ist.
Der einen Teil der Begrenzung des Betrachtungsraums 52 bildende Mantel 36 bewirkt ferner einen Ausschluß von beweglichen Gewebeteilen, wie Nerven, Sehnen, Blutgefäßen und diesen zugeordneten Geweben (Synovialmembran), und verhindert eine unabsichtliche Berührung derselben mit dem Werkzeug, wenn es eingezogen ist.
Eine weitere oder andere Möglichkeit zum Ausschluß von Gewebe von der seitlichen Öffnung 50 oder dem Betrachtungsraum 52 besteht darin, daß die obere Fläche 38 des Mantels 36 mit einer verschiebbaren Abdeckung versehen ist, die die seitliche Öffnung 50 im wesentlichen dicht verschließt, bis das Werkzeug ausgefahren wird. Eine derartige Abdeckung kann beispielsweise aus einer Feinfolie aus durchsichtigem Kunststoff bestehen und durch das Ausfahren des Messers 48 durchtrennt oder verlagert werden. Eine solche vorübergehend verwendete Abdeckung erleichtert ferner das aufrechterhalten eines keimfreien Bereichs in dem Betrachtungsraum 52 vor dem Gebrauch des Instruments 20.
Gemäß den Fig. 6a und 6b ist in der dem Mantel 36 zweckmäßig eine zweite seitliche Öffnung 116 vorgesehen, die der seitlichen Öffnung 50 annähernd diametral gegenüberliegt. In der Fig. 9 ist erkennbar, daß die seitliche Öffnung 116 das Einsetzen eines Werkzeuges, z. B. eines Messers 48, in die Sonde 26 und das Herausnehmen des Werkzeuges erleichtert, z. B. für den Austausch einer stumpfen Klinge oder die Verwendung eines anderen Werkzeuges.
Damit das Werkzeug während des Gebrauchs des Instruments nicht unabsichtlich verlorengeht oder verschoben wird, ist der Anschlag 86 des Werkzeugantriebs 72 ebenfalls mit einem Rastglied 118 versehen. In den meisten relativen Drehstellungen zwischen der Sonde 26 und dem Handgriff 22 greift das Rastglied 118 an der proximalen Fläche der Hülse 76 oder des Gehäuses 24 an, bevor die Vertiefung 58 des Werkzeugausfahrstößels 42 mit der Öffnung 116 korrespondiert. Aber die Hülse 76 ist ferner mit einer gegengleichen Vertiefung 120 versehen, die in der Fig. 9 deutlicher erkennbar ist. Bei einem Vergleich der Fig. 7 und 9 erkennt man, daß bei einem Drehen des Werkzeugantriebes 72 und der Sonde 26 in der Hülse 76 in eine bestimmte Stellung das Rastglied 118 in die gegengleiche Vertiefung 120 eingreifen kann. Daher kann man die Vertiefung 58 und den Zapfen 56 des Werkzeugs in eine Stellung im Bereich der Öffnung 116 bewegen und dadurch das in Fig. 9 erläuterte Herausnehmen der Klinge erleichtern. Dieses Merkmal des Instruments 20 ermöglicht gegebenenfalls den Austausch eines Werkzeugs ohne weitere Hilfsmittel.
Eine andere Ausführungsform eines erfindungsgemäßen Werkzeuges ist das in Fig. 12 gezeigte Messer. Dieses Werkzeug hat ebenso wie das Messer 48 eine Messerspitze 54a und eine Schneidklinge 46a. Das Messer 48a wird jedoch mit einem anderen Mechanismus betätigt als mit einem Werkzeugausfahrstößel. Das Messer 48a besitzt einen Kanal 122, der so ausgebildet ist, daß er eine nicht gezeigte Stange aufnimmt, die vom distalen Ende eines Werkzeugausfahrstößels 42a vorsteht. Gemäß der Fig. 14 können bei dem Werkzeug nach dieser anderen Ausführungsform der Werkzeugausfahrstößel 42a und der Mantel 36a etwas andere Querschnitte haben (ebenfalls nicht gezeigt). Die wesentlichen Gebrauchsprinzipien bleiben jedoch gleich.
Die verschiedenen Bestandteile des chirurgischen Instruments 20 werden im allgemeinen aus Metallen hergestellt, die in bekannten chirurgischen Instrumenten gewöhnlich verwendet werden. Dabei können jedoch im Rahmen des Erfindungsgedankens beliebige Werkstoffe verwendet werden, die für die jeweils beabsichtigten Zwecke geeignet sind. Beispielsweise können, wie vorstehend angegeben, verschiedene Bestandteile des chirurgischen Instruments 20 aus opakem oder durchsichtigem Kunststoff hergestellt werden, was zu Vorteilen führt, z. B. zu einem größeren Gesichtsfeld und einer höheren Wirtschaftlichkeit bei austauschbaren Sonden. Auch die Feststellmechanismen, z. B. die Feststellschrauben 100 und 104, sind In der Technik bekannt und können in verschiedener Weise so abgeändert werden, daß sie im Rahmen der Erfindung verwendbar sind.
Gemäß der Erfindung können das Verfahren und das chirurgische Instrument zum Manipulieren von gewähltem Gewebe, insbesondere eines in einem Körperhohlraum befindlichen Gewebes, angewendet bzw. verwendet werden. Daher ist ein Gegenstand der Erfindung ein chirurgisches Verfahren zum Manipulieren eines gewählten Gewebes in einem Körperhohlraum unter Sichtkontrolle und unter weitestgehender Vermeidung der Gefahr einer Verletzung von benachbartem Gewebe.
Nach einer Ausführungsform des Verfahrens wird ein chirurgisches Instrument verwendet, das eine Sonde mit einer oberen Fläche, einem allgemein geschlossenen distalen Ende und einer in der oberen Fläche im Bereich des geschlossenen distalen Endes vorgesehenen seitlichen Öffnung besitzt. Im Gebrauch enthält das Instrument ein optisches System, das wenigstens teilweise in der Sonde angeordnet ist und einen Im Bereich der seitlichen Öffnung der Sonde endenden distalen Teil hat.
In der Sonde befindet sich ein Betrachtungsraum, der von ,dem distalen Teil des optischen Systems und dem distalen Ende und der seitlichen Öffnung der Sonde begrenzt und im Gesichtsfeld des optischen Systems angeordnet ist.
Die Sonde enthält ferner ein Werkzeug, das aus dem angegebenen Raum durch die seitliche Öffnung der Sonde hindurch ausfahrbar ist, sowie eine Einrichtung zum radialen Ausfahren des Werkzeuges.
Die Sonde wird so positioniert, daß die seitliche Öffnung dem zu manipulierenden Gewebe benachbart ist. Dann wird das Werkzeug durch die seitliche Öffnung in eine Stellung ausgefahren, von der angenommen ist, daß sie für das Manipulieren des Gewebes zweckmäßig ist. Wenn durch das gewünschte Manipulieren nicht schon durch das Ausfahren des Werkzeuges bewirkt wird, wird dann zum Manipulieren des Gewebes die Sonde längs der gewünschten Bahn manövriert.
Die Fig. 16 bis 18 und die nachstehenden Erläuterungen beziehen sich insbesondere auf die Dekompression des Mittelhandnervs im Karpaltunnel durch Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum. Es versteht sich jedoch, daß der Erfindungsgedanke bei Verwendung verschiedener Werkzeuge in einem weiten Umfang auf das Manipulieren von beliebigen gewählten Geweben angewendet werden kann. Die erfindungsgemaß erzielbaren Vorteile werden insbesondere beim Manipulieren von Gewebe deutlich, das sich in einem Körperhohlraum befindet, weil dann die Gefahren vermieden werden, die mit einer Blindchirurgie verbunden sind.
In der bisherigen Praxis ist das blinde Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum mit einem hohen Risiko von Komplikationen verbunden, die auf eine unbeabsichtigte Verletzung von benachbartem Nerven- und Gefäßgewebe zurückzuführen sind, das sich im Karpaltunnel und im Bereich desselben befindet. Bei Anwendung der Erfindung kann die Dekompression des Karpaltunnels unter Sichtkontrolle durchgeführt werden und kann der Chirurg eine Verletzung von im Karpaltunnel befindlichen Gebilden und von Gefäß- und Nervengewebe außerhalb des Karpaltunnels vermeiden und dadurch postoperative Schmerzen und postoperative Morbidität weitestgehend vermeiden.
Gemäß der Fig. 17 wird das vorliegende Verfahren in seiner bevorzugten Ausführungsform zur Dekompression des Karpaltunnels so durchgeführt, daß proximal von dem Karpaltunnel 126 und der (nicht gezeigten) Handwurzelbeugefalte ein kurzer querliegender oder schräger Einschnitt 124 gemacht wird. Nachdem der Einschnitt 124 in der Längsrichtung aufgeweitet wird, damit eine Verletzung der sensorischen Nerven vermieden wird, wird der Einschnitt 124 durch die tiefe Faszie des Unterarms hindurch weitergeschnitten. Durch den distalen Fortsatz dieser Faszie gelangt man zu dem Ligamentum carpi transversum 128. Nach dem Durchschneiden der (nicht gezeigten) Fingerbeuge-Synovialmembran wird dann durch Strekken des Handgelenks die proximale Mündung des Karpaltunnels 130 freigelegt und dadurch ein zu dem Karpaltunnel 126 führender Kanal eröffnet.
Nachdem das Instrument 20 so positioniert worden ist, daß der Chirurg eine bequeme Arbeitsstellung einnehmen kann, und zu diesem Zweck die Stellung der Sonde 26 relativ zum Handgriff 22 mittels der Feststellschraube 32 festgelegt worden ist, wird die Sonde 26 durch den Einschnitt 124 und zweckmäßig über die Länge des Karpaltunnels 126 bis zum distalen Rand des Ligamentums carpi transversum 128 eingeführt.
Gemäß der Fig. 18 kann man unter Benutzung des optischen Systems 30 und durch Manipulieren der Extremitäten des Patienten erreichen, daß die im Karpaltunnel 126 befindliche Anatomie auf dem Bildschirm 134 des Bildmonitors 136 deutlich sichtbar ist und die Strukturen erkennbar sind und insbesondere der distale Rand 132 des Ligamentums carpi transversum 128 erkennbar ist. Das von der Videokamera 138 auf dem Monitor 136 erzeugte Bild kann mit Hilfe der Lichtquelle 140 verbessert werden.
Wie vorstehend angegeben wurde und in der Fig. 16 gezeigt ist, sind durch das distale Ende 40 der Sonde 26 die Sehnen, die Bursa (Synovialmembran) und der Mittelhandnerv im Karpaltunnel 126 ein wenig verlagert worden, damit die Sonde leichter eingeführt werden kann. Die seitliche Öffnung 50 der Sonde 26 befindet sich dann im Bereich der medialen Fläche 142 des Ligamentums carpi transversum 128. Zweckmäßig Ist die obere Fläche 38 der Sonde so ausgebildet, daß die verlagerten Gewebe (die in Fig. 16 allgemein durch die Strukturen direkt unterhalb der Sonde 26 dargestellt sind) aus dem die seitliche Öffnung umgebenden Bereich ferngehalten werden.
Aus der Fig. 18 geht hervor, daß das Messer 48 an der richtigen Stelle so ausgefahren wird, daß die Schneidklinge 46 am distalen Rand 132 des Ligamentums carpi flexorum 128 angreift, während der Chirurg das zu durchtrennende Gewebe auf dem Bildschirm 134 des optischen Systems 30 erkennt. Die Spitze 54 des Messers wird zweckmäßig so weit ausgefahren, daß das Ligament vollständig durchtrennt wird; dies ist am besten in der Fig. 16 gezeigt. Zweckmäßig werden das Messer 48 und seine Spitze 54 nicht zu weit ausgefahren, damit ein Verletzen der weichen Gewebe über dem Ligamentum carpi transversum vermieden wird.
Ferner zeigt Fig. 18, daß die Sonde 26 dann herausgezogen und dadurch das Ligamentum carpi transversum 128 durchtrennt und eine Dekompression des Karpaltunnels bewirkt wird, während die gewünschte Bahn der ausgefahrenen Schneidklinge 46 durch die seitliche Öffnung 50 hindurch betrachtet wird. Im Falle eines unvollständigen Durchtrennens kann man die vorstehend beschriebenen Schritte wiederholen und dabei die Schneidklinge 46 weiter anheben oder ausnutzen, daß die Klinge tiefer eindringt, weil durch den zuerst gemachten Einschnitt das Gewebe verlagert worden ist.
Aus der vorstehenden Beschreibung geht hervor, daß die Erfindung ein neues, verbessertes chirurgisches Instrument zum Durchtrennen eines gewählten Gewebes bei minimaler Gefahr einer Verletzung von benachbartem Gewebe schafft. In einer speziellen Anwendung ermöglicht die Erfindung ein Einführen des Instruments durch einen Quereinschnitt in den Hohlraum des Karpaltunnels und eine Dekompression des Tunnels mit minimalen postoperativen Schmerzen und minimaler postoperativer Morbidität und einem minimalen Risiko von Komplikationen.
Vorstehend wurde die Erfindung insbesondere anhand von bestimmten Verfahrensschritten erläutert. Es versteht sich jedoch, daß im Rahmen der Erfindung zahlreiche Abänderungen vorgenommen werden können. Beispielsweise kann man zur Dekompression des Karpaltunnels das Gewebe auch vom proximalen zum distalen Ende des Ligamentums carpi transversum durchtrennen, wenn man die Orientierung des Messers 48 umkehrt, so daß die Schneidklinge 46 distal angeordnet ist. Diese Arbeitsweise wird jedoch als weniger zweckmäßig angesehen, weil sie zwar mit dem erfindungsgemäßen Instrument mit höherer Sicherheit durchgeführt werden kann, die damit verbundenen Risiken aber höher sind als bei der bevorzugten Arbeitsweise. Ferner kann es vorkommen, daß der Benutzer beim Manipulieren des Instruments dieses zu weit bewegt, wenn nach dem vollständigen Durchtrennen des Ligaments der Widerstand gegen ein Bewegen der Sonde 26 abnimmt.
Ferner wurde die Erfindung anhand der Dekompression des Karpaltunnels durch Durchtrennen des Ligamentums carpi transversum näher erläutert. Es versteht sich jedoch, daß ähnliche Arbeitsweisen auch zum Durchtrennen von anderen Geweben, insbesondere Ligamentgeweben, durchgeführt werden können.
Ferner ist die Erfindung anhand von Teilen mit bestimmten Formen beschrieben worden. Offenbar sind jedoch in dieser Hinsicht im Rahmen der Erfindung zahlreiche Abänderungen möglich. Beispielsweise stellt der Handgriff des Instruments nur eine von zahlreichen möglichen Ausführungsformen dar.
Ferner kann das optische System so ausgebildet sein, daß es verschiedene Elemente des Antriebsystems aufweist und daher beide Funktionen ausführt.
Nach dem Studium der vorliegenden Offenbarung sind im Rahmen der Erfindung offensichtlich zahlreiche weitere Abänderungen und Varianten möglich. Daher versteht es sich, daß die Erfindung im Rahmen des Umfangs der beigefügten Patentansprüche auch anders als hier speziell beschrieben angewendet werden kann.

Claims

1. Chirurgisches Instrument (20) zum Manipulieren eines gewählten Gewebes in einem Körperhohlraum unter Sichtkontrolle, das eine Sonde (26) mit einer oberen Fläche (38), einem allgemein geschlossenen distalen Ende (40) und in der oberen fläche im Bereich des geschlossenen distalen Endes (40) eine seitliche Öffnung (50) besitzt, ferner mit einem in der Sonde (26) montierten Werkzeug (46, 48), einem mindestens teilweise in der Sonde (26) angeordneten optischen System (30), das einen distalen Teil besitzt, der im Bereich der seitlichen Öffnung (50) endet, so daß der distale Teil des optischen Systems (30) mit dem distalen Ende (40) der Sonde einen Betrachtungsraum (52) begrenzt, der im Gesichtsfeld des optischen Systems (30) angeordnet ist, und mit einer Einrichtung (52) zum Ausfahren des Werkzeuges (46, 48) aus dem Betrachtungsraum (52), wobei das Werkzeug aus dem Betrachtungsraum ausfahrbar ist und das Instrument ferner dadurch gekennzeichnet Ist, daß

(a) die obere Fläche (38) im Bereich der seitlichen Öffnung (50) allgemein als eine ebene oder konkave fläche ausgebildet ist, das distale Ende (40) derart von der oberen Fläche (38) weg abwärtsgeneigt ist, daß das distale Ende (40) von ihm berührtes verschiebbares Gewebe aus dem Bereich der seitlichen Öffnung (50) und der oberen Fläche (38) entfernt,

(b) ein Handgriff (22) mit der Sonde (26) drehbar verbunden ist und

(c) eine Einstelleinrichtung (32, 70) zum Einstellen der Drehstellung des Handgriffes (22) gegenüber der seitlichen Öffnung (50) der Sonde (26) vorgesehen und zum zeitweiligen festlegen dieser Drehstellung geeignet ist.

2. Instrument nach Anspruch 1, In dem der Handgriff (22) einen Antrieb (34, 82, 106) zum Ausfahren des Werkzeuges (46, 48) durch die seitliche Öffnung (50) der Sonde (26) aufweist.

3. Instrument nach Anspruch 2, das ferner eine Einrichtung (90) zum automatischen Einziehen des Werkzeuges nach der Freigabe des Antriebes (34) aufweist.

4. Instrument nach Anspruch 2, in dem das Werkzeug eine zum Durchtrennen des ausgewählten Gewebes geeignete Schneidklinge (46) aufweist.

5. Instrument nach Anspruch 2, in dem die Einrichtung zum Ausfahren des Werkzeuges durch den Betrachtungsraum (52) der Sonde (26) einen in der Sonde (26) enthaltenen, längsverschiebbaren Stößel (42) aufweist, der mit dem Werkzeug (46, 48) verbunden und zum Betätigen desselben geeignet ist, wobei Mittel zum Umformen einer Längsverschiebung des Stößels (42) in eine Ausfahrbewegung des Werkzeuges vorhanden sind.

6. Instrument nach Anspruch 5, In dem durch jedes zusätzliche Inkrement der Längsverschiebung des Stößels (42) ein entsprechend größeres Inkrement der Ausfahrbewegung des Werkzeuges (46, 48) bewirkt wird.

7. Instrument nach Anspruch 1, in dem die Probe (26) parallele Seitenflächen und eine konvexe untere Fläche besitzt (Fig. 13).