BAB I

PENDAHULUAN
1.1            Latar Belakang
Delapan puluh persen dari semua bilirubin yang berasal dari
metabolisme hemoglobin dilepaskan dari sel-sel darah merah makin
uzur. Hemoglobin dilepaskan dari sel darah merah akan diubah ke
unconjugated (juga disebut tidak langsung) bilirubin dalam sistem
reticuloendothelial. Produksi harian unconjugated bilirubin 250-350
mg. Karena ini adalah air bilirubin tidak larut, hal itu harus diangkut ke hati
terikat dengan albumin. Beredar paruh unconjugated bilirubin yang <5
menit.  Dalam hati, bilirubin unconjugated ditransfer dari albumin ke
hepatosit mana ia dikonjugasikan dengan asam glucuronic. Conjugated
bilirubin (juga disebut langsung) kemudian dibuang dalam empedu dan
diangkut ke usus. Conjugated bilirubin pada dasarnya tidak ada dari darah
orang yang sehat. Dalam ileum distal dan kolon, bakteri rahasia conjugated
bilirubin untuk stercobilinogen. Sebagian kecil adalah portal diserap ke
sirkulasi dan diekskresikan dalam urin sebagai urobilinogen. Jalur
metabolisme ini account untuk terdeteksi bilirubin dalam plasma yang sehat
individu.
Bilirubin adalah salah satu hasil dari agregasi sel darah merah.
Bilirubin ada dua macam: bilirubin direk dan bilirubin indirek. Metabolisme
bilirubin indirek menjadi bilirubin direk terjadi di hati (hepar). Dengan
melihat hasil laboratorium bilirubin direk dan indirek, kita bisa
memperkirakan di mana letak kelainannya. Bila bilirubin indirek yang
meningkat, maka kelainannya terletak pre hepatal (sebelum masuk dan di
metabolisme di hepar). Kasus ini misalnya pada kelainan darah, yaitu adanya
penghancuran sel-sel darah yang meningkat. Atau karena penyebab intra
hepatal, contohnya pada kasus hepatitis, yaitu peradangan pada jaringan hati
dengan berbagai sebab, misalnya karena virus, bakteri, dan zat kimia. Adanya
peradangan menggangu tugas hati untuk mengubah bilirubin indirek menjadi
bilirubin direk. Bila bilirubin direk yang meningkat maka penyebabnya post
hepatal, yaitu bendungan pada saluran empedu. Saluran empedu ini akan
membuang bilirubin ke dalam usus dan akan dikeluarkan dari tubuh melalui
feses.
Jika jumlah bilirubin yang agak ditinggikan (biasanya <6 mg / dl) dan
kurang dari 20% adalah conjugated (langsung: total rasio <0,2), diagnosis yang
paling mungkin adalah sindrom Gilbert atau hemolisis. Sindrom Gilbert
mempengaruhi ~ 5% dari populasi dan menyebabkan ringan hyperbilirubinemia
karena gangguan UDP-glucuronyltransferase.  Kemungkinan lain termasuk tidak
efektif erythropoiesis, resorpsi hematom besar, emboli paru dengan infark,
Crigler-Najjar syndrome, penyakit kuning neonatal, dan shunts. Karena air
unconjugated bilirubin tidak larut dan terikat dengan albumin, pasien tersebut
tidak memiliki bilirubinuria. Pengujian urin untuk bilirubin adalah cara
sederhana untuk menentukan apakah bilirubin tinggi unconjugated atau
conjugated.
Pada orang dewasa, sakit kuning berkembang dalam 70% kasus
hepatitis akut A, 33 - 50% kasus hepatitis B akut dan 20 - 33% kasus hepatitis
akut C. Puncak bilirubin yang biasanya <15 mg / dL viral hepatitis; hanya 10%
dari pasien mengalami bilirubin> 15 mg / dL dan hanya 4% memiliki nilai> 20
mg / dL. Bilirubin peaks a week later than ALT and AST and then gradually
decreases. Puncak bilirubin seminggu kemudian daripada ALT dan AST dan
kemudian secara bertahap berkurang. In adults with viral hepatitis, bilirubin
remains increased for 30 +/- 20 days after peak concentrations are reached.
Pada orang dewasa dengan virus hepatitis, bilirubin tetap meningkat selama
30 + / - 20 hari setelah konsentrasi mencapai puncak. Di sekitar sepertiga dari
orang dewasa dengan infeksi virus hepatitis B, penyakit kuning tetap tinggi
lebih dari 6 minggu. Significantly elevated bilirubin is uncommon in toxic and
ischemic hepatic injury. Bilirubin meningkat secara signifikan lazim dalam
hati iskemik beracun dan cedera.
Bilirubin terdiri dari rantai terbuka empat Pirola-seperti
cincin (tetrapyrrole). Dalam heme, sebaliknya, empat cincin yang terhubung
ke cincin yang lebih besar, yang disebut porfirin cincin. Bilirubin yang sangat
mirip dengan pigmen phycobilin digunakan oleh ganggang tertentu untuk
menangkap energi cahaya, dan pada pigmen Fitokrom digunakan oleh
tanaman untuk merasakan cahaya. Semua ini mengandung rantai terbuka
empat pyrrolic berdering.
Timbunan bilirubin (zat/komponen yang berasal dari pemecahan
hemoglobin dalam sel darah merah) di bawah kulit akan membuat kulit bayi
terlihat kuning. Perlu diketahui, pada saat masih dalam kandungan, janin
membutuhkan sel darah merah yang sangat banyak karena paru-parunya
belum berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut oksigen
dan nutrien dari ibu ke janin melalui plasenta. Nah, sesudah ia lahir, paru-
parunya berfungsi, sehingga sel darah merah ini tidak dibutuhkan lagi dan
dihancurkan.
Bilirubin alias pecahan hemoglobin ini bermacam-macam sifatnya, ada
yang indirect, direct, dan bebas. Yang indirect atau belum diolah adalah
bilirubin yang terikat albumin sebagai zat pengangkutnya. Ia akan dibawa ke
hati untuk diproses menjadi bilirubin direct. Bilirubin direct ini lalu disimpan
di kantong empedu. Namun demikian, kadang tidak semua hasil pemecahan
hemoglobin bisa diikat oleh albumin dan dibawa ke hati. Bagian yang tidak
terangkut inilah yang disebut bilirubin bebas.
1.2            Rumusan Masalah
Adapun  masalah yang akan dibahas yaitu sebagai berikut :
1.         Apa yang dimaksud dengan bilirubin?
2.          Berapakah kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh?
3.          Bagaimana cara pemeriksaan bilirubin?
4.           Bagaimana tinjauan klinis dari bilirubin?
1.3            Tujuan Penulisan
Tujuan yang ingin dicapai pada penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut :
1.   Untuk mengetahui apa yang dimaksud bilirubin.
2.   Untuk kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh.
3.   Untuk mengetahui cara pemeriksaan bilirubin.
4.   Untuk mengetahui tinjauan klinis dari bilirubin.
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1            Pengertian bilirubin
Bilirubin (sebelumnya disebut sebagai hematoidin) adalah produk
rincian kuning normal heme katabolisme. Heme ditemukan di
hemoglobin, sebuah komponen utama sel darah merah. Bilirubin
diekskresi dalam empedu, dan tingkat meningkat pada penyakit
tertentu. Hal ini bertanggung jawab atas warna kuning memar dan
perubahan warna kuning pada penyakit kuning.
Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan
hemoglobin (Hb) di dalam hati (liver). Bilirubin dikeluarkan melalui
empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin dalam darah terdiri dari dua
bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut
dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin
indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.
Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol
yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari
gugus heme dari berbagai hemoprotein yang beresal dari seluruh tubuh
.sumber utama dari bilirubin adalah dari pemecahan hemoglobin dari
pembentukan sel darah merah yang tidak sempurna (inaffective
eryropoesis) dalam sumsum tulang. Bilirubin yang berasal dari
katabolisme hemoglobin terutama diproduksi dalam jaringan RES lain. Di
samping heme yang berasal dari hemoglobin sebagian kecil dari bilirubin
berasal dari pemecahan heme bebas atau sitokrom yang mengandung
heme yang di ubah menjadi bilirubin sel-sel hati
2.2      Macam – macam bilirubin
- Bilirubin total, direct dan indirect.
Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk
menentukan lokasi gangguan aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum,
dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila
lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi penyumbatan atau gangguan
aliran bilirubin.
a.      Bilirubin Total
Bilirubin berasal dari perombakan hemoglobin Bilirubin yang masuk
ke hati akan dikonjugasi didalam hati sehingga menjadi bilirubin
berkonjugasi (conjugated Bilirubin) yang disebut sebagai Bilirubin Direk.
Kemudian masuk melalui ginjal sehingga mewarnai urin. Sedangkan
Bilirubin Indirek masuk mellui saluran pencernaan sehingga mewarnai
faeces.
 b.     Bilirubin Urine
Fisiologi:
      Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dan dengan demikian dapat
diekskresikan melalui urine, sebagian besar melalui filtrasi oleh glomeruli.
Tetapi jumlah bilirubin yang di ekskresi melalui urine tidak berbanding lurus
dengan bilirubin terkonjugasi dalam darah. Sebagai contoh, pada fase
permulaan dari dari hepatitis virus dapat terjadi bilirubinuria sebelum terjadi
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Sebaliknya pada fase penyambuhan
walaupun kadar bilirubin dalam darah masih cukup tinggi tetapi bilirubin
dalam urine mungkin sudah negative.
Hal ini di sebabkan karena pengaruh kadar garam empedu dalam darah.
Garam empedu dapat melepaskan ikatan antara bilirubin terkonjugasi
dengan protein serum sehingga tak terkonjugasi menjadi lebih ultrafiltrable
(lebih mudah masuk urine).

Metoda pemeriksaan :
      Yang paling sederhana adalah dengan reaksi dari fouhet yang bersifat
kwalitatif.Tes kwalitatif dari bilirubin urine ini dapat mendeteksi bilirubin
urine dalam kadar serendah 0,05 mg% .
Arti klinik :
      Bilirubin dalam urine selalu menunjukan adanya kelainan faal hati karena
urine normal tidak mengadung bilirubin.Bilirubin urine mempunyai artti
penting dalam keadaan-keadaan di bawah ini:
a.       Pemeriksaan bilirubin urine dapat dengan cepat memastikan adanya
ikterus pada kasus-kasus di mana di curigai adanya ikterus secara
klinis. Sudah lama diketahui bahwa bilirubinuria dapat di pakai
sebagai diagnose dini dari hepatitis virus karena bilirubunia dapat
mendahului  ikterus yang klinis nyata , dan mendahului kenaikan
bilirubin total maupun bilirubin terkonjugasi.
Tidak adanya bilirubinuria pada kasus yang mangalami ikterus
menuunjukan bahwa tidak ada penyakit hati (acholuric jaundice), karena
hanya bilirubin direk yang masukke dalam urine . tetapi kadang-kadang
ddidapatkan juga keadaan di mana pada suatu bilirubinemia tak
terkonjugasi (misalnya karena hemolisis )terjadi bbilirubinuria.

2.3                        Sumber bilirubin         
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:
-          70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).
 -          10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt
pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari
setelah sintesa heme).

-          20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin)

terutama dalam hati.

Sehubungan dengan bilirubin yang berasal dari eritropoesis yang tak

sempurrna dikenal dua macam hyperbilirubinea  yaitu:
-Primary shunt hyperbilirubinemia.
-secondary shunt hyperbilirubinemia, yang akan di uraikan diuraikan di
belakang.
Pigmen empedu tidak larut dalam plasma, karena itu untuk
memungkinkan transport pigmen tersebut berikatan dengan protein
terutama albumin.Dalan hati bilirubin di “uptake” oleh selparenkim hati
untuk dikonjungsikan dengan asam glukoronat dengan bantuan enzim
glukoronyl transferase yang terdapat dalam mikrosom.Sebagai donor dari
gugus glukoronil adalah uridine Diphosphate Glukoronic Acid (UDPGA).

Bilirubin yang tak terkonjungsi tidak larut dalam air tetapi larut
dalam lemak, dank arena itu mempunyai afinitas yang kuat dengan
jaringan yang banyak mengandung lemak misalnya jaringan otak . Karena
itu hyperbilirubinemia tak terkonjungsi yang hebat dapat  menimbulkan
Kern icterus terutama pada anak.

   Kadar bilirubin serum merupakan hasil akhir (resultan) antara produksi

bilirubin dengan kemampuan hati untuk mengeluarkan bilirubin tersebut.
Dalam keadaan normal kedua factor tersebut selalu seimbang .
   Ada perbedaan pokok dalam kecepatan dari proses uptake dan konjungsi
bilirubin oleh sel hati dengan kecepatan dari proses ekskresinya ke dalam
system empedu. Proses uptake dan konjungsi memiliki kemampuan yang
tidak terbatas, sedangkan proses eksresinya mempunyai kemampuan yang
terbatas (rate limited process).

2.4      Factor Yang Menyebabkan Kenaikan Kadar Bilirubin Serum

Beberapa factor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin

serum yaitu:
1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:
a.produksi yang berlebihan
b.gangguan uptake
c.gangguan konjungsi
 2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :
a. Gangguan ekskresi intraheparik
            b. Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari
dalam sel – sel ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

Penyebab meningkatnya bilirubin:

Bilirubin Indirect
1.      Hemolisis
    Hemoglobinopati, Sperositosis, Defesiensi GGPD, Auto Imunitas,
Reaksi
    Tranfusi.
2. Destruksi Eritrosit
    Pendarahan kedalam jaringan lunak atau rongga tubuh. Eritopoiesis
yang  
    tidak memadhi, anemia pernisiosa, penyerapan sel hatikurang baik.
Bilirubin Direct
1.      Keruskan Intra Hepatik
     Hepatitis Viral, Hepatitis ol alhohol, sirosis.
2.      Saluran empedu ekstra hepatic tersumbat batu
empedu,karsinoma,kantung empedu,stikura saluran empedu oleh
radang/salah tindak bedah.
Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam
aliran darah yang menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah
yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh
banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan yang kaya elastin
seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi
kuning.Ikterus biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum
mencapai 2 - 3 mg/dl. Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
Pada suatu penyakit hati dapat timbul lebih dari suatu factor 
sekaligus, bahkan ketiga – tiganya dapat terjadi bersama – sama.

BACA JUGA : MAKALAH ELEKTROLIT

2.5      Metode pemeriksaan :

            Bilirubin serum diperiksa dengan reaksi diazo berdasarkan reaksi
antara bilirubin dengan reagensia diazo (reagensia dari ehrich) yang
mengahasilkan azobilirubin yang berwarna merah muda. Intensitas
warna yang timbul sebanding dengan kadar bilirin dan diukur secara
spektrofotometrik. Reaksi ini ditemukan oleh hijman van den bergh,
tetapi sekarang banyak dilakukan modifikasi dari metode tersebut,
 misalnya metode dari malloy evelyn, metode dari Wooton dan
sebagainya.
            Yang terkonjugasi (conjugate) dapat bereaksi langsung dengan
reagens diaso dank arena itu sering disebut dengan Bilirubin Direk,
sedangkan yang tak terkonjugasi (unconjugated) tidak dapat langsung
bereaksi dengan reagens diazo dan supaya dapat bereaksi harus
ditambahkan methanol dulu. Dengan demikian pada suatu contoh serum,
bilirubin yang tertukar setelah penambahan methanol denagan reagens
diazo  adalah dari kedua jenis bilirubin atau bilirubin total. Karena itu
bilirubin total sering disebut dengan istilah bilirubin indirek. Karena
adajuga yang mengartikan bilirubin indirek sebagai bilirubinyang tak
terkonjugasi, maka untuk tidak menimbulkan kesalahan pengertian
sebaiknya istilah bilirubin direk dan indirek tidak dipakai lagi dan dipakai
istilah yang lebih jelas yaitu: bilirin terkonjugasi , bilirubin tak
terkonjugasi dan bilirubin total.
            Suatu pemeriksaan yang lebih sederhana tetapi sekarang sudah
tidak banyak dilakukan lagi adalah pemeriksaan indeks ikterus.
Pemeriksaan ini sangat kasar, dan dilakukan atas dasar warna kuning
yang terjadi pada serum karena adanya hemobilirubin yang kemudian
dibandingkan dengan larutan kalium dikromat standar.
Ketidak telitian dari tes ini disebabkan oleh intensitas warna dari serum
tidak berbanding lurus dengan bilirubin yang ada di dalamnya.
Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada laboraturium yang tidak dapat
melakukan pemeriksaan dengan reaksi diazo.

Nilai normal:
-          Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,4 mg %
-          Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,7 mg %
-          Bilirubin total : sampai 1,1 mg %
-          Indeks ikterus 4 – 6 u.
2.6      Beberapa kadar Kadar bilirubin yaitu :

1.     Kadar bilirubin total:

Kadar bilirubin total bukanlah suatu petunjuk yang peka dari adanya
penyakit hati, hal ini disebabkan karena kemampuan cadangan hati untuk
membersihkan bilirubin dari darah sangat besar, sedikitnya tiga kali lipat
dari jumlah rata-rata sehari-hari. Tingginya harga bilirubin total tidak
mempunyai nilai yang khas untuk jenis tertentu dara ikterus. Hanya pada
keadaan tertentu terdapat nilai – nilai yanh diperoleh secara empirik
yang dapt dikaitkan dengan keadaan – keadaan klinik tertentu misalnya :
 -          Ikterus yang jelas (klinikal jaundice) terjadi bila kadar bilirubin
total lebih dari 2 mg %.
-          Hemolisis tanpa penyulit bendungan empedu jarang sekali
menimbulkan kenaikan kadar bilirubin total lebih dari 5 mg %.
-          Bendungan saluran empedu ekstarhepatik akibat adanya
keganasan umumnya menyebabkan kenaikan kadar bilirubin  total
di atas  10 mg %, sedangkan bendungan karena batu jarang
mencapai harga setiggi itu kecuali bila disertai infeksi
(cholangitis).
-          Pada hepatitis virus ternyat tidak selalu didapatkan hubungan
antara tingginya kadar bilirubin total dengan luasnya kerusaan
hati. Sebagai contoh, bisa terjadi hepatitis akut fulminan tanpa
kenaikan bilirubin total yang berati . walaupun begitu pada
umumnya semakin tinggi kadar bilirubin total semakin luas
kerusakan yang terjadi dan makin lama waktu penyembuhanya.
-          Pada kadar bilirubin total di atas 3 mg % pemeriksaan radiologic
dari system empeduumumnya tak akan menimbulkan visualisasi
dari saluran atau kandung empedu kecuali pada gangguan
fungsional dari eksresi empedu tertentu (misalnya Sindroma Rotor
dll)

Kenaikan bilirubin total pada puasa

Dengan puasa selama 48 jam pada orang normal rata-rata akan
terjadi kenailkan kadar bilirubin total sebesar 240%. Pada penderita-
penderita dengan penyakit hati kenaikan kadar bilirubin total ini masih
belum jelas,ada kemungkinan karena pembentukan bilirubin yang
meningkat di samping terdapat penurunan kemampuan  ekstrasi bilirubin
oleh sel-sel hati .
Kenaikan kadar bilirubil total tersebut dapat dicegah dengan
pemberian makanan. Beberapa penyelidik  menemukan bahwa pada
penderita sindroma Gilbert yang berpuasa, kenaikan yang terjadi pada
orang normal yang berpuasa.
Hal-hal yang berhubungan denagn keadaan ini yang perlu mendapat
perhatian dalam klinik adalah adanya peningkatan kadar bilirubin total
yang dapat menyebabkan ikterus, misalnya pada:
-          Orang-orang yang di puasakan untuk persiapan operasi
-          Penderita hiperemisis gravidarum
-          Pylorostenosis congenita.
2.     Kadar Bilirubin Terkonjugasi:
             Beberapa penyebab dari kenaikan bilirubin terkonjugasi
adalah:
1. Ganguan eksresi bilirubin intrahepatik
     a. Gangguan yang bersifat familial atau menurun  (herediter ):
        - Sindroman Dubin Johnson dan Rotor
        -Recurrent (benign) intrahepatic cholestatis
        -cholestatis pada kehamilan (cholestaisnjaundice of pregnancy).
    b. gangguan yang di dapat (acquired):
        -Nekrosis hepatoseluler (karena virus atau obat)
        -Cholestatis intrahepatik (karena virus atau obat)
2. Obstruksi saluran empedu ekstrahepatik:
Mungkin menjadi pertanyaan , mengapa suatu nekrosis
hepatoseluler l menyebabkan kenaikan kadar bilirubin terkonjugasi
seperti pada cholestatis dan bukan hanya kadar bilirubin tak terkonjugasi
yang meningkat karena terdapat suatu gangguan uptake dan konjugasi?
seperti yang telah di uraikan di atas hal tersebut di sebabkan karena
proses uptake dan konjugasi bilirubin adalah suatu proses yang non rate
limiting bahkan pada suatu nekrosis yang luas sekalipun (kecuali bila ada
gangguan proses uptake atau konjugasi primer sudah ada ).Sedangkan
proses ekskresi bilirubin adalah rate limiting. Akibat-nya pada nekrosis
hepatoselluler gangguan ekskresi bilirubin lebih besar di bandingkan
dengan gangguan uptake serta konjugasi dan terjadi bilirubinemia
terkonjugasi seperti yang nampak pada cholestasis.
Kenaikan kadar bilirubin terkojugasi selalu menunjukan kelainan
faal hati dan di samping itu bilirubin terkojugasi dapat menjadi petunjuk
yang cukup peka untuk menunjukan adanya kelainan hati ringan.
Pada 30-50 %dari penderita penyakit hati di mana bilirubin
total masih normal, ternyata sudah di dapatkan adanya kenaikan
bilirubin terkonjugasi, misalnya pada:
- cirrhosis hepatis
- hepatitis
- payah jantung kongestip
- keganasan hatimetastatik.
Umumnya di ambil batas kadar bilirubin terkojugasi sebesar 0,4 mg
%.penderita dengan bilirubin terkonjugasi lebih dari 0,4 mg% kemungkinan
menderita penyakit hati walaupun bilirubin total kadarnya masih normal. Di
samping itu menunjukan adanya penyakit hati maka kadar bilirubin
terkonjugasi dapat pula di pakai untuk menyingkirkan adanya kelainan hati
pada penderita dengan ikterus. Bila harga bilirubin terkonjugasi kurang dari
20% bilirubin total berarti hiperbilirubinemia tersebut bukan karena
penyakit hati.
 3.     Kadar  bilirubin tak terkonjugasi:
      Hiperbilirubinemia tak terkojugasi dapat di ketahui dari harga bilirubin
terkojugasi yang kurang dari 20% dari kadar bilirubin total yang lebih dari
1,2 mg% (21)
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terjadi pada keadaan-keadaan sebagai
berikut :
A.  Produksi bilirubin yang berlebihan:
     -  hemolisis
     -  primary shunt hyperbiirubinemia
     -  p u a s a
B.  Kemampuan hati untuk mengekstrasi bilirubin dari darah menurun :
-          Sindroma Gilbert : gangguan konjugasi dan uptake dari bilirubin
-          congenital non hemolytic jaundice :aktivitas glukoronil transferase
tidak ada. Terdiri dari 2 macam:
      -  tipe 1 (sindroma Cringgler  Najjar)
      -  tipe 2 (sindroma Arias)
-          hiperbilirubinemia neonatal : karena pembentukan enzim glukoronil
transferase belum sempurna       atau karena adanya  bahan-bahan
penghambat aktivitas dari enzim tersebut.
Selain itu ternyata beberapa obat tertentu dapat menghambat
uptake serta konjugasi dar bilirubin sehingga timbul hiperbilirubinemia
tak terkonjugasi yang bersifat sementara, misalnya BSP, ICG, Rose Bengal,
Kontras untuk kandung empedu, Rifamfisin dan lain-lain.

2.7            Mekanisme gangguan metabolisme bilirubin :

 Over produksi, Penurunan ambilan hepatic, Penurunan konjugasi
hepatic, Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi
intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik) :
1.    Over produksi,
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang
sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi
bilirubin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia
paling sering akibat hemolisis intravascular (kelainan autoimun,
mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang
besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan
transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi
melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi
meningkat dalam darah. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam
air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi
bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang
mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna gelap).
Beberapa penyebab ikterus hemolitik : Hemoglobin abnormal (cickle sel
anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), Antibodi
serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.
2.    Penurunan ambilan hepatic,
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya
dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan
seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3.    Penurunan konjugasi hepatic,
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan
bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim
glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler
Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.
4.    Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi
intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik),
Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan
intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi
oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam
sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler
dapat berkaitan dengan : reaksi obat, hepatitis 1 / 3.
Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh
hati dan dikonjugasikan menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.

2.8      PATOFISIOLOGI
Kurang lebih 80 - 85 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit
tua. Sisanya 15 - 20 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit muda
karena proses eritropoesis yang inefektif di sumsum tulang, hasil metabolisme
proein yang mengandung heme lain seperti sitokrom P-450 hepatik, katalase,
peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme dengan
distribusi luas.

A.  Metabolisme
Eritrosit dalam darah dihancurkan dalam sistem Retikulo Endotelial
menghasilkan molekul Haem yang mengandung besi. Kerangkan Haem akan
diubah menjadi bilirubin. Setelah terbentuk, bilirubin akan terikat pada
albumin dalam bentuk yang tidak larut dalam air, disebut Bilirubin
Indirect (Unconjugated Bilirubin). Bilirubin Indirect dikonjugasikan dalam hati
dan terbentuklah bilirubin yang larut dalam air, disebut Bilirubin
Direct (Conjugated Bilirubin) dan diekskresikan di dalam usus melalui saluran
empedu.
Di sana flora usus mengubahnya menjadi urobilinogen yang tak
berwarna dan larut dalam air. Urobilinogen mudah dioksidasi menjadi
urobilin yang berwarna. Bagian terbesar dari urobilinogen ke luar tubuh
bersama tinja, tetapi sebagian kecil diserap kembali dan oleh darah vena
portae dikembalikan ke hati. Urobilinogen yang demikian mengalami daur
ulang, keluar lagi melalui empedu tetapi ada sebagian kecil yang masuk
sirkulasi sistemik dan kemudian urobilinogen itu diantar ke ginjal dan
ekskresi bersama urine.
B.  Pemeriksaan Bilirubin Direk
Tes bilirubin direk termasuk sebagai salah satu tes fungsi hati. Tes ini
bertujuan untuk mengetahui adanya gangguan ekskresi fungsi hati dan
membantu dalam mendiferensial diagnose obstruksi bilier (bilirubin direk).
1.   Pra Analitik
Pra analitik adalah segala sesuatu yang menyangkut tentang
persiapan pasien, persiapan sampel, prinsip serta alat dan bahan yang akan
digunakan dalam pemeriksaan.
a.    Persiapan Pasien
Spesimen puasa lebih disukai, tetapi puasa yang terlalu lama dapat
meningkatkan kadar bilirubin serum 1,3 kali setelah puasa 24 jam dan
2,2 kali setelah puasa 48 jam.
b.   Persiapan Sampel
Serum atau plasma heparin boleh dgunakan. Hindari sampel yang
hemolisis dan sinar matahari langsung. Sinar matahari langsung dapat
menyebabkan penurunan kadar bilirubin serum sampai 50 % dalam satu
jam. Karena itu, serum hendaknya disimpan di tempat yang gelap, dan
pengukuran hendaknya dikerjakan dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah
pengumpulan darah.
 c.    Metode
Jendrasik/Grof
d.   Prinsip
Bilirubin bereaksi dengan 4-Sulfobenzenediazonium Chloride
membentuk senyawa berwarna merah (azobilirubin). Intensitas warna
yang terjadi sesuai dengan konsentrasi bilirubin yang diukur dengan
photometer.
Nilai Rujukan
Bilirubin direk  :  0,05 – 0,3 mg/Dl
C.   Tinjauan Klinis
Bilirubin direk yang meningkat menyebabkan hiperbilirubinemia.
Adanya peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit
pada hati (liver) atau saluran empedu. Bilirubin direk meninggi menunjukkan
obstruksi bilier, hepatitis, cirrhosis. Bila obstruksi menerus maka kedua
bilirubin meninggi. Pada kerusakan hati kronis, bilirubin direk kembali
mendekati normal atau normal.
Faktor yang berpengaruh :
1.   Bilirubin direk meninggi disebabkan karena steroid, sulfa dan obat
hepatotoksik.
2.   Bilirubin direk menurun disebabkan karena sinar matahari atau ultra
violet.
Peninggian bilirubin direk dijumpai pada :
      Gangguan transport bilirubin : Sindroma Dubin Johnson, Sindroma Rotor,
Kolestasis pasca bedah.
      Kerusakan hepatoselluler : hepatitis virus, obat-obatan, alcohol, sirosis
hati, neoplasma.
      Obstruksi bilier ekstrahepatik : batu kandung empedu, pancreatitis,
kolangitis sklerosis, striktur bilier, neoplasma.
      Obstruksi bilier intahepatic : obat-obatan, alcohol, sirosis hati, kolestasis
pasca bedah, sirosis hati bilier primer, atresia bilier, parasit.
 BAB III
PENUTUP

A.   Kesimpulan
                    Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol
yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus
heme dari berbagai hemoprotein yang beresal dari seluruh tubuh .
Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh
hati dan dikonjugasikan menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.
Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk
menentukan lokasi gangguan aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum,
dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila
lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi penyumbatan atau gangguan
aliran bilirubin.

Sumber bilirubin          
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:
-          70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).
-          10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt
pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari
setelah sintesa heme).

-          20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin)

terutama dalam hati.

Faktor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:

1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:
-. produksi yang berlebihan
-. gangguan uptake
-. gangguan konjungsi
2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :
-. Gangguan ekskresi intraheparik
-. Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam
sel – sel ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

B.   Saran
Saran yang ingin diajukan pada penulisan makalah ini adalah agar kita
selalu menjaga pola hidup yang sehat sehingga kita terhindar dari berbagai
penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA
Hardjoeno, H. dkk. 2006. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik.
Universitas Hasanuddin Press. Makassar.

Soemohardjo soewignjo dr, dkk. 1983. Tes faal hati. Edisi I. penerbit. Bandung.

Surjono A. Hiperbilirubinemia pada neonatus:pendekatan kadar bilirubin bebas.

Berkala Ilmu Kedokteran 1995;27:43- 6.

Sutedjo, A. Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Amara Books. Yogyakarta.

Widmann, F. K. 1989. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi

9. Buku Kedokteran EGC. Jakarta.