CA2231019A1 - Appareil et methode de gestion de dossiers medicaux - Google Patents

Abstract

La présente invention fournit un réseau informatique capable de mémoriser des dossiers médicaux. Les dossiers sont mis en réserve dans une base de données sur un serveur.
Chaque dossier comprend deux parties principales, soient une série de données comprenant de l'information de nature médicale au sujet d'un certain individu ainsi qu'une pluralité d'indicateurs capables de référer aux adresses ou aux lieux où se situent d'autres données médicales au sujet de ce même individu. Chaque dossier comprend également des données indiquant la nature générale des données médicales présentes à chaque lieu auquel référe un indicateur particulier. Cet aménagement permet à un poste de travail de télécharger le dossier médical ainsi que l'ensemble d'indicateurs permettant de relier le poste de travail aux dossiers mis en réserve à d'autres endroits. Les données indiquant la nature générale des données médicales auxquelles réfèrent les indicateurs permettent au médecin traitant de sélectionner les indicateurs d'intérêts de sorte à éviter d'avoir à télécharger des masses inutiles de données lorsqu'une partie seulement de celles-ci est requise. De plus, cette façon de structurer les dossiers permet d'effectuer des recherches statistiques sans nécessiter l'accès à l'information se trouvant derrière les indicateurs.
Par exemple, une recherche pourrait être basée sur des clefs dont une est représentative de la nature de l'information à
laquelle réfère un indicateur. Cette recherche peut donc être effectuée simplement sur la base des indicateurs et de l'information additionnelle présente au dossier.

Description

TITRE: DÉVELOPPEMENT D'UN SYST~ME INTÉGRÉ DE DOSSIER
MÉDICAL PARTAGÉ ET DE RECHERCHE D'INFORMATION EN
RÉSEAU
SOMMAIRE
Le monde de l' information et celui de la technologie ont évolué très rapidement ces dernières années. Du support universel sous forme analogique, généralement sur papier, nous sommes passés avec le multimédia et le WWW, à un support électronique théoriquement universel. La transmission de l'information a fait, également, d'énormes progrès et elle est déjà, ou deviendra sous peu, quasi instantanée quelle que soit la forme de l'information: texte, données, son, image fixe ou animée.
La recherche de l'information s'apparante de plus en plus au concept de la navigation parmi les diverses sources d' information et au sein même des documents. Or qui dit navigation dit outils à la portée de l'usager mais également organisation du périple. C' est pourquoi nous qualifions cette évolution d' odyssée de l' information.
Pour les archives et banques de données médicales, il s'agit d'une révolution majeure qui amène à se questionner sur leur rôle de conservation ou de diffusion d'informations. Si leur rôle d'acquisition, de catalogage et de conservation de l' information sur support traditionnel demeure, elles doivent investir et donner accès à
l' information disponible sur les nouveaux supports et servir de portes d' accès à
l' information à l' intérieur de réseaux élargis (v. g. inforoute sociosanitaire) . Tout ceci vient rendre leur gestion encore plus complexe tout en élargissant leur mandat traditionnel.
En d'autres termes, les dossiers des archives médicales du futur ne seront plus seulement des documents cliniques médico-légaux archivés en mode local mais aussi des banques de données performantes et de première importance à l' exercice de la médecine et des soins de santé partout dans notre réseau, tout en constituant un coeur vivant dédié
aussi aux recherches et développements cliniques et scientifiques.
Le projet MEDNET vise à informer et supporter cette gestion documentaire du futur. Celle-ci se caractérise à la fois par son aspect virtuel et multimédia et par des besoins élargis au chapitre de la gestion d'une telle base de données et des besoins de ses usagers. Le problème a donc deux faces et le projet de MEDNET, en permettant de s'attaquer aux deux simultanément, est unique.
MEDNET vise, d'une part, le développement d'une interface permettant l'accès et la navigation à travers les sources d'information multiples et diversifiées de dossiers médicaux archivés en mode local et, d' autre part, le développement de fonctionnalités de gestion de l' information ouvertes aux nouvelles réalités dont celle de l' inforoute sociosanitaire et de l' autoroute de l' information. Ä l' autre extrémité du spectre, on prévoit construire une interface selon l' approche client-serveur, totalement contenue sur le poste de travail de l'usager, et qui s'intégrera à son environnement bureautique comme les autres outils qui y seront disponibles (fonctions couper/coller et import/export de l' information entre autres) . L' interface de type W W W permettra la recherche multibases de données sur les réseaux internes et externes (données médicales archivées hors du réseau local, banque de données du réseau des pharmacies, etc. ), la consultation d' extraits de documents et même le transfert de documents multimédia sur le poste de travail de l'usager. Elle intégrera, en plus, des caractéristiques uniques permettant la recherche par concept et l' interrogation dans un environnement informationnel où le problème n' est plus tant de trouver de l' information que de dénicher celle qui est pertinente à sa recherche et la plus à jour.
MEDNET est en fait un projet unique qui vise à combler les besoins informationnels de demain dans les secteurs de l'éducation médicale et de la santé.
Ouvert à la fois aux réseau local et élargi, ce système permettre de consulter sans délai les informations pertinentes colligées aux différents dossiers locaux du bénéficiaire et les présentera sous une forme conviviale multimédia. De plus, pour les usagers autorisés, un moteur de recherches intégré permettra de faire une recherche, par objet ou concept, sur l'ensemble des bases de données accessibles que seront ainsi devenus ces dossiers.
Finalement, l'usager autorisé aura aussi la possibilité de traiter ces informations (expurgées de toutes références nominatives ou identificatrices) sur son poste de travail de façon à pouvoir les consulter, éditer ou les publier à des fins de recherche ou d'enseignement.

-2-C' est là l' odyssée de l' information médicale à laquelle vous convie la vision et le projet MEDNET.
INTRODUCTION
Le CHUM, pour répondre à sa mission de centre hospitalier intégré, doit se doter d'un système d' information convergent où chacun des trois campus pourra travailler de concert avec les autres. Pour ce faire, il faudra renouveler la façon avec laquelle se consignent et se traitent les données médicales tant au niveau texte qu'imagerie.
De plus, avec l' avènement de l' inforoute sociosanitaire, cette problématique sera, à terme, étendue à plus de 1200 points de service en santé.
Pour toutes ces raisons, il est évident qu' il est à peu près impossible de fusionner ces dossiers et de la numériser à partir des bases actuelles. Par ailleurs, même si cela était possible, il n'est pas du tout certain que cela serait désirable.
En effet, les données consignées au dossier médical n' ont pas toutes la même valeur discriminante et informationnelle à long terme. On pourrait sommairement les classer selon les critères suivants:
valeur médico-légale stricte (cela regroupe la plus grande partie des données consignées au dossier, ainsi la description par l'infirmière des trois selles diarrhéiques de monsieur Tremblay le 10 juillet 1992 n'ajoutera rien au diagnostic de maladie de Crohn répertorié au sommaire);
valeur clinique à court terme (les 20 glycémies de madame Gagnon, prises sur 5 jours, seront utiles durant son hospitalisation pour ajuster son diabète mais dans 2 ans le médecin qui consultera son dossier n'en retirera aucun gain informationnel s'il sait déjà qu'elle a été hospitalisée pour un diabète débalancé);
valeur historique ou signature biologique (on peut caractériser ainsi les différents diagnostics posés, l'histoire des hospitalisations et opérations, la médication actuelle ainsi que les derniers tests de laboratoire, examens électrographiques ou d'imagerie).

-3-De façon à contourner ces difficultés de volume et de fusion pour l' intégration du dossier au CHUM, tout en servant de modèle pour le réseau, on peut penser à
une solution de dossier minimum partagé en réseau entre les trois campus. Cette solution de transition, sans avoir toute la richesse d'un dossier unique, a le mérite de pouvoir devenir opérationnelle à court terme et d'être évolutive, en transition vers un modèle unique. De plus, elle est indépendante des particularités des équipements ou des logiciels des différents établissements. Finalement, définir l'organisation d'un dossier minimal est une tâche où le consensus sera beaucoup plus facile à obtenir que celle de déterminer comment serait constitué un dossier complet.
Dans cette perspective, on déciderait d'une approche de numérisation de novo, à savoir seulement les informations jugées le plus discriminantes, et ce à
partir d'un futur à préciser, seraient numérisées. De plus, en se limitant à numériser et rendre accessible seulement les informations les plus discriminantes et les plus riches en contenu informationnel, on réduirait le volume des informations selon un ratio de 100:1 à
1,000:1.
La problématique de fusion, quant à elle, est aisément résolue à partir du moment où le dossier minimum partagé est un instrument géré par le réseau et dont l' identificateur unique est, par exemple, le numéro d' assurance-maladie du bénéficiaire.
Ainsi, grâce aux passerelles développées, le dossier minimum partagé serait un document WWW de faible volume, archivé centralement et mis à jour par les archivistes suite aux transactions hospitalières, auquel serait greffé un catalogue de pointeurs référants aux documents multimédia (dernier ECG, dernière radiographie pulmonaire, dernière échographie) archivés localement à distance.
Cette architecture de service pourrait être développée en projet pilote dans les douze mois suivant une décision favorable en ce sens. MEDNET s'engage à y travailler de concert avec le comité du dossier médical et le service d'informatique du CHUM.
MEDNET est confiante de pouvoir trouver le financement nécessaire à la réalisation de ce projet advenant une lettre d'intention du CHUM appuyant cette démarche.

-4-I - VISION PROPOSÉE
Nous vivons dans une période de transition où l'évolution rapide des technologies amène des changements en profondeur dans les relations existant entre les milieux universitaire et hospitalier et tout particulièrement en ce qui touche les archives et banques de données médicales. Les sources d'information se multiplient et les réseaux de communication prolifèrent: la documentation est disponible de plus en plus sous forme numérisée et l'autoroute de l'information est à nos portes. Les coûts de stockage de l' information et d' entreposage des dossiers colligés en réseau local sont élevés et les espaces limités. C'est ainsi que les archives et banques de données médicales sont appelées à passer graduellement de l' ère de l' accumulation plus ou moins passive des données pour un établissement local à l'ère où l'information requise sera livrée "juste à
temps" sur le poste de travail de l'utilisateur où qu'il soit dans le réseau de la santé.
L' insuffisance historique des dossiers colligés en réseau local pour répondre aux besoins documentaires et informationnels du médecin d'urgence ou du consultant est clairement établie. Il nous faut donc miser de plus en plus sur le développement de l' autoroute de l' information pour l' accès à des dossiers partagés en réseau élargi et entres banques de données externes aim de compléter nos sources d'information.
Pour atteindre cet objectif et permettre une exploitation judicieuse du potentiel de l' autoroute de l' information par les établissements d' enseignement, de recherche et d'activités cliniques, le projet MEDNET comporte les caractéristiques essentielles suivantes:

intégration de toutes les opérations jusqu'à la diffusion au poste de travail de l' information désirée via une interface personalisable;
intégration de modalités multimédia;
système ouvert intégrant les normes en vigueur et adaptable aux normes émergentes;
application unique pour la recherche d' information sur les réseaux externes de télécommunications;

-5-Dossier minimum partagé en réseau étendu Les systèmes d'information des différents établissements de la santé sont le plus souvent incompatibles entre eux. C'est pourquoi un dossier minimum partagé
comme interface commune de communication est préférable. Ce dossier sommaire contiendrait les informations médicales essentielles pertinentes à l'usager (identification, antécédents médicaux, médication actuelle, allergies, etc... et fichier d'index des actes médicaux significatifs et suffisamment récents pour être pertinents.
Ce dossier aurait le mérite de pouvoir être consulté aisément, à distance, sur une base urgente contrairement au dossier archivé en réseau local. De plus, puisque seul un sommaire des informations essentielles y seraient consignées, ce dossier accessible en réseau serait moins "sensible" qu'un dossier complet archivé en mode local.
Puisque la très grande majorité des actes cliniques ou diagnostiques déterminants sont effectués dans un établissement de santé, les archivistes pourraient être responsables de la mise à jour du dossier minimum partagé.
Un des avantages du dossier minimum partagé qu' il ne faut surtout pas négliger est le fait que, de par sa nature même, il sera plus facile à faire endosser de façon consensuelle qu'un dossier électronique plus exhaustif.
Un exemple qui vaut mille mots Considérons maintenant l'exemple suivant qui illustre la vision envisagée:
Monsieur Jean Bouchard est un fonctionnaire de 53 ans de la Régie Régionale du Lac St-Jean et est chargé de la coordination du technocentre régional de l' inforoute sociosanitaire avec les établissements du réseau dans sa région.
Le 23 juin de l' an 2000, comme plusieurs de ses collègues, il participe à une réunion à Montréal où l' on fait le point sur l' implantation et l' intégration provinciale (ou nationale puisqu' on est en l' an 2000! . . . ) des applicatifs logiciels développés par le réseau.
La journée est chaude et la réunion difficile, car certains de ses collègues questionnent la pertinence des nouvelles orientations technologiques que le comité, présidé par monsieur Bouchard, a rompu et qu'ils trouvent trop centralisatrices. On déplore surtout le fait que ce dossier minimum partagé émis de l' avant inclut maintenant

-6-un identüicateur unique et personnalïsé, ce qui a suscité une polémique de la part des "défenseurs du droit à la vie privée" .
Monsieur Bouchard a beau se faire rassurant en expliquant que ce mécanisme d'authentification n'est jamais utilisé sans l'assentiment du bénéficiaire sauf en situation d'urgence, la tension demeure palpable. La réunion se termine tôt, sans consensus clair, et un mécanisme de suivi est prévu pour la mi-août.
Tendu après cette réunion difficile, monsieur Bouchard décide de visiter sa fille qui vient de déménager à Montréal dans le Plateau. Comme il arrive tôt, celle-ci n'est pas encore rentrée. Il compose le code secret que sa fille lui a communiqué et qui déverrouille la porte d'entrée.
Il profite de cette accalmie pour se changer et décide de faire le tour du pâté de maisons pour s'aérer le corps et l'esprït. Il passe devant un épicier et pense acheter une bouteille de vin qu'il aimerait partager avec sa fille et son gendre.
Toutefois, il fouille ses poches et se ravise car il réalise qu' il a laissé son porte-monnaie et ses pièces d' identité dans les poches du complet qu' il vient de dévêtir! . . .
Contrarié, il décide de rebrousser chemin. Toutefois, il commence à ressentir une sourde douleur dans sa poitrine qui devient trop intense: il trébuche et s'évanouit avant même de pouvoir être secouru par un passant. Un témoin de la scène se précipite à son chevet et contacte le service d' Urgence-Santé qui dépêche une ambulance qui arrive sur les lieux dans les 5 minutes.
Ä l'arrivée des ambulanciers, monsieur Bouchard est toujours inconscient et ses signes vitaux montrent qu' il est en pré-choc. Les ambulanciers maintenant formés comme techniciens médicaux d'urgence lui installent un soluté et les électrodes nécessaires pour prendre son tracé electrocardiographique.
Monsieur Bouchard, ayant sur lui sa carte à puce, un ambulancier introduit la carte de monsieur Bouchard dans le lecteur de la carte à puce. Grâce au système de télécommunications cellulaire mis en place dans les ambulances, le tracé de monsieur Bouchard (télémonitoring) et les informations obtenues à partir de la carte sont transmis au médecin receveur de la salle d'urgence de l'Institut de Cardiologie où il sera amené.

Toutefois, monsieur Bouchard n'a aucun dossier à l'Institut de Cardiologie.
Son ECG est anormal et pourrait suggérer un infarctus antérieur aigu. L'accès à
son dossier et une comparaison avec un ECG précédent serait d'une très grande utilité
diagnostique.
Qu' à cela ne tienne, nous sommes en l' an 2000 et, grâce aux politiques heureuses du MSSS, le dossier minimum partagé est bien implanté. Aussi, le médecin receveur fait la requête du dossier de monsieur Bouchard auprès de MeDnet où sont consignés les dossiers minima partagés des usagers du réseau. En moins d'une minute, le dossier minimum partagé est transmis au médecin requérant avec les pointeurs spéci, figues aux documents significatifs accessibles via l' inforoute sociosanitaire.
Aussi, le médecin d'urgence note les informations pertinentes suivantes au dossier de monsieur Bouchard:
- hospitalisation à Alma en décembre '98: infarctus antérieur aigu;
- dernier ECG en mars '99 à Chicoutimi;
- déficit en acétylchalinestérase (donc, il faudra s'attendre à un arrêt respiratoire prolongé si on curarise le patient en anesthésie).
L'hypothèse d'un infarctus aigu se précise d'autant plus que le tracé
électrocardiographique transmis par l' ambulance montre des signes de lésion dans le même territoire. Avant de prescrire aux techniciens d'urgence de donner un anticoagulant au patient (~e qui ~~ le verrons pros loin serait une erreur potentiellement fatnre), le médecin d'urgence décide de comparer l'ECG obtenu de l'ambulance avec le dernier ECG
de monsieur Bouchard.
Ce dernier ECG, numérisé en réseau local à l'hôpital de Chicoutimi, est obtenu par requête électronique en cliquant le pointeur spécifique du dossier minimum partagé.
Via l' inforoute sociosanitaire, cet ECG est ainsi transféré de Chicoutimi à
l' ordinateur du médecin d'Urgence de l'Institut de Cardiologie de Montréal.
Comme il est en tous points comparable à celui transmis aujourd'hui de l' ambulance par télémonitoring, il n' y a donc pas d' évidence d' infarctus aigu mais plutôt présence probable d'un anévrisme de la paroi antérieure, une séquelle de l'infarctus antérieur de ' 98.
Le médecin d'urgence décide donc d'attendre l'arrivé du patient en prenant soin de requérir la présence de l'équipe de choc et des techniciens en radiologie.
_g_ A l'arrivée, 12 minutes se sont écoulées depuis la perte de conscience de monsieur Bouchard. Il est pris en charge par l'équipe de choc qui prend soin de ne pas la curariser. Comme c'est la routine, on lui fait une radiographie pulmonaire.
Surprise! la radiographie pulmonaire montre un élargissement du médiastin. En consultant le dossier minimum partagé, le médecin d'urgence note qu'une dernière radiographie prise selon la même incidence en mai 1999 au CHUQ avait été
interprétée comme normale.
Encore une fois, le médecin d'urgence clique le pointeur spécifique à ce document et l'image numérisée de la radiographie pulmonaire du CHUQ est obtenue.
Elle est comparée à l'image numérisée en réseau local de la radiographie pulmonaire qui vient juste d'être faite; aucun doute n'est possible, il s'agit bien d'un élargissement du médiastin qui signe ici une dissection anévrismale de l' aorte thoracique.
Une angiographie d'urgence est faite, le chirurgien et l'anesthésiste sont appelés.
L'angiographie confirme le diagnostic et explique la perte de conscience par dissection jusqu'au niveau brachio-céphalique (a°oa ie danger ae provoquer une hémorragie intra-crânienne s'il avait reçu ae ta streptokinase, un anticoagulant prescrit en infarctus aigu.
L' anesthésie et la chirurgie se feront dans des conditions optimales d' information et de délais d' intervention grâce à la fluidité de communication et cela, en dépit du fait qu'à l'arrivée des ambulanciers monsieur Bouchard n'était somme toute qu'un inconnu masculin, sans identité ou dossier pertinent.
L'opération est un succès et quelques jours après l'intervention, en raison du virage ambulatoire, monsieur Bouchard aura son congé de l'hôpital. Monsieur Bouchard préfère faire sa convalescence parmi les siens à Alma. Les informations pertinentes à
son hospitalisation et les consignes de convalescence seront donc transférées à son médecin à Alma via le réseau d'information sociosanitaire.
En effet, en quelques minutes, on a pu accéder à des documents précieux distribués sur plusieurs réseaux et prendre une décision clinique éclairée dans une situation urgente! L' inforoute a répondu à nos attentes et a fait circuler l' information de façon efficace et constructive.
_g_ Problématique de la mise à jour Cependant, il y a un écueil qu'il ne faut pas sous-estimer et c'est celui de la mise à jour continuelle de ce dossier minimum partagé sans laquelle celui-ci perd toute sa pertinence. La mise à jour du dossier pharmacologique est relativement simple car elle peut être faite via le réseau des pharmacies. Il en va autrement des informations à
caractère clinique.
Toutefois, les archivistes médicaux pourraient être au coeur de la solution.
En effet, dans tous les établissements de la santé, ils sont responsables de s'assurer de la bonne tenue du dossier médical et de faire produire les sommaires d'hospitalisation.
Puisque la très grande majorité des actes cliniques ou diagnostiques déterminants sont effectués dans une établissement de santé, les archivistes pourraient être responsables de la mise à jour du dossier.
Ainsi, dans l' exemple de monsieur Bouchard, à supposer que ce dossier ait existé
en ' 98, l' archiviste d' Alma aurait ajouté au dossier sommaire de monsieur Bouchard le fait de son hospitalisation pour infarctus antérieur aigu selon la nomenclature adoptée par la I2AMQ.
En mars ' 99, l' archiviste du CHUL aurait noté que monsieur Bouchard avait passé une nouvelle radio pulmonaire. Au dossier sommaire la référence à
"radiographie pulmonaire" aurait été modifiée pour y ajouter ce dernier acte, sa date de réalisation et pointer sur le réseau local du CHUL via l' identificateur de monsieur Bouchard et le code d'acte RAMQ correspondant à radiographie pulmonaire.
II - DESCRIPTION DU PROJET
Ce nouveau système s'appuie sur trois composantes principales:
1) d'abord un nouveau système de gestion des archives et banques de données médicales basé sur un système de gestion de bases de données relationnelle, 2) un moteur de recherche universel et, 3) une interface conviviale, selon une approche client-serveur, qui s' intégrera à l'environnement bureautique du poste de travail de l'usager et qui sera modifiable par celui-ci.
-lo-2.1 Objectifs généraux MEDNET rencontrera trois (3) objectifs primordiaux: autonomie de l'usager, convivialité des moyens et intégration des fonctions. Ces objectifs se traduisent de façons diverses.
~ l' accessibilité et l'utilisation simple des différentes sources d' information clinique et de documentation selon les moyens les plus appropriés;
le repérage de l'information pertinente par la création d'un catalogue de pointeurs (dernier ECG, dernière radiographie pulmonaire, derniers résultats de laboratoire, etc. . . ) qui complétera les informations en mode texte du document;
l' acquisition et la mise à jour de l' information selon la modalité la plus avantageuse (consultation à l' écran, télétraitement, reproduction, numérisation), sur le support le plus approprié, selon les critères de disponibilité, de volatilité, de fréquence d'accès;
la disponibilité et la manipulation de l' information sur le poste de travail avec les outils bureautiques standards, tels que traitement de texte, transfert de fichiers, etc.
MEDNET changera l' environnement technologique documentaire actuel, surtout au niveau du moteur de repérage, de l' interface usager et de l' information de gestion.

Claims

REVENDICATION

1. Une mémoire informatique contenant une structure de données pouvant être lue par un ordinateur, la dite structure comprenant au moins un dossier associé à un certain individu, le dit dossier comprenant :
- au moins un identificateur unique associé au certain individu;
- au moins un indicateur, le dit indicateur utilisant le système d'adressage URL afin d'indiquer l'adresse d'un lieu contenant des données relatives au certain individu, la dite adresse étant composée de sorte à ce qu'une machine puisse accéder au lieu et importer les données du lieu;
- au moins un champ de données, le dit champ de données étant associé à l'indicateur, le dit champ de données indiquant la nature générale des données se trouvant au lieu indiqué par le dit indicateur.