Examen clinique en prothèse totale adjointe

Introduction :

Le mot « clinique » dérive du grec « kline », qui signifie lit.

L’examen clinique est donc celui fait au lit du malade, et par extension dans notre spécialité, au fauteuil.

Le principe est d’aller dans l’observation, du général au particulier, et donc de l’examen exo buccal à l’examen
endobuccal.

Il s’agit d’un examen du malade conduisant au diagnostic et permettant de déceler d’éventuelles pathologies
ignorées du malade dont les conséquences pourraient être néfastes.

La prise en charge d’une personne présentant un édentement total ou désirant un renouvellement, voire une
amélioration de sa réhabilitation prothétique nécessite une première consultation.

Au cours de cet examen clinique, plusieurs éléments vont être abordés, permettant ainsi au praticien
d’envisager différentes solutions prothétiques et d’établir un pronostic.

Entretient clinique :

Présentation -1er contact :

-État civile: nom, prénom…

-Sexe: Actuellement, dans notre société les hommes sont aussi soucieux de leur esthétique que les femmes.
Selon le sexe, la personnalité, la prépondérance et le plan de traitement, on sera orienté soit vers la fonction, I
‘esthétique ou les deux.

-Age: L’âge chronologique: correspond à l’état civil.

L’âge biologique : est lié au vieillissement organique.

L’âge mental : décisif quant à l'adaptation.

Des patients jeunes seront difficiles à appareiller car très exigeant. Idem pour des patients très âgés car
l'adaptation pour ces derniers est plus longue et plus délicate.

-Profession, condition sociale, niveau intellectuel :

-L’ activité professionnelle ainsi que les contacts sociaux ou familiaux apportent une exigence supplémentaire
dans la nécessite de paraitre normalement et naturellement dente. La situation financière joue aussi un rôle
prépondérant. 

Attitude, comportement, type constitutionnel, tempérament:

Classification de HOUSE & ANDERSON « 1937 »:

1/Le philosophe : Présente le meilleur état d’esprit pour accepter une prothèse adjointe totale.

2/le suspicieux : Possède toute les qualités du patient précédent mais requiert beaucoup d’attention.

3/l’agressif : Patient instable, non coopératif, très craintif, agressif.

 4/l’indifférent : Patient inerte, n’est en aucun cas intéressé par le traitement.

ANDERSON ajoute une cinquième catégorie :

5/l’anxieux : Patient qui a peur, redoute les différentes étapes de traitements.

Anamnèse:

a) -Facteurs généraux: Prédisposent à la résorption osseuse ou le déroulement per et /ou

post opératoire

-Hérédité.

-Déficiences congénitales.

-Maladies générales.

*Affection articulaires:

*Affections ophtalmiques :

Cataracte, Dégénérescence musculaire, Glaucome… Contrôle d’hygiène difficile.

*Affections neurologiques :
 b) -Facteurs locaux:

1. L’état de la denture des parents :

Et son histoire (denture naturelle ou artificielle), le patient collabore mieux, si les siens sont satisfaits de leur
prothèse. 

2. Histoire de la denture du patient : Motifs des extractions, et date des dernières extractions.

Le passé prothétique : Une conversation sera établie entre le patient et le praticien dans le but de dévoiler le
comportement du sujet sur un plan général et visa vis de I’ acte prothétique en particulier. Ex :-A-t-il connu la
prothèse partielle ?-A-t-il déjà fait l'expérience de la prothèse totale ? Depuis quand ? Est-il satisfait ou non ? 

3. Motifs de la consultation

Le patient peut demander une restauration, esthétique, phonétique, fonctionnelle ou triple.

Examen exo-buccal:

A l’inspection :

-Symétrie : Patients atteints de déformations congénitales, de déficits moteurs sous des formes diverses, de
paralysies, de chirurgie d’exérèse tumorale …

-Forme : L’examen clinique doit débuter par l’observation de la forme du visage. La détermination du type facial
est importante : visage carré, visage rond, visage triangulaire. Le type facial peut nous aider à choisir la
morphologie des dents prothétiques antérieures.

- Le profil : Affaissement plus ou moins marqué de la lèvre supérieure (convexe, rectiligne ou bien concave).Il
faut noter une anomalie éventuelle du rapport des bases osseuses maxillaire et mandibulaire: prognathie
mandibulaire, prétrognathie maxillaire.

-Hauteur des étages moyens et inferieur : Appréciation de la dimension verticale.

-Couleur des téguments/ présence de cicatrice ou signe particuliers.

A la palpation :

Examen de l’articulation temporo-mandibulaire : Palpation bimanuelle du territoire auriculo-temporal en

demandant au patient d’effectuer plusieurs mouvements lents d’ouverture / fermeture. Dépistage de bruits
articulaires: Craquements, Claquement.

Examen des muscles masticateurs : Palpation des muscles masticateurs

Dépistage d’éventuelles algies musculaires. Une contraction anormale d’un des muscles de la tête ou du cou
aura une réponse directe sur le complexe musculaire dans son ensemble.

Evaluation du degré et du trajet d’ouverture buccal:

Degré d’ouverture de la bouche: si l’orifice buccal est étroit, si les commissures présentent des fissures,
craquelures ou toute autre affection, les portes empreintes de série seront réduits au minimum et essayés
avant d’être garnis du matériau à empreinte. Il conviendra également de prévoir au stade de l’empreinte
secondaire et de l’occlusion des précautions particulières.

Examen endo-buccal:
Au maxillaire :

La forme de l’arcade : elle peut être carré, triangulaire, ovoïde, symétrique ou asymétrique.

La voute palatine : ses caractéristiques conditionnent la stabilité prothétique. Les voutes plates ou en U sont
très favorables, ce qui n’est pas le cas des voutes arrondies, ogivales qui n’offrent que peu de stabilisation.

Classification des procès alvéolaires selon ATWOOD

Les tubérosités : elles sont favorables à la sustentation et à la stabilisation si elles sont arrondies, bien
marquées, recouvertes par un tissu ferme et adhérent. Elles sont défavorables si elles présentent des contres
dépouilles vestibulaires, volumes très important, ou recouvertes d’un tissus dépressible non adhérent ou bien
absentes.

L’aspect des tissus : idéalement la muqueuse est de couleur rose, traduisant une muqueuse saine
orthokératosique, alors qu’un aspect blanchâtre traduit une hyperkératose.par contre lorsqu’elle est rouge,
érodées, hyperhémiées, présence de papules signent une dyskératose voire une stomatite prothétique.

L’examen par palpation digitale ou instrumentale concerne les tissus mous :

La résistance à la pression des tissus qui recouvrent la voute palatine est estimé à l’aide de la pulpe du doigt ou
d’un brunissoir en T .elle permet de délimiter la situation de l’étendue des zones dépressibles, comme les zones
de Schroeder, ou des zones particulièrement dures comme les tori.

La texture des crêtes et des tubérosités est ensuite évaluée de manière à découvrir les parties éventuellement
dépressibles ou flottantes. Sur le versant vestibulaire des crêtes, la muqueuse attachée s’arrête en principe à
mi-hauteur, puis se poursuit par une muqueuse libre non attachée, pour aboutir à la zone de réflexion qui est
plus ou moins large selon le degré de résorption.

L’examen du jeu musculaire évalue : La zone de réflexion  qui est marquée par 3 freins un antérieur et 2
latéraux.

Le voile de palais qui est une région capitale pour la rétention de la prothèse maxillaire car elle permet la
création du joint postérieur. Cliniquement il est préférable d’analyser le comportement fonctionnel du voile du
palais pour déterminer la position du joint postérieur, celui-ci se place entre deux lignes repères, les lignes de
vibration antérieure et postérieure.

A la mandibule :

La forme de l’arcade : idem maxillaire pour le corps de la mandibule, en fer à cheval. 

Les crêtes : la crête idéale dans le sens antéropostérieur est parallèle au plan occlusal, mais la crête peut être
beaucoup plus résorbée voire négative. distalement, les crêtes se prolongent par les trigones rétromolaires.

Les trigones rétromolaires : ce sont des structures triangulaires. 

Les limites de la surface d’appui : du coté vestibulaire, dans la région antérieure, la zone de réflexion est
marquée par les insertions des muscles mentonniers. Dans les régions latérales la largeur des planchettes
d’Ackerman qui assurent en premier la sustentation de la prothèse est d’environ 4à6mm. Dans la région
postérieure, la surface d’appui est limitée par les insertions basses du masséter sur la partie externe du trigone,
distalement par les insertions du raphé ptérygo-mandibulaire.

L’aspect des tissus : on apprécie leur couleur, leur apparence, présence ou absence de lésions ou de blessures.
Palpation du sommet et des versants vestibulaire et linguales de l’arcade : le sommet de l’arcade : la pulpe du
doigt détermine les caractéristiques de la muqueuse, l’idéale étant une muqueuse ferme et adhérente.
Distalement on examine les trigones rétro molaires.

Le coté lingual : Epines génioglosses : déterminer la hauteur. En cas de forte résorption elles se situent au
dessus du sommet de la crête.

Exostoses ou tori mandibulaires : se situent entre la 1ière et 2ème prémolaire au niveau du plancher buccal.

Lignes mylohyoidienne : qui peuvent être saillantes ou non, irrégulières ou lisses, peuvent être un élément
négatif car s’oppose à l’insertion de la prothèse.

Le coté vestibulaire : Dans la région antérieure en cas de résorption importante, si elles ne sont pas visibles, les
deux éminences osseuses para-sagittales sont recherchées par palpation. Leurs versants vestibulaires
correspondent aux limites antérieures de la surface d’appui prothétique. Latéralement la ligne oblique limite la
partie vestibulaire externe de la prothèse.

Les organes périphériques: (lèvres: Buccinateur, langue et plancher lingual) noter le volume et la puissance de la
langue , insertion du frein Ils ont une action sur la limite et le volume du bord des bases et sur les surfaces
polies stabilisatrices pendant la fonction, les mouvements et la palpation sont les moyens d’apprécier leur
activité et leur influence.

L’examen de la salive :

La qualité : on procède à la palpation des surfaces d’appui, la sensation d’adhérence entre la pulpe du doigt et la
muqueuse signe une asialie ou une importante diminution du taux de mucine, de même l’étirement de la salive
entre deux doigts permet d’évaluer la teneur en mucines de la salive.

La quantité : test du morceau de sucre.

Examens complémentaires:

La radiographie panoramique : elle permet d’évaluer les volumes osseux, le volume des sinus, la position du
nerf alvéolaire inferieur et son émergence au niveau du trou mentonnier, les dents incluses, les apex oubliés, les
tumeurs bénignes ou malignes, le plus souvent rencontré sont les racines restantes et les radios opacités des
dents incluses.

La symétrie des branches montantes, la forme de la tète condylienne sont recherchées, l’asymétrie pouvant
être due à une fracture condylienne ancienne.

Documents pré extractionnels et examen des anciennes prothèses :.

Etude des moulages :

Examen biologique : Examen hématologique et examen biochimique.

Plan de traitement :

L'établissement du bilan permet d'élaborer le plan de traitement, qui se compose:

*La phase pré prothétique comprend la correction préalable de certaines anomalies ou altérations osseuses et
muqueuses des surfaces d'appui. Mais elle concerne aussi les problèmes occlusaux, esthétiques, le décalage
des bases osseuses, la prise en charge des problèmes psychologiques.

*La phase prothétique correspond à l'élaboration proprement dite de la prothèse. Elle se compose d'une
phase clinique consacrée aux choix des techniques, des matériaux d'empreinte, au choix du montage des dents
prothétiques et d'une phase technique: la prise d'empreinte, l'occlusion etc. L'ensemble de ces choix dépend
des données anatomiques et physiologiques du patient.

*La phase post-prothétique est consacrée au rétablissement et à la concrétisation de l'équilibre prothétique,

qu'il soit psychique, tissulaire ou biomécanique

Pronostic :

Le pronostic du traitement prothétique de l’édentation totale varie en fonction des caractéristiques médicales
du patient (âge, pathologies organiques, psychologiques, résorption)

Peut être : favorable, moyennement favorable ou réservé à court terme et à long terme.

Conclusion:

L’essentiel est de reconnaitre la difficulté du cas à traiter, pour mieux estimer la compensation prothétique
possible en accord avec les espoirs du patient.