REFERAT PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS

Pembimbing: dr. Qodri Santosa, M.Si. Med, Sp.A

Disusun oleh: Medio Yoga Pratama G1A211092

SMF ILMU KESEHATAN ANAK UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PURWOKERTO 2012

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Diabetes Melitus (DM) termasuk dalam kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya. Secara umum diabetes dibagi menjadi dua bentuk utama yaitu kerusakan sel pankreas yang menyebabkan defisiensi sebagian atau keseluruhan insulin, dan resistensi insulin pada jaringan dengan sedikit atau tanpa gangguan sintesis atau pelepasan insulin. Penurunan aksi pada jaringan target menyebabkan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein 1. DM tipe 1 merupakan salah satu penyakit kronis yg bergantung pada insulin dan sampai saat ini belum dapat disembuhkan. Walaupun demikian berkat kemajuan teknologi kedokteran kualitas hidup penderita DM tipe 1 tetap dapat sepadan dengan anak normal lainnya apabila standar pelayanan memadai. DM tipe 2 merupakan salah satu tipe DM yang disebabkan oleh resistensi insulin. Penyakit ini berhubungan dengan komplikasi pada mikrovaskuler (retina,ginjal), makrovaskuler (koroner,pembuluh darah perifer) dan neuropati (autonom, perifer). Meskipun DM tipe 2 tidak bergantung pada insulin, beberapa pasien tetap memerlukan insulin sebagai terapi. Kasus kasus DM tipe 2 pada anak sudah meningkat prevalensinya, namun sebagian besar penderita DM pada anak termasuk DM tipe 1 2. Insidensi DM tipe 1 sangat bervariasi baik antar Negara maupun dalam suatu negara. Insidensi tertinggi terdapat di Finlandia yaitu 43/100.000 dan insidens yang rendah di jepang yaitu 2,4/100.000 dan di Cina 0,1/100.000 untuk usia kurang 12 tahun. Insidens DM tipe 1 lebih tinggi pada ras kaukasia dibandingkan ras-ras lainnya. Berdasarkan data dari rumah sakit terdapat 2 puncak insidens DM tipe 1 pada anak yaitu umur 5-6 tahun dan 11 tahun. Perlu dicatat bahwa lebih dari 50% penderita baru DM tipe 1 berusia > 20 tahun. Saat

timbulnya gejala sampai de maka awnga diagnosis sangat bervariasi, maka awitan DM tipe 1 ditetapkan sebagai saat pertama kali mendapat insulin 1. Onset DM tipe 2 biasa terjadi setelah usia 40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua usia termasuk masa anak dan remaja. Dulu diabetes ini dikenal sebagai diabetes onset dewasa, maturity onset diabetes atau diabetes stabil dan pada anak yang mempunyai riwayat keluarga DM tipe 2 dikenal dengan istilah Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). DM tipe 2 pada usia muda sering terjadi pada decade kedua dalam kehidupan, rata-rata usia diagnosis 13,5 tahun. Hal ini berhubungan dengan puncak pubertas dan secara fisiologis terjadi resistensi insulin pada usia muda. Di Eropa dan Amerika Serikat, kasus diabetes terjadi pada indeks masa tubuh (IMT) >85 persentil untuk usia dan jenis kelamin. Tetapi di Jepang hampir 30% DM tipe 2 tidak ada hubungan dengan obesitas. Anak-anak DM tipe 2 di India perkotaan, setengahnya memiliki berat badan yang normal (<120% dari berat ideal menurut tinggi badan) dan dari Taiwan setengahnya tidak obes. Beberapa ditemukan tanpa gejala pada pemeriksaan rutin kesehatan di sekolah atau kegiatan olahraga. Lebih dari sepertiga kasus baru DM tipe 2 ditemukan dengan ketosis atau KAD sehingga terjadi kesalahan diagnosis sebagai DM tipe 1. Kadang-kadang juga dapat ditemukan dengan dehidrasi berat (koma hiperglikemik, hyperosmolar, hypokalemia) yang dapat berakibat fatal 2.

B.

TUJUAN 1. Tujuan Umum Referat ini diajukan sebagai syarat mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Margono Soekarjo Purwokerto

2.

Tujuan Khusus Untuk mengetahui Patogenesis dan Patofisiologi Diabetes Melitus pada anak

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KLASIFIKASI Pemeriksaan petanda autoantibody diabetes seperti ICA (Islet cell antibodies), GAD (Glutamic Acid Decarboxylase), IA2 (Autoantibodi terhadap tirosin fosfat), IAA (Autoantibodi terhadap insulin) dan atau HbA1c dapat membantu menegakkan diagnosis diabetes, meskipun HbA1c tidak rutin digunakan untuk mendiagnosis diabetes 2. Insulin puasa dan C-peptide dapat membantu membedakan DM tipe 1 dengan DM tipe 2. Biasanya kadar insulin puasa dan C-peptide normal atau meningkat. Pada pasien yang diterapi insulin pengukuran C-peptide sebaiknya saat kadar glukosa tinggi (> 144mg/dL atau >8mmol/L) untuk menstimulasi Cpeptide yang akan terukur jika sekresi insulin endotel masih ada. Keadaan ini sukar dibedakan dengan DM tipe 1 periode honeymoon yang dapat berlangsung 2-3 tahun 2.

I.

Type 1 P -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency A. Immune mediated B. Idiopathic II. Type 2 May range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with or without insulin resistance III. Other specific types A. Genetic defects of p -cell function 1. Chromosome 12, HNF-1a (MODY3) 2. Chromosome 7, glucokinase (MODY2) 3. Chromosome 20, HNF-4a (MODY1) 4. Chromosome 13, insulin promoter factor(IPF-1; MODY4) 5. Chromosome 17, HNF-1P (MODY5) 6. Chromosome 2, NeuroDI (MoDY6) 7. Mitochondrial DNA mutation 8. Chromosome 7, KCNJ11 (Kir6.2) 9. Others E. Drug- or chemical-induced 1. Vacor 2. Pentamidine 3. Nicotinic acid 4. Glucocorticoids 5. Thyroid hormone 6. Diazoxide 7. p-adrenergic agonists 8. Thiazides 9.Dilantin 10. a -Interferon 11. Others 1. Congenital rubella

B. Genetic defects in insulin action 1. Type A insulin resistance

F. Infections

2. Leprechaunism

C. Diseases of the exocrine pancreas 1. Pancreatitis 2. Trauma / pancreatectomy 3. Neoplasia 4. Cystic fibrosis 5. Haemochromatosis 6. Fibrocalculous pancreatopathy 7. Others 1. Acromegaly 2. Cushings syndrome 3. Glucagonoma 4. Phaeochromocytoma 5. Hyperthyroidism 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Others

3. 4. 5.

2. Cytomegalovirus 3. Others

Rabson-Mendenhall syndrome Lipoatrophic diabetes Others

G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes 1. Stiff-man syndrome 2. Anti-insulin receptor antibodies 3. Others 4. Polyendocrine autoimmune deficiencies APS I and II

D. Endocrinopathies

H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes 1. Down syndrome 2. Klinefelter syndrome 3. Turner syndrome 4. Wolfram syndrome 5. Friedreichs ataxia 6. Huntingtons chorea 7. Laurence-Moon-Biedl syndrome

8.Myotonic dystrophy 9.Porphyria 10. Prader-Willi syndrome 11. Others

IV. Gestational diabetes

B. KRITERIA DIAGNOSIS Kriteria diagnosis dibuat berdasarkan pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala, Glukosa darah puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah kapiler <126 mg/dL (7mmol/L). Glukosuria saja tidak spesifik untuk DM sehingga perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah 1. Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut: 1. 2. 3. Kadar glukosa darah puasa 7 mmol/L (126 mg/dL). Puasa adalah Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsia, polifagia, berat badan Pada penderita yang asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah tanpa asupan kalori minimal 8 jam. yang menurun dan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL (11,1 mmol/L) sewaktu >200 mg/dLatau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal

dengan test toleransi glukosa yang terganggu pada lebih satu kali pemeriksaan 1. C. DIABETES MELITUS TIPE 1
1.

Definisi DM tipe 1 merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolism glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel- pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang atau terhenti 1. DM tipe 1 berkembang sebagai akibat dari faktor genetik, lingkungan, dan faktor imunologi yang menghancurkan sel- sel Pancreas. Gejala DM tidak akan muncul pada seorang individu hingga 80% sel pankreas dihancurkan 2. Umumnya berkembang dari masa anak anak dan bermanifestasi saat remaja yang kemudian berprogres seiring bertambahnya umur. DM tipe ini sangat bergantung dengan terapi insulin karena jika tidak mendapatkan insulin penderita akan mengalami komplikasi metabolik serius berupa ketoasidosis dan koma 3.

2.

Patogenesis dan Patofisiologi DM tipe 1 Berdasarkan studi yang ada didapatkan berbagai gen yang dapat memicu timbulnya DM tipe 1. Gen yang paling berpengaruh adalah lokus HLA pada kromosom 6p21 yaitu sekitar 50% penderita DM tipe 1 memiliki HLA-DR3 atau HLA-DR4 haplotype. Beberapa gen non-HLA yang dapat memicu timbulnya DM tipe 1 adalah insulin dengan variable number of tandem repeats (VNTRs) pada region promoter. Polimorfisme dari CTLA4 dan PTPN22 menganggu fungsi aktivitasnya sebagai inhibitor respon sel T dapat memicu proses autoimun pada DM tipe 1 4. b. Faktor Autoimmunitas Di antara sekian banyak jenis sel pankreas, hanya sel yang dihancurkan oleh sistem imun. Walaupun demikian tipe sel islet lain seperti sel yang memproduksi glukagon, sel yang memproduksi somatostatin, dan sel PP yang memproduksi polipeptida pankreas, masih berfungsi. Terlebih lagi, secara embriologi sel-sel islet lain tersebut mirip dengan sel dan juga mengekspresikan protein yang sebagian besar sama dengan sel . Sel peka terhadap efek toksik dari beberapa sitokin seperti Tumor Necrosis Factor (TNF ), interferon , dan interleukin 1 (IL-1). Mekanisme dari proses kematian sel belum diketahui dengan pasti, namun proses ini dipengaruhi oleh pembentukkan metabolit nitric oxide (NO), apoptosis, dan sitotoksisitas dari sel T CD8+ 3.

a.

Faktor Genetik

Dasar dari abnormalitas imun pada DM tipe 1 adalah kegagalan dari self-tolerance sel T. Kegagalan toleransi ini dapat disebabkan oleh defek delesi klonal pada sel Tself-reactive pada timus, defek pada fungsi regulator atau resistensi sel T efektor terhadap supresi sel regulator. Hal - hal tersebut membuat sel T autoreaktif bertahan dan siap untuk berespon terhadap self-antigens. Aktivasi awal dari sel tersebut terjadi pada nodus limfe peripankreatik sebagai respon terhadap antigen yang dilepaskan dari sel Pulau Langerhans yang rusak. Sel T yang teraktivasi bergerak ke pancreas merusak sel . Populasi sel T yang dapat menyebabkan kerusakan tersebut adalah TH1 cells (merusak dengan mensekresi sitokin = including IFN- and TNF) dan CD8 + CTLs 4. Sel islet pankreas yang menjadi target autoimun antara lain adalah Islet cell autoantibodies (ICA) yang merupakan suatu komposisi dari beberapa antibodi yang spesifik pada molekul sel islet pankreas seperti insulin, glutamic acid decarboxylase (GAD), ICA512/IA-2 (homolog tirosin-fosfatase), danphogrin (protein granul yang mensekresi insulin). Sehingga antigen tersebut merupakan marker dari proses autoimun DM tipe 1 3. c. Faktor Lingkungan Berbagai faktor lingkungan sering dikaitkan dengan DM, namun tidak satupun pernah terbukti benar benar berpengaruh. Faktor yang diduga memicu DM antara lain meliputi virus (coxsackie B, mumps, cytomegalovirus dan rubella)3. Terdapat 3 hipotesis yang menjelaskan bagaimana virus dapat menimbulkan DM tipe 1 :
1)

Akibat infeksi virus inflamasi serta kerusakan sel Pulau Langerhans pelepasan antigen sel dan aktivasi sel T autoreaktif

2)

Virus memproduksi protein yang mirip dengan antigen sel sehingga memicu respon imun yangjuga beraksi dengan sel pada pancreas Infeksi virus terdahulu yang menetap pada jaringan Pankreas kemudian terjadi reinfeksi dengan virus yang sama yang memiliki epitop antigenic yang sama memicu respon imun pada sel Pulau Langerhans

3)

Dari ketiga hipotesis tersebut belum ada yang dapat menjelaskan secara pasti patogenesis infeksi virus terhadap timbulnya DM tipe 1. Vaksinasi pada anak tidak ada hubungannya dengan timbulnya DM tipe 1 4. Faktor lain yang dapat memicu DM tipe 1 adalah protein susu bovinedan komponen nitrosurea 3. D. DIABETES MELITUS TIPE 2 1. Definisi DM tipe 2 terjadi akibat oleh resistensi insulin. DM tipe 2 selalu dihubungkan dengan bentuk sindrom resistensi insulin lainnya (hiperlipidemia,hipertensi,akantosis nigrikans,hiperandrogenisme ovarium, penyakit perlemakan hati non-alkoholik). Pada uji tolerensi glukosa oral, sekresi insulin tergantung pada derajat dan lama penyakit serta sangat bervariasi antara yang paling lambat sampai cepat 5. Resistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak normal menjadi kunci dari berkembangnya DM tipe 2. Obesitas, terutama tipe sentral, sering ditemukan pada penderita DM tipe 2. Pada tahap awal, toleransi glukosa hampir normal karena sel-sel pankreas mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. Ketika resistensi insulin dan hiperinsulinemia kompensatorik terus terjadi, pankreas tidak mampu mempertahankan keadaan hiperinsulinemia tersebut. Akibatnya, terjadi gangguan toleransi glukosa, yang ditandai dengan peningkatan glukosa darah setelah makan. Setelah itu, penurunan sekresi insulin dan peningkatan

produksi glukosa hati berlanjut pada diabetes berat dengan hiperglikemia saat puasa dan kegagalan sel beta 3. Berdasarkan studi terbaru dikatakan bahwa dalam timbulnya DM tipe 2 terdapat pengaruh faktor genetik yaitu transcription factor 7-like-2 (TCF7L2) pada kromosom 10q yang mengkode faktor transkripsi pada WNT signaling pathway. Berbeda dengan DM tipe 1 penyakit ini tidak berhubungan dengan gen yang mengatur toleransi dan regulasi imun seperti HLA, CTLA4, dll 4.
2.

Patogenesis dan Patofisiologi DM tipe 2 Ada 4 karakteristik penyebab DM tipe 2, yaitu resistensi insulin, berkurangnya sekresi insulin, dan meningkatnya produksi glukosa hati, dan metabolisme lemak yang abnormal.3,4 a. Resistensi Insulin Resistensi insulin adalah resistensi terhadap efek insulin pada uptake, metabolisme, dan penyimpanan glukosa. Hal tersebut dapat terjadi akibat defek genetik dan obesitas
3,4

. Menurunnya

kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada jaringan perifer merupakan gambaran DM tipe 2. Mekanisme resistensi insulin umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor insulin. Polimorfisme pada IRS-1 berhubungan dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bahwa polimorfisme dari berbagai molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin. Resistensi insulin terjadi akibat gangguan persinyalan PI-3-kinase yang mengurangi
4

translokasiglucose transporter (GLUT) 4 ke membran plasma 3. Ada 3 hal yang berperan dalam resistensi insulin terkait obesitas yaitu :
1)

Asam lemah bebas (free fatty acids/FFA). Peningkatan trigliserida intraselular dan produk metabolism asam lemak menurunkan efek insulin yang berkelanjutan menjadi resistensi insulin

2)

Adipokin Leptin dan adiponektin meningkatkan kepekaan insulin, sedangkan resistin meningkatkan resistensi insulin
3)

PPAR (peroxisome proliferator activated reseptor gamma) dan TZD (thiazolidinediones) PPAR merupakan reseptor intrasel yang meningkatkan kepekaan insulin. TZD merupakan antioksida (antidiabetik) yang mampu berikatan dengan PPAR sehingga menurunkan resistensi insulin.

Berikut ini merupakan table berisi hal - hal yang dapat menurunkan respon terhadap insulin : Table 177 Factors Reducing Response to Insulin. Pre-receptor Primary defect in insulin signaling Insulin autoantibodies Reduced transendothelial transit Insulin receptor mutations Leprechaunism (complete)

Secondary to other endocrine disorders

Secondary to other disorders

Secondary to normal physiologic states Secondary to medications

Rabson-Mendenhall syndrome (partial) Type A (mild) Defects in other genes involved in insulin signaling Insulin receptor autoantibodies (Type B) Ataxia telangectasia syndrome Cushing syndrome Acromegaly Pheochromocytoma Glucagonoma Hyperthyroidism Insulinoma Visceral obesity Stress (infection, surgery, etc) Uremia Hyperglycemia (mild resistance seen intype 1 diabetes) Liver disease Cytogenetic disorders (Down, Turner, Klinefelter) Neuromuscular disorders (muscular dystrophies, ataxias, muscle inactivity) Congenital lipodystrophies/lipoatrophy Acquired lipodystrophy Puberty Pregnancy Starvation Glucocorticoids Atypical antipsychotic drugs Antiretroviral protease inhibitors Nicotinic acid Thiazide diuretics Oral contraceptive Progesterone blockers

b.

Gangguan Sekresi Insulin Sekresi insulin dan sensitivitasnya saling berhubungan 3. Pada DM tipe 2, sekresi insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi glukosa. Namun, lama kelamaan sel beta kelelahan memproduksi insulin sehingga terjadi kegagalan sel . Kegagalan sel ini tidak terjadi pada semua penderita DM tipe 2 sehingga diduga ada pengaruh faktor intrinsik berupa faktor genetik yaitu gen diabetogenik TCF7L2 4. Polipeptida amiloid pada pulau Langerhans (amilin)

disekresikan oleh sel beta dan membentuk deposit fibriler amiloid pada pankreas penderita DM tipe 2 jangka panjang. Diduga bahwa amiloid ini bersifat sitotoksik terhadap sel sehingga massa sel berkurang. Dapat disimpulkan bahwa disfungsi yang terjadi dapat bersifat kualitatif (sel beta tidak mampu mempertahankan hiperinsulinemia) atau kuantitatif (populasi sel beta berkurang). Kedua hal tersebut dapat disebabkan oleh toksisitas glukosa dan lipotoksisitas 3.

c.

Peningkatan Produksi Glukosa Hati Ketika tubuh semakin resisten terhadap insulin, kadar gula darah yang tinggi akan memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah (hiperinsulinemia). Pada keadaan

normal, seharusnya hal ini dapat membuat glukosa dikonversi menjadi glikogen dan kolesterol. Akan tetapi, pada pasien DM yang resisten terhadap insulin, hal ini tidak terjadi dan sebaliknya ketiadaan respon terhadap insulin mengakibatkan hati terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis). Hal ini pada akhirnya akan berujung pada terjadinya hiperglikemia. Produksi gula hati baru akan terus meningkat akibat terjadinya ketidaknormalan sekresi insulin dan munculnya resistensi insulin di otot rangka 3. d. Abnormalitas Metabolik 1) Abnormalitas metabolisme otot dan lemak Resistensi insulin bersifat relatif karena hiperinsulinemia dapat menormalkan kadar gula darah. Akibat resistensi insulin, penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin berkurang, sedangkan hepatic glucose output bertambah sehingga menyebabkan hiperglikemia 3. Akumulasi lipid dalam serat otot rangka, yang mengganggu fosforilasi oksidatif dan penurunan produksi ATP mitokondria yang dirangsang insulin, menghasilkan reactive oxygen species (ROS), seperti lipid peroksida. Peningkatan massa adiposit meningkatkan kadar asam lemak bebas dan produk adiposit lainnya. Selain mengatur berat badan, nafsu makan, dan energy expenditure, adipokin mengatur sensitivitas insulin. Peningkatan produksi asam lemak bebas dan beberapa adipokin menyebabkan resistensi insulin pada otot rangka dan hati. Misalnya, asam lemak bebas mengurangi penggunaan glukosa pada otot rangka, merangsang produksi glukosa dari hati, dan mengganggu fungsi sel beta 3. Di sisi lain, produksi adiponektin berkurang pada obesitas dan menyebabkan resistensi insulin hepatik. Adiponektin memegang peranan penting dalam resistensi insulin yang dihubungkan dengan

struktur molekul dan mekanisme kerjanya yaitu menurunkan kandungan trigliserida, mengaktivasi PPAR- dan AMP-Kinase. Kadar adponektin yang rendah merupakan salah satu faktor risiko dan prediktor terjadinya diabetes melitus tipe 2 6. Selain itu, beberapa produk adiposit dan adipokin merangsang inflamasi sehingga terjadi peningkatan IL-6 dan C-reactive protein pada DM tipe 2 4. 2) Peningkatan produksi glukosa dan lipid hati Pada DM tipe 2, resistensi insulin pada hati menggambarkan kegagalan hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis sehingga terjadi hiperglikemia saat puasa dan penurunan penyimpanan glikogen hati setelah makan 3. Peningkatan produksi glukosa hati terjadi pada tahap awal diabetes, setelah terjadi abnormalitas sekresi insulin dan resistensi insulin pada otot rangka. Akibatnya, banyak asam lemak bebas keluar dari adiposit sehingga terjadi peningkatan sintesis lipid (VLDL dan trigliserida) dalam hepatosit. Penyimpanan lipid (steatosis) dalam hati dapat berlanjut pada penyakit perlemakan hati nonalkoholik dan abnormalitas fungsi hati. Selain itu, keadaan tersebut menyebabkan dislipidemia pada penderita DM tipe 2, yaitu peningkatan trigliserida, peningkatan LDL, dan penurunan HDL 3.

BAB III

KESIMPULAN 1. Diabetes Melitus (DM) termasuk dalam kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya 2. Secara umum diabetes dibagi menjadi dua bentuk utama yaitu kerusakan sel pankreas yang menyebabkan defisiensi sebagian atau keseluruhan insulin, dan resistensi insulin pada jaringan dengan sedikit atau tanpa gangguan sintesis atau pelepasan insulin 3. Kriteria diagnosis dibuat berdasarkan pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala, Glukosa darah puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah kapiler <126 mg/dL (7mmol/L). 4. DM tipe 1 merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolism glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel- pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang atau terhenti 5. Ada 4 karakteristik penyebab DM tipe 2, yaitu resistensi insulin, berkurangnya sekresi insulin, dan meningkatnya produksi glukosa hati, dan metabolisme lemak yang abnormal

DAFTAR PUSTAKA

1.

Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009. Compendium: Definition, Epidemiology and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009; 10(Suppl. 12): 312. Jose RL Batubara, Bambang Tridjaja AAE, Aman B. Pulungan. Buku Ajar Endokrinologi Anak : Diabetes Melitus. Jakarta.2010.125-190. Fauci, et al. Endocrinology and Metabolisme. Harrison's : Principles of

2.

3.

lntemal Medicine. 17th edition. USA : McGraw-Hill, inc.,2008.

Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. The Endocrine sytem. Robbins Basic Pathology. Edisi ke-8 Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007. Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, ZeitlerP, Klingensmith. . ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009. Compendium: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 1732.

5.

6.

Umar

H, Adam J. Low Adiponectin Levels and The Risk of Type 2 Diabetes

Mellitus. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2. 2009 Januari (1) : 56-60.