Variabel Nilai

No Bobot Komponen Pengamatan Nilai

Upaya Maksimal

1 Ketentuan Umum
Persiapan Administrasi
a. IMB
b. Berbadan Hukum
c. Izin Gangguan
d. Surat Izin dari Dinas Kesehatan
Kab/kota Persyaratan Teknis
a. Tenaga sesuai persyaratan
b. Peralatan sesuai pelayanan
c. Bahan sesuai SPA
d. Memenuhi persyaratan kesehatan
e. Tenaga kerja bersertifikat
Lingkungan Umum
a. Bersih
b. Tidak menjadi sarang perkembangbiakan
vektor dan hewan pengerat
c. Tersedia tempat sampah
2 Tata Bangunan
a. Ruang Tertata dengan Baik
b. Digunakan sesuai fungsinya
c. Memenuhi persyaratan kesehatan
(tidak mengakibatkan pencemaran)
3 Konstruksi Bangunan
Lantai
a. Kuat
 b. Kedap air
c. Rata
d. Tidak licin
e. Mudah dibersihkan
f. Mempunyai kemiringan yang cukup (2-3%)
untuk lantai yang selalu kontak dengan air
Dinding
a. Mudah dibersihkan
b. Kedap air untuk permukaan yang selalu
terkena percikan air
c. Kuat dan utuh
Ventilasi
a. Menjamin peredaran udara didalam kamar
atau ruang dengan baik
b. Luas ventilasi 20% dari luas lantai ruangan
c. Bila ventilasi alam tidak memenuhi syarat
harus dilengkapi dengan ventilasi mekanik
(AC, kipas angin, exhause fan)
Pencahayaan
a. Intensitas cahaya memenuhi syarat
200-300 lux
Atap
a. Tidak bocor
b. Tidak memungkinkan terjadinya genangan
air
c. Kokoh
Langit-langit
a. Mudah dibersihkan
b. Tinggi
4. Kulaitas Air
Fisika
a. Bau
 b. Rasa
c. Suhu
34 - 42,5 derajat celcius untuk seluruh tubuh
40 - 52 derajat celcius untuk anggota tubuh
d. Warna
Kimia
a. pH
Biologi
a. Kadar E.coli
Sumber Air
a. Sumur
b. PDAM
Pengawasan
a. Kepala Pimpinan Tempat Usaha
b. Dinas Kesehatan
5. Perlengkapan kerja
Kebersihan
a. Setelah dipakai di cuci
(alat yang butuh di cuci seperti kuas dll.)
b. Setelah dipakai di ganti
(alat diganti seperti suntik, sarung bantal, dll.)
c. Setelah dipakai di bersihkan
(alat yang hanya di lap saja seperti kasur dll.)
Kelayakan
a. Alat yang rusak diganti
b. Alat yang rusak diperbaiki
c. Alat yang rusak tetap dipakai
Penyimpanan
a. Alat di simpan

Pemeliharaan
a. Seluruh kondisi alat rutin diperiksa
 oleh pegawai
b. Seluruh kondisi alat rutin diperiksa oleh
Kepala Tempat Usaha
Penyimpanan
a. Alat yg perlu di simpan di tempat khusus
b. Alat yg perlu disimpan di almari
c. Alat yg tidak perlu disimpan
d. Alat- alat yg tidak sesuai penyimpanan
6. Limbah
Pengolahan Limbah
a. Padat
b. Cair
c. Gas
d. B3
Pemisahan
Pembuangan
Pengawasan
7. Karyawan
Higiene Personal
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan berbagai kegiatan
b. Menggunakan APD
(masker, sarung tangan, penutup kepala, dll)
c. Memotong kuku
Jam kerja
a. 8 jam per hari atau 40 jam perminggu
b. Lebih dari 8 jam perhari atau 40 jam
perminggu
Standar Pelayanan
Standar Karyawan
Sertifikat Karyawan
a. Pendidikan kerja
 (Diploma, maupun Sarjana)
b. Pelatihan Keahlian
(resmi dikeluarkan dari dinas terkait)
8. Petunjuk
a. Leaflet
(cara cuci tangan, cara menggunakan alat, dll)
b. Fungsi ruang
c. Jalur evakuasi
9. Fasilitas Tambahan
a. Ruang Menyusui
b. Ruang tunggu bayi
c. Ruang bersih bayi
d. Restoran atau cafe
e. Masjid atau Mushola atau tempat ibadah
f. Toilet
g. Ruang parkir
Skor Keterangan
 Komponen yang
NO Bobot Nilai Kriteria
Dinilai

1Bangunan secara umum

.
Ijin Mendirikan 1 = Tidak mempunyai IMB
Bangunan (IMB) dan tidak mendapatkan izin
dari masyarakat

2 = Mendapatkan izin dari
masyarakat namun tidak
memiliki IMB

3. Mempunyai IMB tapi
tidak mendapatkan izin dari
masyarakat.

4. Mempunyai IMB dan

mendapatkan izin dari
masyarakat.

Batas Lokasi 1. Tidak ada batas dan

lokasi tidak jelas.

2. Tidak ada batas, lokasi

jelas.

3. Ada batas, lokasi tidak

jelas.

4. Ada batas dan lokasi

jelas.

Tata Bangunan 1. Ruang Tidak Tertata dengan

Baik, Tidak digunakan sesuai
fungsinya dan tidak memenuhi
persyaratan kesehatan

2. Ruang tertata dengan baik,

tetapi tidak digunakan sesuai
fungsinya, dan tidak memenuhi
syarat kesehatan

3. Ruang tertata dengan baik,

digunakan sesuai fungsinya tetapi
tidak memenuhi persyaratan
kesehatan
 4. Ruang tertata dengan baik,
digunakan sesuai fungsinya dan
Memenuhi persyaratan kesehatan

Penggunaan 1. Tidak di gunakan

Bangunan sesuai peruntukannya dan
bersifat ilegal.

2. Tidak di gunakan
sesuai peruntukkannya.

3. Digunakan sesuai
peruntukkannya.

4. Digunakan sesuai
peruntukkannya dan
Konstruksi Bangunan.

a. Lantai. 1. Licin, sulit dibersihkan

dan tidak rata.
2. Tidak licin, sulit
dibersihkan dan tidak rata.
3. Tidak licin, mudah
dibersihkan dan tidak rata.

4. Tidak licin, mudah

dibersihkan dan rata.

b. Dinding 1. Lembab, mengelupas

dan warna cat gelap.

2. Lembab, mengelupas
dan warna cat terang.

3. Lembab, tidak
mengelupas dan warna cat
terang.

4. Tidak lembab, tidak

mengelupas dan warna cat
terang.

c. Atap 1. Bocor, terdapat

sarang vektor seperti tikus,
tidak ada flavon.
c. Atap

2. Bocor, terdapat
sarang vektor seperti tikus,
menggunakan flavon.

3. Bocor, tidak ada

sarang vektor seperti tikus,
menggunakan flavon.

4. Tidak bocor, tidak ada

sarang vektor seperti tikus,
menggunakan flavon.

d. Pintu Masuk & 1. Tidak ada

Keluar
2. Ada, tidak berfungsi

3. Ada, berfungsi

4. Ada, berfungsi dan

dapat mencegah masuknya
serangga, tikus dan binatang
pengganggu lainnya.

e. Langit - Langit 1. Sulit dibersihkan, terdapat

rembesan air kebocoran,
terdapat sarang laba-laba,
dan sarang vektor yang lain
seperti tikus

2. Sulit dibersihkan, terdapat

rembesan air kebocoran,
terdapat sarang laba-laba,
dan tidak terdapat sarang
vektor lain seperti tikus

3. Sulit dibersihkan, tidak

terdapat rembesan air
kebocoran, dan tidak
terdapat saranag laba-laba
serta sarang vektor lain
seperti tikus
 4. Mudah dibersihkan, tidak
terdapat rembesan air
kebocoran, dan tidak
terdapat sarang laba-laba
serta sarang vektro lain
seperti tikus

f. Ventilasi 1. Tidak ada.

2. Hanya terdapat
ventilasi mekanis (AC, kipas
angin, Exhause Fan).

3. Luas ventilasi 20%

dari luas lantai ruangan.

4. Luas ventilasi 20%

dari luas lantai ruangan dan
terdapat ventilasi mekanis
(AC, kipas angin, Exhause
Fan).

2
Face Treatment
.
Suasana (Ambieance)

a. Suara 1. Terdapat gangguan

suara seperti kebisingan dari
luar.

2. Tidak terdapat suara

apapun.

3. Terdapat alunan music

yang sudah diatur.
4. Terdapat alunan music
yang sesuai keinginan
konsumen.

b. Pencahayaan 1. Intensitas cahaya

kurang dari 200 lux.

2. Intensitas cahaya lebih

dari 300 lux.

3. Intensitas cahaya 200-

300 lux.
 4. Intensitas cahaya 200-
300 lux dan terdapat
pengaturan cahaya (dimmer).

Peralatan 1. Alat facial tidak ada.

2. Alat facial tidak

brfungsi dengan lengkap.

3. Alat facial dengan 10

(sepuluh) fungsi dalam satu
unit.

4. Alat facial dengan 10

(sepuluh) fungsi terpisah .

a. Setelah 1. Tidak di cuci dan di

penggunaan sterilkan.

2. Hanya di bilas menggunakan

air.

3. Di cuci dan disterilkan

setelah beberapa kali
penggunaan.

4. Setiap sekali penggunaan

langsung dicuci dan disterilkan.

b. Perawatan dan 1. Tidak ada pemeriksaan dan

pemeriksaan perawatan.

2. Terdapat pemeriksaan
dan perawatan secara tidak
periodik.

3. Terdapat pemeriksaan
dan perawatan yang
dilkakukan> 6 bulan sekali.

4. Terdapat pemeriksaan
dan perawatan yang
dilakukan <6 bulan sekali.

Bahan 1.Menggunakan bahan

yang diperbolehkan oleh
BPOM
Bahan

2. Menggunakan bahan
sesuai dengan batas kadar
maksimum dan persyaratan
yang diperbolehkan BPOM

3. Menggunakan bahan
pengawet kosmetik yang
diperbolehkan oleh BPOM

4. Bahan - bahan yang

digunakan bebas dari
adanya campuran Merkuri

Body Treatment
3
.
Suasana (Ambieance)

a. Suara 1. Terdapat gangguan

suara seperti kebisingan dari
luar.

2. Tidak terdapat suara
apapun.

3. Terdapat alunan music

yang sudah diatur.

4. Terdapat alunan music

yang sesuai keinginan
konsumen.

b. Pencahayaan 1. Intensitas cahaya

kurang dari 200 lux.

2. Intensitas cahaya lebih

dari 300 lux.

3. Intensitas cahaya 200-

300 lux.

4. Intensitas cahaya 200-

300 lux dan terdapat
pengaturan cahaya (dimmer).

Bak Rendam. 1. Tidak terawat, keran 1

fungsi, tidak dikuras seusai
pemakaian.
Bak Rendam.

2. Tidak terawat, keran 1

fungsi, dikuras seusai
pemakaian.

3. Tidak terawat, keran 2

fungsi, dikuras seusai
pemakaian.

4. Terawat, keran 2 fungsi,

dikuras seusai pemakaian.

Alat dan Bahan.

a. Gudang 1. Tidak terdapat

penyimpanan. manajemen penyetokan,
sulit dijangkau, tidak tertata.

2. Tidak terdapat
manajemen penyetokan,
sulit dijangkau, tertata.

3. Tidak terdapat
manajemen penyetokan,
mudah dijangkau, tertata.

4. Terdapat manajemen
penyetokan, mudah
dijangkau, tertata.

b. Penggunaan 1. Tidak diganti lebih dari

Handuk 1 bulan, tidak dicuci setelah
penggunaan, terdapat
jamur.

2. Tidak diganti lebih dari

1 bulan, tidak dicuci setelah
penggunaan, tidak terdapat
jamur.

3. Tidak diganti lebih dari

1 bulan, dicuci setelah
penggunaan, tidak terdapat
jamur.
 4. Diganti 1 bulan sekali,
dicuci setelah penggunaan,
tidak terdapat jamur.

c. Persyaratan Minyak 1. Tidak terdapat

Atsiri. informasi, cara pengolahan
dan konsentrasi bahan;
bahan penutup
menggunakan plastic/logam;
tutup tidak rapat & tidak ada
pipet.

2. Tidak terdapat
informasi, cara pengolahan
dan konsentrasi bahan;
bahan penutup
menggunakan plastic/logam;
tutup rapat & ada pipet.

3. Tidak terdapat
informasi, cara pengolahan
dan konsentrasi bahan;
bahan penutup tidak
menggunakan plastic/logam;
tutup rapat & ada pipet.

4. Terdapat informasi,
cara pengolahan dan
konsentrasi bahan; bahan
penutup tidak menggunakan
plastic/logam; tutup rapat &
ada pipet.

d. Penggunaan 1. Tidak terdapat variasi,

Minyak Astiri. digunakan lebih dari 3
bulan, tidak dilakukan uji
kepekaan kulit.

2. Tidak terdapat variasi,

digunakan lebih dari 3
bulan, dilakukan uji
kepekaan kulit.
 3. Tidak terdapat variasi,
tidak digunakan lebih dari 3
bulan, dilakukan uji
kepekaan kulit.

4. Terdapat variasi, tidak

digunakan lebih dari 3
bulan, dilakukan uji
kepekaan kulit.

e. Bahan 1. Tidak memenuhi

alami (lumpur, persyaratan larut air, tidak
mineral , ramah lingkungan, tidak
tumbuhan, diuji di badan POM/balai lab
ramuan) kesehatan.

2. Tidak memenuhi
persyaratan larut air, tidak
ramah lingkungan, telah
diuji di badan POM/balai lab
kesehatan.
3. Tidak memenuhi
persyaratan larut air, ramah
lingkungan, telah diuji di
badan POM/balai lab
kesehatan.

4. Memenuhi persyaratan
larut air, ramah lingkungan,
telah diuji di badan
POM/balai lab kesehatan.

4Manajemen
.Organisasi&
Pelayanan Pelanggan

Ruang Kebutuhan 1. Tidak ada.

Karyawan.
2. Ada, ruang tidak per
individu dan kurang
memadai.

3. Ada, ruang per individu

tp kurang memadai.

4. Ada, ruang per individu

dan memadai.
Dapur karyawan. 1. Tidak ada.

2. Ada, tidak lengkap,

tidak terawat.

3. Ada, lengkap, tidak

terwat.

4. Ada, lengkap, terawat.

Program Pemeriksaan 1. Tidak ada.

Kesehatan Karyawan.
2. Ada, tidak berjalan.

3. Ada, berjalan,
dilakukan lebih dari 6 bulan
sekali.

4. Ada, berjalan,
dilakukan 6 bulan sekali.

Program Pelatihan 1. Tidak ada.

Peningkatan
Kompetensi 2. Ada, tidak berjalan.
Karyawan.
3. Ada, berjalan dan lebih
dari 1 tahun sekali.

4. Ada, berjalan dilakukan

dalam jangka waktu 1
tahun/kurag sekali.
Prosedur Operasional 1. Tidak ada.
Standar (Standard
Operating Procedure) 2. Ada, tidak berjalan.
atau petunjuk
pelaksanaan kerja.
3. Ada, berjalan, tidak
lengkap.

4. Ada, berjalan, lengkap.

Seragam Pekerja 1. Tidak ada seragam.

2. Ada, tidak digunakan.

Seragam Pekerja

3. Ada, hanya 1 stel.

4. Ada, lebih dari 1 stel.

Konsultasi Sebelum 1. Tidak ada.

Perawatan
2. Ada, jika pelanggan
meminta.

3. Ada, informasi produk

layanan Spa.
4. Ada, informasi produk
layanan Spa dan identifikasi
kebutuhan pelanggan.
Pelayanan Sesudah 1. Tidak ada pelayanan
Perawatan. setelah perawatan.

2. Pengonfirmasian
perawatan yang telah
diberikan.

3. Pemberian saran
perawatan.

4. Pengonfirmasian
perawatan dan pemberian
sara perawatan lanjutan.

Penanganan Keluhan 1. Tidak ada.

Tamu.

2. Ada penanganan, tidak

segera ditanggapi.

3. Ada penanganan,
segera ditanggapi.

4. Ada penanganan,
segera ditanggapi, ada
kompensasi.

5
Fasilitas Penunjang
.
Ruang tunggu 1. Tidak ada.
konsumen

Ruang tunggu
konsumen

2. Ada, terbatas.

3. Ada, lebih.

4. Ada, lebih dan nyaman.

Ketersedian Tempat 1. Tidak terpisah roda 2 &

Parkir 4, tidak ada penjaga, sulit
dicapai dan tidak ada batas
lahan.

2. Tidak terpisah roda 2

&4, tidak ada penjaga,
mudah dicapai dan ada
batas lahan.
3. Tidak terpisah roda 2 &
4, ada penjaga, mudah
dicapai dan ada batas lahan.

4. Terpisah roda 2 & 4,

ada penjaga, mudah dicapai
dan ada batas lahan.

WC umum. 1. Tidak diklasifikasikan,

tidak terdapat tisu/sabun,
tidak terawat.

2. Tidak diklasifikasikan,
tidak terdapat tisu/sabun,
terawat.

3. Tidak diklasifikasikan,
terdapat tisu/sabun, terawat.

4. Diklasifikasikan,
terdapat tisu/sabun, terawat.
Tempat ibadah. 1. Tidak ada.

2. Ada, tidak ada

perlengkapan.

3. Ada, ada
perlengkapan, tidak terawat.

4. Ada, ada
perlengkapan, terawat.

Pengelolaan Limbah
6
.

Ketersediaan Tempat 1. Tidak ada.

Sampah

2. Ada, tidak
diklasifikasikan.

3. Ada, diklasifikasikan
menjadi 2 jenis.

4. Ada, diklasifikasikan
menjadi > 2 jenis.

7Fasilitas Kesehatan
.dan Keselamatan
Penanggulangan 1. Tidak ada
Kebakaran dan
ketersediaan APAR
2. Terdapat alarm
kebakaran, tidak ada APAR.

3. Terdapat APAR, tidak

ada alarm kebakaran.

4. Terdapat alarm dan

APAR disetiap titik lokasi.

Ketersediaan Kotak 1. Tidak ada.

P3K
Ketersediaan Kotak
P3K
2. Ada, tidak lengkap dan
tidak terawat.

3. Ada, lengkap dan tidak

terawat.

4. Ada, lengkap dan

terawat.

Assembly Point

[
Skor Keterangan