Clindamycine + 1,2 g/jour en 2 fois

métronidazole 1,5 g/jour en 3 fois

62 4. Urgences médico-chirurgicales
• Des bains de bouche à la polyvidone iodée
seront prescrits 3 fois par jour pendant
7 jours.
Prise en charge secondaire
Des contrôles seront programmés à 48 et
72 heures :
• pour évaluer l’évolution de l’infection ;
• dans le cas où la dent a été conservée, réaliser un
traitement endodontique.
Pronostic
Le pronostic est en général bon si le traitement étiologique est réalisé dès que le diagnostic est posé.
Que dire au patient ?
Les traitements étiologique (endodontique) et médical
(antibiotiques) doivent être réalisés jusqu’au bout, car
les récidives sont nombreuses lors de traitements
inadaptés ou incomplets.
Urgences odontologiques
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Fiche 24
Cellulites maxillo-faciales
odontogènes aiguës suppurées
Définition et épidémiologie
• La cellulite aiguë suppurée représente la forme
évolutive de la cellulite séreuse lorsque le traitement étiologique est absent ou mal conduit.
• Le terrain et les circonstances sont les mêmes
que pour toutes les autres cellulites maxillofaciales odontogènes.
Signes cliniques
• La tuméfaction est douloureuse à la palpation,
bien délimitée. Elle est accompagnée par une
altération de l’état général (fièvre, asthénie…).
• La peau est luisante, tendue et la tuméfaction
est fluctuante.
• Le vestibule est comblé et un trismus est presque toujours présent, gênant l’examen et le
traitement.
• La dent est très douloureuse et souvent mobile.
• À ce stade, plusieurs complications peuvent être
retrouvées :
– un érythème vers la base du cou, signe d’une
extension cervicale;
– une tuméfaction du plancher buccal avec
douleur à la déglutition;
– une crépitation à la palpation, signe d’une
nécrose;
– une tuméfaction jugale haute évoluant vers la
région ophtalmique avec fermeture de l’œil
(risque de thrombophlébite).
Premier geste
• Le traitement étiologique doit être mis en place
une fois le diagnostic posé. Celui-ci doit être
associé à un drainage effectif de la collection
purulente par la dent ou son alvéole.
• Le traitement étiologique dépend de la possibilité de conservation de la dent :
– si la dent est conservable et peut être traitée
convenablement, un parage canalaire doit
Fig. 4-7. Tuméfaction génienne basse fluctuante avec collection purulente comblant le vestibule.
Fig. 4-8. Drainage intra-oral de la collection purulente.
64 4. Urgences médico-chirurgicales
être réalisé pour obtenir un drainage. La dent
est laissée ouverte pendant 48 heures ;
– si la conservation de la dent est impossible,
l’avulsion est indiquée avec un nettoyage
rigoureux du site d’extraction et un rinçage à
la polyvidone iodée.
• Les incisions de drainage doivent respecter les
éléments anatomiques nobles. Des drains seront
placés pour permettre un drainage de toute la
collection. Si possible, l’incision sera effectuée
en endo-buccal.
• Une antibiothérapie à large spectre est prescrite.
Elle peut associer l’amoxicilline et le métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide clavulanique en
l’absence d’une allergie aux bétalactamiques. Le
traitement doit être réalisé pendant 7 à 10 jours.
• Une prescription antalgique de niveau II sera associée de manière systémique à l’antibiothérapie.
• 1 gramme de paracétamol peut être associé à
60 milligrammes de codéine par prise pendant
une durée de 72 heures minimum.
• Des bains de bouche à la polyvidone iodée
seront prescrits 3 fois par jour pendant 7 jours.
Prise en charge secondaire
Des contrôles seront programmés à 48 et 72 heures :
• pour évaluer l’évolution de l’infection ;
• dans le cas où la dent a été conservée, réaliser un
traitement endodontique.
Pronostic
Le pronostic est en général bon si le traitement
étiologique est réalisé dès que le diagnostic est
posé.
Tableau 4-3 Traitement des cellulites maxillo-faciales
odontogènes aiguës suppurées.
DCI Posologie adulte
Amoxicilline + 3 g/jour
métronidazole 1,5 g/jour
Amoxicilline + acide
3 g/jour
clavulanique
Clindamycine + 1,2 g/jour en 2 fois
métronidazole 1,5 g/jour en 3 fois
Pristinamycine + 3 g/jour
métronidazole 1,5 g/jour
Que dire au patient ?
Les traitements étiologique (endodontique) et médical
(antibiotiques) doivent être réalisés en totalité car les
récidives sont nombreuses lors de traitements inadaptés
ou incomplets.
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Fiche 25
Cellulites maxillo-faciales
odontogènes diffuses
Définition et épidémiologie
Cette diffusion est secondaire à une cellulite circonscrite ou diffuse d’emblée. La tuméfaction va
prendre plusieurs loges anatomiques. Elle peut
aboutir à des complications graves (extension vers
les voies aériennes supérieures ou vers le médiastin). Les cellulites diffuses d’emblée doivent être
orientées vers une structure hospitalière le plus
rapidement possible.
Signes cliniques
• La tuméfaction est extensive, associant plusieurs
espaces anatomiques.
• La palpation est douloureuse, un trismus est
souvent associé.
• Des douleurs oropharyngées gênent la déglutition, une atteinte générale est retrouvée (asthé-
nie, courbatures, fièvre).
Premier geste
• Le traitement doit être réalisé en milieu hospitalier et devra associer l’éradication de tous les
foyers infectieux, l’instauration des drainages
intra- et extra-oraux, un traitement médical de
soutien (éventuel intubation, alimentation
parentérale, anticoagulants…) et une hospitalisation pour surveillance du patient.
• Une antibiothérapie à large spectre en IV est
prescrite. Elle peut associer l’amoxicilline et le
métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide clavulanique en l’absence d’une allergie aux bétalactamiques.
• Une prescription antalgique IV sera associée à
l’antibiothérapie.
• Des lavages des drains à la polyvidone iodée
seront réalisés jusqu’à l’obtention de 3 lavages
propres successifs.
Prise en charge secondaire
L’hospitalisation sera maintenue jusqu’à l’amélioration complète du patient. Une mise à plat de
tous les foyers infectieux sera programmée.
Pronostic
Le pronostic vital du patient est engagé en fonction du temps entre la diffusion et l’hospitalisation.
Fig. 4-9. Tuméfaction génienne basse avec extension des
loges cervicales et empêchant la déglutition.
Fiche 26
Urgences odontologiques
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Cellulites maxillo-faciales
odontogènes gangréneuses
Définition et épidémiologie
• Il s’agit d’une forme de cellulite gravissime
mais rare de nos jours. Les germes retrouvés
sont des anaérobies et entrainent une production de gaz et une nécrose tissulaire.
L’extension se fait rapidement et peut aboutir à des complications graves qui engagent le
pronostic vital.
• Les personnes victimes de cellulites gangréneuses doivent être orientées vers une structure
hospitalière le plus rapidement possible.
• Le terrain et les circonstances sont les mêmes
que pour toutes les autres cellulites maxillofaciales odontogènes.
Signes cliniques
• Les signes généraux sont importants.
• La palpation est douloureuse et associe une cré-
pitation caractéristique de cette pathologie.
Premier geste
• Le traitement doit être réalisé en milieu hospitalier et devra associer l’instauration des drainages
intra- et extra-oraux, le nettoyage chirurgical de
tous les tissus nécrosés, l’éradication des foyers
infectieux, un traitement médical de soutien
(intubation, alimentation parentérale, anticoagulants…) et une hospitalisation pour surveillance du patient.
• Une antibiothérapie à large spectre en IV est
prescrite. Elle peut associer l’amoxicilline et le
métronidazole ou l’amoxicilline et l’acide clavulanique en l’absence d’une allergie aux bétalactamiques.
• Une prescription antalgique IV sera associée
aux antibiotiques.
• Des lavages des drains à la polyvidone iodée
seront réalisés jusqu’à l’obtention de 3 lavages
propres successifs.
Prise en charge secondaire
L’hospitalisation sera maintenue jusqu’à l’amélioration complète du patient. Une éradication de
tous les foyers infectieux sera programmée.
Pronostic
Le pronostic vital du patient est engagé en fonction du temps entre le diagnostic de la nécrose et
le nettoyage chirurgical.
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Fiche 27
Trismus
Définition et épidémiologie
Le trismus est défini comme une limitation de
l’ouverture buccale passagère, récente et transitoire. Il correspond à une ouverture inférieure à
35 mm chez l’adulte et 20 mm chez l’enfant. Il
s’agit d’un symptôme dont les étiologies peuvent
être très différentes. L’étiologie infectieuse locale
est la plus fréquente.
Circonstances
Le trismus présente deux grands types de causes.
• Des causes locales, responsables de 95 % des
trismus :
– infectieuses :
– aiguës (dentaires le plus souvent),
– subaiguës et chroniques (cellulite et ostéite
post-radique) ;
– traumatiques :
– contusion de l’ATM,
– fracture de la branche mandibulaire,
– injection d’une solution d’anesthésie locale ;
– tumorales : tumeurs malignes du palais mou,
de la région tonsillaire ou du sinus maxillaire.
• Des causes générales, beaucoup moins fréquentes :
– infectieuses : tétanos, encéphalites, rage ;
– neurologiques : maladie de Parkinson, éclampsie, maladie de Guillain-Barré ;
– médicamenteuses : antipsychotiques (Haldol®),
antidépresseurs (Tofranil®), antispasmodiques
(Primpéran®).
Signes cliniques
Le trismus se caractérise avant tout par une ouverture buccale limitée. Les muscles élévateurs sont
alors durs à la palpation.
● Penser aussi à…
• Maladie de Horton.
• Limitation chronique (ne cède pas à l’anesthésie).
• Déplacement discal.
• Luxation discale.
• Constriction d’origine psychique.
Premier geste
• Le traitement du trismus est avant tout étiologique. Le patient pourra retrouver une ouverture
buccale normale une fois que la cause du trismus sera traitée.
• Dans le cas, le plus fréquent, où le trismus à
pour origine une infection locale d’origine dentaire, le traitement de l’urgence nécessitera la
réalisation d’une anesthésie locorégionale par la
technique d’Akinosi qui se pratique bouche
fermée.
Qui, quand, comment hospitaliser ?
Il sera nécessaire de faire hospitaliser tout patient pré-
sentant un trismus dont la cause est générale et
d’adresser vers une structure hospitalière les patients
dont le traitement étiologique ne peut pas être réalisé en
ville (cf. « cellulites »).
70 4. Urgences médico-chirurgicales
Prise en charge secondaire
Elle correspondra à la prise en charge de l’étiologie du trismus.
Pronostic
Il sera celui de la pathologie ayant provoqué le
trismus.
Fig. 4-10. Ouverture limitée de cause infectieuse (cellulite
aiguë) empêchant une technique d’anesthésie locorégionale classique.
Urgences odontologiques
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Fiche 28
Capsulite
Définition et épidémiologie
Il s’agit d’une inflammation de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
Circonstances
Elle fait suite à un traumatisme direct ou indirect.
Le plus souvent, le patient à ressenti une douleur
vive lors d’un choc ou en mastiquant. La douleur
a alors tendance à diminuer d’intensité au cours
du temps.
Terrain
Il n’existe pas de terrain physiologique ou pathologique particulier.
Signes d’appel
Il s’agit d’un accident aigu, il convient de rechercher un choc ou un traumatisme.
Signes cliniques
• Douleur violente au niveau d’une ou des deux
articulations temporo-mandibulaires. La douleur est aggravée par la fonction.
• Douleur à la palpation de l’ATM.
• Limitation fonctionnelle.
● Penser aussi à…
Autres douleurs articulaires :
• inflammation des tissus rétrodiscaux ;
• arthrose ;
• douleurs articulaires d’origine générale :
– polyarthrite rhumatoïde,
– hyperuricémie.
Premier geste
• Rassurer le patient.
• Prescrire des anti-inflammatoires non stéroï-
diens pendant 15 jours en l’absence de contreindication.
• Prescrire des recommandations pour diminuer
la sollicitation des articulations.
• Alimentation molle.
• Inviter le patient à mastiquer du côté non