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Psychiatrie
Item 285: Troubles de l’humeur. Troubles bipolaires
Plan
- Définitions
A. SYNDROME DÉPRESSIF
B. SYNDROME MANIAQUE
C. TROUBLE BIPOLAIRE
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un trouble de l’humeur et un trouble bipolaire.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- RPC HAS 07 - Risque suicidaire +++
– RPC ANAES 02 – Cause organique ou toxique
– Guides ALD HAS 09 – Surveillance: virage / levée
. Trouble bipolaire - Dépression: humeur triste – Education / sous lithium ++
. Dépression récurrente – Sauvegarde de justice
– Polycopié national: - Ralentissement psycho-moteur – EDM sur TBP: JAMAIS d’AD
item 285 – Retentissement somatique/psychique
– Critères DSM-IV EDM: ≥ 5 sur 15J
– Mélancolie / délirante / stuporeuse
– Imagerie cérébrale si 1er épisode
– Guérison: > 4M / chronicité: > 2ans
– AD / attaque (6S) / entretien (1an)
– Prévention de la levée d’inhibition
– PsychoT: soutien / analytique / TCC
– Manie: exalatation de l’humeur
– Accélération psycho-motrice
– Retentissement somatique/psychique
– Critères DSM-IV manie: ≥ 3 sur 7J
– Thymorégulateur: lithium / valproate
– Attaque / entretien / prévention
– 1er épisode maniaque = TBP type I
– Type II = hypomanie / III = virage
- Définitions
• Humeur (= affect = thymie)
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• Ressenti intérieur de l’indvidu sur le plan émotionnel et affectif
• !! Etat dynamique dont les variations sont physiologiques
• Trouble de l’humeur
• Fixation persistante de l’humeur dans un état extrême
• Dépression = état de tristesse persistante
• Manie = état d’euphorie persistant
• Trouble bipolaire
• Trouble chronique de l’humeur avec alternance de phases dépressives et maniaques
• Ancienne dénomination: « psychose maniaco-dépressive » (terme obsolète)
A. SYNDROME DÉPRESSIF
- Généralités
• Définition
• Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement psychomoteur
• Epidémiologie
• Prévalence = 5% de la population générale / 10 à 20% sur une vie entière (!)
• Pathologie psychiatrique la plus fréquente au monde (120M) / 1ère cause de handicap
• Sex-ratio: F > H = x2 / pas de facteurs de risque ethniques, géographiques, etc.
- Etiologies
• Dépression primitive
• Trouble multifactoriel: nombreuses théories d’explication partielle dont:
• Théorie psychanalytique: culpabilité due au refoulement des pulsions aggressives
• Théorie cognitive: biais négatif dans le traitement de l’information
• Théorie neurobiologique: dysfonctionnement des NT monoaminergiques, etc.
• Dépression secondaire
• Etiologies psychiatriques (++)
◦ Troubles anxieux / troubles psychotiques
◦ Autres: TCA, troubles du sommeil, etc.
• Etiologies organiques
◦ Par altération directe des bases de l’humeur
■ Neurologique: maladie de Parkinson, SEP, démences, etc
■ Endocrinologique: hypothyroïdie, hypercorticisme, etc
◦ Par retentissement indirect sur l’humeur
■ Toutes les maladies chroniques: cancers +++ / VIH, etc
■ Traumatismes médicaux aigus: infarctus, AVC, etc.
• Etiologies iatrogènes et toxiques
◦ Iatrogène: corticoïdes / interféron / béta-bloquants / L-Dopa
◦ Toxiques: alcool +++ / drogues (cannabis, cocaïne..)
- Diagnostic
• Eléments du syndrome dépressif (3)
• Humeur triste
◦ Douleur morale / tristesse
◦ Anhédonie (perte de la sensation de plaisir)
◦ Aboulie (perte d’envie) / athymhormie (perte de l’élan vital)
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◦ Anesthésie affective = hyporéactivité aux stimuli agréables
◦ Hyperthymie douloureuse = crises de larmes inexplicables
• Ralentissement psycho-moteur
◦ Ralentissement psychique
■ Bradypsychie / ruminations / indécision / perpléxité
■ Troubles de l’attention / de la mémoire / de la concentration
■ Prosodie monocorde (pas d’intonation) / bradyphémie
(discours lent)
◦ Ralentissement moteur
■ Asthénie: typiquement majorée en début de journée /
bradykinésie
■ Apragmatisme (ne prend plus d’initiative) / hypomimie +/-
amimie
■ Clinophilie (reste au lit) / incurie (ne se lave plus / ne mange
plus)
• Retentissement psycho-somatique
◦ Somatique: troubles des fonctions instinctuelles
■ Troubles de l’alimentation: anorexie (+++) / boulimie
■ Insomnie à type de réveil précoce (+++) / hypersomnie
■ Autres: troubles de la libido / constipation / hypotension
artérielle, etc.
◦ Psychique: troubles du contenu de la pensée
■ Toujours rechercher des idées suicidaires +++ (PMZ)
■ Anxiété +++ (avec symptomatolgie somatique)
■ Délire: limité à l’épisode dépressif et de thème congruent
■ Autres: auto-dévalorisation / pessimisme / incurabilité
• Examens complémentaires
• Pour rechercher une cause somatique
◦ Bilan thyroïdien: TSH systématique (PMZ)
◦ Imagerie cérébrale (IRM/TDM): si pas d’antériorité (1er épisode ++)
◦ Glycémie
◦ Recherche de toxiques: seulement selon contexte clinique
• Pour bilan pré-thérapeutique (cf item 177)
◦ pré-IRS: bilan clinique seulement
◦ pré-tricycliques: atcd (GFA, RAU, etc) / ECG (PMZ) / iono-créatinine /
hCG
• Formes cliniques
• Dépression dans le cadre d’un trouble bipolaire
◦ !! Devant tout syndrome dépressif, rechercher un atcd d’épisode
maniaque (PMZ)
◦ → le traitement est totalement différent: thymorégulateur et pas
antidépresseur seul
• Forme typique: épisode dépressif majeur (EDM)
◦ Forme complète du syndrome dépressif (≠ épisode dépressif mineur)
◦ !! Ne préjuge pas de la sévérité de l’épisode dépressif (cf infra)
◦ Critères diagnostiques DSM-IV-TR (5) +++
■ A. Rupture de l’état antérieur avec ≥ 5 symptômes pendant >
14 jours
■ B. ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
■ C. altération du fonctionnement social et/ou professionnel
■ D. absence de cause organique ou toxique (PMZ)
■ E. absence de deuil < 6 mois
• EDM mélancolique
◦ Critères diagnostiques DSM-IV-TR +++
■ Au moins 1 élément parmi
■ Anhédonie généralisée
■ Aréactivité aux stimuli agréables (anesthésie
affective)
■ Au moins 3 éléments parmi
■ Humeur dépressive marquée
■ Prédominance matinale
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■ Réveil matinal précoce
■ Anorexie ou perte de poids
■ Culpabilité excessive ou inappropriée
• Formes particulières de mélancolie
◦ Dépression mélancolique stuporeuse
■ Ralentissement psycho-moteur au 1er plan +++
■ Mutisme / amimie / clinophilie (! escarres) / incurie / aphagie
■ !! Risque vital par dénutrition / déshydratation / cachexie
◦ Dépression mélancolique délirante
■ Impossibilité de critiquer ses idées mélancoliques
■ Production délirante à thèmes congruents: auto-accusation,
hypochondrie..
■ Syndrome de Cotard: dépression mélancolique délirante du
sujet âgé
■ Triple négation: d’organe / de temps (immortalité) /
du monde
◦ Dépression mélancolique anxieuse
■ Anxiété majeure au 1er plan → agitation paradoxale +++
• Formes cliniques selon l’évolution
◦ Trouble dépressif récurrent (trouble unipolaire): 2 EDM avec ≥ 2M sans
symptôme
◦ Dépression chronique: EDM caractérisé durant ≥ 2 ans (sans intervalle
libre)
◦ Trouble saisonnier de l’humeur: apparition en automne et disparition au
printemps
• Sévérité de l’épisode
• EDM léger: symptômes juste suffisant au diagnostic (5) / peu de retentissement
global
• EDM moyen: plus de symptômes que nécessaire mais retentissement modéré
• EDM sévère: quasiment tous les symptômes / retentissement social majeur
• Diagnostics différentiels
• Rechercher une dépression secondaire: organique (PMZ) / iatrogène / toxique (cf
supra)
• Deuil: normal ou pathologique: cf définition même de l’EDM ! (cf item 70)
• Syndrome démentiel: syndrome dépressif fréquemment associé (cf item 63)
• Schizophrénie: épisode catatonique mimant une mélancolie stuporeuse (cf item 278)
- Evolution
• Histoire naturelle
• En moyenne: résolution spontanée d’un EDM en 6 mois à 1an
• Complications d’un épisode dépressif
◦ suicide +++ : évaluer et prévenir le risque suicidaire (le risque vital +++)
(PMZ)
◦ évolutives: chronicité / TBP / rédicive (50% au 1er épisode / 90% au
3ème)
◦ psychiatriques: troubles anxieux / psychotiques / addictions (alcool /
mdts)
◦ somatiques: escarre (si clinophilie) / dénutrition (si anorexie), etc.
◦ iatrogènes: ceux des tricycliques-IRS / levée d’inhibtion et virage maniaque
+++
◦ sociales: isolement / perte d’emploi / rupture familiale, etc.
• Evolution sous traitement
• Rémission (complète): disparition du syndrome dépressif
• Guérison: rémission complète > 4 mois
• Rechute: réapparition des symptômes avant la guérison (< 4 mois)
• Récidive: réapparition des symptômes après la guérison (> 4 mois)
• Chronicité: persistance de l’EDM plus de 2ans
• Résistance: échec de 2 traitements (dont un imipranique) bien menés pendant 6S
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• Virage: apparition d’un syndrome maniaque sous AD (= trouble bipolaire type III, cf
infra)
- Traitement
• Prise en charge
• Ambulatoire si: EDM léger ou modéré non compliqué
• Hospitalisation: en psychiatrie / sur secteur / en urgence / libre ou sous contrainte
(HDT) si
◦ EDM sévère avec risque suicidaire élevé
◦ EDM mélancolique (simple/délirant/stuporeux)
◦ Echec du Tt médicamenteux ambulatoire
• Bilan pré-thérapeutique (3) (PMZ)
• Evaluation et prévention du risque suicidaire (inventaire / surveillance) (cf item
44)
• Rechercher une pathologie somatique et/ou toxique (TSH / glycémie / imagerie)
• Rechercher une contre-indication au Tt AD (interrogatoire / ECG) (cf item 177)
• Tt médicamenteux = antidépresseur
• Indications
◦ EDM non sévère: ISRS (paroxétine) ou IRSNa (venlafaxine) en 1ère
intention
◦ EDM mélancolique: tricyclique hors CI (clomipramine) ou IRSNa ou ECT
• Modalités
◦ Tt d’attaque
■ Augmentation posologique progressive par palliers jusqu’à
rémission
■ Surveillance tolérance et efficacité: ≥ 6S semaines avant
remise en cause
◦ Tt d’entretien
■ Poursuivre le Tt après rémission pendant ≥ 4 mois (en pratique
≥ 1an)
■ Arrêt progressif par palliers avec surveillance rapprochée
◦ Tt préventif
■ Seulement si risque de récidive élevé: 3ème EDM ou 2ème en <
5ans
■ Tt efficace à posologie identique pendant 3 à 5ans
• Prévention du passage à l’acte suicidaire
◦ Risque de passage à l’acte dû à la levée d’inhibition psychomotrice
◦ Surveillance clinique (toujours) et sédation transitoire vers J8 (à discuter)
◦ → BZD (pas systématiques !) ou neuroleptique sédatif (ex: Tercian®)
• Si absence de réponse
◦ Vérifier la bonne observance et réévaluer la posologie
◦ Si Tt bien conduit inefficace après ≥ 6S (pas avant !): changer de classe
d’AD
◦ Si résistance à 2 classes d’AD: association / thymorégulateur /
sismothérapie
• Tt symptomatique
• Réhydratation / renutrition / soins locaux si escarres
• Hypnotique et/ou sédatif si insomnie / passage à l’acte
• Si mélancolie délirante
◦ Associer antipsychotique: atypique (olazanpine PO)
◦ Ne pas poursuivre: à arréter après environ 3 mois
• Electroconvulsivothérapie (ECT)
• (= « sismothérapie » : terme obsolète) / crises généralisées provoquées sous AG
• Indications = limitées
◦ Mélancolie à risque suicidaire élevé / stuporeuse / délirante / anxieuse
◦ Echec du Tt médicamenteux (x2) +/- associé à un thymorégulateur
◦ Contre-indication au Tt médicamenteux: grossesse / pathologie organique
◦ Refus alimentaire avec risque de dénutrition / cachexie (anorexie / Cotard)
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• Psychothérapie
• A proposer de façon systématique +++ / efficacité selon la motivation du patient..
• Psychothérapie de soutien / analytique / cognitivo-comportementale (cf item 48)
• Mesures associées
• Education du patient: délai d’action (2-3S) / contrat de soin
• Alcool: rechercher alcoolisme +/- prévention du DT (PMZ)
• !! Pas de prise en charge à 100% si EDM isolé
• Surveillance
• Clinique et paraclinique: cf item 177
• En pratique, 2 éléments à toujours surveiller: (PMZ)
◦ risque suicidaire par levée d’inhibition
◦ virage de l’humeur sous anti-dépresseur (TBP III)
B. SYNDROME MANIAQUE
- Généralités
• Définition: trouble de l’humeur dominé par l’euphorie et l’accélération psychomotrice
• Epidémiologie: terrain typique: adulte jeune (20-30ans) mais possible à tout âge
- Etiologies
• Manie primitive
• Trouble de l’humeur multifactoriel / le plus souvent dans un trouble bipolaire
• Explications partielles psychanalytiques, cognitives, etc. (idem dépression)
• Manie secondaire
• Etiologies organiques
◦ Neurologiques: syndrome frontal (« moria ») / épilepsie / SEP
◦ Endocrinologiques: hyperthyroïdie / hypercorticisme / Wilson
◦ Métaboliques: troubles hydroélectrolytiques
• Etiologies iatrogènes et toxiques (++)
◦ Iatrogènes: corticoïdes / thyroxine / L-Dopa
◦ Toxiques: amphétamine / cocaïne / cannabis
- Diagnostic
• Eléments du syndrome maniaque (3)
• Exaltation de l’humeur
◦ Euphorie: sensation de joie intense / hyperthymie
◦ Hypersyntonie: « en résonance » avec les personnes et éléments
◦ Ludisme: tendance aux devinettes / jeux de mots
◦ Hyperhédonie: vécu intense de toutes les émotions
◦ Hyperesthésie affective: hyper-réactivité émotionnelle
◦ Labilité émotionnelle: variations brusques de l’humeur (« rire aux
larmes »)
• Accélération psycho-motrice
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◦ Accélération psychique
■ Tachypsychie: pensée diffluente (« coq-à-l’âne ») / illogique
■ Logorrhée / tachyphémie (discours accéléré) / graphorrhée
■ Troubles de l’attention et de la concentration
◦ Accélération motrice
■ Hypersthénie: absence de fatigue (et souvent manque de
sommeil)
■ Hyperactivité non productive / présensation débraillée /
hypermimie
■ Désinhibition comportementale / multiplication des initiatives
• Retentissement psycho-somatique
◦ Somatique: troubles des fonctions instinctuelles
■ Insomnie sans fatigue
■ Hypersexualité / libido exacerbée
■ Hyperphagie et polydipsie
◦ Psychique: troubles du contenu de la pensée
■ Projets grandioses / achats inconsidérés +++
■ Comportements à risque +++ (usage de drogues / risques
sexuels)
■ Surestimation de soi / sentiment de toute puissance
■ Anosognosie / déni du trouble / optimisme / insouciance
■ Idées délirante congruentes à l’humeur (mégalomaniaques)
• Formes cliniques
• Forme typique: épisode maniaque
◦ Critères DSM-IV-TR d’un épisode maniaque +++
■ A. humeur élevée, rompant avec l’état antérieur pendant > 7
jours
■ B. avec ≥ 3 symptômes (4 si irritabilité isolée) (liste)
■ C. Ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
■ D. Altération marquée du fonctionnement social ou
professionnel
■ E. Absence de cause toxique ou organique
• Episode hypomaniaque: critères DSM-IV-TR
◦ A. humeur élevée, rompant avec l’état antérieur pendant ≥ 4 jours
◦ B. idem épisode maniaque
◦ C. Modification patente du fonctionnement
◦ D. Symptômes manifestes pour l’entourage
◦ E. Sévérité non suffisante: pas d’altération professionnelle ou sociale (+++)
◦ F. Absence de cause toxique ou organique
◦ En pratique: hyperactivité présente mais elle reste productive ++
• Episode maniaque délirant
◦ !! Si délire: épisode forcément maniaque sévère (pas d’hypomanie
délirante)
◦ Thèmes congruents à l’humeur: mégalomaniaque, érotomaniaque,
mystique..
• Etat mixte
◦ Association d’éléments dépressifs et maniaques dans un même épisode >
7J
◦ Labilité émotionnelle importante / !! risque suicidaire élevé
• Furie maniaque
◦ Forme rare avec agitation extrême / hétéro-aggressivité / paranoïa
◦ !! Urgence thérapeutique absolue: sédation et sismothérapie
• Examens complémentaires
• Pour rechercher une manie secondaire / organique
◦ TSH +++ / NFS-CRP / EEG
◦ Imagerie cérébrale: IRM (TDM à défaut): systématique (≠ EDM)
◦ Alcoolémie et dosage des toxiques sanguins et urinaires
• Pour rechercher une complication
◦ Bilan IST: sérologies VIH / VDRL-TPHA / VHC-VHB
• Pour bilan pré-thérapeutique (pré-lithium ou pré-neuroleptique)
◦ ECG et hCG (PMZ) / NFS-P / TP-TCA (cf IM) / BHC
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◦ Glycémie et EAL (NL) / iono-urée-créatinine et TSH (Lithium)
• Diagnostics différentiels
• Manie secondaire: organique / iatrogène / toxique (cf supra)
• Autres: Episode psychotique / Sd confusionel / manifestation hystérique
- Evolution
• Histoire naturelle
• En général: résolution spontanée d’un épisode maniaque sous 6-8 mois
• Complications d’un épisode maniaque
◦ suicide: à toujours surveiller en psychiatrie
◦ psychiatriques: addictions / ceux du trouble bipolaire
◦ somatiques: conduites à risques sexuelles: IST +++
◦ iatrogènes: ceux du lithium (poids-tremblements-néphrotoxicité..): cf item
177
◦ évolutives: !! un 1er épisode maniaque est déjà un TBP de type 1: récidive-
EDM
◦ sociales: désinsertion professionnelle +++ / dilapidation financière
• Evolution sous traitement
• Disparition du syndrome maniaque en quelques semaines sous thymorégulateur
• Idem dépression: rémission (4M) / récidive (après guérison) / rechute (avant
guérison)
• Virage dépressif: apparition d’un syndrome dépressif sous traitement
- Traitement
• Prise en charge
• Hospitalisation: systématique devant tout épisode maniaque +++
• Sous contrainte (cf anosognosie): HDT (cf item 9) / en psychiatrie / sur secteur
• Bilan pré-thérapeutique (PMZ)
• Evaluation et prévention du risque suicidaire: inventaire / chamble non seule
• Rechercher une pathologie somatique et/ou toxique: TSH / toxiques urinaires..
• Bilan pré-lithium: ECG / iono-urée-créatinine / NFS / hCG plasmatiques
• Tt médicamenteux = thymorégulateur
• Indications
◦ Episode maniaque modéré: sel de lithium (référence) / valproate
(Dépakote®)
◦ Episode maniaque agité et/ou délirant: ajouter olanzapine (neuroleptique
atypique)
• Modalités
◦ Tt d’attaque
■ Doser la lithiémie à J4 / objectif = 0.8 à 1.2 mM / adaptation
posologique
■ Efficacité rapide: résolution de l’épisode maniaque (1 semaine
sous lithium)
◦ Tt d’entretien (de consolidation)
■ Systématique devant tout épisode maniaque
■ Poursuivre à dose minimale efficace ≥ 4mois / au long cours
en général
• Tt symptomatique
• Tt sédatif = BZD ou neuroleptique sédatif (cyamémazine) / PO ou IM si refus
• Tt hypnotique si insomnie (fréquent): zolpidem: Stilnox® PO
• !! NPO: renutrition / réhydratation / nursing si besoin
• Si manie délirante
◦ Tt anti-psychotique: neuroleptique atypique: olanzapine PO par exemple
◦ A arréter dès que possible: en général après environ 3 mois (≠ BDA)
• Electroconvulsivothérapie (ECT)
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• Indications = limitées
◦ D’emblée: manie délirante grave / furie maniaque / CI absolue
◦ En 2nde intention: si résistance au Tt médicamenteux
• Psychothérapie
• Psychothérapie de soutien / analytique / cognitivo-comportementale
• Mesures associées / sociothérapie
• Protection des biens = sauvegarde de justice +/- curatelle (cf item52″>PMZ)
• Contraception efficace si femme jeune (PMZ)
• Prise en charge à 100% possible dès 1er épisode puisque définit un TBP de type 1
• Proposer adhésion à une association de patients
• Education du patient +++
• Information sur la maladie-Tt / psychoéducation / signes annonciateurs de
rechutes
• Mesures hygiéno-diététiques (MHD): éviter excitants et automédication / sommeil
régulier
• Education sous Lithium: observance / régime / carnet / interactions (cf item 177)
• Surveillance
• Clinique
◦ Efficacité: disparition du syndrome maniaque / critique des idées
délirantes
◦ Tolérance: poids / signes de surdosage / virage dépressif de l’humeur /
observance
• Paraclinique
◦ Dosage de la lithémie régulier (5 jours après modification puis 1x/3M)
◦ Tolérance: ionogramme-créatinine 1x/6M et TSH annuelle
C. TROUBLES BIPOLAIRES
- Généralités
• Définition
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• Trouble bipolaire (TBP) = alternance d’épisodes dépressifs et
maniaques/hypomaniaques
• Ex- »psychose maniaco-dépressive » (!! mais trouble bipolaire ≠ psychoses)
• Epidémiologie
• Prévalence = 1-2% de la population générale (TBP I) / 4-6% pour TBP de type II
• Adulte jeune: 15-30ans (mais formes tardives et retard diagnostique +++) / Sex Ratio
=1
• Remarque: trouble unipolaire = trouble dépressif récurrent
• Trouble unipolaire = récurrence d’EDM sans épisodes maniaques ou hypomaniaques
• Définition DSM-IV = à partir du 2e EDM / en pratique, thymorégulateur ≥ 3ème
EDM
- Diagnostic
• Classification des troubles bipolaires
• !! l’EDM n’est pas nécessaire au diagnostic de TBP: un seul épisode maniaque suffit
• TBP de type I: ≥ 1 épisode maniaque alternant ou non avec des EDM (mélancolique
++)
• TBP de type II: ≥ 1 épisode hypomaniaque alternant ou non avec des EDM
• TBP de type III: survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sous AD (virage)
• Cyclothymie: épisodes de type II (hypomamiaques) répétés pendant ≥ 2ans
• Forme clinique
• TBP à cycles rapides: ≥ 4 accès (EDM ou EM/EHM) par an
• Diagnostics différentiels
• Ceux de l’EDM ou du syndrome maniaque lors d’un épisode
• Trouble schizo-affectif: épisodes dépressifs et maniaques accompagnant les poussées
psychotiques (cf item 278)
- Evolution
• Complications
• suicide: !! 15% des patients atteints de TBP
• psychiatriques: addictions ++ / dépendance aux psychotropes
• somatiques: conduites à risque si manie / dénutrition si dépression..
• iatrogènes: ceux du lithium (poids-tremblements-néphrotoxicité..): cf item 177
• évolutives: décompensations / passage en TBP à cycles rapides
• sociales: désinsertion professionnelle ++
• Evolution sous traitement
• TBP = maladie chronique incurable → l’objectif est de stabiliser le patient +++
• Si bonne observance: pronostic globalement bon sous thymorégulateurs
- Traitement
• Tt curatif des décompensations
• Tt d’un épisode dépressif
◦ !! JAMAIS d’antidépresseur seul +++ (PMZ)
◦ Réintroduire le lithium si rupture de traitement ou optimiser la posologie
◦ Associer anti-dépresseur (IRS ++) en cas d’échec ou d’épisode sévère
◦ En général, arrêter l’AD rapidement: lithium seul à poursuivre au long
cours
• Tt d’un épisode maniaque
◦ Reprendre (si arrêt) ou optimiser la posologie du thymorégulateur
• Si délire (manie ou mélancolie délirante)
◦ Associer anti-psychotique mais pour une durée la plus courte possible
• Tt prophylactique des récidives
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• Indications
◦ Indiqué dès le 1er épisode maniaque +++ (pose le TBP)
◦ Indiqué si 2ème EDM ou identification d’épisodes maniaques à l’interro
• Modalités
◦ En 1ère intention: lithium (Téralithe®) / lithiémie = 0.8-1.2mM
◦ En 2nde intention: anti-épileptiques: carbamazépine / valproate
◦ Durée: A VIE le plus souvent (parfois arrêt progressif si contrôle > 2ans)
• Psychothérapie
• De soutien / d’inspiration analytique / TCC ; pour patient et entourage
• Education du patient (3) +++
• Information sur la maladie: psychoéducation / signes annonciateurs de rechutes
• Mesures hygiéno-diététiques: éviter excitants et automédication / sommeil régulier
• Education sous Lithium: carnet / observance / régime salé / interactions (cf item 177)
• Mesures associées
• Prise en charge sociale: adaptation socio-professionnelle
• Prise en charge à 100% (ALD)
• Proposer adhésion à une association de patients
• Contraception efficace si femme jeune (PMZ)
• Surveillance
• Clinique: au long cours / observance du Tt / rechutes ou récurrences / poids
• Paraclinique: doser la lithémie / TSH / iono-créatinine
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