17

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1.






























Resiko infeksi
Definisi :
Meningkatnya resiko diinvasi organisme
patogen
Faktor resiko :
- Prosedur invasif
- Kurang pengetahuan tentang upaya
menghindari paparan patogen
- Kerusakan jaringan dan
meningkatnya paparan lingkungan
- Agen obat-obat(imunosupresi)
- Malnutrisi
- Imunosupresi
- Tidak adekuatnya daya tahan tubuh
- Tidak adekutnya pertahanan
sekunder (misal:HB,leukopeni)
- Tidak adekutnya pertahanan primer
(misal:kulit rusak,trauma jaringan)
- Penyakit kronis












NOC :
- Status imun
- Pengetahuan tentang
pengendalian infeksi
- Pengendalian risiko
- Deteksi risiko
Kriteria hasil :
Klien akan :
- Bebas dari gejala
infeksi
- Perhatian terhadap
gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
- Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit,faktor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaanya
- Mempertahankan
jumlah leukosit
dalam batas normal
- Mendemonstrasikan
langkah-langkah
tindakan higien
(misal:mencuci
tangan)

NIC :
Kontrol infeksi :
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung
- Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah berkunjung
- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju,sarung tangan dan masker sebagai alat
pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer,line sentral dan dressing sesuai
petunjuk umum
- Gunakan kateter intermitten untuk mencegah infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kerjasama dengan dokter untuk pemberian antibiotik
jika perlu
Proteksi terhadap infeksi :
- Monitor terhadap tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Pertahankan teknik aseptik terhadap pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
18















2.































Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk kebutuhan
metabolisme tubuh.
Karekteristik definisi :
- Berat badan 20% atau lebih di bawah
normal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari kebutuhan yang
dianjurkan
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Luka atau inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang sesaat
setelah mengunyah
- Dilaporkan adanya perubahan indera














NOC :
- Status nutrisi :
Intake makanan,
cairan dan nutrisi
- Kontrol berat badan
Kriteria hasil :
- Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
- Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-
tanda nutrisi
- Menunjukkan
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
- Inspkesi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan,panas dan drainase
- Inspeksi kondisi luka
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong untuk istirahat
- Ajarkan pasien tanda dan gejala nfeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
- Instruksikan pasien untuk meminum antibiotik sesuai
resep

Manajemen nutrisi :
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula
- Sajikan makanan yang mudah ditelan,misal : telur,ice
krim,sayuran yang sudah dimasak
- Dorong aktivitas sebanyak mungkin sesuai kondisi
klien
- Beri fase istirahat sebelum makan dan hindari
prosedur yang melelahkan saat mendekati waktu
makan
- Dorong klien untuk duduk pada waktu makan
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
19

































pengecap/sensasi rasa
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Penurunan lemak subkutan/massa
otot
- Kurang berminat terhadap
makanan/penurunan nafsu makan
- Nyeri perut dengan atau tanpa
patologi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Bising usus hiperaktif
- Diare
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Faktor-faktor yang berhubungan
- Ketidakmampuan atau perubahan
pada kemampuan untuk
mencerna,menguyah dan atau
metabolisme nutrisi :
mual,muntah,refleks gangguan
hiperaktif,gangguan intestinal
- Peningkatan laju metabolisme/
kebutuhan nutrisi (demam/Infeksi)









peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti


























- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makan
harian
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
- Pasang selang NG bila ada indikasi
- Beri obat-obatan sesuai petunjuk
Monitor nutrisi :
- Berat badan dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,rambut kusam dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin,total protein,Hb,Ht, ,elektrolit
dan glukosa darah
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta ,scarlet
- Auskultasi bising usus

20

3.































Nyeri akut/kronis
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial akibat dari kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional). Serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.
Karakteristik definisi :
- Laporan secara verbal atau non
verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari
nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,tampak
capek,sulit atau gerakan
kacau,menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit(penurunan
persepsi waktu,kerusakan proses
berfikir,penurunan interaksi dengan
orang atau lingkungan)
- Tingkah laku distraksi contoh:jalan-
jalan,menemui orang lain,aktivitas
berulang-ulang
NOC :
- Tingkat nyeri
- Kontrol nyeri
- Tingkat kenyamanan
Kriteria hasil :
- Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri,mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,mencari
bantuan)
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mngenali
nyeri
(skala,intensitas,frek
uensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
- Tanda vital dalam
rentang normal




Manajemen nyeri :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lalu
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi,nonfarmakologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
analgetik serta jika ada keluhan dan tindakan anti
nyeri yang tidak berhasil
Administrasi/aturan analgetik
- Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis dan
frekuensi
21





















4.











- Respon autonom,
contoh:diaphoresis,perubahan
tekanan darah,perubahan nafas,nadi
dan dilatasi pupil
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot(mungkin dalam rentang lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
contoh:gelisah,merintih,menangis,
waspada,irritabel,nafas panjang,
berkeluh kesah
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Faktor-faktor yang berhubungan :
Agen injuri (inflamasi/kerusakan
jaringan:infeksi,lesi kutaneus
internal/eksternal,ekskoriasi
rektal,penularan,nekrosis,neurophati
perifer,mialgia,atralgia,kejang abdomen)

Pola nafas tidak efektif
Definisi :
Inspirasi dan ventilasi tidak menyediakan
ventilasi yang adekuat
Karakteristik Definisi :
- Penurunan tekanan inpirasi/ekspirasi
- Penggunaan otot-otot bantu nafas
untuk bernafas
- Dispnea
- Nafas pendek
- Perpanjangan fase ekspirasi
- Mengerutkan bibir saat bernafas




















NOC :
- Status pernafasan :
ventilasi dan jalan
nafas paten
- Tanda vital
Kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan
pola nafas yang
didukung hasil gas
darah sesuai dengan
parameter normal
- Melaporkan
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara iv atau im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
- Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas analgetik,tanda dan gejala serta
efek samping





NIC :
Manajemen jalan nafas :
- Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
22

































- Pertambahan diameter anterior
posterior
- Laju pernafasan(RR)/menit
(bayi:<25atau>60, usia 1-4
tahun:<20 atau>30, usia 5-
14:<14atau>25, dewasa:<11atau>24)
- Kedalaman pernafasan
- Tidal volume saat istirahat
dewasa:500ml,bayi:6-8ml/kgbb
- Penurunan kapasitas vital
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Nyeri
- Kecemasan
- Kelelahan
- Kelelahan otot-otot pernafasan















kemampuan untuk
bernafas dengan
nyaman
- Mendemontrasikan
kemampuannya
untuk cara bernafas
pursed-lip,
mengontrol
pernafasan dan
teknik relaksasi
efektif
- Mengidentifikasi
dan menghindari
faktor-faktor tertentu
yang memperburuk
episode pola
pernafasan tidak
efektif
- Tanda vital dalam
rentang normal












- Berikan obat-obatan(mis:bronkodilator) sesuai
petunjuk bila perlu
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen :
- Bersihkan mulut,hidung dan sekret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Monitor tanda vital :
- Monitor Tekanan darah,nadi,suhu dan frekuensi nafas
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor TV saat pasien berbaring,duduk dan berdiri
- Monitor TV sbelum,saat dan sesudah beraktivitas
- Ukur tekanan darah pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor kualitas nadi
- Monitor frekuansi dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor suara pernafasan abnormal
- Monitor suhu,warna dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad(tekanan nadi yang
melebar,bradikardi,peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan tanda vital


23

5.































Kerusakan pertukaran gas
Definisi :
Penambahan atau pengurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida pada membran kapiler
alveoli.
Karakteristik definisi :
- Penurunan CO2
- Dyspnea
- Kadar GDA tidak normal
- Hipoksia
- Iritabilitas
- Somnolen
- Gelisah
- Hiperkapnea
- Tachikardi
- Sianosis
- Warna kulit abnormal
(pucat,kehitaman)
- Hipoksemia
- Hiperkabia
- Sakit kepala ketika bangun
- Pola nafas,ritme dan kedalaman
nafas tidak normal
- Diaphoresis
- pH arteri tidak normal
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
- Perubahan membran kapiler alveolar



NOC :
- Status pernafasan :
pertukaran gas
- Ventilasi
- Status tanda vital
Kriteria hasil :
- Menunjukkan
perbaikan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat dibuktikan
dengan kadar gas
darah normal
- Mempertahankan
kebersihan paru-paru
dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
- Secara verbal
mengungkapkan
pemahamanya
tentang penambahan
oksigen dan
intervensi yang lain
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,tidak ada
sianosis dan
dyspnoe,mampu
mengeluarkan
sputum,bernafas
dengan mudah dan
NIC :
Manajemen asam basa :
- Monitor kegagalan pernafasan (Pa O2 rendah,Pa CO2
meningkat dan kelelahan pada otot pernafasan)
- Jika tersedia,monitor faktor penentu aliran O2 ke
jaringan (Pa O2,saturasi O2,Hb dan cardiac output)
Manajemen jalan nafas :
- Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Monitor pernafasan :
- Monitor rata-rata kedalaman,irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan retraksi otot
supraklavikular dan interkosta
- Monitor suara nafas seperti dengkur
- Monitor pola nafas
- Monitor kelelahan otot diafragma
- Auskultasi suara nafas,catat area penurunan dan suara
24







6.



















7.











Diare
Definisi :
Melebarnya saluran cerna,feces yang tak
berbentuk
Karakteristik definisi :
- Suara usus hiperaktif
- BAB cair 3x sehari
- Nyeri perut
- Kram abdomen
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Psikologis :Tingkat stres dan
kecemasan yang tinggi
- Situasional:Pemberian makan lewat
selang,efek samping obat
- Fisiologi : Peradangan, malabsorpsi,
proses infeksi,iritasi,parasit




Kekurangan volume cairan
Definisi :
Pengurangan cairan intravaskuler,interstitial
dan atau intraseluler (mengacu pada
dehidrasi,kehilangan air tanpa ada
penggantian sodium)
tidak ada pursed lips.
- Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal


NOC :
- Pola BAB
- Keseimbangan
cairan
- Hidrasi
- Keseimbangan
elektrolit dan asam
basa












NOC :
- Keseimbangan
elektrolit dan asam
basa
- Keseimbangan
cairan
tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

NIC :
Manajemen diare :
- Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
- Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare
- Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
warna,jumlah,frekuensi dan konsistensi feces
- Evaluasi intake makan yang masuk
- Identifikasi faktor penyebab dari diare
- Observasi turgor kulit secara rutin
- Ukur diare/keluaran BAB, hubungi dokter jika ada
kenaikan bising usus
- Instruksikan pasien untuk makan rendah serat,tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan dan
hindari makanan yang potensial menimbulkan diare
(mis:pedas,lemak tinggi)
- Instruksikan untuk menghindari laksatif
- Ajarkan teknik untuk menurunkan stres
- Monitor persiapan makan yang aman

NIC :
Manajemen cairan/elektrolit :
- Pantau tanda-tanda vital
- Monitor tren dan ukur BB/hari
- Pertahankan catatan intake dan output yang tepat
- Pantau status hidrasi
25

































Karakteristik definisi :
- urin output menurun
- peningkatan konsentrasi urin
- kelemahan
- kehilangan berat badan secara tiba-
tiba
- penurunan pengisian vena
- peningkatan suhu tubuh
- volume atau tekanan nadi menurun
- perubahan status mental
- peningkatan hematokrit
- penurunan turgor kulit
- kulit dan membran mukosa kering
- rasa haus
- peningkatan frekuensi nadi
- penurunan tekanan darah
Faktor-faktor yang berhubungan :
- kehilangan volume cairan secara
aktif :diare berat,berkeringat,muntah
- status hipermetabolisme
- pembatasan pemasukan :
mual,anoreksia,letargi










- Hidrasi
- Status nutrisi:intake
makanan dan cairan
Kriteria hasil :
Klien mampu :
- Mempertahanakan
urine output lebih
dari m1300ml/hari
(atau setidaknya
30ml/jam)
- Mempertahankan
tekanan darah,nadi
dan suhu tubuh
normal
- Mempertahan
elastisitas
kulit,kelembaban
lidah dan membran
mukosa serta
orientasi terhadap
orang,tempat dan
waktu baik
- Menjelaskan
tindakan yang harus
dilakukannya atau
pencegahan
kehilangan volume
cairan tubuh
- Menggambarkan
gejala yang
mengindikasikannya
untuk berkonsultasi
- Pantau hasil laboratorium sesuai retensi cairan
- Pantau status hemodinamik termasuk
CPV,MAP<PAP dan CPWP jika tersedia
- Pantau tanda-tanda vital
- Pantau indikasi kelebihan/retensi cairan
- Kaji lokasi dan peningkatan oedema
- Pantau cairan/makanan yang dicerna dan hitung
intake kalori setiap hari
- Berikan terapi IV sesuai anjuran
- Dukung oral intake
- Pantau status nutrisi
- Beri cairan IV sesuai suhu kamar selama 24 jam
- Dukung orang terdekat bagi klien untuk membantu
klien makan
- Pantau respon klien terhadap terapi elektrolit yang
dianjurkan
- Konsultasikan dengan dokter jika ada tanda kelebihan
cairan atau kondisi memburuk
- Atur kesediaan produk darah utuk tranfusi
- Bersiap untuk pemberian produk darah pertahankan
aliran konstan larutan intravena yang berisi elektrolit
pantau adanya tanda-tanda ketidakseimbangan
elektrolit
- Berikan suplemen elektrolit yang ditetapkan
- Pantau efek samping dari pemberian suplemen
elektrolit
- Sediakan diet yang ditentukan yang mendukung
keseimbangan cairan dan elektrolit
- Berikan resin pengikat/pelepas elektrolit yang
ditentukan
Manajemen hipovolemi :
- Observasi tanda-tanda vital
26

































































dengan penyedia
layanan kesehatan






























- Pantau status cairan termasuk intake-out put
- Pertahankan akses IV
- Pantau adanya kehilangan cairan
- Pantau tanda-tanda vital
- Pantau respon terhadap perubahan cairan
- Berikan cairan hypotonik untuk rehidrasi intraseluler
berikan larutan isotonis untuk rehidrasi ekstraseluler
- Kombinasikan dengan larutan kristaloid dan koloid
untuk mengganti volume intravaskuler
- Pantau tempat penusukan IV
- Pantau IWL
- Dukung integritas kulit
- Bantu klien untuk ambulasi bila terjadi postural
hypotensi
- Anjurkan klien untuk menghindari perubahan posisi
dengan cepat
- Pantau BB
- Awasi tanda-tanda dehidrasi
- Dukung asupan peroral
- Pantau status hemodinamik
- Posisikan untuk perfusi perifer
- Siapkan ketersediaan darah untuk tranfusi
- Posisikan klien tredelenburg bila mengalami
hypotensi
- Pantau tanda dan gejala klinis overhidrasi.
Fluid monitoring :
- Tentukan riwayat eliminasi dan type serta jumlah
intake cairan
- Tentukan faktor-faktor resiko kemungkinanterhadap
ketidakseimbangan cairan
- Monitor BB
- Pantau intake output
27

































































































- Pantau tingkat total protein dan serum albumin
- Pantau tanda vital
- Pantau tingkat osmolaritas serum dan urine
- Pantau TD ortostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor pengukuran hemodinamik secara invasif
- Pertahankan pencatatan intake output yang tepat
- Pantau membran mukosa,turgor kulit dan rasa haus
- Pantau warna,jumlah dan berat jenis urine
- Pantau adanya tegangan pada vena leher,crakles pada
paru,edema perifer dan peningkatan BB
- Pantau tanda-tanda dan gejala ascites
- Catat ada tidaknya vertigo saat bangun
- Berikan cairan yang sesuai
- Batasi dan alokasikan asupan cairan
- Pertahankanlajun aliran IV yang ditetapkan
- Berikan agen farmakologi yang meningkatkan
produksi urine
Resusitasi cairan :
- Dapatkan dan pertahankanlubang penusukan IV yang
besar
- Kerjasama dengan dokter untuk memastikan larutan
kristaloid dan kolid
- Berikan cairan IV
- Ambil specimen drah untuk crossmatch
- Berikan produk darah sesuai dengan yang ditentukan
- Pantau respon hemodinamik
- Pantau status oksigenasi
- Pantau adanya overload cairan
- Pantau berbagai bentuk output cairan
- Pantau kadar albumin,BUN,total protein dan
kreatinin
- Pantau adanya edema paru
28

8.




























9.


Perubahan membran mukosa oral
Definisi :
Rusaknya bibir dan jaringan lunak rongga
mulut
Karakteristik definisi :
- Adanya aliran purulen dan eksudat
- Tonsil membesar
- Lidah sensitif,licin
- Kesulitan bicara
- Mukosa pucat
- Melaporkan nyeri/rasa tidak nyaman
pada mulut
- Xerostomia(mulut kering)
- Lesi ulkus terbuka, vesikel, nodul,
papula sekitar area mulut
- Bercak putih
- Stomatitis
- Melaporkan kesulitan makan atau
menelan
- Melaporkan kurang/tidak sensitiv
terhadap rasa
- Perdarahan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Kurang vitamin
- Kesehatan oral tidak efektif
- Efek samping obat-obatan

Resiko kerusakan integritas kulit
Definisi :
Perubahan pada epidermis dan atau dermis
NOC :
- Kebersihan mulut
- Integritas jaringan :
kulit dan membran
mukosa
Kriteria hasil :
Klien akan :
- Mempertahankan
keutuhan,kelembapa
n membran mukosa
mulut yang terbebas
dari ulkus dan debris
- Mendemonstrasikan
langkah-langkah
untuk mendapatkan
atau
mempertahankan
keutuhan membran
mukosa mulut










NOC :
- Status imun
- Pengetahuan tentang
Restorasi kesehatan mulut :
- Inspeksi rongga mulut paling tidak sehari sekali dan
catat setiap perubahan warna, lesi,edema, perdarahan,
eksudat atau kekeringan
- Kaji penggunaan agen mekanik seperti gigi palsudan
agen kimia seperti seringnya terpapar tembakau yang
dapat menyebabkan atau meningkatkan resiko trauma
membran mukosa mulut
- Pantau status gizi dan cairan apakah sudah cukup
memadai
- Tingkatkan intake cairan lebih dari 3000ml/hari jika
tidak ada kontraindikasi pada kondisi medis klien
- Tentukan status mental pasien,jika tidak mampu oral
hygiene,maka harus dipenuhi oleh perawat
- Tentukan kebiasaan perawatan mulut pasien
- Jika tidak gangguan perdarahan dan mampu menelan
dorong klien untuk menyikat gigi dengan sikat gigi
lembut dan pasta gigi yang mengandung fouride
minimal 2x/hari
- Dorong klien untuk membersihkan lidah dengan sikat
gigi atau pembersih lidah 2x/hari
- Kerjasama dengan dokter bila ditemukan terdapat
agen penyebab lesi pada pemeriksaan specimen
kultur lesi untuk menentukan obat-obatan.





NIC :
Manajemen presure/tekanan:
- Monitor kulit setiap hari catat setiap perubahan yang
29

































Faktor resiko :
Eksternal :
- Hipertermi
- Hipotermi
- Bahan kimia
- Faktor mekanik
(misal:gesekan,tekanan)
- Imobilisasi fisik
- Kelembaban usia yang sangat tua
- Kelembaban
- Obat
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Perubahan status gizi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan sensasi
- Tulang yang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan turgor kulit
- Perubahan status cairan












pengendalian infeksi
- Pengendalian risiko
- Deteksi risiko
Kriteria hasil :
Klien akan :
- Bebas dari gejala
infeksi
- Perhatian terhadap
gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
- Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit,faktor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaanya
- Mempertahankan
jumlah leukosit
dalam batas normal
- Mendemonstrasikan
langkah-langkah
tindakan higien
(misal:mencuci
tangan)





terjadi
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien
- Oleskan lotion atau baby oil di daerah yang tertekan
- Bersihkan area perianal setelah eliminasi dengan
air,hindari penggunan kertas toilet
- Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
- Monitor status nutrisi klien
- Gunakan sabun dengan formula ringan dan air hangat
untuk mandi
- Kerjasama untuk hasil kultur yang positif guna
pemberian obat














30

10.































Risiko cedera
Definisi :
Risiko cedera adalah hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptasi
dan sumber pertahanan manusia
Faktor resiko :
Eksternal :
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia layanan
kesehatan(misal:agen nosokomial)
- Fisik(misal:desain,struktur
bangunan)
- Nutrisi(misal:vitamin,jenis makanan)
- Biologis(misal:tingkat daya tahan
tubuh masyarakat)
- Kimia(Polusi,obat)
Internal :
- Psikologis(orientasi afektif)
- Malnutrisi
- Kelainan darah(kerusakan faktor
pembekuan,penurunan Hb)











NOC :
- Integritas jaringan:
kulit dan membran
mukosa
- Penyembuhan luka
Kriteria hasil :
Klien akan :
- Mempertahankan
integritas kulit
- Melaporkan setiap
perubahan sensasi
atau nyeri pada
lokasi kulit yang
terganggu
- Menunjukkan
pemahannya
terhadap rencana
penyembuhan kulit
dan upaya mencegah
injuri
- Menjelaskan langka-
langkah untuk
melindungi dan
menyembuhkan kulit
dan perawatan untuk
setiap lesi kulit
NOC:
- Kebiasaan
berprilaku mencegah
jatuh
- Prilaku keselamatan
pribadi
NIC :
Modifikasi Prilaku:
- Identifikasi masalah klien yang berhubungan dengan
prilaku resiko dan tentukan apakah dikurangi,
ditingkatkan atau dipelajari
- Ubah kebiasaan secara bertahap(misal jumlah rokok)
- Gunakan waktu yang spesifik sebagai target
keberhasilan
- Beri reinforcement untuk setiasp perubahan prilaku
klien
- Dokumentasi proses modifilkasi
Pendidikan kesehatan:
- Kaji faktor internal dan eksternal yang dapat
meningkatkan atau mengurangi prilaku hidup sehat
Persetujuan pasien:
- Lakukan minimal 2 kali verifikasi order sebelum
melakukan tindakan perawatan,tindakan invasif atau
prosedur pembedahan
- Tulis order yang bersifat lisan dan bacakan di depan
klien
Modifikasi pendampingan diri:
- Orientasikan klien dengan lingkungan
- Tempatkan bel ditempat yang mudah dijangkau dan
segera dtang saat bel berbunyi
- Hindari penggunaan restraint
- Kaji ulang penggunaan obat yang menimbulkan
resiko cedera
- Minta keluarga untuk tetap berada disamping klien
- Tempatkan benda-benda berbahaya jauh dari klien
- Pastikan roda tempat tidur dan rak makan terkunci


31










11.































Kelelahan
Definisi :
Sebuah rasa lelah yang luar biasa dan
penurunan kapasitas untuk pekerjaan fisik
dan mental pada tingkat biasa.
Karakteristik definisi :
- Ketidakmampuan mengembalikan
energi bahkan setelah tidur
- Kekurangan energi atau
ketidakmampuan untuk
mempertahankan tingkat aktivitas
fisik biasa
- Peningkatan kebutuhan istirahat
- Lelah
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan rutinitas biasa
- Ungkapan verbal yang tak henti-
hentinya tentang kekurangan energi
- Menganggap memerlukan energi
tambahan untuk melakukan aktivitas
rutin
- Konsentrasi terganggu
- Tidak tertarik dengan lingkungan
- Pengendalian risiko
- Lingkungan rumah
yang aman
Kriteria hasil :klien akan :
- Tetap bebas dari
cedera
- Menjelaskan metode
mencegah cidera

NOC :
- Vitalitas
- Konsentrasi
- Ketahan tubuh
- Penyimpanan energi
- Status gizi
Kriteria hasil:Klien akan :
- Mengidentifikasi
faktor-faktor
potensial yang
memperburuk dan
mengurangi
kelelahan
- Menjelaskan cara
untuk menilai dan
melacak pola
kelelahan
- Mengungkapkan
meningkatnya energi
dan meningkatnya
kesejahteraan
- Menjelaskan rencana
konservasi energi









NIC : Manajemen energi :
- Kaji penyebab fisiologi dan atau psikologi penyebab
kelelahan
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
kelelahan,termasuk persepsi,penyebab kelelahan dan
intervensi yang mungkin digunakan untuk
meringankan kelelahan
- Gunakan teknik aktif mendengarkan dan membantu
mengidentifikasi sumber harapan
- Dorong klien untuk membuat jurnal aktivitas,gejala
kelelahan dan perasaan termasuk dampak
kelelahanterhadap aktivitas dan peran
- Dorong klien untuk aktivitas berjalan minimal
2xsehari untuk meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas
- Bantu klien untuk identifikasi tugas-tugas penting
dan tidak penting dan menentukan tugas-tugas yang
dapat didelegasikan
- Bantu ADL
- Lakukan program exercise(misal:aerobik) dengan
persetujuan dokter


32



















12.













- Penurunan kinerja
- Libido terganggu
- Mengantuk
- Kelemahan
- Perasaan bersalah karena tidak
bertanggung jawab
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Psikologis : stres,kecemasan,depresi
- Lingkungan : kelembaban,cahaya,
kebisingan,temperatur
- Situasional : Akitivitas kehidupan
negatif
- Fisiologis : kurang tidur,kehamilan,
kondisi fisik yang buruk,keadaan
penyakit,aktivitas fisik meningkat,
kurang gizi, anemia,ketidak
seimbangan metabolisme

Ketidakberdayaan
Definisi :
Persepsi bahwa tindakannya tidak akan
memberikan hasil yang signifikan,persepsi
kurangnya kontrol terhadap situasi
Karakteristik definisi :
Ringan :
- Ekspresi ketidakpastian tentang
fluktuasi tingkat energi
- Pasif
Sedang :
- Tidak berpartisipasi dalam perawatan
atau pembuatan keputusan ketika
diberi kesempatan
untuk mengimbangi
kelelahan
- Menjelaskan rencana
pemulihan energi
untuk mengimbangi
kelelahan












NOC :
- Kontrol depresi
- Keyakinan
kesehatan
- Partisipasi dalam
keputusan perawatan
Kriteria hasil:klien akan:
- Mengendalikan
perasaan
ketidakberdayaan
- Mengidentifikasi
faktor-faktor yang
tidak terkontrol
- Berpartisipasidalam


















NIC :
- Kaji faktor penyebab ketidak berdayaan
(imobilisasi,hospitalisasi,penyakit kronis,kurang
dukungan sosial,prognosis jelek)
- Kaji tanda-tanda depresi karena ketidakberdayaan
- Bina hubungan terapeutik
- Ijinkan klien untuk mengekspresikan perasaan dan
keinginannya
- Ijinkan klien utnuk membagi perasaannyadukung
klien untuk mendapatkan kembali kontrol atas
kehidupannya
- Bantu klien untuk menentukan tujuan minimal dalam
setiap kegiatannya
- Bantu klien untuk identifikasi faktor diluar
33





























13.



- Kebencian,kemarahan dan rasa
bersalah
- Keengganan untuk mengungkapkan
perasaan yang benar
- Pasif
- Bergantung dengan orang lain
- Takut dipisahkan dari pemberi
layanan
- Ekspresi ketidakpuasan dan frustasi
karena ketidakmampuan untuk
melakukan tugas-tugas/aktivitas
- Ekspresi keraguan terhadap tampilan
peran
- Tidak memonitor kemajuan
- Tidak mencoba untuk
mempertahankan diri ketika
ditantang
- Ketidakmampuan untuk mencari
informasi tentang perawatan
Berat :
- Ekspresi secara verbal tidak bisa
melakukan perawatan diri,tidak bisa
mengontrol pengaruh dari situasi,
- Apatis
- Depresi terhadap kerusakan fisik
yang terjadi walaupun klien patuh
terhadap rejimen perawatan

Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak ada atau kurang informasi
yang berhubungan dengan topik tertentu dari
penyakit.
perencanaan dan
implementasi
perawtan,membuat
keputusan mengenai
perawatan dan
pengobatan(jika
mungkin)
- Bertanya tentang
prawatan dan
tindakan
- Mengungkapkan
secara verbal
harapannya terhadap
masa depan dan
keinginan
berpartisipasi dalam
perencanaan dan
pelaksanaan
perawatan










NOC :
Pengetahuan tentang diet,
proses penyakit,
kontrolnya
- Dorong klien untuk berprestasi dalam kegiatannya



























NIC :
Pengajaran proses penyakit :
- Observasi kemampuan dan kesiapan klien untuk
34

































Karakteristik Definisi :
- Mengungkapkan masalah
- Ketidakakuratan dalam hal
mengikuti instruksi dan test
- Prilaku yang berlebihan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Kurang paparan
- Kurang mengingat
- Kesalahan persepsi terhadap
informasi
- Keterbatasan kognitif
- Kurang minat untuk belajar
- Tidak mengenal sumber informasi



















penghematan energi,
sumber kesehatan, kontrol
infeksi,pengobatan,
keselamatan diri,
penetapan kegiatan,
prosedur pengobatan,
rejimen pengobatan.
Klien akan :
- Menjelaskan
keadaan
penyakit,menyadari
kebutuhan akan
pengobatan dan
memahami
pengobatan
- Menjelaskan
bagaimana
menyatukan rejimen
pengobatan dengan
gaya hidupnya
- Mampu menghadapi
situasi kesehatan dan
tetap memegang
kendali hidupnya
- Mendemostrasikan
bagaimana
berpenampilan yang
sehat terkait
prosedur kesehatan
- Mendaftar sumber
informasi yang dapat
digunakan untuk
belajar
- Kaji hambatan dalam belajar
- Tinjau ulang pengetahuan tentang proses
penyakit,cara penularan,pengobatan dan pencegahan
agar tidak jatuh pada kondisi yang lebih berat dan
apa yang menjadi harapan di masa depan
- Libatkan klien secara tertulis untuk mengidentifikasi
fokus pembelajaran dan hasil pembelajaran
- Gunakan contoh bahan dalm menjelaskan intervensi
- Gunakan bahasa yang mudah dimengerti
- Hati-hati dalam hal memberikankan informsai
tentang penyakit
- Evaluasi pemahaman klien terhadap informasi tertulis
- Gunakan alat bantu visual atau audio visual
- Nilai kemampuan keluarga dalam hal pemberian
informasi
- Bantu klien dalam mencari sumber informasi dan
dukungan
- Evaluasi hasil pengajaran melalui
demonstrasi,verbalisasi atau aplikasi ketrampilan
untuk situasi tertentu











35






14.






















15.








Isolasi Sosial
Karakteristik definisi :
- Menunjukkan perasaan kesepian
- Persaan ditolak/tidak diterima orang
lain
- Tidak ada dukungan dari orang
terdekat(misal:pasangan,teman,kelua
rga)
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Perubahan status
kesehatan,penampilan fisik,status
mental
- Persepsi tidak dapat diterima oleh
masyarakat atas prilaku/nilai-nilai
seksual
- Sumber-sumber pribadi/sistem
pendukung tidak adekuat
- Isolasi fisik





Resiko terhadap transmisi infeksi
Faktor yang berhubungan :
- Sifat menular dari darah dan ekskresi
tubuh
mendapatkan
informasi lebih atau
mendukungnya
setelah klien keluar
rumah sakit

Klien akan :
- Menunjukkan
peningkatan
perasaan harga diri
- Berpartisipasi dalam
aktivitas/program
sesuai tingkat
kemampuan














Kriteria hasil :
- Klien akan
menjelaskan cara
mencegah penularan






NIC :
- Tentukan persepsi klien tentang situasi
- Berikan waktu/kesempatan kepada klien untuk
berbicara selama dan diantara aktivitas perawatan
- Perlakukan klien dengan penuh penghargaan dan
menghormati perasaan klien
- Hindari/batasi penggunaan masker,baju,sarung
tangan jika memungkinkan (misal saat berbicara
dengan klien)
- Identifikasi sistem pendukung bagi klien
- Jelaskan prosedur/petunjuk isolasi kepada klien/orang
terdekat
- Dorong kunjungan terbuka
- Dorong adanya hubunganyang aktif dengan orang
terdekat
- Kembangkan perencanaan tindakan bersma klien
- Waspadai gejala verbal/nonverbal
- Perkenalkan pada sumber-sumber
sosial(misal:organisasi peduli AIDS)
- Berikan tempat pada komunitas perlindungan jika
diperlukan.

NIC :
- Di rumah sakit :
o Cuci tangan segera setelah kontak dengan material
klien
36

































- Kurang pengetahuan tentang cara
penularan
infeksi
- Tidak terjadi
penularan dari klien
o Gunakan masker dan gaun(bila dindikasikan
sekali pakai atau bukan sekali pakai)
o Gunakan sarung tangan sekali pakai,jangan
menggunakan ulang sarung tangan
o Buang sampah sesuai kebijakan institusi
o Buang jarum dan benda tajam pada wadah tahan
tembus
o Gunakan penutup mata protektif saat kontak dekat
dengan darah atau cairan tubuh klienatau bila ada
kemungkinan terciprat
- Di rumah :
o ajarkan klien,orang terdekat atau anggota keluarga
untuk melakukan hal berikut :
o Mencuci tangan setelah kontak dengan cairan
tubuh klien
o Cuci tangan sebelum menangani makanan
o Menghindari penggunaan bersama alat
makan,handuk,waslap,sikat gigi,pisau cukur,alat
enema
- Instruksikan bahwa orang yang mungkin telah
terinfeksi untuk diperiksa
- Ajarkan klien untuk menghindari prilaku resiko
tinggi yang mengakibatkan transmisi HIV(prilaku
seksual,narkoba suntik)
- Jelaskan tindakan untuk membantu mengurangi
resiko trnsmisi HIV dari klien ke orang lain
- Ajarkan cara mendisinfeksi peralatan yang mungkin
terkontaminasi HIV
- Ubah mitos tentang penularan, jelaskan bahwa AIDS
tidak menular melalui kontak kulit,gigitan
nyamuk,kolam renang,pakaian,telepon atau cairan
tubuh seperti saliva,keringat,airmata dan feces.
37