Margaux Gicquel 23/03/20

Tess Lebrun UE5-EC2 Endodontie

Les ostéites des maxillaires

Plan du cours:
I) Définition
II) Classification
III) Symptômes communs
IV) Ostéites de cause locale
-Alvéolite
-Syndrome du septum
-Ostéite circonscrite aiguë
-Ostéite diffuse
V) Ostéites d’origine hématogène
-Ostéomyélite
VI) Ostéites d’origine exogène
-Ostéochimionécrose
-Ostéoradionécrose

I) Définition

Ostéite : a​ ffection inflammatoire du tissu osseux, souvent infectieuse, à l'origine d’une

déminéralisation osseuse entraînant l’apparition à termes de fragments osseux isolés du reste de
l'os (séquestres).

• Les ostéites sont plus fréquentes à la mandibule qu’au maxillaire du fait de la

vascularisation de type terminale à la mandibule : la vascularisation de la mandibule est
essentiellement assurée par l’artère alvéolaire inférieure, tandis qu’au maxillaire, les réseaux
artériels sont nombreux et largement anastomosés.

• L'inflammation entraîne des thromboses intra-osseuses : diminution de la vascularisation

qui entraîne la formation d'îlots de cellules qui se nécrosent.
Certains ilots forment des séquestres osseux : fragments morts de taille variable (jusqu'à plusieurs
cm3) sans vascularisation ni innervation.
Une ostéite peut faire suite à une cellulite et inversement.

1
 II) Classification

III) Symptômes communs

Signes cliniques​ :
• Douleur +++ (sauf ONM et ORN pas toujours douloureuses), localisée ou irradiée, continue
ou à renforcements paroxystiques, majorée au contact.
• Tuméfaction oedémateuse à proximité du site de l’ostéite.
• Érythème muqueux
+/- Dénudation osseuse
+/- Adénopathies cervicales
+/- Fièvre

Signes radiologiques​ :

• Début : absence de signe radiologique pendant les 10 premiers jours (retard des signes
radiologiques par rapport à la clinique).
• À partir de 2 semaines d’évolution : déminéralisation osseuse (ostéolyse) : raréfaction de la
trame osseuse, à contours irréguliers.
• À partir de 4 semaines d’évolution : séquestre : isolement d’un fragment osseux du reste de
la structure, délimité par un espace radioclair et une hypercondensation (ostéogénèse)
autour.

2
Examens​ :
• Radiographie panoramique : examen de débrouillage.
• Scanner des maxillaires :
- signes plus précoces qu’avec la panoramique
- analyse tridimensionnelle
- analyse de l’os (CBCT) ​ET​ des tissus mous (plutôt TDM)

3
→ Scanner mandibulaire en coupe axiale : foyer d'ostéite avec séquestre cortical interne au niveau de
la branche horizontale gauche (isolement d’un fragment osseux du reste de la structure, délimité par un
espace radioclair et une hypercondensation (ostéogénèse) autour.

IV) Ostéites de cause locale

Les étiologies locales des ostéites des maxillaires peuvent être​:

• Infection d’origine dentaire : pulpite, LIPOE, parodontopathie
• Fracture maxillaire ou mandibulaire
• Tumeur bénigne ou maligne (dont la surinfection peut être révélatrice)
• Acte chirurgical : avulsion dentaire, implantologie, chirurgie des maxillaires...

o L’alvéolite

Ostéite limitée aux parois alvéolaire dans les suites d’une avulsion dentaire.
Fréquence +++
Facteurs favorisants :
- anesthésique fortement concentré en VC
- tabagisme
- anesthésie intra-septale
- échauffement de l’os avec instrument rotatif
- mauvais parage alvéolaire

4
Traitement de l’alvéolite suppurée ​:
• Curetage de l’alvéole sous anesthésie locale pour nettoyer et former un nouveau caillot
sanguin
• Antibiotiques
• Antalgiques de niveau adapté
• Contrôle à 7 jours

Traitement de l’alvéolite sèche ​:

• Curetage de l’alvéole sous anesthésie locale pour former un nouveau caillot sanguin
• Pas d’ATB sauf contexte spécifique
• Prescription antalgique de niveau adapté

o Le syndrome du septum
Fréquence +++
Le syndrome du septum est une petite ostéite de l’os alvéolaire en inter-dentaire sur 1 à 2 cm.
Provoquée par:

– une irritation locale

– un point de contact défectueux
– un amalgame débordant
– un bourrage alimentaire

Clinique​:
• douleur intense, survenant surtout après les repas
• tableau de desmodontite aiguë des 2 dents
adjacentes par inflammation contiguë des ligaments
alvéolo - dentaires (sensation de dent longue,
percussion douloureuse, test de sensibilité positif)
• saignement de la papille inter - dentaire au
sondage

Radiologie:
• pointe du septum osseux floue, voire amputé
• présence possible d’un séquestre osseux

5
 Traitement​ :
• Antalgique
• Antiseptique local : irrigation à la chlorhexidine
• Dépose de la couronne ou de l’amalgame débordant
• Reconstruction du point de contact

o L’ostéite circonscrite centrale

Fréquence +
C’est une ostéite limitée à l’os basal, entre les 2 corticales. La cause est une infection péri-apicale
d’une dent. L’ostéite peut apparaître pendant que la dent est encore présente, ou bien après
l’extraction de la dent si l’infection n’a pas été curetée ou l’apex laissée en place.
Clinique​:
L’évolution se fait par poussées :
• Douleur lancinante et pulsatile
• Tuméfaction vestibulaire
• Inflammation muqueuse
• Douleur à la palpation osseuse
Entrecoupées de périodes asymptomatiques.

Radiologie​ :
Hyperclarté irréguliàre, avec altération de la trabéculation, mal limitée, située à l’apex de la dent
causale. Après plusieurs semaines d’évolution peut apparaître l’image d’un petit séquestre.

6
 o L’ostéite diffuse
Rare
C’est une évolution de l’ostéite circonscrite centrale non ou mal traitée, en particulier chez le sujet
immunodéprimé. L’ostéite va diffuser vers les dents adjacentes.

Clinique :
Douleur nocturne insomniante
Tuméfaction péri-mandibulaire
Mobilités et douleurs sur plusieurs dents
Trismus
Fièvre
Adénopathies cervicales

7
Evolutions :
– Collections purulentes avec aggravation des signes
– Fistulisation muqueuse ou cutanée
– Séquestre osseux
– Fracture pathologique

Radiologie :
Hyperclarté irrégulière, avec altération de la trabéculation, mal limitée, autour de plusieurs dents.
Après plusieurs semaines d’évolution peut apparaître l’image d’un séquestre.

ostéite compliquée de fracture

IV) Ostéites hématogènes

o ​Les ostéomyélites
Pathologies extrêmement rares
Ce sont des ostéites dont le point de départ se trouve en dehors de la sphère buccale.
L’origine est souvent cutanée (furoncle, anthrax, etc.) ou ORL (angine), le germe en cause étant
habituellement un staphylocoque doré.
Celui-ci est diffusé par voie sanguine avant de se fixer sur la mandibule.

8
 Ces affections sont rares et s'observent le plus souvent chez l'enfant ou quand l'os est fragilisé par
certaines affections (dystrophie osseuse...)

Clinique :
- Fièvre
- Douleur et tuméfaction mandibulaires
- Absence de douleur dentaire

Radiologique :
Zone de déminéralisation osseuse touchant initialement l’os spongieux puis érodant la corticale, à
distance des dents. Isolement d’un séquestre osseux.

V) Ostéites d’origine exogène

1) Ostéochimionécrose ou ONM
Fréquence +
Les ostéochimionécroses surviennent chez des patients bénéficiant de traitements particuliers : les
bisphosphonates ou autres inhibiteurs de la résorption osseuse. Il s’agit de molécules indiquées
dans le traitement de l’ostéoporose ou de pathologies malignes. Elles ont entre autre un effet de
diminution du turn-over osseux.

9
 ​Principaux facteurs de risque d’ONM​ :
• Administration onco > administration ostéoporose
• Temps et dose dépendant
• Chirurgie alvéolo-dentaire (l’ONM apparaît dans 60% des cas après un geste chirurgical)
• Traumatisme lié à une prothèse mal adaptée
• Mauvaise hygiène bucco-dentaire
• Comorbidités (diabète, pathologies inflammatoires chroniques...)
• Corticothérapie
• Tabac

Clinique​ :
L’apparition peut être spontanée ou secondaire à un facteur déclenchant (avulsion dentaire ou autre
traumatisme muqueux ou osseux)
• Douleur
• Tuméfaction et érythème des tissus parodontaux
• Mobilités dentaires inexpliquées
• Exposition osseuse dans la cavité orale, notamment des
alvéoles d’extraction qui ne cicatrisent pas
• +/- présence de pus

Radiologie​ :
Panoramique et scanner : déminéralisation osseuse, zones hypodenses avec bords irréguliers,
séquestres osseux

10
 2) L’ostéoradionécrose ou ORN
Fréquence +
L’ostéoradionécrose touche les patients ayant reçu un traitement par radiothérapie avec
irradiation des maxillaires (cancers ORL et de la cavité buccale). Elle fait généralement suite à un
traumatisme muqueux ou osseux (avulsion dentaire, biopsie, implantologie, prothèse mal
ajustée...) mais peut également être spontanée.
​Comment contrer les risques d'ORN ? Prévention avec bilan dentaire (élimination des foyers
infectieux)

Principaux facteurs de risque d’ostéoradionécrose​ :

• Proximité du tissu osseux dans le champs d’irradiation entraîner une xérostomie ou d'hyposialie
• Dose élevée d’irradiation
• Chirurgie alvéolo-dentaire
• Mauvaise hygiène bucco-dentaire
• Alcool, tabac

Clinique​ :
• Douleur
• Tuméfaction et érythème des tissus parodontaux
• Mobilités dentaires inexpliquées
• Exposition osseuse dans la cavité orale, notamment des alvéoles d’extraction qui ne cicatrisent
pas
• +/- présence de pus

Radiologie : Panoramique et scanner

Densification de la trame osseuse initialement, puis déminéralisation, zones hypodenses avec bords
irréguliers, séquestre osseux.

11
12