uECN en

DOSSIERS
PROGRESSIFS
Les dossiers de spécialité version iECN

Rhumatologie

Théo PEZEL
33 à l’ECN 2014
ème

99 bd de l’Hôpital
Editions Vernazobres-Grego 75013 PARIS - Tél. 01 44 24 13 61
www.vg-editions.com
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
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bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines
prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

NOVEMBRE 2014 - ISBN : 978-2-8183-1272-8


 



A mon sous-colleur et binôme de la première heure,  
 , qui m’a apporté son soutien
tout au long de la D4, autour de sous-colles rythmées et endiablées

A ma , pour son soutien, sa patience et sa compréhension constante de chaque instant

A ma , à qui je dois tout, sans toi je ne serais rien.

A mon , que je sais présent pour moi en toutes circonstances.

A ma  , mon soutien du premier jour qui m’a aidé à grandir

Au 

, pour sa passion pédagogique de la Médecine Interne et sa

capacité à transmettre son goût pour les maladies de systèmes.

Au 
 
, pour son apport essentiel à mon approche de la rhumatologie.

Et enfin au  
 
 , un grand patron à l’origine de ma vocation

Repère

Sommaire général (Aperçu des dossiers)

APERCU
DOSSIER DIFFICULTE PAGE
DOSSIER CLINIQUE PROGRESSIF
1 Un premier pas devenu insupportable





2 Une paire de bras pas si commodes




3 Quand les maux persistent, les mots nous manquent




4 Qui a dit que le foot n’était pas dangereux ? 



5 Le comble pour un couvreur




6 Une infirmière qu’on n’oublie pas




7 Ces choses-là viennent avec l’âge




8 Et si Saint Michel perdait son luthier ? 



9 Boiterie fébrile aux urgences




10 Un go-go dancer qui gonfle de partout




11 Une patiente qui ne vous lâche plus




12 Attention au mal de dos




13 Pâtissier sur la croisette




14 Une Espagnole bien loin de chez elle




15 La Bretagne, ça vous gagne ! 



16 Un gros genou en approche de Montpellier ! 



17 L’histoire du dossier sans fin




18 Retour en Corse




19 Un panaris négligé




20 Des fesses bien capricieuses




21 Calcémie au plafond ! 



22 Dentiste à Bruxelles




23 Rien qu’une gorgée de café froid




24 Orientation diagnostique maÏtresse




25 Se plaindre encore et toujours




26 Urgence sur La Timone




27 Corticoïdes sans glaçon s’il vous plait




28 Qui a dit que je n’avais pas de chance ? 



29 Social club




30 Un peu mou du genou tout ça ! 



31 Dossier chaud sur Brest ! 

 

32 C’est quand même pas de chance




33 Une histoire bien triste


 

34 Ça caille dans le coin




35 Une fièvre persistante


 




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Repère



  


 






POUR MIEUX
ITEM PRINCIPAL ABORDE
ASSIMILER
DIFFICULTE
DOSSIER

PAGE
Fiche Fiche
UE N° Intitulé
synthèse consensus

1 2/3 7 192 Polyarthrite rhumatoïde x -

2 1/ 3 7 195 Syndrome douloureux régional complexe x - 

3 3/ 3 7 191 Artérite à cellules géantes (Horton – PPR) x - 

4 2/ 3 5 125 Arthrose x - 

5 2/ 3 6 155 Spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) x - 

6 3/ 3 7 207 Sarcoïdose x - 

7 1/ 3 5 124 Ostéopathie fragilisante (Ostéoporose) - - 

8 1/ 3 7 194 Arthropathies microcristallines (Goutte) x - 

9 3/ 3 6 153 Infection ostéo-articulaire (Ostéomyélite) - - 

Spondylarthrite inflammatoire
10 2/ 3 7 193 x - 

(Rhumatisme psoriasique)
11 3/ 3 7 192 Polyarthrite rhumatoïde - - 

12 2/ 3 9 317 Myélome multiple x - 

13 1/ 3 4 93 Radiculalgie et Syndrome canalaire x - 

14 3/ 3 8 237 Acrosyndromes (Sydrome de Raynaud) x -

15 2/ 3 7 194 Arthropathies microcristallines (CCA) x - 

16 2/ 3 7 193 Spondylarthrite inflammatoire - -

Lupus érythémateux disséminé (LED)
17 3/ 3 7 190 x - 

Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)
18 2/ 3 7 190 Lupus érythémateux disséminé (LED) x -

19 2/ 3 6 153 Infection ostéo-articulaire (Spondylodiscite) - - 

20 2/ 3 7 191 Artérite à cellules géantes (Horton – PPR) - - 

21 1/ 3 8 266 Hypercalcémie x - 

22 1/ 3 7 195 Syndrome douloureux régional complexe - - 

23 2/ 3 7 192 Polyarthrite rhumatoïde - - 

Douleur et Epanchement articulaire.
24 2/ 3 7 196 x - 

Arthrite d’évolution récente.
Douleur et Epanchement articulaire.
25 3/ 3 7 196 x - 

Arthrite d’évolution récente.



26 2/ 3 6 153 Infection ostéo-articulaire (Arthrite septique) - - 

Prescription et surveillance des classes de
27 2/ 3 10 326 médicaments les plus courantes x - 

(Corticoïdes)
Spondylarthrite inflammatoire
28 2/ 3 7 193 - - 

(sur Maladie de Crohn)
29 1/ 3 4 93 Radiculalgie et Syndrome canalaire - - 

30 2/ 3 5 124 Ostéopathie fragilisante (Ostéoporose) - x 

Spondylarthrite inflammatoire
31 3/ 3 7 193 x - 

(SAPHO)
32 3/ 3 7 194 Arthropathies microcristallines (Goutte) - - 

33 2/ 3 9 304 Tumeurs de l’os primitives ou secondaires x -  

34 3/ 3 7 190 Lupus érythémateux disséminé (LED) - - 

Douleur et Epanchement articulaire.
35 2/ 3 7 196 x -  

Arthrite d’évolution récente.
36 2/ 3 9 317 Myélome multiple - -  

37 1/ 3 7 195 Syndrome douloureux régional complexe - - 

38 2/ 3 5 124 Ostéopathie fragilisante (Ostéoporose) - -  

39 2/ 3 7 194 Arthropathies microcristallines (Goutte) - - 

Douleur et Epanchement articulaire.
40 3/ 3 7 196 x - 

Arthrite d’évolution récente.
Thérapeutiques non médicamenteuses et
41 1/ 3 10 324 - - 

dispositifs médicaux (Cure thermale)
Lésions péri-articulaires et ligamentaires de
42 2/ 3 11 357 x - 

l’épaule
43 2/ 3 5 125 Arthrose - - 



  
 
  


1
Un premier pas devenu insupportable

1 Enoncé

Une femme de 52 ans consulte à votre cabinet de ville accompagnée par son mari, car elle se plaint de
douleurs aux poignets et aux pieds depuis 4 mois. Elle vous confie que cela a tendance à s’aggraver
progressivement et à provoquer 3 à 4 réveils nocturnes. Tout a commencé par une « terrible douleur sous
le pied » au premier pas du réveil avec une mise en route le matin d’environ 1 heure. Ces
douleurs sont peu calmées par du Diclofenac et du Paracétamol. La patiente dit ne plus pouvoir aller faire
ses courses comme avant, avec un panier devenu trop lourd, et ne plus pouvoir dévisser les bouteilles.
Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans et ne boit pas d’alcool.

A l’examen physique, vous notez des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes

e e
proximales gonflées de façon bilatérale, et les 3 et 4 doigts présentent un aspect dit de
doigt « en fuseau ». Une douleur vive est provoquée à la pression latérale au niveau des
métatarsophalangiennes des 2 pieds.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’examen cutané ne montre pas d’anomalie.

La patiente vous apporte les résultats biologiques suivants :

Hb = 12,0 g/dl ; Plaquettes = 450 000/mm3 ; VS = 48 mm ; CRP = 40 ; GB = 8000/mm3.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

QROC 1
(4 mots)

Parmi les examens suivants, lesquels seront indispensables pour confirmer votre diagnostic ?
QCM 2
(jusqu’à 2 réponses)
A- Anticorps anti-nucléaires
B- Facteur rhumatoïde
C- BU avec analyse du sédiment urinaire
D- Anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (anti-CCP)
E- Ponction articulaire d’une métatarsophalangienne pour examen du liquide synovial
F- Biopsie synoviale d’une métatarsophalangienne
G- Radiographie des poignets de face et profil

De plus, la patiente se plaint de paresthésies dans les 2 mains, surtout dans les 2 premiers
doigts, qui l’obligent parfois la nuit à secouer les mains pour atténuer partiellement les
QROC 3 symptômes.
Quel diagnostic évoquez vous pour expliquez ces paresthésies ? Quelle en serait la cause ?
(4 mots)

Le diagnostic de syndrome du canal carpien est confirmé.

QCM 4 Quels signes de gravité recherchez-vous alors à l’examen clinique ?
(jusqu’à 4 réponses)
A- Déficit du court adducteur du pouce
B- Déficit du court abducteur du pouce
C- Amyotrophie de l’éminence thénar
D- Déficit de l’opposant du pouce
E- Hypoesthésie dans le territoire du nerf ulnaire
F- Hypoesthésie dans le territoire du nerf médian

UE ECN en Dossiers Progressifs - Rhumatologie - 7

 Vous décidez de prescrire une orthèse nocturne de repos pour les deux mains afin de soulager
la patiente.
QROC 5
Quel professionnel de santé spécifique peut vous aider dans cette démarche ?
(1 à 3 mots)

En complétant votre examen physique, vous retrouvez une splénomégalie.

Quels diagnostics peuvent être évoqués devant l’association d’une polyarthrite et d’une
QCM 6
splénomégalie ?
(jusqu’à 5 réponses)
A- Lymphome
B- Tuberculose
C- Hémochromatose
D- Syndrome de Felty
E- Maladie de Lyme
F- Endocardite infectieuse

Vous suspectez finalement un syndrome de Felty dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde.

QROC 7 Quel examen demandez-vous alors pour confirmer ce diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?
(1 à 3 mots)

La patiente rentre chez elle avec un traitement adapté, puis revient vous consulter 3 mois plus
tard avec un gros genou droit, rouge et chaud. Vous décidez de réaliser une ponction
articulaire ainsi qu’une biopsie de la synoviale.
QCM 8
Quels éléments histologiques, lors de la biopsie, seront évocateurs d’une polyarthrite
rhumatoïde ?
(jusqu’à 7 réponses)
A- Absence de vaisseaux sanguins
B- Pannus rhumatoïde
C- Synovite
D- Infiltrat synovial lympho-plasmocytaire à prédominance péri-vasculaire
E- Néo-angiogenèse
F- Granulomes épithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose casséuse
G- Granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose casséeuse
H- Foyers de nécrose fibrinoïde persistants
I- Hyperplasie de la couche bordantes des synoviocytes
J- Atrophie des franges synoviales
K- Hypertrophie des franges synoviales

En fin de consultation, la patiente vous confie s’inquiéter pour son mari qui présente aussi des
douleurs au niveau des 2 mains. A l’examen, vous retrouvez uniquement des gonflements
QCM 9 limités aux interphalgiennes distales des 2 mains.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous alors ?
(jusqu’à 2 réponses)
A- Polyarthrite rhumatoïde
B- Spondylarthrite ankylosante
C- Rhumatisme psoriasique
D- Goutte
E- Lupus érythémateux disséminé
F- Arthrose digitale

8 - Editions VG
2 Corrigé

LE + : PREMIERE LECTURE, CONSEILS ET ASTUCES

Appréciation globale et difficulté du dossier clinique progressif :
 Dossier de polyarthrite rhumatoïde très hautement tombable car jamais sorti à l’ECN !

Donc pas d’impasse sur cet item qui finira par sortir tôt au tard !

 Difficulté : 2/3

 A classer en 2
ème
position parmi les 3 dossiers de l’épreuve


Zéros et mots clés à inscrire sur le brouillon :

 Tabac = arrêt du tabac (point clé du traitement d’une PR car c’est un facteur aggravant reconnu !)

 Au cabinet = Transport médicalisé pour transfert avec appel du SAMU si besoin

 Douleur résistante aux AINS = Antalgie adaptée – Arrêt des AINS éventuel


Astuces, réflexes et pièges QCM / QROC :

 Question QCM sur des critères diagnostiques = toujours penser aux critères « officiels » pour

choisir entre les différentes réponses !!








GRILLE DE CORRECTION & COMMENTAIRES








V Cota
F tion Commentaires, conseils et coaching
A- F
B- V 20 Question pas évidente au premier coup d’oeil car la plupart des examens nous semble utile
C- F pour poser le diagnostic. Mais attention ce QCM est très fermé avec seulement 2 réponses

BD
D- V 20 demandées !
E- F
QCM
2

F- F Une astuce forte devant ce type de question est de se référer aux critères diagnostiques
“officiels” de la pathologie. En effet, c’est un moyen très efficace pour rendre une question
discriminante utilisée par de nombreux PUPH

Ici, seuls le FR et les anticorps anti-CCP font partie des critères diagnostiques de la
G- F polyarthrite rhumatoïde selon l’ACR (American College of Rheumatology) repris comme
référence.

A- F
B- V 5 Question de cours classique

QCM 4

BCDF

C- V 5 Mais les QCM nécessitent des connaissances solides qui ne laissent que peu de place pour
D- V 5 l’hésitation comme ici, choisir entre un déficit de l’“abducteur” ou “adducteur”

E- F Pour cela, il faut revoir très régulièrement son cours pour s’imprégner de tous ces détails !
F- V 5
A- V 5
B- V 5 Question très transversale qui nécessite d’être solide sur les causes de splénomégalie et de
ABCDF
QCM
6

C- V 5 polyarthrite. Ce type de question est parfois difficile à aborder en début d’externat mais elles
D- V 5 sont très sélectives car peu d’étudiants réussiront à avoir tous les points à ce genre de
E- F question.
F- V 5

UE ECN en Dossiers Progressifs - Rhumatologie - 9



A- F
B- V 5

BCDEHI
C- V 5 Question de cours très sélective sur les signes histologiques de la biopsie de synoviale sur
PR

D- V 5
Attention car les questions d’histologie pathologique seront présentes à coup sûr à l’ECNi et
QCM
8

E- V 5
tomberont sous la forme d’iconographie de lame à savoir reconnaître

F- F
G- F
Pas de panique, ce sera un exercice difficile pour tout le monde et le meilleur moyen de s’en
H- V 5 sortir, c’est de connaître par coeur tous les signes et de les retrouver.
I- V 5
J- F
A- F
B- F Orientation diagnostique typique du concours = 2 causes d’atteinte des IPD isolées à l’ECNi
C- V 15
Rhumatisme psoriasique (atteinte plutôt unilatérale ou asymétrique)

CF
D- F
Arthrose digitale (atteinte plutôt bilatérale et symétrique)
QCM
9

E- F
Astuce en rhumato +++

Prenez toujours le temps de bien apprendre la topographie des zones touchées, ou au
F- V 15
contraire préservées, dans chacune des pathologies quand vous travaillez le cours +++
car de nombreux rhumatologues en sont très friands lors de la rédaction des questions !
145 Total QCM




Cota
Réponses Tion Commentaires, conseils et coaching

Polyarthrite rhumatoïde (PR) 15

Débutante 20 Attention à toujours donner un diagnostic le plus précis possible
QROC
1

Isolée (Nue) 15 en choisissant les mots les plus importants.

Toujours préciser si la PR est “débutante” ou “évoluée” car ça
détermine directement le type de prise en charge.

Syndrome du canal carpien 20

Ténosynovite 15 La deuxième partie de la question porte sur la physiopathologie
QROC
3

(des fléchisseurs liée à la PR) de la polyarthrite rhumatoïde qui doit être connue des étudiants,
avec des questions de physiopath très présentes à l’ECN depuis
quelques années

Ergothérapeute 30
(c’est le professionnel des Question transversale avec le module Handicap très à la mode
QROC
5

“petites orthèses” de la main) dans de nombreuses facultés. Ne faites donc surtout pas
l’impasse sur ce module déjà tombé à l’ECN en 2005 et qui finira
par retomber !

NFS 20
QROC
7

Le syndrome de Felty est une complication hématologique rare

Leuconeutropénie 20
mais très évocatrice de la polyarthrite rhumatoïde et donc très
appréciée des rédacteurs de dossier pour transversaliser

155 Total QROC

UE & ITEMS ABORDES

ITEMS
TYPE INTITULES
UE NUMERO
Question
7 182 Polyarthrite rhumatoïde
principale
4 93 Radiculagie et Syndrome canalaire
Questions
5 118 Principales techniques de rééducation et de réadaptation
accessoires
8 272 Splénomégalie

10 - Editions VG