RESUME OK
KASUS CKD STAGE V ON HD
DI RUANGAN OPERASI RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
Disusun Oleh :
Erina Gayatri PO.62.20.1.22.012
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
2024
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Erina Gayatri
NIM : PO.62.20.1.22.012
Tingkat / Semester : IV
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2024
Palangka Raya, 06 April 2024
Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi
(……………….) (……..………..)
Identitas Pasien
Nama : TN. D
No RM : 33.xx.xx
Tanggal Lahir : 19 September 1976
Umur : 45 tahun
Kamar Operasi : OK 8
Tanggal Operasi : 05 April 2024
Diagnosa Medis : CKD stage v on HD regular ascites bersepta-septa
Rencana Tindakan : Drainase ascite + repair CDL Laparoskopi
Keluhan Utama : pasien mengeluh sesak napas yang hilang timbul dan bengkak pada
kedua kaki
PENGKAJIAN PRE OPERATIF
Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga pasien mengetahui penyakit
yang dialami
Pengetahuan tentang prosedur operatif dan anastesi : Pasien dan keluarga mengetahui
tentang prosedur yang akan dilakukan
Tingkat kecemasan : Sedang
Resiko jatuh : Rendah
Kesadaran : Composmentis
Skala nyeri :3
Data premedikasi tercantum
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Suhu : 36,8 C
Pulse (Nadi) : 98x/menit
Puasa : Ya
Alergi : Tidak Ada
Rencana Anestesi : Spinal
GA/Regional : Regional
Antibiotik profilaksis :-
PENGKAJIAN INTRA OPERATIF
Jam pembedahan : Jam mulai 08.15 WIB Jam selesai 11.00 WIB
a. Bedah : Drainase ascites + Repair CDL laparoskopi
b. Anestesi : Spinal
Riwayat asma/alergi : Tidak Ada
Posisi operasi : Supine
Tingkat kesadaran : koma
Rencana dilakukan tindakan : Laparoskopi
Observasi tindakan anestesi dan operasi : Adekuat
Drepping : Tidak Ada
Diametri/elektro cauter : Tidak Ada
Kulit sebelum dipasang plat/arde cauter : Utuh
Tourniquet : Tidak Ada
Implant : TIdak Ada
Unit pemanas :Tidak Ada
PENGKAJIAN POST OPERATIF
Masuk RR jam : 11.15 WIB
Airway : Baik
Breathing : Baik
Circulation : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Gerakan penuh dengan tungkai : Lemah
Tak mampu ektensi tungkai : Lemah
Tak mampu fleksi lutut : Lemah
Jumlah skor :
TTV : TD :182/103 mmHg S : 36,9 C
N : 90x/menit RR : 20x/menit
Posisi : Supine
Sirkulasi (kulit) : Hangat
Serah terima pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke ruangan dengan nilai :
Aktivitas : Mampu menggerakkan ekstermitas atas (4)
Pernafasan : Mampu melakukan napas dalam (2)
Sirkulasi : Tekanan darah +-20 mmHg dari keadaan pre anestesi (2)
ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. D
No. Reg. : 33.xx.xx
Data Fokus Masalah Kemungkinan
(Subjektif dan Objektif Penyebab
Pre Operatif
Data Subjektif :
Pasien mengatakan takut
dengan prosedur yang akan
dilakukan
Data Objektif : Ansietas Tindakan operasi yang akan dilakukan
Pasien terlihat gelisah dan
cemas
TTV
TD : 180/110 mmHg
S : 36,9 C
N : 88x/menit
SPO2 : 99 %
Intra Operatif
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Pasien dibedah dibagian
abdomen Resiko Pendarahan Tindakan Pembedahan
Pasien terpasang infus RL
16 TPM
TTV
TD : 100/60 mmHg
S : 35,0 C
N : 120x/menit
SPO2 : 98%
Post Operatif
Data Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri
dibagian abdomen
Pasien mengatakan nyeri
seperti diiris
Pasca Operasi
Data Objektif
Pasien merintih kesakitan Nyeri Akut
Pasien terlihat gelisah
karena nyeri
Infus terpasang
TTV
TD : 115/60 mmHg
S : 36,9 C
N : 80x/menit
SPO2 : 99%
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
Inisial Pasien : Tn. D
No. Reg. :33.xx.xx
No Diagnosa
.
Pre Operatif
1. Ansietas b.d ketakutan pasien dengan tindakan operasi yang akan dilakukan karena pertama kali
Data Subjektif :
Pasien mengatakan takut dengan prosedur yang akan dilakukan
Data Objektif :
Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV
TD : 94/60 mmHg
S : 36,9 C
N : 88x/menit
SPO2 : 99 %
Intra Operatif
2. Resiko pendarahan b.d tindakan pembedahan
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Pasien dibedah dibagian abdomen
Pasien terpasang infus RL 16 TPM
TTV
TD : 100/60 mmHg
S : 35,0 C
N : 120x/menit
SPO2 : 98%
Post Operatif
3. Nyeri akut b.d pasien merintih kesakitan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen
Pasien mengatakan nyeri seperti diiris
Data Objektif
Pasien merintih kesakitan
Pasien terlihat gelisah karena nyeri
Infus terpasang
TTV
TD : 115/60 mmHg
S : 36,9 C
N : 80x/menit
SPO2 : 99%
RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)
Inisial pasien : Tn. D
No. Reg. : 33.xx.xx
Nomor Tujuan/Kriteria Rencana
No. Tanggal Diagnosa Hasil Tindakan
Keperawatan
Pre Operatif
1. 05-04- Ansietas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Reduksi Ansietas (I.09314)
2024 (D.0080) selama 3 x 24 jam, maka tingkat ansietas
menurun, dengan kriteria hasil: Observasi
1. Verbalisasi kebingungan menurun Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi,
2. Perilaku gelisah menurun waktu, stresor)
3. Perilaku tegang menurun Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
4. Pola tidur membaik Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi
Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika
perlu
Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
Intra Operatif
2. 05-04- Resiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
2024 perdarahan selama 3 x 24 jam, maka tingkat perdarahan
(D.0012) menurun, dengan kriteria hasil: Observasi
1. Kognitif meningkat 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Hemoglobin membaik 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
3. Hematokrit membaik 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis: prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Batasi tindakan invasive, jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah decubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Post Operatif
3. 05-04- Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
2024 (D.0077) selama 3 x 24 jam, maka tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria hasil: Observasi
1. Keluhan nyeri menurun Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun Identifikasi skala nyeri
4. Gelisah menurun Idenfitikasi respon nyeri non verbal
5. Kesulitan tidur menurun Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
6. Frekuensi nadi membaik nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
Identifikasi Riwayat alergi obat
Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis: narkotika,
non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Inisial Pasien : Tn. D
No. Reg. : 33.xx.xx
No. Tanggal No. Diagnosa Pelaksanaan / Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/ Paraf/Nama
Keperawatan Respon Pasien Perawat, Mhs
Pre Operatif
1. 05-04-2024 Mengidentifikasi tingkat ansietas Pasien tampak lebih
Ansietas Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan tenang
(D.0080) nonverbal) Pasien mampu
Menciptakan suasana terapeutik untuk melakukan Teknik
menumbuhkan kepercayaan relaksasi
Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
Memahami situasi yang membuat ansietas
Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
Melatih Teknik relaksasi
Intra Operatif
2. 05-04-2024 Resiko Memonitor tanda dan gejala perdarahan Luka pasien
Perdarahan Memonitor tanda-tanda vital terkontrol
(D.0012) Mempertahankan bedrest selama perdarahan Posisi pasien supine
Membatasi tindakan invasive, jika perlu
Post Operatif
3. 05-04-2024 Nyeri Akut Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pasien meringis
(D.0077) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pasien berbaring
Mengidentifikasi skala nyeri non verbal dengan posisi
Mengontrol lingkungan yang memperberat supine
rasa nyeri Pasien terpasang
Mengajarkan Teknik nonfarmakologi untuk infus
mengurangi nyeri
EVALUASI
Inisial Pasien : Tn. D
No. Reg. : 33.xx.xx
No. No. Diagnosa Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Paraf/Nama
Keperawatan Perawat, Mhs
Pre Operatif
1. (D.0080) S:
Pasien mengatakan masih sedikit cemas
O:
TD : 180/110 mmHg
S : 36,9 C
N : 88x/menit
SPO2 : 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Intra Operatif
2. S:-
O:
Pada saat tindakan pasien tidak mengalami perdarahan hebat
Perdarahan dibawah 50 cc
(D.0012) TTV
TD : 182/112 mmHg
S : 35,0 C
N : 120x/menit
SPO2 : 98%
A:-
P : Intervensi dilanjutkan
Post Operatif
3. (D.0077) S:
Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen
Pasien mengatakan nyeri seperti diiris
O:
Pasien terlihat gelisah karena nyeri
Infus terpasang
TTV
TD : 115/60 mmHg
S : 36,9 C
N : 80x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, pasien kembali keruangan
