RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL PADA Ny.
W
DENGAN G3P2A0 DI POLIKLINIK KANDUNGAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
Nama Mahasiswa : Widya Novana Fita
Nim : E520173407
Hari/tanggal : Senin, 29 April 2019
Tempat Praktek : Poliklinik kandungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny W
Umur : 32 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan tinggi
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Alamat : sidomulyo lr VI Cepu, Jawa tengah
Tanggal masuk RS : 29 April 2019
No. RM : 041614
Diagnose Medis : G3P2A0
2. DATA KESEHATAN SAAT INI
a. Data subyektif : pasien mengeluh mual,muntah sehari 2x,nafsu makan
menurun, hari pertama haid terakhir tanggal 11 maret 2019.
b. Data obyektif :
Keadaan umum : baik
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 36 °C
RR : 18 x/mnt
BB : 51 Kg
Hasil Pemeriksaan Penunjang
PP test : Positif
2
3
USG : terlihat kantong kehamilan
Usia kehamilan : 7 minggu 3 hari
A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)
1. Senin DS : pasien mengeluh Ketidakseimbangan Asupan diet kurang
29 April 2019 mual,muntah sehari nutrisi kurang dari
10.00 2x,nafsu makan kebutuhan tubuh
menurun,makan sehari
2x, hari pertama haid
terakhir tanggal 11
maret 2019
DO : Keadaan umum
:baik, TD: 110/70
mmHg, Nadi : 88x/mnt,
Suhu: 36 °C, RR: 18
x/mnt, BB : 51 Kg.PP
test positif, USG terlihat
kantong kehamilan,usia
kehamilan :7
minggu 3 hari
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan Paraf
1 29 April 2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
10.00 tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang
4
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX NURSING OUT COME NURSING INTERVENTION
JAM KEP (NOC) CLASIFICATION (NIC)
1 Senin 1 Tujuan jangka panjang 1. Monitor tanda – tanda vita
29 April 2019 :Setelah dilakukan a. Ukur tekanan darah, nadi,
10.00 tindakan keperawatan suhu, respirasi secara tepat
2. Manajemen nutrisi :
selama 1x 24 menit
a. Identifikasi adanya alergi
asupan diet pasien
atau intoleransi makanan
terpenuhi
yang dimiliki pasien
Tujuan jangka pendek :
b. Instruksikan kebutuhan
setelah dilakukan tindakan nutrisi yang diperlukan
keperawatan selama 1x pasien
15 menit pengetahuan 3. Konseling nutrisi :
pasien mengenai diet a. Diskusikan makanan yang
sehat skala target disukai dan tidak disukai
outcome dipertahankan pasien
b. Kaji asupan makanan dan
pada pengetahuan
kebiasaan pasien
terbatas ditingkatkan ke
4. Manajemen pengobatan :
pengetahuan sedang
a. Berikan obat antiemetik
Kriteria hasil :
sebelum makan
Indikator (185404) intake
cairan yang sesuai
dengan kebutuhan
metabolik (3)
Indikator (185408)
makanan sesuai
pedoman gizi (3)
5
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1 Senin 1 Mengukur tanda- tanda DS : Pasien
29 April 2019 vital mengatakan
10.05 bersedia untuk
diukur tanda-tanda
vitalnya.
DO : 110/70
mmHg, Nadi :
88x/mnt, Suhu: 36
°C, RR: 18 x/mnt,
2 Senin 1 mengidentifikasi adanya DS : pasien
29 April 2019 alergi atau intoleransi mengatakan tidak
10.10 makanan yang dimiliki ada alergi
pasien makanan, selama
hamil pasien tidak
suka makan yang
amis- amis seperti
daging, ikan, ayam.
DO : pasien
tampak kooperatif
dalam menjawab
pertanyaan.
3 Senin 1 mendiskusikan makanan DS : pasien
29 April 2019 yang disukai dan tidak mengatakan
10.12 disukai pasien makanan yang
disukai adalah
sayur sop, sayur
bayam,tidak
menyukai
daging,ikan, telur
DO : pasien
6
tampak kooperatif
dalam menjawab
pertanyaan.
3 Senin 1 menginstruksikan DS : Pasien
29 April 2019 kebutuhan nutrisi yang mengatakan akan
10.15 diperlukan pasien dengan memakan
memberikan contoh menu makanan sesuai
yang seimbang selama dengan menu yang
hamil diberikan
DO : Pasien
tampak kooperatif
4 Senin 2 Memberikan obat DS : Pasien
29 April 2019 antiemetik sebelum makan mengatakan akan
10.17 yaitu ondancentron 4 mg meminum obat
DO : pasien
tampak meminum
obat ondancentron
4mg
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP
1 Senin 1 S : Pasien mengatakan akan memakan makanan
29 April 2019 sesuai dengan menu diet sehat yang diberikan.
10.19 O : pasien dapat menyebutkan kebutuhan
makanan yang diperlukan selama hamil.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3
