çYNÉÇOLOGIE

OBSTETRIQUE
HÉMATOLOGIE
CARDIOLOGIE
_J,.._.JajL-----; oRTHOPÉ0IE
TRAUMATOLOGIE
ORL
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....
--.L-U,__--, 1.1\'✓lf F/1I'.' , •- cnc:IA~ '

Santé publique
t.11'°40,_,~o
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ellipses
 Le DCEM en Questions/R- onses
Collectiondirigée par Jean-SébastienHulot
 Avant-propos

Conforme au programme 2004. la collection « Le DCEM en ques-

tions-réponses» vous propose des ouvrages complets et synthé-
tiques. destinés à la préparation de l'examen de 2e cycle des études
médicales et des certificats de faculté.

Outils de travail indispensableset conçus pour favoriser une mémo-

risation accélérée, ces livres vous permettront:
• de réviser rapidement les notions fondamentales abordées dans
chaque question grâce à une fiche « Mémo » ;
• de faciliter votre travail de sous-colles;
• d'auto-évaluer vos connaissancesgrâce aux questions couvrant
les différents aspects (clinique. analyse des examens complé-
mentaires. principes du traitement et principales complications)
de chaque pathologie inscrite au programme du DCEM;
• de compléter et d'améliorer vos supports de révision par le biais
de réponses courtes et précises. mettant en évidence les mots-
clés nécessaires pour réussir les épreuves de dossiers et éviter
les zéros;
• de vous rassurer une dernière fois avant de rentrer dans la salle
d'examen.

Nous souhaitons ainsi vous guider sur la voie du succès. et vous

permettre de vous orienter vers la discipline que vous désirez exer-
cer dans votre future vie d'interne et de praticien.

Les auteurs et le directeur de collection

Leprogrammede rhumatologie

Module 4. Handicap - Incapacité - Dépendance

• Question n° 53. Principales techniques de rééducation et de réadap-
tation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie
Module 5. Veillissernent
• Question n° 56. Ostéoporose
• Question n° 57. Arthrose
Module 7. Santé et environnement - Maladiestransmissibles
• Question n° 92. Infections ostéo-articulaires. Discospondylite
Module 8. lmmunopathologie - Réaction inflammatoire
• Question n° 119. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizo-
mélique
• Question n° 121. Polyarthrite rhumatoïde
Module 1o.Cancérologie - Oncohématologie
• Question n° 166. Myélome multiple des os
Module 11. Synthèse clinique et thérapeutique - De la plainte du
patient à la décision thérapeutique - Urgences
• Question n° 174. Prescription et surveillance des anti-inflam-
matoires stéroïdiens et non stéroïdiens
• Question n° 215. Rachialgie
Deuxième partie : maladies et grands syndromes
• Question n° 221. Algodystrophie
• Question n° 225. Arthropathie microcristalline
• Question n° 260. Maladie de Paget osseuse
• Question n° 279. Radiculalgie et syndrome canalaire
• Question n° 282. Spondylarthrite ankylosante
Troisième partie : orientation diagnostique
• Question n° 306. Douleur des membres et des extrémités
• Question n° 307. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite
d'évolution récente

Le programme de rhumatologie
 Listedesabréviations

AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

AVK anti-vitamine K
BK bacille de Koch
Cox cycle-oxygénase
CRP CReactiveProtein
DCI dénomination commune internationale
DS déviation standard
HBV hépatite virale B
HCV hépatite virale C
HSV herpèssimplex virus
HTA hypertension artérielle
IDR intra dermo réaction à la tuberculine
lg immunoglobuline
IPD interphallangiennes distales
IPP interphallangiennes proximales
IRM imagerie par résonnance magnétique
IVL injection intra-veineuse lente
MCP métacarpo-phallangiennes
MTP métatarso-phallangîennes
NFS numération de formule sanguine
OMS Organisation mondiale de la santé
PAL phosphatases alcalines
PPR pseudo-polyarthrite rhizomélique
PR polyarthrite rhumatoïde
PTG prothèse totale de genou
PTH parathormone
PTH prothèse totale de hanche
SC sous-cutané
SERM modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes
SPA spondylarthrite ankylosante
Tc technétium
TOM tomodensitométrie
THS traitement hormonal substitutif
TNF Tumor Necrosis Factor
vs vitesse de sédimentation
vzv VaricelleZona virus

Liste des abréviations ♦ 5

 Tabledesmatières

Avant-propos ..................................................................................................
3
Le programme de rhumatologie ..........................................................
.4
Liste des abréviations .................................................................................
5
Question
n° 53
Principales techniques de rééducation
et de réadaptation Savoir prescrire
la massa-kinésithérapie ..............................................................................
7
Question
n° 56
Ostéoporose .................................................................................................
11
Question
n° 57
Arthrose ..............
.........................................................................
. .............
17
Question
n° 92
Infections ostéo-articulaires. Discospondylite ..........................
23
Question
n° 119
Maladie de Horton
et pseudo-polyarthrite rhizomélique ..............................................
29
Question
n° 121
Polyarthrite rhumatoïde ........................................................................
34
Question
n° 166
Myélome multiple des os ....................................
.
Question
n° 174
Prescription et surveillance
des anti-inflammatoires stéroïdiens
et non stéroïdiens ...........................................................
.....................
46
Question
n° 215
Rachialgie........................................................................................................
51
Question
n° 221
Algodystrophie ...........................................................................................
56
Question
n° 225
Arthropathie microcristalline ..........................................................
61
 ouestton
n° 260
\ Maladiede Pagetosseuse.....................................................................
67
OUestlon
n° 279
Radiculalgieet syndromecanalaire..................................................
72
"- .·- ouestlon
n° 282
\. Spondylarthriteankylosante...............................................................
77
OUestlon
n° 306
Douleurdes membreset desextrémités.....................................
83
Question
n° 307
Douleuret épanchementarticulaire.
Arthrite d'évolution récente...............................................................
89

d1mpnmer
AcheVé enfévrier2004parNonnandle RotoImpression s.a.s.,
61250LOnral
: 040357· llépGtlégal: mars2004- lml)l'lmé
N°d'lmpiesslon enFrance
 Principales
teclhniques
Question de rééducation
n° 53 et de réadaptcltion.
Savoirprescrir•~
la masso-kiné!;ithérapie

❖ Pathologietendineuse: ultra-sons,massagestrans-
verses,décoaptatlonde la tête humérale
❖ Pathologie rachidiennecommune: pas de rééduca-
tion en phasealguê,apprentissagehygiènelombaire,
et renforcement des musclE!Sparavertébraux à
distance
❖ Déficit neurologlQue : renforcement musculaire
❖ Arthrose du genou : renforcerinentQuadriclpitalen
courseinterne
❖ Arthrite aiguê: renforcementmusculaireisométriQue

!.NtlQu'est-ce Quele renforcement muscu~3ireisométrique ?

ftjj Quelle est l'indication d'un renforcement musculaire isomé-
trique?

IJ1·f)Qu·est-ce que le renforcement musculaire isotonique?

mttiQuelles sont les contre-indications de manipulations

vertébrales ?

l!fSt]Quels éléments sont obligatoires dans une ordonnance de

masso-kinésithérapie?

j;,Jt! Quelle rééducation envisagez-vous dans la prise en charge

d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs?

Question n° 53, module 4 • 7

! l] Quel type de rééducation faut-il prescrire devant une
arthrose fémoro-patellaire ?

1/il";IQuel type de rééducation prescrivez-vous à la phase aiguë

d'une lombalgie commune ?

[ln Quel type de rééducation prescrivez-vous à la phase aiguë

d'une lombosciatique L5 déficitaire par hernie discale ?

f11tg;,N
Quel type de rééducation prescrivez-vous à distance d'une
lombalgie commune ?

Il) Quel type de rééducation préconisez-vous à la phase aiguë

d'une athrite septique du genou ?

8 ♦ Question n° 53, module 4

 RÉPONSES

ŒJQu'est-ce que le renforcement musculaireisométrique?

C'est un renforcement basé sur la contraction musculaire
contre résistance, sans mouvement articulaire,

[f.] Quelle est l'indication d'un renforcement musculaire isomé-

trique?
• Phase aiguë d'une atteinte osseuse ou articulaire
traumatique ou inflammatoire nécessitant un alitement
prolongé et pouvant générer une amyotrophie.

~~] Qu'est-ce que le renforcement musculaireisotonique?

• Musculation à charge constante. La charge étant adaptée
à la progression du patient. Permet une augmentation du
volume musculaire.

[~ Quelles sont les contre-indications de manipulations

vertébrales ?
j• Pathologie rachidienne traumatique, inflammatoire,
l infectieuse, tumorale, ou instabilité rachidienne.

[ $ ] Quels éléments sont obligatoires dans une ordonnance de

masso-kinésithérapie 7
• Date, nom du patient, nom du médecin, nombre de
séances, rythme des séances, topographie exacte de la
région à traiter, lieu où la rééducation devra se faire (à
domicile par exemple).

I Quelle rééducation
[l!t.·.·• envisagez-vous dans la prise en charge
d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs 7
• Rééducation en décoaptation de la tête humérale et
renforcement des musclesde la coiffe des rotateurs dans
le respect de l'indolence.

IL7
..JQuel type de rééducation faut-il prescrire devant une
arthrose fémoro-patellaire ?
• Rééducation quadricipitale en course interne (ou travail du
1
, vaste interne).

!:!'J Quel type de rééducation prescrivez-vous à la phase aiguë

d'une lombalgie commune ?
1• Aucune (rééducation contre-indiquée).

Question n° 53, moc!ule 4 ♦ 9

h"PJ
Quel type de rééducation prescrivez-vous à la phase aiguë
d'une lombosciatique L5 déficitaire par hernie discale ?
• Rééducation sensitivo-motriceen territoire LS. (Renfor-
cement de l'extenseurpropredu grosorteil,de l'extenseur
commun des orteils, des péroniers latéraux, du moyen
fessieret du jambierantérieur).
J!JfijQuel type de rééducation prescrivez-vous à distance d'une
lombalgie commune ?
• Renforcement des musclesparavertébraux lombaireset
de la ceinture abdominale.
• Apprentissagedu blocagelombaireen délordose.
• Apprentissagede l'hygiènelombaire.
111] Quel type de rééducation préconisez-vous à la phase aiguë
d'une athrite septique du genou ?

I• Rééducationde renforcement isométriciuedu quadriceps

dansle respect strict de l'indolence.

10 ♦ Question n° 53, module 4

 Ostéoporose
Question
n° 56

❖ Définition: T scoreInférieurà -2,S os à rostéodensl-

tométrle
❖ 30 à 40 % des femmes concernéesaprès la méno-
pause
❖ Absencede signesgénéraux
❖ Absencede signeneurologiQUe
❖ Absence d'anomaliebiologique: pas de syndrome
Inflammatoire, pas de perturbation du bilan
Phosphocalcique
❖ Absenced'ostéolyseou de rupturecorticale
❖ Traitement préventif:
- supplémentatlonvltamlno-calcique
- THS,SERM
- bisphosphonates
- PTH

1::1,1]
Qu'est-ce que le T score?

~1! Quelle est la définition de l'ostéoporose selon les critères de

l'OMS?

!~~~ Quelssont les facteurs de risque de l'ostéoPOrose?

~ 31]Quelles sont les étiologies principales de l'ostéoporose

secondaire?

~ Quellessont les fractures les plus fréquentes rencontrées au

cours de l'ostéoPOrose?

Question n° 56, module 5 ♦ 11

[!] Quels sont les critères cliniques de bénignité d'un tassement
vertébral?

[1J Quels sont les critères radiographiques de bénignité d'un

tassement vertébral ?

I,a I Quel est le taux de mortalité à un an, suivant la survenue

d'une fracture du col fémoral 7

1)'9 il Quel bilan biologique minimal prescrivez-vous en cas de

suspicion d'une ostéoporose ?

lJOI Que signifie prévention primaire dans le traitement de

l'ostéoporose ?

1i~ 1 J Que signifie prévention secondaire dans le traitement de

l'ostéoporose ?

~~ Quels traitements sont indiqués dans la prévention primaire

de l'ostéoporose ?

1I!3:]Quels traitements sont indiqués dans la prévention secondaire

de l'ostéoporose ?

L.14J
Quel est le mécanisme d'action des bisphosphonates?

[!~:] Citer les deux bisphosphonates récents actuellement les plus

utilisés dans la prévention de l'ostéoporose, leurs modalités
d'administration ainsi que leurs principaux effets secondaires.

['16]Quel nouveau traitement préventif de l'ostéoporose semble

aujourd'hui être le plus efficace ?

12 ♦ Question n° 56, module 5

 RÉPONSES

11 ! Qu'est-ce que le T score?

• variation en déviations standard de la densité minérale
osseuse mesurée à l'ostéodensitométrie, par rapport à la
densité osseuse moyenne d'une population étalon du
même sexe prise au pic de masse osseuse (entre 25 et
30 ans).

!:2] Quelle est la définition de l'ostéoporose selon les critères de

l'OMS?
T score inférieur à 2,5 déviations standard à l'ostéo-
densitométrie.
~-fj Quels sont les facteurs de risque de l'ostéoporose?
• Mode de vie : exercice physique, tabac, alcool.
• Ménopause précoce, non substituée. Puberté tardive.
• Régimealimentaire : faibles apports calciques.
• Antécédents familiaux ou personnels de fractures
(Pouteau-Colles, col fémoral, tassements vertébraux,
côtes).
• Antécédents personnels de dysthyroidie, syndrome de
Cushing, d'asthme grave.
• Traitements en cours par phénobarbital ou corticothérapie.
l\{4 <!Quelles sont les étiologies principales de l'ostéoporose
secondaire ?
• Maladies endocriniennes :
- hypercorticisme ;
- hyperthyroïdie ;
- hyperparathyroïdie ;
- hypoandrogénisme, Klinefelter;
- Turner.
• Maladies métaboliques :
- hypercalciurie isolée, idiopathique ou familiale ;
- diabète phosphoré mineur ;
- hémochromatose génétique ;
- causes toxiques ou médicamenteuses ;
- alcoolisme ;
- tabagisme ;
- corticothérapie prolongée (supérieure à 10 mg/j);
- héparinothérapie;
- analogues de la LHRH.

Question n° 56, module 5 ♦ 13

 • Immobilisationprolongée.
• Rhumatismesinflammatoires:
- polyarthrite rhumatoïde;
- spondylarthropathies.
• Autres pathologies:
- insuffisancerénale :
- insuffisancehépatique;
- cirrhose;
- mastocytose.
J} ) Quelles sont les fractures les plus fréquentes rencontrées au
cours de l'ostéoporose ?
• Tassementsvertébraux.
• Fractures de PouteaU-Colles.
• Fracturesdu col fémoral.
L4 ] Quels sont les critères cliniques de bénignité d'un tassement
vertébral?
• Femme ménopausée, ou autres facteurs de risque
d"ostéoporose.
• Pathologiemétaboliqueosseuseconnue.
• Douleurmécanique.
• Évolutionde la douleurinférieure à 8 semaines.
l'zJ Quels sont les critères radiographiques de bénignité d'un
tassement vertébral ?
• Tassementau-dessous de D6.
• Respectdu mur postérieur.
• Intégrité des pédicules.
• Vertèbres adjacentesdéminéralisées.
• Liseréde deuil, aspect peignédes vertèbres.
1.(8 ] Quel est le taux de mortalité à un an, suivant la survenue
d'une fracture du col fémoral ?
1• 20%.
\\9 1 Quel bilan biologique minimal prescrivez-vous en cas de
suspicion d'une ostéoporose ?
NFS,VS, électrophorèse des protéines sériques,calcémie,
phosphorémie,créatininémie.

14 ♦ Question n° 56, module 5

[1>~]Que signifie prévention primaire dans le traitement de
l'ostéoporose ?
• Traitement de l'ostéoporose ostéodensitométrique, en
l'absence de complication fracturaire visant à diminuer le
risque fracturaire.
~ Que signifie prévention secondaire dans le traitement de
l'ostéoporose ?
• Traitement de l'ostéoporose compliquée de fractures déjà
existantes (et souvent révélatrices du diagnostic) et visant
à diminuer le risque de récidive fracturaire.
1::1~!1
Quels traitements sont indiqués dans la prévention primaire
de l'ostéoporose ?
• Règles hygiéno-dlététiques (apports riches en calcium,
activité physique régulière).
• supplémentation vitamino-calcique si carence.
• THS en l'absence de contre-indication, et en cas d'ostéo-
porose primitive post-ménopausique.
• En cas de contre-indication du THS, prescrire un SERM:
raloxifène par exemple.
l;iÎ~;rJ
Quels traitements sont indiqués dans la prévention secondaire
de l'ostéoporose ?
• Règles hygiéno-diététiques (apports riches en calcium,
activité physique régulière).
• Supplémentation vitamino-calcique si carence.
• Bisphosphonates.
• PTH.
f'Cllrrt
Quel est le mécanisme d'action des bisphosphonates ?
1• Inhibition des ostéoclastes.
f''~':g:]
Citer les deux bisphosphonates récents actuellement les plus
utilisés dans la prévention de l'ostéoporose, leurs modalités
d'administration ainsi que leurs principaux effets secondaires.
• Alendronate (Fosamax®), 10 mg/j ou 70 mg/semaine en
une seule prise. A prendre à 10 heures (entre les repas), en
évitant de se coucher après la prise.
• Risédronate (Actonel®). s mg/j ou 35 mg/semaine en une
seule prise. À prendre selon les mêmes modalités que
l'alendronate.
• Effets secondaires : reflux gastro-œsophagien, ulcères
gastriques.

Question n° 56, modules ♦ 15

Il~ Quel nouveau traitement préventif de l'ostéoporose semble
aujourd'hui être le plus efficace ?
• La PTH en injection SC une fois par jour (traitement
séquentiel). permettant une diminution du risque de
fracture de plus de 50 % en six mois de traitement
(efficacité théorique supérieureaux bisphosphonates).

16 ♦ Question n° 56, module 5

 Arthrose
Question
n° 57

❖ Maladiefréquente : problèmede santépublique

❖ Localisations
fréquentes: mains,genoux,hanches
❖ Importancedu sul'J)Olds
dansl'arthrosedesmembres
Inférieurs
❖ Importance de la kinésithérapiedans l'arthrose du
genou
❖ Toujoursrechercherune étiologiedansune arthrose
du sujet jeune, en particulier une dysplasieosté~
articulaire

!ll;i Quels sont les facteurs de risque d'arthrose ?

ftJi Quelles sont les manifestations cliniques caractéristiques

d'une coxarthrose?

(lt#JQuelles sont les manifestations cliniques caractéristiques

d'une arthrose fémoro-patellaire ?

fM'flQuelles sont les manifestations cliniques caractéristiques

d'une arthrose fémoro-tibiale interne ?

~ Quelles sont les caractéristiques cliniques d'une arthrose

digitale?

ll§j] Quels sont les quatre signes radiologiques généraux qui

caractérisent l'arthrose ?

Question n° 57, module 5 ♦ 17

( .7 j Quelles donneés coxométriques permettent de définir une
dysplasiede hanche ?

1 8 / 1 Lorsque le liquide articulaire d'une articulation arthrosique est

prélevé, quels résultats attendez-vous de son analyse cyto-
logique?

Effl Dans l'arthrose du genou, quelles mesures paramédicales

doivent être prises ?

j'1'~~,
Dans une coxarthrose, de quel côté doit être portée la
canne?

f 'iWII
Quels traitements médicamenteux peuvent être utilisés dans
le traitement de l'arthrose ?

j,~'2!·
Quels traitements locaux non chirurgicaux peut-on proposer
dans l'arthrose du genou ?

Ji1Quels types d'intervention

i;.. chirurgicale peuvent être envi-
sagés dans la coxarthrose ?

l.o\:l!:3
Quels types d'intervention chirurgicale peuvent être envi-
sagés dans l'arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum?

Quels types d'intervention chirurgicale peuvent être envi-

sagés dans l'arthrose fémoro-patellaire sur luxation externe
de rotule?

18 ♦ Question n° 57, module s

 RÉPONSES

lj::fb~J
Quels sont lesfacteurs de risque d'arthrose ?
• Facteurs généraux :
- rage;
- le sexe (prédominance féminine pour la gonarthrose et
l'arthrose digitale);
- le statut hormonal : les œstrogènes auraient un rôle
protecteur sur le cartilage ;
- une alimentation carencée en vitamine D ou en
vitamineC;
- le surpoids joue essentiellement dans le développement
de la coxarthrose, de la gonarthrose, et de l'arthrose
lombaire.
• Facteurs locaux :
- les traumatismes articulaires ;
- la méniscectomie ;
- le sport pratiqué à un haut niveau ;
- toute laxité articulaire (post-traumatique ou non) ;
- une Inégalité de longueur des membres inférieurs
supérieure à 2 cm pour la gonarthrose.
8'I Quelles sont les manifestations cliniques caractéristiques
d'une coxarthrose ?
• Douleur inguinale, irradiant parfois à la face antérieure de
la cuisse jusqu'au genou. La douleur peut parfois être
uniquement localiséeau genou.
• L'horaire de la douleur est mécanique, pouvant entrainer
une gêne fonctionnelle à la marche avec réduction du
périmètre de marche.
• Il n'y a pas de facteur déclenchant Initial.
• La douleur évolue par poussées congestives, pouvant
occasionner parfois des douleurs nocturnes.
• A l'examen clinique, on retrouve généralement une limita-
tion de la mobilité active et passive de la hanche, prédo-
minant en abduction et rotation interne.
lr:~•••'Î
Quelles sont les manifestations cliniques caractéristiques
d'une arthrose fémoro-patellaire ?
• La douleur est généralement localisée à la face antérieure
du genou.
• Elle se manifeste volontiers lors du lever après une posi-
tion assiseprolongée ou lors de la descente des escaliers.

Question n° 57, module 5 ♦ 19

 • L'horaire de la douleur est mécanique, pouvant entrainer
une gêne fonctionnelle à la marche avec réduction du
périmètre de marche.
• Il n·y a pas de facteur déclenchant initial.
• La douleur évolue par poussées congestives, pouvant
occasionner parfois des douleurs nocturnes.
• À l'examen clinique, on retrouve parfois à l'inspection une
déviation externe de la rotule.
• La palpation peut mettre en évidence un épanchement
articulaire du genou caractérisé par un choc rotulien.
• La mobilisation passive et active est limitée en flexion et
extension.
IIQ Quelles sont les manifestations cliniques caractéristiques
d'une arthrose fémoro-tibiale interne ?

• La douleur est localisée à la face interne du genou. Elle se

manifeste à la marche en terrain Irrégulier.
• L'horaire de la douleur est mécanique, pouvant entrainer
une gêne fonctionnelle à la marche avec réduction du
périmètre de marche.
• Il n'y a pas de facteur déclenchant initial.
• La douleur évolue par poussées congestives, pouvant
occasionner parfois des douleurs nocturnes.
• À l'examen clinique, on retrouve parfois une déformation
du genou en genuvarum
• La palpation peut mettre en évidence un épanchement
articulaire du genou caractérisé par un choc rotulien.
• La mobilisation passive et active est limitée en flexion et
extension.
~ Quelles sont les caractéristiques cliniques d'une arthrose
digitale?

• L'arthrose digitale débute chez la femme de plus de

50 ans.
• Elle s'accompagne de douleurs mécaniques, parfois
nocturnes, touchant les IPPet IPD,ainsi que l'articulation
trapézo-métacarplenne du 1(appelée rhizarthrose).
• A l'inspection, on peut observer des déformations des
doigts lorsque l'arthrose digitale est évoluée.
• La palpation montre des nodules de Bouchard en regard
des IPPou d'Heberden en regard des IPD.
• La mobilisation passiveet active est parfois très limitée sur
les IPPou les IPD.

20 ♦ ouestlon n° 57, module 5

(]] Quels sont les quatre signes radiologiques généraux qui
caractérisent l'arthrose?
• Pincement ostéo-articulaire.
• Ostéocondensation sous-chondrale.
• Géode sous-chondrale.
• Ostéophyte.

[U Quelles données coxométriques permettent de définir une

dysplasie de hanche ?

• Sur le cliché de face: VCE inférieur à 25° (couverture

cotyloïdienne externe), HTE supérieur à 10° (obliquité du
toit du cotyle), angle cervico-diaphysaire (obliquité du col
fémoral) inférieur à 120° (coxa vara) ou supérieur à 120°
(coxa valga),VCA inférieur à 25° (couverture cotyloidienne
antérieure).

[iJ Lorsque le liquide articulaire d'une articulation arthrosique est

prélevé, quels résultats attendez-vous de son analyse
cytologique ?

1 • Moins de 1000 élément par mm 3 .

[!] Dans l'arthrose du genou, quelles mesures paramédicales

doivent être prises ?
• Kinésithérapie avec renforcement quadricipital en course
interne, et renforcement des stabilisateurs latéraux du
genou.
• Vessie de glace lors des poussées congestives avec
épanchement important.

1JO,I Dans une coxarthrose, de quel côté doit être portée la

canne?

1 • Du côté sain.

[fil Quels traitements médicamenteux peuvent être utilisés dans

le traitement de l'arthrose?

• Antalgiques de niveau I ou Il selon la classification de l'OMS.

• Exemple : paracétamol ± tramadol ou dextropropo-
xyphène.
• AINSlors des poussées congestives.

Question n° 57, module 5 ♦ 21

I' 1id Quelstraitements locaux non chirurgicaux peut-on proposer
dans l'arthrose du genou?
• Infiltration de corticoïdes lors des poussées congestives
avec épanchement articulaire résistant à la prise d'AINS.
• Infiltration d'acide hyaluroniQue: réalisée à trois reprises à
une semaine d'intervalle. lndiQuée en cas de gonarthrose
débutante avec pincement articulaire modéré, en
l'absence d'épanchement articulaire.

*j Quels types
t.1
1 d'intervention chirurgicale peuvent être envi-
sagésdans la coxarthrose ?
• Dans tous les cas, un traitement chlrurglcal ne doit être
envisagé Qu'après échec du traitement médical bien
conduit.
• S'il existe une dysplasie de hanche et Que le sujet est
jeune, une intervention correctrice peut être envisagée
(confection d'une butée cotyloïdienne par exemple).
• Pour une coxarthrose évoluée avec retentissement
fonctionnel important, le traitement de choix est la pose
d'une PTH.

Lli] Quels types d'intervention chirurgicale peuvent être envi-

sagésdans l'arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum?
• Ostéotomie tibiale de varisation lorsQue le pincement
articulaire n'est pas trop important et si le sujet est jeune.
• Dans les autres cas, la pose d'une prothèse totale de genou
est indiQuée.

ltlli!Quels types d'intervention chirurgicale peuvent être envi-

sagés dans l'arthrose fémoro-patellaire sur luxation externe
de rotule?
• Transposition de la tubérosité tibiale antérieure lorsQue le
sujet est jeune.
• PTG dans le cas contraire.

22 ♦ Question n° 57, module 5

 Infections
ostéo-articuloires.
Question Discospondylite
n° 92

❖ Arthrite septique :
- gem,e le plus fréquent : staphylocoque
- ponction articulaire systématique devant
tout épanchement articulaire inflammatoire
aigu
- rechercher la porte d'entrée
- rechercher l'endocardite
- urgence thérapeutique
- Immobilisation à la phase algue
- kinésithérapie Isométrique en aigu puis
apprentissage du pas simulé à distance
- importance des lavages articulaires itératifs
tant qu'il existe un épanchement
- biantlbiothérapie initiale
.:- Discospondyllte :
- germe le plus fréquent : staphylocoque
- IRM: référence pour le diagnostic
- ponction biopsie dlscervertébrale si absence
de germe sur les prélèvements périphériques
- Immobilisation systématique en décubitus
strict à la phase aiguë
- prévention des complications de décubitus
- surveillance neurologique rapprochée
- antibiothérapie: idem arthrite septique
- corticoïdes possibles si compression neurer
logique par épldurlte

Quelssont les facteurs favorisantsd'une arthrite septique?

!'t'~ffQuelssont les modes de contamination possiblespour une

arthrite septique ?

Question n° 92, module 7 • 23

[!] Quels germes banals sont impliqués dans les arthrites
septiques par ordre de fréquence ?

[ID Quelsvirus peuvent donner des tableaux d'arthrite ?

~ Quels sont les diagnostics différentiels d'une arthrite

septique?

i •'.f Quel est l'examen clé à demander systématiquement devant

une suspicion d'arthrite septique ?

~ Cet examen doit-il retarder la mise en route d'une

antibiothérapie ?

frllII Quels sont les signes radiologiques évocateurs d'une arthrite

septique?

I',1;:,d
Quelles mesures médicales doivent être prises en dehors de
!'antibiothérapie devant une arthrite septique?

Cill Quelles mesures paramédicales doivent être prises devant

une arthrite septique ?

l liJ Quels examens radiologiques demandez-vous devant une

suspicion de discospondylite ?

[ffi Quels examens bactériologiques demandez-vous devant une

suspicion de discospondylite ?

24 ♦ Question n° 92, module 7

i1~JQuelles mesures paramédicales préconisez-vous devant
l'existence d'une discospondylite?

l 1•LI
Quelle complication redoutez-vous particulièrement au cours
de l'évolution d'une discospondylite?

Question n° 92, module 7 ♦ 25

 RÉPONSES

OJ Quelssont les facteurs favorisants d'une arthrite septique ?

• Facteurs généraux :
- diabète, maladie immunosuppressive, cancer, cortico-
thérapie au long cours, insuffisance hépatique ou rénale
sévère, hémodialyse, toxicomanie, alcoolisme.
• Facteurs locaux :
- infiltration de corticoïdes, arthropathie sous-jacente :
arthrose, polyarthrite rhumatoïde, prothèse articulaire,
plaie en regard de l'articulation.
ŒJ Quels sont les modes de contamination possibles pour une
arthrite septique ?
• un germe peut contaminer une articulation par deux
voies : l'inoculation directe (plaie, geste chirurgical,
infiltration ...) et la voie hématogène (la plus fréquente à
partir d'une porte d'entrée distante).

[!] Quels germes banals sont impliqués dans les arthrites

septiques par ordre de fréquence?
• Staphylocoque (porte d'entrée cutanée) : 60 %.
• Bacille gram négatif (porte d'entrée génito-urinaire) : 20 %.
• Streptocoque (porte d'entrée cutanée ou ORLJ: 1 O %.
[TI Quels virus peuvent donner des tableaux d'arthrite ?
• Hépatites virales A, B, C.
• Parvovirus 819.
• Rubéole.
• HTLV-1.
• HIV.
ŒJ Quels sont les diagnostics différentiels d'une arthrite
septique 7

• Arthrite microcristalline.
• Arthrite d'un rhumatisme inflammatoire débutant.
• Arthrite réactionnelle.
• Arthrite virale.

26 ♦ Question n° 92, module 7

[ <;(> 1 Quel est l'examen clé à demander systématiquement devant
une suspicion d'arthrite septique ?
• Ponction du liquide articulaire, avec analyse cyto-bactério-
logique, anatomopathologique avec recherche de micro-
cristaux.
~ Cet examen doit-il retarder la mise en route d'une
antibiothérapie ?

1• Oui.
l ''IC! Quels sont les signes radiologiques évocateurs d'une arthrite
septique?
• Pincement articulaire, géodes sans signes de condensation
ou d'ostéophytose. Les signes précoces sont un simple
œdème des parties molles en regard de l'articulation.
r!til'!ilQuelles mesures médicales doivent être prises en dehors de
!'antibiothérapie devant une arthrite septique?
• Si alitement, héparine de bas poids moléculaire à dose
préventive.
• Antalgiques I ou Il ou Ill selon la classification OMS (en
utilisant des antalgique non anti-pyrétlques afin de
permettre une meilleure surveillance de la température).
• Lavages articulaires si absence d'amélioration clinique
après 5 jours d'antibiothérapie, éventuellement sous
arthroscopie.
P~l!:I
Quelles mesures paramédicales doivent être prises devant
une arthrite septique?
• Mise en décharge de l'articulation.
• Vessiede glace sur l'articulation.
• Kinésithérapie isométrique luttant contre l'amyotrophie.
kOÏ Quels examens radiologiques demandez-vous devant une
suspicion de discospondylite ?
• Radiographies du rachis cervical, dorsal ou lombaire de
face et de profil (en fonction de la topographie de la
douleur).
• IRMdu rachis avec séquencespondérées en T1, T2, et T1 +
Injection de gadolinium.

Question n° 92, module 7 ♦ 27

[~f] Quels examens bactériologiques demandez-vous devant une
suspicion de discospondylite ?
• Hémocultures lors de pics de température ou des frissons,
et 3 hémocultures systématiques.
• ECBUsi anomalies à la bandelette.
• Prélèvements de toute autre porte d'entrée suspecte
(cutanée, ORL,génitale ou digestive).
• Ponction disco-vertébrale sous scanner après vérification
de l'hémostase. Analyse des prélèvements en cyto-bacté-
riologie et en anatomopathologie.
l 13 j Quelles mesures paramédicales préconisez-vous devant
l'existence d'une discospondvlite ?
• Immobilisation stricte au lit.
• Confection d'un corset rigide.
• Kinésithérapie isométrique de lutte contre l'amyotrophie.
l t~ 1 Quelle complication redoutez-vous particulièrement au cours
de l'évolution d'une discospondylite 7

• Tassement vertébral ou épidurite infectieuse se

compliQuant d'une compression neurologique en regard
(syndrome de la queue de cheval ou compression médul-
laire selon le niveau de l'atteinte).

28 ♦ Ouestlon n° 92, module 7

 Maladiede Horton
Question et pseudo-polyarthrite
n° 119 rhizomélique

❖ Horton:
- terrain : sujetsâgés
- vascularitedes vaisseauxde grandet moyen
calibre
- syndromeinflammatoirequasiconstant
- diagnostic rePosant sur une biopsie de
l'artère temporale
- risque principal: complicationsischémiques
oculaires
- traitement: corticothérapie0.4 mg/kg/j
❖ PPR:
- terrain : celuide la maladiede Horton
- associéeà une maladiede Horton dans s à
SOo/odescas
- traitement: corticothérapie0,2 mg/kg/j en
attaque puisdoseminimaleefficace

l~)>lDans quelle catégorie de pathologies classe-t-onla maladie de

Horton?

!(IllQuel est le terrain de prédilection de cette maladie?

~ Quelles manifestations cliniques peuvent accompagner la
maladie de Horton, en dehors des manifestations entrant
dans le cadre d'une PPR?

lii1] Quelles complications redoute-t-on dans la maladie de

Horton?

Question n° 119, module 8 ♦ 29

1$ J Quelsexamensbiologiquespeuvent être utiles au diagnostic
de maladiede Horton ?

ifl(f'I
Quelexamen paracliniquepermet d'affirmer le diagnosticde
maladiede Horton ?

[!13 Donnerla description anatomopathologiquecorrespondantà

la maladiede Horton.

litlt~ Queltraitement d'attaque préconise-t-onaujourd'huidansle

cadre de la maladiede Horton ?

fllljJ Quelleest l'indicationdes bolusde Solumédroldans la maladie

de Horton?

!· E Quellesmesuresassociéespréconisez-vous?

('tiï Quelleest votre surveillance?

!<91Quelssont les signescliniquesde la PPR?

!.,îllQuelssont les diagnosticsdifférentiels de la PPR?

J m Quel est le traitement d'attaque de la
maladiede Horton associée?
PPR.en l'absencede

[ J•. ! Quelle est la fréquence de l'association d'une PPRà une

maladiede Horton ?

30 ♦ Question n° 119, module 8

 RÉPONSES

1'.J] Dans quelle catégorie de pathologies classe-t-on la maladie de

Horton 7
vascularite granulomateuse segmentaire et focale des
vaisseaux de gros et moyen calibres.
m Quel est le terrain de prédilection de cette maladie?
1• Personne âgée, sex-ratio F/H = 2.
l 'J;] Quelles manifestations cliniques peuvent accompagner la
maladie de Horton, en dehors des manifestations entrant
dans le cadre d'une PPR?
• Amaurose transitoire ou non.
• Céphalées uni ou bilatérale dans 90 % des cas.
• Claudication de la mâchoire à la mastication.
• Hyperesthésie du cuir chevelu.
• Toux sèche.
• Abolition des pouls temporaux.
• Nécrose du scalp, des muqueuses et/ou de la langue.
~\>l<:l
Quelles complications redoute-t-on dans la maladie de
Horton?
• Occlusions artérielles (branches de l'artère ophtalmique,
branches de l'aorte : artères coronaires, artères humérales,
artères fémorales, carotides ...).
~ Quels examens biologiques peuvent être utiles au diagnostic
de maladie de Horton ?
• Syndrome inflammatoire biologique marqué dans 90 % des
cas avec vs souvent supérieure à 100 mm à la première
heure. Cholestase anlctérique avec élévation des y-CT et
des Phosphatases alcalines dans so% des cas.
j~1f31Quel examen paraclinique permet d'affirmer le diagnostic de
maladie de Horton 7
• Biopsie de l'artère temporale. Prélèvement de 2 cm au
minimum, avec analyse anatomopathologique du prélève-
ment jusqu'à épuisement du bloc.

Question n° 119, module 8 ♦ 31

1~il Donnerla description anatomopathologiquecorrespondantà
la maladiede Horton.
• Artérite segmentaire et focale avec présence de gram.1-
lomes inflammatoires situés à l'intérieur de la paroi
artérielle. On observe un envahissement des trois tuniques
avec morcellement de la limitante élastique Interne,
nécrose fibrinoîde (aspéciflque).et présence de thrombi à
l'intérieur de la lumière artérielle.
~ Queltraitement d'attaque préconise-t-on aujourd'hui dans le
cadre de la maladiede Horton ?
• Corticothérapie par vole orale. Posologie maximale de
0,4 mg/kg/j en dose d'attaque, en l'absence d'indication à
la réalisation de bolus de Solumédrolen urgence (cf. infra).
~ Quelleest l'indication des bolus de Solumédroldans la maladie
de Horton?
• Indication toujours discutée à ce jour : atteinte occulaire,
avec manifestations faisant craindre une cécité brutale
(cécité monoculaire transitoire, par exemple).
[liJ Quellesmesures associéespréconisez-vous?
• Régime riche en calcium. Supplémentation vitamino-
calcique à la moindre suspicion de carence. Réalisation
d'une ostéodensitométrle à titre systématique à l'intro-
duction de la corticothérapie si non réaliséeau préalable.
• Bisphosphonates de type risédronate (Actonel®l
35 mg/semaine, si ostéoporose déjà existente.
fii■ '.j Quelleest votre surveillance?
• Surveillance clinique :
- efficacité du traitement : disparition de la symptoma-
tologie clinique (en général, amélioration spectaculaire
en moins de 72 heures).
- tolérance du traitement : absence de dyspnée d'effort,
pas d'œdèmes des membres inférieurs, par d'HTA,
absence d'infection.
• Surveillance biologique :
- efficacité du traitement : normalisation de la VS (en
général en un mois) et du bilan hépatique réalisés tous
les mols.

32 ♦ Question n° 119, module a

[!!] Quels sont les signes cliniques de la PPR7

Douleurs inflammatoires des racines des quatres membres

(épaules. hanches). Fièvre. altération de l'état général.
j 13 1 Quels sont les diagnostics différentiels de la PPR7
• Polyarthrite rhumatoïde débutante du sujet âgé.
• Polyarthrite paranéoplasique.
• Polyarthrite microcristalline (notamment Chondro-
calcinose).
• Polymyosite.
[1-~ Quel est le traitement d'attaque de la PPR,en l'absence de
maladie de Horton associée 7

I• Cort!cothérapie par voie orale à la dose de 0,2 mg/kg/j

maximum.
j ·15 1 Quelleest la fréquence de l'association d'une PPR à une
maladie de Horton ?

1• 5 à 50 % des cas.

Question nJ 119, module a ♦ 33

 Polyarthrite
rhumato,ê:le
Question
n° 121

❖ La plus fréquente des maladies auto-immunes

systémiques
❖ Prévalence: 0,5 % (fourchette haute)
❖ 1:pltope partagé: HLADRB1•0401 et •0404
❖ Polyarthrite distale, symétrique, touchant les petites
articulations
❖ !:rosions caractéristiques sur les radiographies : tête
du se métatarsien
❖ Attention à la luxation atloïdo-axoldlenne
❖ Attention aux Infections
❖ Jamais plus de 10 mg/J de Prednisoneau long cours
❖ Traitement de fond dès le diagnostic
❖ Traitement de fond de premier choix : méthotrexate
❖ Nouveaux traitements de fonds: les antl-TNFa
(biothérapies)
❖ Ne Jamais oublier la prise en charge globale : traite-
ments locaux, suivi chirurgical, suivi par ergothéra-
peutes, suivi par psychologues,etc.

~ A quel âge survient le pic de fréquence de la PR ?

r f;H Quelle est l'incidence de la PRen France?

~ Quels sont les deux principaux facteurs de prédispositions

génétiques connus à la PR ?

00 Quelles sont les caractéristiques de la douleur au cours de la

PR?

34 ♦ Question n° 121, module 8

ŒJ Quelles articulations sont touchées le plus fréquemment au
cours d'une PRdébutante?

j'li\] Quels sont les signes radiologiques caractéristiques de PR à

son début?

[ fi"1 Quelles anomalies des examens biologiques standard

recherchez-vous en faveur d'une PR?

[ .1 ] Quelles anomalies immunologiques recherchez-vous en faveur

d'une PR?

[ 1,, J Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire lorsqu'il

est prélevé au cours d'une PR?

IJ;ltl Quels sont les diagnostics différentiels de la PR?

~ Quelles complications extra-articulaires redoutez-vous au

cours d'une PR ?

!1,'IJ Quelles sont les déformations digitales classiques au cours de

l'évolution de la PR?

l 1,9:
1 Quelle complication axiale redoutez-vous au cours de la PR?

n• 1 Quelle dose de corticoïdes est-il conseillé de ne pas dépasser

lors du traitement symptomatique au long cours de la PR?

111$1 Quelle surveillance paraclinique instituez-vous dans la PR en

dehors du suivi des traitements de fond ?

Question n° 121, module a ♦ 35

1J6 J Quel est actuellement le traitement de fond de référence
dans la PR?

!JJ',!Quellessont ses modalités d'administration 7

jili';JQuelle est la surveillance de ce traitement 7

lsii!JAu bout de combien de temps pouvez-vous juger de

l'efficacité de ce traitement?

lilAIEn cas d'échec, quelles sont les alternatives thérapeutiques

dont vous disposez ?

l~illlQuelles précautions devez-vous prendre avant d'instaurer un

traitement par anti-TNFa ?

1M Quelles sont les modalités d'administration de l'etanercept

(Enbrel®l?

111Quelles sont
~1 les modalités d'administration de l'infliximab
(Remicade®l?

a Quelles sont les modalités d'administration de l'adalimumab

(Humira®J?

36 ♦ Question n° 121, module 8

 RÉPONSES

f l I À quel âge survient le pic de fréquence de la PR?

1 • Entre 40 et 60 ans.
(:J:.1
Quelle est l'incidence de la PRen France ?
1• Entre 0,1 et 0,5 %.
( ~ 1 Quels sont les deux principaux facteurs de prédisposition
génétique connus à la PR?
1• HLA DRB1* 0401, et 0404 {ancien HLADR4).
l''<if
~ Quelles sont les caractéristiques de la douleur au cours de la
PR?
• Horaire inflammatoire : réveils nocturnes fréquents en
deuxième partie de nuit, dérouillage matinal supérieur à
15 minutes.
n\th'.I
Quelles articulations sont touchées le plus fréquemment au
cours d'une PR débutante ?
• Articulations distales : IPP,MCP,MTP,poignets et chevilles.
1• Leur atteinte est habituellement symétrique.
lc;:d!,:ll
Quels sont les signes radiologiques caractéristiques de PR à
son début?
• érosions des têtes de métatarsiens et des métacarpiens.
Classiquement, la première érosion apparait sur la tête du
cinquième métatarsien. Les pincements articulaires
surviennent plus tardivement.
~ Quelles anomalies des examens biologiques standard
recherchez-vous en faveur d'une PR?
• Syndrome inflammatoire biologique (élévation de la vs et
de la CRP),hypergammaglobulinémie polyclonale. Parfois
neutropénie, dans le cadre d'un syndrome de Felty.
[li] Quelles anomalies immunologiques recherchez-vous en faveur
d'une PR?
• Présence du facteur rhumatoide (sensibilité : 60 %,
spécificité : 85 %).
• Présence d'anticorps anti-CCP: sensiblllté : 55 %, spéclf'1-
cité: 95 % {correspondant aux anciens tests: anti-kératine
ou anti-fillagrlne).

Question n° 121, module 8 ♦ 37

[!] Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire lorsqu'il
est prélevé au cours d'une PR?

• Liquide inflammatoire {plus de 2000 éléments par mm3 à

majorité de polynucléaires neutrophiles).
• Liquide stérile.
• Absence de microcristaux.
O!J Quels sont les diagnostics différentiels de la PR?

• Autre rhumatisme inflammatoire destructeur: rhuma-

tisme psoriasique.
• Connectivites autres non destructrices : syndrome de
Sjogren, lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp, etc.
• Polyarthrite microcristalline.
• Polyarthrite paranéoplasique.
• Polyarthrite infectieuse (et notamment infections virales
chroniques de type hépatite B, ou C).
!
i • Pseudo-polyarthrite rhizomélique.
[TI] Quelles complications extra-articulaires redoutez-vous au
cours d'une PR ?

1 • vascularite systémique, péricardite, pleurésie, fibrose

pulmonaire interstitielle diffuse.
Compression neurologique et notamment impression
basilaire par luxation atloïdo-axoïdienne.
• Amylose AA.
112JQuelles sont les déformations digitales classiques au cours de
l'évolution de la PR?

• Pouce en z, doigt en maillet, doigt en col de cygne, doigt

en boutonnière.
• Déviation des doigts en coup de vent cubital.
l 13 j Quelle complication axiale redoutez-vous au cours de la PR?

j • Luxation atloïdo-axoïdienne.
[ 14] Quelle dose de corticoïdes est-il conseillé de ne pas dépasser
lors du traitement symptomatique au long cours de la PR?

1 • 10 mg/j de prednisone (Cortancyl®).

38 • oue st I o n n ° 1 2 1 , mo d u I e 8
f:1$ f Quelle surveillance paraclinique instituez-vous dans la PRen
dehors du suivi des traitements de fond ?
• NFS, vs, CRP afin de suivre l'évolution du syndrome
Inflammatoire.
• Radiographies des mains et poignets de face et des avant-
pieds de face et en déroulés réalisées tous les ans.
r'til~]Quel est actuellement le traitement de fond de référence
dans la PR?
1• Méthotrexate (Novatrex®).
ïl::Î:ÎQuelles sont ses modalités d'administration ?
• Traitement oeros, administré en une prise hebdomadaire.
• Contraception associéenécessaire chez les femmes en âge
de procréer.
8Jiit1Quelle est la surveillance de ce traitement ?
• ASAT,ALAT, y-CT,créatinlnémle, NFStous les mois pendant
six mois, puis tous les trois mois.
• Radiographie de thOrax de face à l'initiation du traitement.
• EFR ± TOM thoracique si anomalies radiologiques déjà
existantes.
Ïll~!jAu bout de combien de temps pouvez-vous juger de
l'efficacité de ce traitement?
1• ouatre semaines.
ljjll,) En cas d'échec, quelles sont les alternatives thérapeutiques
dont vous disposez ?
• Léflunomlde (Arava®l, trithérapie associant : sulfasalazlne
(Salazopyrine®), hydroxychloroquine (Plaquenil®) et
méthotrexate (Novatrex®), ou Inhibiteur de l'lnter1euklne-1
(Anakinra®l.
• SI échec de l'un de ces traitements de seconde intention,
ou destructions rapides sous méthotrexate : débuter un
traitement par antl-TNFa de type etanercept (Enbrel®l,
infliximab (Rémicade®)ou adalimumab (Humira®).

Question n° 121, module 8 ♦ 39

[~f] Quelles précautions devez-vous prendre avant d'instaurer un
traitement par anti-TNFa?
• Radiographie de thorax de face, IDR afin de s'assurer de
l'absence d'infection tuberculeuse latente.
• Interrogatoire précisant l'absence d'antécédent de cancer
en cours d'évolution.
• Absence de grossesseen cours. Contraception débutée.

Fi2JQuelles sont les modalités d'administration de l'etanercept

(Enbrel®l?
!
!• Deux injections sous-cutanéespar semaine.

Li3] Quelles sont les modalités d'administration de lïnfliximab

(Remicade®l?

1• une perfusion intraveineuse lente (sur deux heures) à

renouveler toutes les s semaines en traitement
1 d'entretien.

!~4) Quelles sont les modalités d'administration de l'adalimumab

(Humira®l?
1• Une injection sous-<:utanéetous les quinze jours.

40 • Question n° 121, module 8

 Myélomemultipledesos
Question
n°166

❖ Prolifération plasmocvtalre maligne

❖ Lésions osseuses au devant du tableau, avec
fractures et hypercalcémie
❖ Diagnostic rePOSesur le mvélogramme
❖ Attention aux reins : pas d'injection d'iode, pas
d'AINS!!
❖ Traitement : chimiothérapie + blsphosphOnatesIV +
prévention fractures par : radiothérapieou gestes
chirurgicaux (enclouagespréventifs des os longs
menacésde fracture)

l}I.;;)Comment se définit le myélome sur le plan cytologique ?

IDjf Quels sont les deux examens de dépistage que vous

demandez en première intention lorsque vous voulez écarter
un myélome ?

~4î-tiJQuel est le bilan d'imagerie réalisé en première intention

lorsque vous suspectez un myélome ?

[R;(j Quel examen permet d'affirmer le diagnostic?

bïis,1
Quels sont les facteurs pronostiques du myélome en dehors
des éléments de la classification de Salmonet Ourle ?

~ Citer les 5 éléments qui entrent dans la classification de

Salmon et Durie.

Question n° 166, module 10 ♦ 41

ŒJ Quelles sont les indications de l'IRM rachidienne dans le
myélome?

[TI Quelles sont les deux étiologies possiblesd'une albuminurie au

cours du myélome?

[_9] Quelles sont les causes d'insuffisance rénale dans le

myélome?

~ Quelles sont les causes possibles d'une anémie dans le

myélome?

[}IJ Quel type de complication grève le pronostic le plus

sévèrement dans le myélome ?

! l2) En dessous de 60 ans, quelle est l'attitude thérapeutique

actuellement reconnue ?

[!!] Au-dessus de 65 ans, quel est le traitement de première

intention?

1 1;J En dehors des chimiotherapies, quel médicament a une place

de choix dans la prise en charge du myélome ?

lliJ Quelles en sont les modalités de prescription 7

42 ♦ Question n° 166, module 10

 RÉPONSES
! it ) Comment se définit le myélome sur le plan cytologique ?

I• Présence de plus de 20 % de plasmocytes sur le myélo-

gramme, ou plus de 1o % de plasmocytes dystrophiques.
J 2>:}Quels sont les deux examens de dépistage que vous
demandez en première intention lorsque vous voulez écarter
un myélome?
• Électrophorèse des protéines sériques.
• Protéinurie sur échantillon ou sur les urines des 24 heures
(mieux).
~ Quel est le bilan d'imagerie réalisé en première intention
lorsque vous suspectez un myélome ?
• Radiographies du rachis cervical, dorsal, lombaire de face
et de profil.
• Radiographie du bassin de face.
• Radiographies du crâne, de facet et de profil.
• Radiographies des humérus de face et de profil.
• Radiographies des fémurs de face et de profil.
• Radiographie du thorax de face.
l:!:'.11;:,.§
Quel examen permet d'affirmer le diagnostic ?

I• MVélogramme sur ponction

caryotype.
sternale avec étude du

~ Quels sont les facteurs pronostiques du myélome en dehors

des éléments de la classification de Salmonet Durie ?
• 132-microglobuline élevée.
• Type d'immunoglobuline : lgG, meilleur pronostic qu'lgA,
qu'une chaîne légère ou qu'lgD.
• Réponse au traitement.
• Envahissement des parties molles par les cellules
myélomateuses.
• Existence d'une complication du myélome au moment du
diagnostic.
• Anomalies du caryotype : trisomie 13 ou translocation
t (4,14): péjoratives; translocation t (11,14) favorable.

Question n° 166, module 10 ♦ 43

1 .6 ] Citer les 5 éléments qui entrent dans la classification de
Salmon et Durie.
• Hémoglobinémie.
• Calcémie.
• Quantification du pic monoclonal (g/1) et type d'immuno-
globuline.
• Quantification de la protéinurie de Bence Jones.
• Nombre de lésions osseuses.
[\1 ] Quelles sont les indications de l'IRM rachidienne dans le
myélome 7
• Myélome stade I selon Salmon et Durie.
• Plasmocytome isolé.
• Complication neurologique lors d'un tassement vertébral.
[~• •] Quelles sont les deux étiologies possiblesd'une albuminurie au
cours du myélome ?
• Amylose AL.
• Glomérulopathie par précipitation des chaines légères
(maladie de Randall).
ŒiJQuelles sont les causes d'insuffisance rénale dans le
myélome?
• Amylose AL.
• Tubulopathie par précipitation des chaînes légères.
• Envahissement rénal par les cellules myélomateuses.
• Complication de l'hypercalcémie : insuffisance rénale
fonctionnelle par déshydratation, ou néphrocalcinose.
• latrogénicité : injection d'iode, prise d'AINS...
J
[_1:<>Quelles sont les causes possibles d'une anémie dans le
myélome?
• Envahissement médullaire.
• Anémie réfractaire post-chimiothérapie (alkylants).
• Insuffisance rénale chronique.
• Fausse anémie de dilution liée à l'importance du pic
monoclonal.
• Anémie hémolytique auto-immune (exceptionnelle).

44 ♦ Question n° 166, module 10

lliJ Quel type de complication grève le pronostic le plus
sévèrement dans le myélome ?

!• Les infections.
[!!J En dessous de 60 ans, quelle est l'attitude thérapeutique
actuellement reconnue ?

• Trois cures de chimiothérapied'induction,puis recueil de

cellulessouches,intensification et autogreffe de cellules
souches.
j 1:.] Au-dessus de 65 ans, quel est le traitement de première
intention?

• Associationmelphalan(Alkeran)et prednisone(Cortancvl®l
1 ± cyclophosphamide(Endoxan®)en curesmensuelles.
l 1:t1;j En dehors des chimiothérapies, quel médicament a une place
de choix dans la prise en charge du myélome ?

I• Les bisphosphonates et en particulier le zolédronate

(Zométa®J.
[\! 1 Quelles en sont les modalités de prescription ?

I• Zometa® 4 mg IVL sur 15 mn dans 1oocc de sérum

physiologique.cures mensuelles.

Question n° 166, module 10 ♦ 45

 Prescriptionet surveillance
Question des anti-inflammatoires
n°174 stéroïdienset nonstéroïdiens

❖ Attention aux contre-Indications

desAINS
❖ Attention au rlsaue gastro-intestinal dans la
prescriptiond'AINS
❖ Attention au rlsauerénaldansla prescriptiond'AINS
❖ ComplicatiOns descorticoîdesau longcours

Œ) Quelle dose d'hydrocortisone est équivalente à 5 mg de

prednisone ?

A!l~J
Quelle dose de bétaméthasone est équivalente à 5 mg de
prednisone ?

!~ Dans le cadre d'un œdème cérébral, quelles sont les contre-

indications à une corticothérapie ?

!P'.ffl
Les corticoides sont-ils contre-indiqués au cours de la
grossesse?

r@;;jQuelles complications métaboliques peuvent être entrainées

par la prise de corticoïdes ?

El®Quelles sont les complications ophtalmologiques entrainées

par la prise de corticoïdes ?

f:WllJ
Quelles sont les complications osseusesentrainées par la prise
de corticoïdes ?

46 ♦ Question n° 174, module 11

1 8 .1 Quelles autres complications peuvent être entraînées par la
prise de corticoides 7

[!l Quelles mesures associez-vous à une prise au long cours de

corticoïdes ?

L!~9Quelles sont les contre-indications à la réalisation d'une infil-

tration locale de cortico1des ?

[11] Devant une fièvre suivant une infiltration articulaire de

corticoïdes, quels diagnostics devez-vous évoquer ?

l 11l Quelle est la différence entre la cyclo-oxygénase 1 (Cox 1) et

la cyclo-oxygénase 2 (Cox 2) 7

[1!] Citer deux inhibiteurs spécifiques de la Cox 2.

l 14 j Citer les différentes classes d'AINS avec un exemple de

traitement pour chaque catégorie (en DCI).

fjiJ Les traitements par AINS sont-ils contre-indiqués dans la

grossesse?

[1.--iQuelles sont les contre-indications des traitements par AINS?

r----7
! l~ 1 Quels effets secondaires redoutez-vous avec les AINS?

[ UÎ I La prise d'inhibiteurs spécifique de la Cox 2 met-elle à l'abri

des effets secondaires des AINS7 Si oui, desquels 7

Question n° 174, module 11 ♦ 47

 RÉPONSES

ITJ Quelle dose d'hydrocortisone est équivalente à 5 mg de

prednisone ?

1 • 20 mg.
ITJ Quelle dose de bétaméthasone est équivalente à 5 mg de
prednisone ?

1 • 0,75 mg.
[!__]Dans le cadre d'un œdème cérébral, quelles sont les contre-
indications à une corticothérapie ?

1 • Aucune.

~ Les corticoïdes sont-ils contre-indiqués au cours de la

grossesse?

l• Non.

[!] Quelles complications métaboliques peuvent être entraînées

par la prise de corticoïdes ?
• Diabète cortico-induit.
• Rétention hydrosodée, avec hypertension artérielle
secondaire et parfois insuffisance cardiaque.
• Hypokaliémie.
• Hyperlipidémie et hypertriglycéridémie.

[!] Quelles sont les complications ophtalmologiques entraînées

par la prise de corticoïdes ?
Cataracte postérieure sous-capsulaire.
l: Glaucome à angle ouvert.

ITJ Quelles sont les complications osseusesentraînées par la prise

de corticoïdes ?
• Ostéoporose cortisonique.
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
• Retards de croissance chez l'enfant.

[!] Quelles autres complications peuvent être entraînées par la

prise de corticoïdes?
• Syndrome de sevrage à l'arrêt brutal des corticoïdes,
faisant suite à plusieurs mois de traitement (insuffisance
surrénalienne).

48 ♦ Question n° 174, module 11

 • Amyotrophie, voire myopathie cortisonique.
• Fragilité cutanée.
• Infections (à germes banals, à germes opportunistes, à BK.
ou à virus et notamment HSVet VZV).
• roubles neuropsychiques (syndromes confusionnels.
agitation, états maniaques...)
• Toxicité digestive : risque modéré d'ulcère gastrique, etc.
1 ~c I Quelles mesures associez-vous à une prise au long cours de
corticoïdes ?
• Régime pauvre en sel.
• Régime riche en calcium et en vitamine D, supplémen-
tation si nécessaire.
• Prise de bisphosphonates (risédronate, Actonel®,
35 mg/semaine en une prise) en cas d'ostéoporose avérée.
• Pasde supplémentation potassique systématique.
ITiJQuelles sont les contre-indications à la réalisation d'une infil-
tration locale de corticoïdes ?
• Infection en cours, prise d'un traitement anti-coagulant,
dermatose existante au point de ponction, matériel
orthopédique à proximité du point d'infiltration.
l llil Devant une fièvre suivant une infiltration articulaire de
corticoïdes, quels diagnostics devez-vous évoquer?

• Arthrite septique iatrogène d'inoculation directe.

• Arthrite microcristalline liée à des microcristaux présents
dans le liquide d'infiltration (Altim® par exemple).
[j.jJ Quelle est la différence entre la cyclo-oxygénase 1 {Cox 1) et
la cyclo-oxygénase 2 (Cox 2) ?

• La Cox 1 a un rôle physiologique d'enzyme de la régulation.

Elle est présente dans tous les tissus de l'organisme, et
notamment dans le tube digestif, le rein, et dans les
plaquettes. Son inhibition favorise donc une diminution de
l'agrégation plaquettaire, la survenue de lésions des
muqueuses gastriques, et la survenue d'une insuffisance
rénale (moins fréquemment).
• La cyclo-oxygénase 2, Cox 2, est responsable de la
synthèse des prostaglandines de l'inflammation. Elle est
inductible par les stimuli inflammatoires.

Question n° 174, moàule 11 ♦ 49

[1~J Citer deux inhibiteurs spécifiques de la Cox 2 (DCI).
j• Rofécoxib (Vioxx®)et célécoxib (Celebrex®J.
[ 14] Citer les différentes classes d'AINS avec un exemple de
traitement pour chaque catégorie (en OCI).
• Pyrazolés: phénylbutazone.
• Salicylés: acide acétylsalicylique.
• lndoliques : indométacine.
• Oxicam : piroxicam.
• Arylcarboxyliques: naproxène.
• Coxibs : célécoxib.
1J.5 j Les traitements par AINS sont-ils contre-indiqués dans la
grossesse?
• Oui, durant le troisième trimestre, à l'exception du
Celecoxib qui est tératogène et donc interdit durant toute
la grossesse.
j 16J Quelles sont les contre-indications des traitements par AINS?
• Allergie connue aux AINS,asthme à l'aspirine (syndrome de
Fernand-Widal).
• Insuffisance rénale (myélome).
• Insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque.
• Ulcère gastro-duodénal récent ou évolutif.
• Grossesseau troisième trimestre.
• Maladies hémorragiques, prise concomittante d'anti-
coagulants.
• Association à d'autres antiagrégants plaquettaires.
r1i] Quels effets secondaires redoutez-vous avec les AINS ?
• Ulcères gastro-duodénaux et perforation d'ulcère ou
hémorragie gastrique.
• Insuffisance rénale fonctionnelle ou néphrite interstitielle
aiguë.
• Allergie.
• Agranulocytose dans le cadre d'une prise de phényl-
butazone.
• Hépatite immunoallergique ou toxique.
j ls j La prise d'inhibiteurs spécifiques de la Cox 2 met-elle à l'abri
des effets secondaires des AINS? Si oui, desquels ?
Non. Les coxibs ne font que diminuer le risque digestif,
sans pour autant l'annuler.

50 ♦ Question n° 174, module 11

 Rachialgie
Question
n° 215

❖ Toujoursrechercherune rachialgiesymptomatique
- tumeur
- Infection
- métastases
- cancerhématologique (myi~lome,
lymphome,
etc.)
❖ Toujourspenserau tassementvertébral
❖ Attention aux douleurs proJet:ées: dissection
aortique...

r.·:r:J!'~!
Devant des douleurs rachidiennes, quell,es caractéristiques
recherchez-vous à l'interrogatoire en fa1veurd'une origine
discale?

-1 Devant des douleurs rachidiennes, quelles caractéristiques

recherchez-vous à l'interrogatoire en faveur d'une origine
arthrosique?

&_,!Quelles pathologies peuvent être évoquées devant des

rachialgies d'horaire inflammatoire ?

[1i'@Quelles sont les indications d'une IRM rachidienne devant

l'existence de rachialgies?

fJfj Devant des rachialgies mécaniques diffuses cervicales,

dorsales et lombaires, quel diagnostic d'élimination vous
parait le plus probable ?

ouestlon n° 215, module 11 ♦ 51

f6 J Devant un tassement vertébral, quels signes cliniques doivent
inciter à la réalisation d'explorations complémentaires?

j t] Devant un tassement vertébral, quels signes radiologiques

doivent inciter à la réalisation d'explorations complé-
mentaires?

~ Quelles explorations complémentaires d'imagerie demandez-

vous devant l'existence d'un tassement vertébral suspect?

11::iljQuelle est l'indication

du scanner lombaire dans le cadre d'une
lombalgie commune ?

1'~'111
Que mesure l'indice de Schober ?

ÎlBI Quels diagnostics d'origine extra-rachidienne doivent être

écartés lors de la survenue de dorsalgies ou de lombalgies ?

52 ♦ Question n° 215, module 11

 RÉPONSES

[is] Devant des douleurs rachidiennes, quelles caractéristiques

recl1erchez-vous à l'interrogatoire en faveur d'une origine
discale?
• Facteur déclenchant.
• Impulsivité à la toux ou à la défécation.
• Horaire mécanique de la douleur.
• Absence d'altération de l'état général, de fièvre ou de
frissons.
fi2Fj Devant des douleurs rachidiennes, quelles caractéristiques
recherchez-vous à l'interrogatoire en faveur d'une origine
arthrosique ?
• évolution par pousséesdouloureuses.
• Horaire mécanique des douleurs.
• Absence de facteur déclenchant.
• Âge supérieur à 50 ans.
• Absence d'altération de l'état général, de fièvre ou de
frissons.
jI 3)j Quelles pathologies peuvent être évoquées devant des
rachialgies d'horaire inflammatoire?
• Infection (spondylite ou discospondylite).
• Tumeur (primitive ou secondaire).
• cancer hématologique: myélome, lymphome, etc.
• Rhumatisme inflammatoire avec atteinte axiale (spondy~
arthropathie, PR,etc.).
• Rachialgied'origine microcristalline (exceptionnel).
[~J Quelles sont les indications d'une IRM rachidienne devant
l'existence de rachialgies ?
• Douleur d'horaire inflammatoire.
• Antécédents de cancer ostéophyle.
Altération de l'état général.
• Fièvre.
• Déficit neurologique médullaire ou radiculaire associé.
Syndrome inflammatoire.
Lyse ou condensation osseuse suspecte sur les radio-
graphies.
• Tassement vertébral suspect sur les radiographies.

Question n° 215, module 11 ♦ 55

[I] Devant des rachialgies mécaniques diffuses cervicales,
dorsales et lombaires, quel diagnostic d'élimination vous
paraît le plus probable ?
1 • Rachialgies fonctionnelles.
j 6j Devant un tassement vertébral, quels signes cliniques doivent
inciter à la réalisation d'explorations complémentaires?

• Femme non ménopausée.

• Homme.
• Antécédent néoplasique.
• Douleur inflammatoire.
• Signes neurologiques
• Altération de l'état général.
• Fièvre.
• Douleur persistant plus de 8 semaines.
!<?.
! Devant un tassement vertébral, quels signes radiologiques
doivent inciter à la réalisation d'explorations complé-
mentaires?
• Tassement au-dessusde D6.
• Atteinte du mur postérieur.
• Non respect des pédicules.
• Lyse corticale.
• Aspect hétérogène.
• Vertèbres adjacentes : normales ou déminéralisation
hétérogène.
i<11•,i:!
Quelles explorations complémentaires d'imagerie demandez-
vous devant l'existence d'un tassement vertébral suspect ?
• scintigraphie osseuse au Tc marqué.
• IRMrachidienne.
• Radiographie de thorax et si doute : TDM thoracique.
• Échographie hépato-rénale ± échographie de prostate.
• Si doute à l'échographie, TDM abdomino-pelvien.
[!] Quelle est l'indication du scanner lombaire dans le cadre d'une
lombalgie commune ?
l• Il n·y en a pas.

j Uf j Que mesure l'indice de Schober ?

1 • La raideur du rachis lombaire en flexion antérieure.

54 ♦ Question n° 215, module 11

 []t;i) Quels diagnostics d'origine extra-rachidienne doivent être
écartés lors de la survenue de dorsalgies ou de lombalgies?
Dissection aortique, pancréatite aiguë, infarctus du
myocarde,etc.

Question n° 215, moc:lule 11 ♦ 55

 Algodystrophie
Question
n° 221

❖ Physiopathologie Inconnue
❖ Alternancephasechaude/phasefroide
❖ Traumatisme ou intervention chirurgicale à
rechercheren Priorité
❖ Traitement : lutter contrela douleur
❖ Pronosticfavorabledans99 % des cas

fti~¾l
Quels médicaments peuvent favoriser la survenue d'une
algoneurodvstrophie ?

f>2:;~i~
Quelles maladies endocriniennes peuvent favoriser la
survenue d'une algoneurodvstrophie?

lft~J;I
Quelle est la cause la plus fréquente d'algoneurodystrophie?

[~l'i Quellessont les autres causesd'algoneurodystrophie ?

fi~fqQuels signes cliniques sont évocateurs d'une algoneuro-
dystrophie en phase chaude ?

1%
4!4Quels signes cliniques sont évocateurs d'une algoneuro-
dystrophie en phase froide ?

lj'~~fjQuels examens biologiques demandez-vous lorsque vous

suspectez une algoneurodystrophie en phase chaude ?

56 • Question n° 221, deuxième partie

[!] Quels résultats en attendez-vous 7

[9] Quels examens d'imagerie demandez-vous en première

intention lorsque vous suspectez une algoneurodystrophie 7

[10] En cas de normalité de ces examens, quel examen d'imagerie

est indiqué en seconde intention 7 Qu'en attendez-vous?

[ ~ t] Quelle est la place de la rééducation dans la prise en charge de

cette pathologie ?

~:121:l
Quels traitements médicamenteux peuvent être envisagés
dans la prise en charge de cette pathologie ?

EijTIQuel traitement local peut être envisagé en cas de localisation

de l'algoneurodystrophie à l'épaule ?

l.rlf] Quelle est l'évolution de \'a\goneurodystrophie?

j..lfJd Quelle est la fréquence des récidives 7

[ 1§ 1 Existe-t-il des facteurs pronostiques ? Si oui, lesquels ?

Question n" 221, deuxième partie ♦ 57

 RÉPONSES
I< t>',jQuels médicaments peuvent favoriser la survenue d'une
algoneurodystrophie ?
• Le phénobarbital (Gardénal®>.
• L'isoniazide (Rimifon®J.
• La ciclosporine (Sandlmmun®).
• L'iode radioactif.
~ Quelles maladies endocriniennes peuvent favoriser la
survenue d'une algoneurodystrophie ?
• Le diabète.
• L'hypertrlglycéridémie.
• L'hypothyroîdle.
EJitQuelleest la cause la plus fréquente d'algoneurodystrophie ?
1 • Le traumatisme local.
l;ï11 Quellessont les autres causesd'algoneurodystrophie ?
• Grossesse.
• Atteinte neurologique (hémiplégie, hémorragie méningée,
tumeur cérébrale, névralgie, zona, sciatique, etc.).
• Atteinte vlscérale : infarctus du myocarde, thrombo-
phlébite, chirurgie thoracique, tumeurs pulmonaires ou
médlastinales, arthrites alguês.
• Algoneurodystrophle idiopathique dans 20 % des cas.
l!+ÏII
Quels signes cliniques sont évocateurs d'une algoneuro-
dystrophie en phase chaude ?
• Inflammation locale: rougeur, œdéme diffus, troubles
vaso-moteurs (sudation ...), sans fièvre et sans signes
généraux.
• Horaire mixte.
- Quels signes cliniques sont évocateurs d'une algoneuro-
dystrophie en phase froide ?
• Troubles trophiques (membre froid, peau lisse et pale,
dépilation).
• Parfois (notamment à l'épaule) : rétractions ligamentaires
responsables d'un enraldissement articulaire.

58 ♦ ouestlon n° 221, deuxième partie

I,;!j Quels examens biologiques demandez-vous lorsque vous
suspectez une algoneurodystrophie en phase chaude ?

1 • NFS,VS,CRP.
!;@] Quels résultats en attendez-vous ?

1• Absence de syndrome inflammatoire.

~ Quels examens d'imagerie demandez-vous en première
intention lorsque vous suspectez une algoneurodystrophie ?

I• Radiographies standard bilatérales et comparatives de la

région douloureuse.
r·tl]En cas de normalité de ces examens, quel examen d'imagerie
est indiqué en seconde intention? Qu'en attendez-vous?

• IRM de la région douloureuse.

• On attend un hyperslgnal diffus en T2 de chaque côté de
l'articulation, correspondant à un hyposignal T1 et prenant
modérément le gadolinium, témoignant de l'existence d'un
œdème intra-osseux consécutif à l'algoneurodystrophie.
j;1'1'rj
Quelle est la place de la rééducation dans la prise en charge de
cette pathologie ?

• Il convient de réaliser une kinésithérapie à distance de ta

phase chaude, et toujours dans le respect de l'indolence,
visant à diminuer le risque de rétraction tendineuse ou
ligamentaire.
11?!1!!]
Quels traitements médicamenteux peuvent être envisagés
dans la prise en charge de cette pathologie ?

• Antalgiques de niveau I ou li dans la classification de l'OMS.

• Traitement en phase chaude par injections souS<utanées
de calcitonine admis dans l'algoneurodystrophie des
membres inférieurs, mais sans preuve scientifique
évidente.
• Le propanolol (Avlocardvl®l n'a pas démontré son effica-
cité dans le traitement de l'algoneurodystrophle, mais a
été envisagé par certains.
f:,;,)l l Quel traitement local peut être envisagé en cas de localisation
de l'algoneurodystrophie à l'épaule?

• Réalisation d'une infiltration intracapsulaire de corticoïdes,

suivie de mouvements d'assouplissement réalisés par un
kinésithérapeute.

Question n° 221, deuxième partie ♦ 59

 J Quelleest l'évolution de l'algoneurodystrophie?
l::J4
1 • Favorable sans séquelle en 6 à 18 mois.
~ Quelleest la fréquence des récidives?
1• 20 à 30 %, pas nécessairement à la même localisation.
1 ~j] Existe-t-ildes facteurs pronostiques? Sioui, lesquels?
• L'atteinte du membre inférieur est considérée comme
étant de meilleur pronostic que celle du membre
supérieur.
• Une algoneurodystrophie secondaire à la prise de médica-
ments ou à une grossessepourra évoluer plus rapidement
de manière favorable à la disparition du facteur favorisant

60 ♦ Question n° 221, deuxième partie

 Arthropathiemicrocristalline
Question
n° 225

❖ Pyrophosphate de calcium- chondrocalclnose

❖ urate de sodium- goutte
❖ Éliminerune arthrite septiquedoit être la priorité
❖ Traitement symptomatiqueà la phaseaiguê à base
d'AINSou de colchkine
❖ Pourta goutte, traitement de fond par médicament
hypouricémiant(atlopurinol) si deuxcrisesaiguês,ou
signede goutte chronique

g\1$~Quels microcristaux donnent des manifestations douloureuses

4
articulaires ou para-articulaires ?

lîflt1Quelle enzyme est responsablede la synthèse d'acide urique ?

1~ I Quelle enzyme permet l'élimination de l'acide urique ?

fi/fi)"!
La goutte prédomine sur quel type de terrain ?

~ Quelle articulation est la plus fréquemment concernée par les

accès de goutte ?

Lfi! Quelles caractéristiques ont les cristaux d'urate à l'étude

anatomopathologique ?

e~t~ Quel est le diagnostic différentiel

aiguë d'arthrite microcristalline ?
principal d'une poussée

Question n° 225, deuxième partie • 61

1 8< 1 Quels signes généraux peuvent accompagner un accès de
goutte?

L9 ] Quelles sont les manifestations cliniques à rechercher lors de

la suspicion d'une goutte chronique ?

l'td ] Sur quel médicament repose le traitement de l'accès aigu de

goutte?

[I!J Sur quels types de traitements médicamenteux repose le

traitement de l'hyperuricémie?

[I~ Préciser les modalités de prescription de I'Allopurinol dans le

traitement de l'hyperuricémie suivant la survenue d'un accès
de goutte.

lit~>J
Quel est le terrain de la chondrocalcinose ?

ls14~ Quelles sont les articulations les plus fréquemment touchées

par la chondrocaclinose ?

lv1.$:+l
Quelles étiologies doit-on systématiquement rechercher
devant une c hondrocalcinose ?

!t&JQuelssont les diagnostics différentiels de la chondrocalcinose

en poussée du sujet âgé?

ftt7 ! Quelles sont les caractéristiques anatomopathologiques des

cristaux de chondrocalcinose ?

62 ♦ Question n° 225, deuxième partie

L~I! Quels éléments radiologiques sont caractéristiques de la
chondrocalcinose ?

l '11>I Quel est le traitement de fond de la chondrocalcinose ?

fflF!Citer un tableau clinique périarticulaire fréquent mettant en

cause l'existence de cristaux d'hydroxyapatite.

Question n° 225, deuxième partie ♦ 63

 RfiPONSES

l :l:;7tl
Quelsmicrocristauxdonnent desmanifestationsdouloureuses
articulairesou para-articulaires?
• Cristauxd'urate.
• Cristauxde pyrophosphatede calcium.
• Cristauxd'hydroxyapatlte.
l:ljl Quelleenzymeest responsablede la synthèsed'acideurique?
1• xanthineoxydase.
~ Quelleenzyme permet l'éliminationde l'acideurique ?

I• Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase

(HGPRTI.
BIii Lagoutte prédominesur queltype de terrain ?
• Sujetde sexemasculin,
pléthorique,agé de 50 ans.
• Traitement hyperuricémiant associé (notamment
diurétique).
m Quellearticulation est la plusfréquemment concernéepar les
accèsde goutte ?
1 • La métatarsophalangienne
du grosorteil.
l:U Quelles caractéristiques ont les cristaux d'urate à l'étude
anatomopathologique?

l• Cristaux fins à bouts pointus, biréfringents en lumière

polarisée,dissoutspar l'urlcaseet nonpar l'EDT
A.
1 11:\I
Quel est le diagnostic différentiel principal d'une poussée
aiguëd'arthrite microcristalline?
1• L'arthriteseptique.
- Quels signes généraux peuvent accompagnerun accès de
goutte?
1 • Fièvre,parfoisfrissons.
!!l''llQuellessont les manifestationscliniquesà rechercherlors de
la suspiciond'une goutte chronique?
• Antécédentde crisede coliquenéphrétique.
• Présencede tophus.
• ParfoisInsuffisancerénalechroniqueséquellalre.

64 ♦ Ouestlon n° 225, deuxième partie

 1Sur quel médicament repose le traitement
f:JC) de l'accès aigu de
goutte?
• La colchicine, perscrite à dose initiale de 3 mg/j en trois
prises puis diminuée à 1 mg/j. Maintenir le traitement
pendant au moins un mois afin de permettre l'initiation
d'un traitement hypourlcémlant à distance de la crise.
f;;)J,[\Î,n]
Sur quels types de traitements médicamenteux repose le
traitement de l'hyperuricémie ?
• Traitement hypourlcémlant :
- Uricosurique : benzbromarone (Désuric®>, agit en
diminuant la réabsorption tubulaire de l'acide urique. Ce
traitement peut favoriser ainsi la survenue de lithiase
rénale. Il est donc formellement contre-indiqué si l'ura-
turie des 24 heures est supérieure à 600 mg ou
3,6mmol.
• Inhibiteur de synthèse de l'acide urique : allopurinol
(Zyloric®l. Ce médicament doit être prescrit à posologies
croissantes. jusqu'à normalisation de l'uricémie.
11!1,]::I
Préciser les modalités de prescription de l'Allopurinol dans le
traitement de l'hyperuricémie suivant la survenue d'un accès
de goutte.
• ce médicament doit être prescrit à posologiescroissantes,
jusqu'à normalisation de l'uricémie. Il ne doit pas être
donné en période d'accès de goutte, car cela pourrait
aggraver la symptomatologie inflammatoire.
111,~I
Quel est le terrain de la chondrocalcinose?

I• Prédominance féminine, population agée (en général plus

de GOans).
l•,li1]Quelles sont les articulations les plus fréquemment touchées
par la chondrocaclinose ?
1• Genoux,poignets, épaules,hanches.
■ -.::,~j Quelles étiologies doit-on systématiquement rechercher
devant une chondrocalcinose ?

I••
Hyperparathyroïdie.
Hémochromatose.

Question n° 225, deuxième partie ♦ 65

1 l~ ! Quels sont les diagnostics différentiels de la chondrocalcinose
en poussée du sujet âgé ?
• Polyarthrite du sujet âgé.
• Pseudo-polyarthrite rhizomélique.
• Polyarthrite paranéoplasique.

!J7 j Quelles sont les caractéristiques anatomopathologiques des

cristaux de chondrocalcinose 7

. Cristaux à bouts carrés, faiblement réfringents en lumière

1 polarisée, dissouts par l'EDTA.

[18] Quels éléments radiologiques sont caractéristiques de la

chondrocalcinose ?
• Liseré de calcification méniscales, calcification du ligament
triangulaire du carpe, atteinte isolée de la scapho-trapé-
zienne, liseré calcique de la symphyse pubienne.

CT!!]
Quel est le traitement de fond de la chondrocalcinose ?
• Il n'y en a pas, hormis le traitement de l'hyperparathyroïdie
ou de l'hémochromatose dans les chondrocalcinoses
secondaires.

!20] Citer un tableau clinique périarticulaire fréquent mettant en

cause l'existence de cristaux d'hydroxyapatite.

1• Épaule aiguë hyperalgique.

66 ♦ Question n° 225, deuxième partie

 Maladiede Pagetosseuse
Question
n° 260

❖ PhysiopathologieInconnue
❖ Toujoursrechercherplusieurslésionsosseuses
❖ DiagnosticradlologiQue
❖ Pasde blapslenécessaireau diagnostic
❖ Complications
: articulaire,
fracturalre,
vasculaire
❖ Surveillance- PAL
❖ Traitement - BlsphosphOnates

!1\~Àtl
Quelles sont les caractéristiques histologiques macrosco-
piques de la maladie de Paget ?

t1~*kl
Quelles anomalies biologiques sont présentes au cours de
cette maladie ?

[~J1~J
Quels signes recherchez-vous sur les radiographies standard
en faveur de la maladie ?

1~11
Quelle(s) est (sont) I' (les) étiologie(s) d'une vertébre ivoire?

tît~JQuelle(s) est (sont) I' (les) étiologie(s) d'une vertèbre

hypertrophiée ?

l~!J~l
Quelle est la place de la scintigraphie osseuse au Tc marqué
dans la prise en charge diagnostique de cette maladie?

(g,:,~j
Quelle est la place de l'IRMdu rachis dans la prise en charge
diagnostique de cette maladie ?

Question n° 260, deuxième partie ♦ 67

 Quelles complications neurologiques redoutez-vous au cours
de cette maladie ?

W Quelles complications ostéo-articulaires redoutez-vous au

cours de cette maladie ?

[!~] Quelles autres complications redoutez-vous au cours de cette

maladie?

1h j Quelles sont les indications d'un traitement médical dans la

maladie de Paget ?

fi!?!Quel type de traitement spécifique proposez-vous dans cette

maladie, lorsque vous en avez retenu l'indication ?

!>]3
j Quelles mesures médicales associéesdevez-vous prendre ?

[t~ Quelle précaution devez-vous prendre si vous envisagez une

intervention chirurgicale sur un os pagétique ?

~ilQuelles sont
kt1 les indications opératoires qui peuvent survenir
au cours de la maladie de Paget ?

@:16tl
Comment surveillez-vous l'évolution de cette maladie ?

~•!tJ
Quelle est la place de la scintigraphie osseuse au Tc marqué
dans la surveillance de cette maladie?

68 ♦ Question n° 260, deuxième partie

 RÉPONSES
l,otI Quelles sont les caractéristiques histologiques macrosco-
piques de la maladie de Paget ?
• Perte de la différenciation cortic<rmédullaire.
• Trabéculatlon grossière de l'os spongieux.
• Perte de la structure lamellaire de l'os.
• Image d'os en mosaïque.
• Hypervascularlsation osseuse associée à une fibrose
médullaire.
~ Quelles anomalies biologiques sont présentes au cours de
cette maladie?
. Augmentation de phosphatases alcalines osseuses.
1•
,~,>j Hypercalcémie exceptionnelle.
Quels signes recherchez-vous sur les radiographies standard
en faveur de la maladie ?
• Hypertrophie osseuse avec épaississement de la corticale,
condensation trabécullaire accompagnée d'un remanie-
ment anarchique de la structure des travées qui sont
orientées dans toutes les directions.
• Image de condensation vertébrale pouvant donner un
aspect de vertèbre« ivoire,._
• À la jonction de l'os sain et de l'os pagétique, plage de lyse
osseuse visible appelée• V pagétlque ».
~ Quelle(sl est (sont) I' (les) étiologie(s) d'une vertèbre ivoire?
• Métastase ostéocondensante d'un cancer viscéral
(prostate, sein par exemple).
• Séquelle de spondylodiscite ou de spondylite (en parti-
culier tuberculeuse).
• Lymphome osseux vertébral.
• Maladie de Paget.
~ Quelle(s) est (sont) I' (les) étiologie(s) d'une vertèbre
hypertrophiée ?
j• Un seul diagnostic possible : maladie de Paget.

Question n° 260, deuxième partie ♦ 69

[6] Quelle est la place de la scintigraphie osseuse au Tc marqué
dans la prise en charge diagnostique de cette maladie ?

• Permet de localiser toutes les lésions y compris celles qui

sont asymptomatiques au moment du diagnostic, mals qui
auraient un risque impcrtant de survenue de complication.
[ 7\.JQuelle est la place de l'IRM du rachis dans la prise en charge
diagnostique de cette maladie ?

I• Aucune, en l'absence de complication neurologique de

type compression médullaire ou radiculaire.
f .rliÎ] Quelles complications neurologiques redoutez-vous au cours
de cette maladie ?

• Compressions radiculaires ou médullaire.

• Accident vasculaire cérébral par vol vasculaire carotidien.
• Compression des paires crâniennes.
• Hydrocéphalie liée à une impression basilaire ou à une
platibasie.
~ Quelles complications ostéo-articulaires redoutez-vous au
cours de cette maladie ?

• Localisations articulaires responsables de la destruction du

cartilage pouvant à terme nécessiter la mise ne place
d'une prothèse totale.
• Fractures sur os pagétique fragilisé par les remaniements
anarchiques de la trame osseuse.
• Dégénérescence sarcomateuse de l'os pagétique (compli-
cation très rare).
l ,l'5!Quelles autres complications redoutez-vous au cours de cette
maladie?

• Complications cardiovasculaires : insuffisance cardiaque à

haut débit.
• Complication métabolique : hypercalcémie pouvant
survenir lors d'un alitement prolongé.
[ll''.:jQuelles sont les indications d'un traitement médical dans la
maladie de Paget ?

• survenue de complications de la maladie (cf. supra).

• Localisation à risque de complication : crâne, rachis,
articulation.
• Déformation importante de l'os atteint.

70 ♦ Question n° 260, deuxième partie

 Douleur importante.
1: Augmentation des PALde plus de deux fols la normale.
11,1 Queltype de traitement spécifiqueproposez-vousdanscette
maladie,lorsquevous en avezretenu l'indication?
• Blsphosphonates : tiludronate (Skelid®l : 2 cp/ J,
risédronate (Actonel®) (35 mg/semaine), pendant deux ou
trois mois en association avec une supplémentation
vitaminocalcique.
• Traitement à renouveler tous les six mols en fonction de
l'évolution clinique et des PAL.
~ Quellesmesuresmédicalesassociéesdevez-vousprendre ?

I•. Antalgiques.
AINSsi besoin (en respectant les contre-indications).
i!Jol:11
Quelle précaution devez-vousprendre si vous envisagezune
intervention chirurgicalesur un os pagétique?
• Précéder l'intervention d'une perfusion unique de bisphos-
phonate d'action prolongée (par exemple zoledronate
(Zometa®l en IVL(sur quinze minutes )
illl~IQuellessont les indicationsopératoires qui peuvent survenir
au cours de la maladiede Paget?
• Arthropathie pagétique évoluée.
• Fracture déplacée.
• Déformation osseuse entraînant un risque fracturaire
important.
• Compression neurologique.
• Dégénérescence sarcomateuse.
li~i~I
Commentsurveillez-vousl'évolutionde cette maladie?
• Clinique : évolution des déformations, des douleurs, des
signesneurologiques.
• Biologique : évolution des PAL.
KiJ'f'
1Quelleest la place de la scintigraphieosseuseau Tc marqué
dans la surveillancede cette maladie?
1• Aucune.

Question n° 260, deuxième partie ♦ 71

 Radiculalgie
Question et syndromecanalaire
n° 279

❖ Toujours éliminer une tombora•:liculalgle sympto-

matique : tumeur, Infection, métastase, myélome,
etc.
❖ Signes de gravité à rechercher s,,stématiquement :
syndrome de la queue de cheval, déficit moteur en
territoire radiculaire inférieur à 3 et d'apparition
récente
❖ Pas de scanner avant d'envisager une intervention
chirurgicale
❖ Pas de traitement chirurgical en l'absence de signe
de gravité, avant six semaines d'évolution et réalisa-
tion d'un traitement médical cc,mportant AINS et
3 Infiltrations épidurales
❖ Penser aux processusexpansifs lrutrapelvlens devant
une cruralgie
❖ Cruralgle + AVK - hématome du SY.SOas jusqu'à preuve
du contraire

(IV~!
Quelsmusclessont innervéspar la racineCB?

( ~2i<j Quelterritoire sensitif correspondà la racineC6?

!'·3,
,,!Quelréflexe ostéo-tendineuxteste la racineC5 ?

t:~gJQuelréflexe ostéo-tendineuxteste la racineC7?

lifi~IQuelsmusclessont innervéspar la racineL5 ?

72 ♦ Question n° 279, deuxième partie

1À ] Quelles racines sont testées respectivement par le réflexe
rotulien et le réflexe achilléen ?

1·7 • j Quel est le territoire sensitif de la racine LS ?

[ .);,] Quelles racines innervent le psoas ?

!i;i?i! Comment testez-vous l'atteinte motrice au cours d'une

atteinte de la racine 51 ?

J;1gJ
Quels arguments cliniques retenez-vous en faveur de l'origine
discale d'une lombosciatique 7

i Quelles
l~il,l,!.:
1 données cliniques doivent vous faire réaliser des
examens d'imagerie dès la première consultation pour une
lombosciatique ?

~ Quels sont les critères cliniques qui vous font porter

l'indication d'un traitement chirurgical en urgence dans le
cadre d'une lombosciatique ?

11:Ε.:Ü
Quels sont les diagnostics à évoquer devant la survenue d'une
claudication à la marche ?

Î;lll•Î Quellessont les étiologies du canal carpien ?

l~f'IS:I
Quel traitement proposez-vous en première intention devant
un syndrome du canal carpien 7

,.•.,•j Quel nerf est touché lors de la méralgie paresthésique ?

Question n° 279, deuxième partie ♦ 73

 RÉPONSES

[IJ Quelsmusclessont innervéspar la racineCB?

1• Fléchisseurs
desdoigtset Interosseuxet lombrlcaux.
[!] Quelterritoire sensitif correspondà la racineC6?
1 • Faceexterne de l'avant-bras
Jusqu'au
pouceet à l'index.
p,ttd
Quelréflexe ostéo-tendineuxteste la racineC5 ?
1• Leréflexe bicipltal.
f!4tTD
Quelréflexe ostéo-tendineuxteste la racineC7 ?
J • Leréflexe tricipltal.
m Quelsmusclessont innervéspar la racineL5 ?
• Moyenfessier.
• Péronnlerslatéraux.
• Extenseurpropre du grosorteil.
• Extenseurcommundesorteils.
• Jambierantérieur (en communavecL4).
Quellesracines sont testées respectivement par le réflexe
rotulien et le réflexe achilléen?
1• L4et S1.
ffi'f.1r)
Quelest le territoire sensitif de la racineL5 ?
• Faceantéro-externede la Jambeet face supéro-lnternedu
1 piedJusqu'augrosorteil.
ij;ltl Quellesracinesinnervent le psoas?
1• L2- L3.
~ Comment testez-vous l'atteinte motrice au cours d'une
atteinte de la racine 51 ?
1• Déficitdu tricepssural: marchesur la pointedespieds.
g Quelsarguments cliniquesretenez-vousen faveur de l'origine
discaled'une lombosciatique?
• Impulsivité.
• Horairemécaniquede la douleur.
• Antécédentsde lumbagoou de lombosciatique.
• Lasèguedirect.

74 ♦ Question n° 279, deuxième partie

 • Lasèguecroisé.
• Syndrome rachidien: attitude antalgique, raideur avec
indicede Schoberdiminuéet contractureparavertébrale.
• Signede la sonnette.
j''.lli Quelles données cliniques doivent vous faire réaliser des
examens d'imagerie dès la première consultation pour une
lombosciatique ?
• Antécédentsde cancerostéophyle.
• DouleurInflammatoire.
• Atteinte de la queuede cheval.
• Déficitneurologiqueimportant.
• Signesgénéraux: altérationde l'état général,fièvre.
• Douleur résistante aux morphiniquesà durée d'action
prolongéeà la doseusuelle.
• Syndromeinflammatoirebiologique,hypercalcémie.
l•:,JQuels sont les critères cliniques qui vous font porter l'indi-
cation d'un traitement chirurgical en urgence dans le cadre
d'une lombosciatique ?
• Présenced'un syndromede la queuede cheval.
• Déficit neurologique d'aggravation constante dans le
territoire de la sciatique.
• Résistance de la douleur au traitement médical bien
conduit(avec usagedesmorphiniques à bonnedose).
Quels sont les diagnostics à évoquer devant la survenue d'une
claudication à la marche ?
• Artériopathieoblitérantedesmembresinférieurs.
• Compressionmédullairelente avecclaudicationmédullaire.
• Canallombaireétroit ou rétréci.
iti:~4
J Quelles sont les étiologies du canal carpien ?
➔ Le diable est l'ami du potv-traumatiséqu'il tue goutte à
goutte.
La grosseen hypo est accroau miel.
• Diabète.
• Amylose.
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Traumatismelocal.
• Tuberculose.

Question n° 279, deuxième partie ♦ 75

 • Goutte.
• Grossesse.
• Hypothyroïdie.
• Acromégalie.
• Myélome.
ft1C;!Quel traitement
1 proposez-vous en première intention devant
un syndrome du canal carpien ?

• Traitement médical: infiltrations de corticoïdes dans le

canalcarpien, pouvant être répétéesà trois reprises.
• Traitement de l'étiologielorsqu'elleest retrouvée.
ffi] Quel nerf est touché lors de la méralgie paresthésique ?

1 • Le nerf fémoro-cutané.

76 ♦ Question n° 279, deuxième partie

 Spondylarthrite
ankylosante
Question
n° 282

❖ Terrain: HLA B27, homme jeune

❖ Atteinte axiale : syndesmophytes, sacro-iliites
❖ Atteinte viscérale : insuffisance respiratoire restric-
tive, insuffisance aortique, amylose AA, néphro-
pathie à dépôts d'lgA,uvéites, compressionneurolo-
gique,Infections...
❖ Traitement de choix: AINS
❖ Importance de la kinésithérapie++
❖ un seul traitement de fond, lorsque l'atteinte axiale
prédomine: antf-TNFa

~ Quel est le terrain de prédilection d'une SPAdébutante?

ffll:JQuelle est la fréquence du HLAB27 parmi les patients atteints

de SPA?

r.',lfl Quels sont les éléments objectifs permettant à l'examen

clinique d'évaluer la raideur rachidienne des patients ?

~ Quelle mesure permet d'évaluer l'évolution d'une atteinte

costo-vertébrale dans cette pathologie ?

1.~11
Décrire une douleur de sacro-iliite entrant dans le cadre d'une
SPA.

LJ,~J
Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur d'une sacro-
iliite?

Question n° 282, deuxième partie • 77

r ~f:IQuellecomplication oculaire peut s'oberver dans la SPA?
[]F I Quelles sont les trois hypothèses diagnostiques principales
devant la survenue d'une insuffisance rénale avec protéinurie
au cours de la SPA?

1'''9iil=I
Quelles complications viscérales peuvent émailler l'évolution
d'une SPA hormis les complications rénales et ophtalmiques
citées précédemment ?

{;J■:I Quels signes radiologiques en faveur du diagnostic de SPA

recherchez-vous sur une radiographie du rachis lombaire de
face et de profil ?

l,,,J)lfi
Quels signes radiologiques recherchez-vous en faveur d'une
SPA sur les clichés centrés sur les sacra-iliaques?

(:Jil,;I
Quels signes radiologiques peuvent faire évoquer une
enthésopathie du tendon d'Achille ?

~ Sur quelle classe thérapeutique repose le traitement médical

symptomatique de la SPA?

g Quelle est la seule famille de traitement de fond à avoir

démontré son efficacité dans la SPA?

j!)f:W':!
Citer un exemple de traitement correspondant à cette
famille. Comment s'administre-t-il ?

fA1,'li;,1
Quelle en est l'indication principale dans la SPA?

78 ♦ Question n° 282, deuxième partie

l l%'l Quelles mesures de précaution devez-vous prendre avant de
débuter ce type de traitement ?

,,,,,, .................................................................. ,.....

,,,,,., .....................................................

D.!JQuel traitement non médicamenteux a une importance

majeure au cours de la SPA?

,,, ..................................................................................................
, .
..................................

Question n° 282, deuxième partie • 79

 RÉPONSES

[[] Quel est le terrain de prédilection d'une SPA débutante ?

1 • Homme d'âge inférieur à 40 ans.

[!] Quelle est la fréquence du HLA B27 parmi les patients atteints
de SPA?

1• 90%.
[!] Quels sont les éléments objectifs permettant à l'examen
clinique d'évaluer la raideur rachidienne des patients?

• Indicede Schober.
• Distancemains-sol.
• Distanceocciput-mur.
• Distancementon-sternum.
• Distancementon-acromion.
• DistanceC7-mur.
[TI Quelle mesure permet d'évaluer l'évolution d'une atteinte
costo-vertébrale dans cette pathologie ?

1 • Ampliationthoracique.
[D Décrire une douleur de sacro-iliite entrant dans le cadre d'une
SPA.

• Douleur siégeant à la fesse, irradiant parfois au membre

inférieur sur un trajet postérieurjusqu'augenou.
• Horaireinflammatoirede la douleur.
[6-] Quels signes cliniques recherchez-vous en faveur d'une sacro-
iliite?

• Manœuvre du trépied positive.

• Douleur aux manœuvres d'écartement des sacro-iliaques
et flexion-adductionde hanche.
• Sautillementmonopodaldouloureux.
• Pression directe sur les sacra-iliaquesdouloureuse (en
pleinefesse).
[!] Quelle complication oculaire peut s'oberver dans la SPA?

1 • Uvéite antérieure.

80 • Question n° 282, deuxième partie

·~,,
<IQuellessont les trois hypothèses diagnostiquesprincipales
devant la survenued'une insuffisancerénaleavec protéinurie
au coursde la SPA?
• AmyloseAA.
• Néphropathietubulo-lnterstitlelleiatrogène liée à l'usage
chroniquedes AINS.
• Néphropathieà dépôtsd'lgA(maladiede Berger).
t:1''
11Quellescomplicationsviscéralespeuvent émailler l'évolution
d'une SPAhormis les complicationsrénaleset ophtalmiques
citées précédemment?
• Insuffisanceaortique.
• Blocauriculo-ventriculaire.
• Insuffisancerespiratoire chroniquerestrictive liée à une
ankylosecosto-vertébrale.
• Complications neurologiques par compression médullaire
ou compressionde la queue de cheval en raisond'héma-
tomes lntra-rachldlensou de pseudarthroserachidienne.
B Quels signes radiologiques en faveur du diagnostic de SPA
recherchez-voussur une radiographiedu rachis lombairede
face et de profil ?
• Érosionsde bords antérieurs des vertèbres (spondylite
antérieure de Romanus).
• Syndesmophytespouvantévoluerversun aspectde rachis
«bambou•-
• Ankylosedes articulairespostérieures.
• Calcificationdes ligamentsinterépineux.
i1J1,(I
Quelssignesradiologiquesrecherchez-vousen faveur d'une
SPAsur les clichéscentrés sur lessacra-iliaques?
• Élargissementdesberges.
• Floudes contourset Irrégularitédesberges.
• condensationdesberges.
• Ankylose(disparitionde l'interlignede la sacro-lliaque).
llÏII Quels signes radiologiques peuvent faire évoquer une
enthésopathiedu tendon d'Achille?

l• Épinecalcanéenne(calclficatlonen regard des insertions

tendineuses).

Question n° 282, deuxième partie ♦ 81

E!!JSur quelle classe thérapeutique repose le traitement médical
symptomatique de la SPA?

1 • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

[iil Quelle est la seule famille de traitement de fond à avoir
démontré son efficacité dans la SPA?

1 • Les anti-TNFa : par exemple infliximab.

11!] Citer un exemple de traitement correspondant à cette
famille. Comment s'administre-t-il?

• lnfliximab (Rémicade®): 3 à 5 mg/kg/j.

• Administration en traitement d'attaque :
- une perfusion IVL sur deux heures minimum à so,S2 et
S6.
• Administration en traitement d'entretien :
- une perfusion toutes les 8 semaines en moyenne, à
1 adapter en fonction de la symptomatologie du patient.
1 • Toujours en association au méthotrexate 10mg/semaine.

IJ!:JQuelle en est l'indication principale dans la SPA?

• Résistance de la maladie à au moins deux AINS de classe
différente.
• Syndrome inflammatoire persistant sous traitement.

C!!::J
Quelles mesures de précaution devez-vous prendre avant de
débuter ce type de traitement ?
• Interrogatoire : concernant les patientes, s'assurer qu'elles
ne sont pas enceintes et qu'elles prendront une contra-
ception efficace pendant la durée du traitement.
• Vérifier qu'il n'existe pas d'antécédent de tuberculose
pulmonaire non traitée par antibiothérapie ou de cancer.
• Faire une IDR ainsi qu'une radiographie de thorax de face
et de profil.
[li[l Quel traitement non médicamenteux a une importance
majeure au cours de la SPA?

• La rééducation du rachis afin de lutter contre l'enraidis-

sement en cyphose dorsale ainsi que contre l'enraidis-
sement du rachis cervical et lombaire.
• La kinsésithérapie respiratoire pour lutter contre le risque
d'ankylose costo-vertébrale.
• Les règles de vie : dormir sur un plan dur, sans oreillers.
Faire des mouvements d'auto-étirement, etc.

82 ♦ Question n° 282, deuxième partie

 Douleurdesmernbres
Question et desextrémités
n° 306

❖Raisonnerselonl'horairede la douletur
❖Raisonnerselonla topographieexactede la douleur
❖ Raisonner par réglons anatomiQuessusceptibles
d'occasionner une douleur en uine topographie
précise : articulation, os, ligaments, tendons,
muscles, nerfs, artères, douh~urs viscérales
projetées,douleurscentrales...
❖ À l'examen,touJoursavoir en tête les élémentsde
l'Inspection,de la palpationet de la imobHisation
❖ L'interrogatoire et l'examen cllnlQue doivent
permettre à eux setulsde faire le diagnosticdansla
grandemajorité descas

l?)ffi)Quelles sont les caractéristiques de la douleur qu'il faut

préciser de manière systématique à l'interrogatoire ?

l!li',,jQuels sont les troiséléments clés de l'examen clinique d'une

articulation douloureuse ?

f*~ijQuelles structures anatomiques peuvent êitre à l'origine d'une

douleur d'un membre ou d'une extrémité ?'

ijflit;J
Quelles sont les étiologies possibles d'une douleur de genou.
sans gonflement articulaire ?

[R Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant une

douleur mécanique inguinale à radiographie normale ?

Question n° 306, troisième partie ♦ 83

~ Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant une
atteinte inflammatoire de hanche 7

ŒJ Quellessont les quatre pathologies tendineuses qui peuvent

être à l'origine d'une douleur d'épaule 7

[!] Quellessont les caractéristiques cliniques (à la palpation) d'une

arthrose digitale ?

[!J Quelle maladie se caractérise par une atteinte fibreuse de

l'aponévrose des tendons fléchisseurs des doigts ?

[!~ À quelle pathologie microcristalline est due la survenue d'une

épaule hyperalgique aiguë ?

k;[ïJCiter deux médicaments pouvant être responsables de la

survenue d'une épaule bloquée.

!J~j Qu'évoquez-vous devant une limitation indolore de la mobilité

active de l'épaule sans limitation de la mobilité passive?

l 13 j Quel est le diagnostic différentiel de la thrombophlébite du

membre inférieur ?

r!_4~Quels diagnostics évoquez-vous devant une douleur de

hanche d'horaire mixte accompagnée d'un pincement
articulaire global sans condensation ni ostéophyte ?

1.1
$.J Quelle tendinite peut simuler une douleur de fesse ou de
hanche 7

84 ♦ Question n° 306, troisième partie

Il" 1 Dans quel rhumatisme inflammatoire peut-on voir des
« tendinites» achilléennesà répétition?

!17 1 Citer deux localisations fréquentes de compression du nerf

cubital.

Question n° 306, troisième partie ♦ 85

 RÉPONSES

l l 1 Quelles sont les caractéristiques de la douleur qu'il faut

préciser de manière systématique à l'interrogatoire ?
• Facteur déclenchant.
• Top0graphie précise.
• Horaire.
• Intensité.
• Retentissement fonctionnel.
• Traitement(s) déjà réallsé(s) et efficacité éventuelle.

œ Quels sont les trois éléments clés de l'examen clinique d'une

articulation douloureuse ?
• Inspection.
• Palpation.
• Mobilisation.

j,,}j Quelles structures anatomiques peuvent être à l'origine d'une

douleur d'un membre ou d'une extrémité ?
• Articulation.
• Os.
• Ligaments.
• Tendons.
• Muscles.
• Nerfs.
• Artères.
• Veines.

lv•=·•l
Quelles sont les étiologies possibles d'une douleur de genou,
sans gonflement articulaire ?
• Toute coxopathle quelle que soit son origine.
• Cruralgie.
• Gonarthrose en dehors d'une poussée congestive.
• Ostéonécrose d'un condyle fémoral ou d'un plateau tibial.
• Lésion du tendon rotulien ou de la patte d'oie.
• Fissure tibiale ou fémorale.
• Lésion méniscale.

86 ♦ Question n° 306, troisième partie

[s] Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant une
douleur mécanique inguinale à radiographie normale ?

• Coxarthrose débutante.
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
• Algoneurodystrophie.
• Fissuredu col fémoral.
• Chondromatose.
• Hernie inguinale étranglée.
• Lombosciatique tronquée LS(flèche inguinale).
• Tendinite du moyen fessier.
~ Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant une
atteinte inflammatoire de hanche ?

•. Coxite tuberculeuse, ou rhumatismale ou microcristalline.

1
Coxopathie destructrice rapide.
[TI Quelles sont les quatre pathologies tendineuses qui peuvent
être à l'origine d'une douleur d'épaule ?

• Épaule douloureuse simple (tendinite de la coiffe des

rotateurs).
• Épaule aiguë hyperalgique (bursite sous acromiale à
cristaux d'hydroxyapatite ).
• Épaule bloquée (capsulite rétractile).
• Rupture d'un ou de plusieurs tendon(s) de la coiffe des
rotateurs.
[TI Quelles sont les caractéristiques cliniques (à la palpation) d'une
arthrose digitale ?

• Ostéophytose palpable des IPD(nodosités d'Heberden).

• Ostéphytose palpable des IPP(nodules de Bouchard).
• Douleur en regard de la trapézo-métacarpienne (tabatière
anatomique).
[!] Quelle maladie se caractérise par une atteinte fibreuse de
l'aponévrose des tendons fléchisseurs des doigts ?

1• La maladie de Dupuytren.
~ À quelle pathologie microcristalline est due la survenue d'une
épaule hyperalgique aiguë.

1• Cristaux d'hydroxyapatite.

Question n° 306, troisième partie ♦ 87

[!!] Citer deux médicaments pouvant être responsables de la
survenue d une épaule bloquée.
j• Phénobarbital(Gardénal®!.
1 • Isoniazide(Rimifon®).
01] Qu'évoquez-vous devant une limitation indolore de la mobilité
active de l'épaule sans limitation de la mobilité passive?
l• Rupture de la coiffe des rotateurs.
[fil Quel est le diagnostic différentiel de la thrombophlébite du
membre inférieur ?
1• Rupture de kyste poplitée.
! 141.jQuels diagnostics évoquez-vous devant une douleur de
hanche d'horaire mixte accompagnée d'un pincement
articulaire global sans condensation ni ostéophyte ?
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Rhumatismepsoriasique.
• Coxite microcristalline.
• Arthrite septique.
• Chondromatose.
• Coxarthrosedestructricerapide.
(1~.JQuelle tendinite peut simuler une douleur de fesse ou de
hanche?
1• Tendinite du moyen fessier.
! 1/iI Dans quel rhumatisme inflammatoire peut-on voir des
« tendinites » achilléennesà répétition ?
1• Au cours des Spondylarthropathies.
j 1ttj Citer deux localisations fréquentes de compression du nerf
cubital.

l••
Canalde Guyon.
Gouttière rétro-épitrochléenne.

88 ♦ Question n° 306, troisième partie

 Douleuret épanchement
Question articulaire.
n° 307 Arthrited'évolution
récente

~
❖ Toujours éliminer une arthrite septique en priorité
❖ Ponction du liquide articulaire Indispensable en
urgence
·!• Jamais d'antibiothérapie précipitée avant identifi-
cation d'un germe au direct ou en culture
❖ Étiologies autres que l'infection bactérienne : virus,
microcristaux (pyrophosphates de calcium,urate de
sodium), rhumatisme inflammatoire débutant,
arthrites réactionnelles
❖ L'évacuation du liquide articulaire fait partie
intégrante du traitement
❖ Penser aux complications de décubitus en cas
d'alitement prolongé nécessaire (surtout dans le
cacre d'une arthrite septique)

[[FI Quelles étiologies devez-vous évoquer devant une

hémarthrose isolée ?

j Quelles
Ûfr.Î: sont les caractéristiques d'un liquide articulaire
inflammatoire ?

fi,'$j1Quelles sont les caractéristiques d'un liquide articulaire

mécanique?

1~Ï,'.f#)Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité

devant un épanchement articulaire inflammatoire d'apparition
récente?

Question n° 307, troisième partie • 89

ITJ Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité
devant un épanchement articulaire mécanique d'apparition
récente?

I<6 1 Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité

devant une polyarthrite d'évolution récente?

h.7 1Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité

devant une polyarthrite d'évolution supérieure à 6 semaines?

1(8 J Quels diagnostics évoquez-vous par ordre de priorité devant

une oligoarthrite fébrile d'évolution récente, chez un sujet
jeune?

l:il ..t!Quel diagnostic faut-il évoquer devant une biarthrite des

chevilles accompagnées d'un érythème noueux ?

~ifQ:I!
Quel élément de l'examen clinique doit-on rechercher impéra-
tivement devant toute polyarthrite récente accompagnée
d'une fièvre supérieure ou égale à 38,5° C?

1;1'1'
1 Vous retrouvez un cocci gram négatif à l'examen direct du
liquide articulaire prélevé sur une arthrite du genou. Quel
diagnostic évoquez-vous ?

li'11j Quelles infections virales sont susceptibles de provoquer des

arthrites?

11a]Quelles pathologies microcristallines peuvent provoquer des

arthrites?

90 ♦ Question n° 307, troisième partie

l ~,,j Quels sont les rhumatismes inflammatoires chroniques
pouvant entrainer des destructions articulaires ?
.......................................................................................................................
!~y':jDans quels rhumatismes inflammatoires chroniques peut-on
observer une déviation des doigts en « coup de vent
cubital»?

Question n° 307, troisième partie ♦ 91

 RÉPONSES

1 ~!'! Quelles étiologies devez-vous évoquer devant une

hémarthrose isolée ?
• Traumatisme : fracture, entorse.
• Synovite villonodulalre.
• Chondrocalinose.
• Troubles de l'hémostase (AVK,hémophilie, etc.).

lit::::IQuelles sont les caractéristiques d'un liquide articulaire

inflammatoire ?
l• Cytologie : plus de 2000 leucocytes par mm 3.
~ Quelles sont les caractéristiques d'un liquide articulaire
mécanique?
1 • Cytologie : moins de 1000 leucocytes par mm 3•
~El~l';J
Quellesétiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité
devant un épanchement mono-articulaire inflammatoire
d'apparition récente ?
• Arthrite septique.
• Arthrite microcristalline (chOndrocalcinose, goutte, etc.).
• Arthrite virale (Parvovtrus 819, rubéole, HBV,HCV,etc.).
• Arthrite réactionnelle.
• Entrée dansune connectivlte (raresiune seule articulation
touchée}: polyarthrite rhumatoïde, lupus, Sjôgren, Sharp,
sclérodermle, etc.
• Rhumatisme psoriasique débutant (idem}.
~ Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité
devant un épanchement articulaire mécanique d'apparition
récente?
• Arthrose en poussée congestive.
• Chondromatose ou ostéochondromatose.
• synovite vlllonodulalre.
• Épanchement articulaire pcst-traumaticiue.

92 ♦ Question n° 307, troisième partie

L~JQuelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité
devant une polyarthrite d'évolution récente ?
• Polyarthrite gonococcique.
• Endocardite bactérienne.
• Polyarthrite rhumatoïde débutante.
• Rhumatisme psoriasique débutant.
• Connectivite débutante (lupus, Sjôgren, Sharp, scléro-
dermie, etc.).
• Arthrites virales (Parvovirus B19, rubéole, HBV,HCV,etc.).
• Arthrite réactionnelle.
• Chondrocalcinose ou goutte à forme polyarticulaire.
• Sarcoïdose.
!if I Quelles étiologies devez-vous évoquer par ordre de priorité
devant une polyarthrite d'évolution supérieure à 6 semaines?
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Connectivite autre : lupus, Sjôgren, Sharp, sclérodermie,
etc.
• Rhumatisme psoriasique.
• Maladie de Behçet.
• Sarcoîdose.
• Polyarthrite virale (HBV,HCV,etc.).
• Polyarthrite microcristalline.
irrlf;Jj
Quels diagnostics évoquez-vous par ordre de priorité devant
une oligoarthrite fébrile d'évolution récente, chez un sujet
jeune?
• Arthrite gonococcique.
• Endocardite.
• Arthrite réactionnelle.
• Rhumatisme psoriasique débutant.
• Forme d'entrée dans une connectivite : polyarthrite
rhumatoîde, lupus, Sjôgren, etc.
LC)!I Quel diagnostic faut-il évoquer devant une biarthrite des
chevilles accompagnées d'un érythème noueux ?
1• Sarcoîdose (syndrome de Lofgren).

Question n° 307, troisième partie ♦ 93

i 1~!Quel élément de l'examen clinique doit-on rechercher impéra-
tivement devant toute polyarthrite récente accompagnée
d'une fièvre supérieure ou égale à 38,5° C?
1 • Auscultationcardiaque.
11;'t}I
Vous retrouvez un cocci gram négatif à l'examen direct du
liquide articulaire prélevé sur une arthrite du genou. Quel
diagnostic évoquez-vous ?
1 • Arthrite gonococcique.
[!I] Quelles infections virales sont susceptibles de provoquer des
arthrites?
• Parvovirus819.
• Hépatite B.
• Hépatite C.
• Rubéole.
• HIV.
• HTLV-1.
ll ■fl Quelles pathologies microcristallines peuvent provoquer des
arthrites?
• Chondrocalclnose.
• Goutte.
• Très rarement, cristaux d'hydroxyapatlte(généralement
manifestationspéri-articulaires).
IJIJ Quels sont les rhumatismes inflammatoires chroniques
pouvant entrainer des destructions articulaires ?
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Rhumatismepsoriasique.
• Rhumatismemicrocristallln.
~ Dans quels rhumatismes inflammatoires chroniques peut-on
observer une déviation des doigts en « coup de vent
cubital»?
• Polyarthrite rhumatoïde(luxationet destructiondes MCP).
• Lupus: main de Jacoud (luxation SANSdestruction des
MCP).

94 ♦ Question n° 307, troisième partie