25 RETRECISSEMENT MITRAL
Rduction de la surface mitrale (SM< 2.5cm) => Obstacle au remplissage
diastolique du VG
Cardiopathie valvulaire la + frquente
Habituellement acquise (RAA+++) exceptionnellement congnitale
Prdominance fminine 80%
Physiopathologie : gne au passage du sang de lOG vers le VG ds la diastole (SM <
2cm)
-
Consquences en amont
Au dbut : HTAP passive post capillaire
Augmentation des PCP > P oncotique => dme pulmonaire
Augmentation modre des PAP
Gradient de pression AP/CP < 15mmHg
Puis : HTAP active pr capillaire
laggravation de lHTAP altre la circulation AP => augmentation des PAP
Gradient de pression AP/CP > 15mmHg => surcharge du VD => ICD (P
systolique du VD leve)Q
Consquences en aval
Au dbut : le DC est maintenu par augmentation des contractions et de la
pression de lOG
Puis la longue => FA => diminution du DC => diminution de la perfusion
coronaire
La diminution du dbit rnal + augmentation des pressions droites =>
dmes mb jnf
Clinique :
Circonstances de dcouverte :
-
Fortuite
Le plus souvent entre 20-30 ans lors des premiers troubles pulmonaires, du rythme
ou accident embolique
Examen clinque :
-
Palpation : frmissement diastolique de pointe (cataire) en dcubitus latral
gauche
Auscultation : rythme de Duroziez la pointe
Eclat de B1 : traduit linduration de la valve mitrale
Claquement douverture mitral (COM+++) bruit surajout aprs B2
(disparait en cas de calcification)
Roulement diastolique : rude, intense, max la ponte, irradiant
laisselle G avec un max protodiastolique et un renforcement prsystolique
lors de la contraction auriculaire
Souffle systolique dIT au foyer xiphode
Radio thorax :
-
Dilatation de lOG : double contour (AMG en double bosse : tronc de lartre
pulmonaire)
Dilatation de lOD : dbord droit (en cas dIT)
Dilatation du VD : pointe surleve sus diaphragmatique
VG normal : AIG normal
ECG :
-
Le rythme peut tre sinusal mais la FA est frquente
HAG : dure > 0.11, P bifide en double bosse, diphasique avec max de ngativit
HVD : Lewis < -14, QRS dvi droite, R/S > 1 en V1 V2
Echo cardiaque
-
S. indirects : dilatation de lOG et des cavits droites (OD, VD)
S. directs :
Epaississement et/ou calcification de la valve mitrale aspect en genou
flchi
Etat de la valve et de lappareil sous valvulaire
RM trs serr => SM < 1cm
RM serr => 1<SM<1.5 cm
RM modr => SM > 1.5cm
Doppler cardiaque :
-
Calcul de la surface mitrale fonctionnelle
Calcul du gradient OG/VG
Recherche dune IT (organique ou fonctionnelle)
Evaluer les pressions pulmonaires
ETO :
-
Etat des valves et appareil sous valvulaire
Recherche des thrombi intra OG
Recherche dune IM associe
Cathtrisme : pratiqu uniquement si discordances clinique/cho (rsultats voir
physiopath)
Coronarographie : si angor ou FDR coronariens
Accidents volutifs :
-
Pulmonaires :
dyspne deffort ou permanente ou orthopne (RM serr)
Hmoptysies frquentes
EPL, bronchites chroniques
Troubles du rythme : ACFA+++
Accidents thrombo-emboliques : thrombose OG, embolie septique
ICD
Endocardite infectieuse
Angor dans le RM serr
Sd de Ortner : dysphonie due une paralysie nerf rcurrent gauche par
lOG dilate
Formes cliniques du RM serr:
1)
-
RM serr dmateux de Gallavardin :
OAP deffort brutal et toux deffort
Femme jeune, rythme sinusal
Cur de volume normal, OG non dilate
Hyperpression CP et AP
2) RM serr suffocant :
- Dyspne deffort, HTAP
- Rythme sinusal, HVD +++
3)
-
RM muet : HTAP pr capillaire importante
Dilatation anevrysmale de lOG
ACFA constante
IC svre
Signes de gravit : RM serr:
SM < 1 cm2
COM prcoceQ par rapport au B2 et clat de B2 au foyer pulmonaireQ (HTAP)
Q+
OAP .
Tachycardie irrgulire avec disparition du renforcement prsystolique Q (B4)
Signe dinsuffisance cardiaque droite
Gradient de pression VG-OG >10 mmHg
HTAP avec PCP > 20 mmHgQ+
dme alvolointerstitiel bilatral la Rx
FA sur ECG
Traitement
RM serr doit tre opr ou dilat
-
RM asymptomatique (SM 1.5 cm) : surveillance annuelle
RM pur serr valves souples sans lsions de lappareil sous valvulaire :
dilatation percutane ou Commissurotomie CF
RM pur serr valves souples + ACFA : CCO
RM calcifi : remplacement valvulaire
Complications de la dilatation percutane : thrombo-embolies
Contre indications de la dilatation percutane :
Cyphoscoliose, OG ctasique, thrombose OG
Calcifications massives des valves
IM volumineuse, valvulopathies aortique svre associe
