Plan Sant Entreprise

Votre assureur, vos conseillers

Les rponses vos questions

Le mode demploi de votre adhsion

ACM IARD SA - Socit anonyme au capital de 194 535 776 EUR - 352 406 748 RCS STRASBOURG - N TVA FR87352406748
Entreprise rgie par le Code des Assurances - Sige social : 34 rue du Wacken STRASBOURG
Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX

Mode demploi salari

Votre employeur a souscrit un contrat pour vous assurer une couverture

complmentaire de vos frais de sant. Par cette dcision, il rpond aux
exigences de la loi 2013-504 du 14 juin 2013 qui transpose laccord
national interprofessionnel (ANI) sign le 11 janvier 2013 et anticipe une
mise en place qui deviendra obligatoire au 1er janvier 2016.
Ce document rpond aux questions que vous vous posez peut-tre. Il vous
aidera faire les choix adapts vos besoins et ceux de votre famille.

Le savoir-faire dun grand groupe votre service

Plan Sant Entreprise a t conu et est gr par la structure assurances du groupe Crdit Mutuel-CIC: les ACM.
Avec plus de 40 ans dexprience, les ACM grent 26,2 millions de contrats dassurance pour 8,6 millions
dassurs. Dans le domaine de la complmentaire sant, 1,8 million de bnficiaires sont couverts par un contrat
sant du Groupe. Ses quipes sont organises pour faire face avec efficacit aux appels tlphoniques et aux
demandes de remboursement qui arrivent chaque jour.
Les outils de gestion des ACM assurent la tltransmission des demandes de remboursement avec lensemble des
caisses primaires dassurance maladie. Cela vous garantit un remboursement rapide de vos dpenses de sant.

Accompagner les assurs au quotidien

Vos conseillers Telsant sont votre disposition pour vous aider bien utiliser les garanties de votre contrat.
Sur simple appel, ils pourront vous orienter vers des partenaires privilgis en optique ou vous aider mieux
comprendre un devis de soins dentaires.
Aujourdhui, vous souhaitez en savoir plus sur les garanties qui vous sont proposes ?
Contactez

T elsant

COMPLMENTAIRE SANT

NAzur 0 8 1 0 0 3 0 0 3 3
0 ,0 6 T T C /M N

Votre carte Avance Sant : un tiers payant universel

pour ne plus avoir avancer vos frais de sant
La carte Avance Sant est incluse dans votre contrat. Il sagit dune carte de paiement scurise et protge par
un code confidentiel. Elle vous permet de rgler tous les professionnels de sant qui disposent dun terminal de
paiement. Elle vous sera adresse ds lenregistrement de votre adhsion.
Pour en savoir plus sur lutilisation et les avantages de la carte Avance Sant,
consultez votre brochure
Bien utiliser votre complmentaire sant !

-2-

Les rponses vos questions sur

Plan Sant Entreprise
Quelles sont les garanties du contrat ?
Le dtail des garanties est prsent dans le tableau joint votre bulletin individuel dadhsion. Vous pouvez amliorer la prise
en charge de vos frais de sant en choisissant loption 2. Les garanties retenues seront les mmes pour toute la famille.

Dcouvrez en page suivante les possibilits proposes pour amliorer vos garanties et comment les choisir,
ou rendez-vous sur le site www.santecollective.cm-cic.com pour une aide en ligne.
Qui paye les cotisations de la formule Niveau 1 ?
Votre employeur rgle les cotisations concernant votre adhsion au contrat collectif obligatoire. Il en prend une partie sa
charge, conformment aux termes de la dcision unilatrale de lemployeur (DUE), et dduit la diffrence de votre salaire.
Je souhaite souscrire une option pour tre mieux rembours. Comment les cotisations seront-elles rgles ?
Si vous choisissez damliorer vos garanties en souscrivant loption 2, les cotisations sont votre charge. Le tableau des
cotisations annex votre bulletin individuel dadhsion vous permet den calculer le montant en fonction de lge de chaque
bnficiaire. Les cotisations seront prleves sur votre compte bancaire.
Jai dj une complmentaire sant individuelle, puis-je la rsilier ?
Oui.
- Avant lchance principale si votre contrat le permet : demandez une attestation de couverture au titre du contrat collectif
obligatoire votre employeur. Transmettez-la votre mutuelle avec votre demande de rsiliation.
- A lchance principale : adressez votre demande de rsiliation votre mutuelle en respectant le pravis de 2 mois.
A partir de quelle date puis-je bnficier de mes garanties ?
Vos garanties prennent effet la date mentionne sur la dcision unilatrale de lemployeur (DUE), sous rserve de la
rception par lassureur de votre bulletin individuel dadhsion. Vous recevrez une lettre de confirmation qui reprendra les
caractristiques de votre adhsion et le montant de vos cotisations.
Je souhaite adhrer une autre date. Comment faire ?
Utilisez la zone date deffet de lopration figurant en haut de votre bulletin individuel dadhsion. Cette date ne peut tre
antrieure la date mentionne sur la dcision unilatrale de lemployeur (DUE).
Comment vais-je percevoir mes remboursements ?
Les remboursements de vos frais de soins sont effectus par virement sur votre compte bancaire. En rglant avec la
carte Avance Sant, vous navez pas faire lavance de vos frais puisquils sont dbits aprs le remboursement de votre
complmentaire sant.
Je suis en cong maternit. Puis-je adhrer ?
Oui, si vous bnficiez du maintien total ou partiel de votre salaire ou du financement de vos indemnits journalires par
votre employeur.
Je suis en cong maladie de longue dure. Puis-je adhrer ?
Oui, si vous bnficiez du maintien total ou partiel de votre salaire ou du financement de vos indemnits journalires par
votre employeur pendant larrt maladie.
Je suis en cong parental. Puis-je adhrer ?
Oui, si votre employeur souhaite couvrir les salaris dans cette situation. Si ce nest pas le cas, un contrat individuel peut
vous tre propos en attendant votre retour.
Mon conjoint est retrait. Peut-il bnficier du contrat ?
Oui, inscrivez-le dans la liste des Membres assurer de votre bulletin individuel dadhsion.

-3-

NIV1-FAM

Mon bb va natre dans quelques semaines. Que dois-je faire ?

Vous adresserez Telsant le certificat de naissance et un bulletin dadhsion modifiant la composition familiale. Les
garanties vous sont accordes gratuitement partir du 3e enfant assur.

Adhsion mode demploi

Avant de complter votre bulletin individuel dadhsion, rendez-vous sur laide en ligne Plan Sant Entreprise sur
www.santecollective.cm-cic.com. Vous pourrez choisir la couverture sant la mieux adapte vos besoins
et calculer vos cotisations.

Reportez la date deffet mentionne

sur la dcision unilatrale de
lemployeur (DUE). Si vous souhaitez
adhrer une date ultrieure,
indiquez ici celle de votre choix.

Des garanties pour vous et votre famille

Assurances
Collectives
Assurances
AssurancesCollectives
Collectives
Assurances
Collectives
Assurances
Collectives
PLAN
SANT
ENTREPRISE
PLAN
SANT
ENTREPRISE
PLANSANT
SANTENTREPRISE
ENTREPRISE
PLAN
SANT
ENTREPRISE
PLAN
Indiquez N ici

Informations
compltes par
lassureur

BULLETIN
INDIVIDUEL
DADHESION
BULLETIN
BULLETININDIVIDUEL
INDIVIDUELDADHESION
DADHESION
BULLETIN
INDIVIDUEL
DADHESION
BULLETIN
INDIVIDUEL
DADHESION

Entreprise
contractante
:: :
Entreprise
contractante
Entreprise
contractante
Entreprise
contractante
Entreprise
contractante
Entreprise
contractante
:::

Codeintermdiaire
intermdiaire: :
Code
Code
intermdiaire
Code
intermdiaire
: :
Code
Code intermdiaire
intermdiaire ::

Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
(M)(M)
Entre
dede
bnficiaire
(E)
Sortie
debnficiaire
bnficiaire
(S)
Radiation
(R)
Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
(M)
de
(E)
Sortie
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(S)
Radiation
(R)
Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
Entre
bnficiaire
(E)
Sortie
bnficiaire
(S)
Radiation
(R)
Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
(M)Entre
Entre
debnficiaire
bnficiaire
(E)
Sortie
dede
bnficiaire
(S)
Radiation
(R)
Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
(M)
Entre
de
bnficiaire
(E)
Sortie
de
bnficiaire
(S)
Radiation
(R)
Nouvelle
adhsion
(N)
Modification
(M)
Entre
de
bnficiaire
(E)
Sortie
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bnficiaire
(S)
Radiation
(R)
N
de
contrat
:
Date
deffet
de
lopration
N
de
contrat
:: : :
Date
deffet
de
lopration
contrat
Date
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de
lopration
NN
dede
contrat
Date
deffet
de
lopration
N
de
contrat
Date
deffet
de
lopration
N
de
contrat
:
Date deffet de lopration

4301401000
4301401000
4301401000
4301401000
4301401000
4301401000

En tant que salari de lentreprise, vous bnficiez des

garanties du contrat Plan Sant Entreprise ANI Niveau 1 qui
prvoit notamment :
jusqu 150% de la base de remboursement de la Scurit
sociale pour les consultations et les soins courants,
un forfait qui peut atteindre 440 pour les frais doptique,
des prises en charge amliores pour les appareillages
auditifs et orthopdiques,
des forfaits pour des prestations non prises en charge
par la Scurit sociale, telles que vaccins, moyens
contraceptifs, sances dostopathie, dacupuncture...
jusqu 300% de la base de remboursement de la
Scurit sociale pour les prothses dentaires,
des services dassistance en cas de maladie, daccident,
dhospitalisation.
Ces garanties bnficient galement vos ayants droit :
votre conjoint (mari, partenaire dun Pacs, concubin)
couvert par la Scurit sociale en tant que votre ayant
droit ou en son nom propre,
vos enfants ou ceux de votre conjoint, gs de moins de
25ans, sils sont votre charge ou celle de votre conjoint
(au sens de la Scurit sociale), ou sils poursuivent des
tudes, ou sils sont sous contrat dapprentissage, de
professionnalisation, ou stagiaires.

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2retourner lassureur
Original
2
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1
Original
retourner
lassureur
Original
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Original
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retourner
lassureur
lassureur
COPIE
conserver
Original

COPIE
conserver
COPIE

conserver
COPIE
conserver
COPIE
conserver
conserver
COPIE

Garanties
TABLEAU
DES
GARANTIES
en
annexe
1)
Garanties
(voir
TABLEAU
DES
GARANTIES
en
annexe
1)
Garanties (voir
(voir
TABLEAU
DES
GARANTIES
annexe
Garanties
(voir
TABLEAU
DES
GARANTIES
enen
annexe
1)1)
Garanties
(voir
TABLEAU
DES
GARANTIES
en
annexe
1)
Garanties
(voir
TABLEAU
DES
GARANTIES
en
annexe
1)
Assurance
collective
et
obligatoire
PLAN
SANT
ENTREPRISE
n
2014.1000
Assurance
collective
et
obligatoire
PLAN
SANT
ENTREPRISE
n
2014.1000
:::: :
Assurance
collective
et
obligatoire
PLAN
SANT
ENTREPRISE
2014.1000
Assurance
collective
et
obligatoire
PLAN
SANT
ENTREPRISE
nn
2014.1000
Assurance
collective
et
obligatoire
PLAN
SANT
ENTREPRISE
2014.1000
Assurance collective et obligatoire PLAN SANT ENTREPRISE n
n
2014.1000
:
Formule
::NIVEAU
111 1
Bnficiaires
ADHRENT
etet
AYANTS
DROIT
(voir
membres
assurer)
Formule
NIVEAU
Bnficiaires
::::ADHRENT
et
AYANTS
DROIT
(voir
membres
assurer)
Formule
: NIVEAU
Bnficiaires
: ADHRENT
AYANTS
DROIT
(voir
membres
assurer)
assurer)
Formule
:
NIVEAU
Bnficiaires
ADHRENT
et
AYANTS
DROIT
(voir
membres
Formule
:
NIVEAU
1
Bnficiaires
ADHRENT
et
DROIT
(voir
Formule : NIVEAU 1
Bnficiaires : ADHRENT et AYANTS
AYANTS
DROIT
(voir membres
membres
assurer)
assurer)
Assurance
collective
et
facultative
SANT
ENTREPRISE
A
OPTIONS
nn
2014.1000
/F/F:F:: :
Assurance
collective
et
facultative
PLAN
SANT
ENTREPRISE
A
OPTIONS
n
2014.1000
// /F
Assurance
collective
et
facultative
PLAN
SANT
ENTREPRISE
AOPTIONS
OPTIONS
2014.1000
Assurance
collective
et
facultative
PLAN
SANT
ENTREPRISE
A
n
2014.1000
Assurance
collective
et
facultative
PLAN
SANT
ENTREPRISE
A
OPTIONS
n
2014.1000
F
:
Assurance collective et facultative PLAN SANT ENTREPRISE A OPTIONS n 2014.1000 / F :
Vous
pouvez
amliorer
les
garanties
du
contrat
collectif
et
obligatoire
en
retenant
Vous
pouvez
amliorer
les
garanties
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et
en
retenant
: :: :
Vous
pouvez
amliorer
garanties
contrat
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et
obligatoire
retenant
du
contrat
Vous
pouvez
amliorer
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garanties
dudu
contrat
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obligatoire
enen
retenant
Vous
Vous pouvez
pouvez amliorer
amliorer les
les garanties
garanties du
du contrat
contrat collectif
collectif et
et obligatoire
obligatoire en
en retenant
retenant ::
Option
222 2 (loption
retenue
sapplique
lensemble
des
membres
assurer)
Option
(loption
retenue
lensemble
des
membres
assurer)
Option
(loption
retenue
sapplique
lensemble
des
membres
assurer)
sapplique
Option
(loption
retenue
sapplique
lensemble
des
membres
assurer)
Option
(loption
Option 2
2
(loption retenue
retenue sapplique
sapplique
lensemble
lensemble des
des membres
membres
assurer)
assurer)

Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire

retenue
figurent
sur
la
tarifaire
Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire
loption
retenue
figurent
sur
lagrille
grille
tarifaire
Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire
loption
retenue
figurent
sur
la
grille
tarifaire
Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire
retenue
figurent
sur
grille
tarifaire
Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire
loption
loption
retenue
figurent
sur
lala
grille
tarifaire
Les
cotisations
applicables
par
bnficiaire

loption
retenue
figurent
sur
la
grille
tarifaire
jointe
bulletin
et
seront
confirmes
dans
la
dacceptation.
jointe
au
prsent
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et
vous
seront
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dans
lalettre
lettre
dacceptation.
jointe
prsent
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et
vous
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confirmes
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la
lettre
dacceptation.
jointe
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prsent
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vous
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lettre
dacceptation.
jointe
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prsent
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lala
lettre
dacceptation.
jointe
au
prsent
bulletin
et
vous
seront
confirmes
dans
la
lettre
dacceptation.

Adhrent
Adhrent
Adhrent
Adhrent
Adhrent
Adhrent
me
me
me
me me
M.
M
me
M
M.
M
M.M.
M
me
M.
M
M.
M

Adresse
Adresse
Adresse
Adresse
Adresse
llelle lle
M
M
MllellellelleM
M
M

Btiment
______________________________________________
Btiment
______________________________________________
Btiment
______________________________________________
Btiment
______________________________________________
Btiment
______________________________________________
Btiment
______________________________________________
Numro
etet
rue*
________________________________________
Numro
et
rue*
________________________________________
Numro
rue*
________________________________________
Numro
rue*
________________________________________
Numro
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rue*
________________________________________
Numro
et
________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Lieu-dit
Lieu-dit______________________________________________
______________________________________________
Lieu-dit
______________________________________________
______________________________________________
Lieu-dit
Lieu-dit ______________________________________________
______________________________________________
Code
postal
Code
postal
Code
postal
postal
Code
postal
Code
postal
et
localit*
____________________________________________
et
localit*
____________________________________________
et
localit*
____________________________________________
Clibataire
(C)
Mari
(M)
Pacs
(P)
Concubin
(K)
Veuf
(V)
Divorc
(D)
Spar
(S)*
et
localit*
____________________________________________
Clibataire
(C)
Mari
(M)
Pacs
(P)
Concubin
(K)
Veuf
(V)
Divorc
(D)
Spar
(S)*
et localit*
localit* ____________________________________________
____________________________________________
Clibataire
(C)Mari
Mari(M)
(M)Pacs
Pacs(P)
(P)Concubin
Concubin(K)
(K)Veuf
Veuf(V)
(V) Divorc
Divorc(D)
(D) Spar
Spar(S)*
(S)*
Clibataire
(C)
Veuf
(V)
Divorc
(D)
Spar
(S)*
et
Clibataire
(C)
Mari
(M)
Pacs
(P)
Clibataire
(C)
Mari
(M)
Pacs
(P)
Concubin (K)
Veuf
(V)
Divorc
(D)
Spar
(S)*
Adresse
e-mail
Adresse
e-mail________________________________________
________________________________________
Adresse
e-mail
________________________________________
Date
dentre
dans
lentreprise*
Date
dentre
dans
lentreprise*
Adresse
e-mail
________________________________________
Adresse
e-mail
________________________________________
Date
dentre
dans
lentreprise*
Adresse
e-mail
________________________________________
Date
dentre
dans
lentreprise*
Date
dentre
dans
lentreprise*
Date
dentre
dans
lentreprise*
____________________________________________
Tlphone
____________________________________________
Tlphone
____________________________________________
Profession*
__________________________________________________
Profession*
:__________________________________________________
__________________________________________________ Tlphone
Tlphone
____________________________________________
Tlphone
____________________________________________
Profession*
Tlphone
____________________________________________
Profession*
: ::: : __________________________________________________
Profession*
__________________________________________________
Profession*
__________________________________________________
Mentions
obligatoires
(*)
Mentions
obligatoires
(*)
(*)
Mentions
obligatoires
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
Autre*
((prciser)
__________
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
Autre*
(
prciser)
__________ (*)
(*)
Mentions
obligatoires
(*)Mentions
Mentionsobligatoires
obligatoires
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
Autre*
prciser)
__________
(*)
Mentions
obligatoires
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
Autre*
(
prciser)
__________
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
( prciser)
prciser)
__________
Cadre*
__________
Non
cadre*
__________
Autre*
(
__________

Nom*
________________________________________________________
Nom*
________________________________________________________
Nom*
________________________________________________________
Nom*
________________________________________________________
Nom*
________________________________________________________
Nom*
________________________________________________________
Nom
de
jeune
fille*
______________________________________________
Nom
de
jeune
fille*
______________________________________________
Nom
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jeune
fille*
______________________________________________
Nom
de
fille*
______________________________________________
Nom
de
jeune
fille*
______________________________________________
Nom
de
jeune
fille*
______________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Prnom*
______________________________________________________
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______
Lieu
de
naissance*
________________________
Situation
familiale
______

Membres
assurer
adhrent,
conjoint,
enfants

(Scurit
sociale)
ou
tudiants
Membres
assurer
assurer
: adhrent,
conjoint,
enfants
charge
charge
(Scurit
sociale)
ou
tudiants
Membres
adhrent,
conjoint,
enfants
(Scurit
sociale)
ou
tudiants
Membres
assurer
assurer
adhrent,
enfants
charge
charge
(Scurit
sociale)
ou
tudiants
Membres

:::::adhrent,
conjoint,
enfants
charge
(Scurit
sociale)
ou
tudiants
Membres

assurer
adhrent,
enfants

charge
(Scurit
sociale)
ou
tudiants

L option sapplique tous les membres assurs du

Niveau 1.

Date
de
Date
de
naissance
Date
denaissance
naissance
Date
Datede
denaissance
naissance
Date
de
naissance

N
Scurit
sociale
Scurit
sociale
NN
Scurit
sociale
N
Scurit
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N
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale

(1)
(1)(1) (1)
Rgime
de
Rgime
de
base
(1)
Rgime
debase
base
(1) (1)
Rgime
de
base
Rgime
Rgimede
debase
base
Date
de
Date
de
naissance
Date
denaissance
naissance
Date
de
naissance
Date
de
naissance
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(1)
(1)(1) (1)
Rgime
de
Rgime
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base
(1)
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debase
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(1)
Rgime
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de
base
Rgimede
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Date
de
Date
de
naissance
Date
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Date
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Date
de
naissance
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(1)
(1)(1) (1)
Rgime
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(1)
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Date
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Date
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(1)
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(1)
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base
(1)
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Date
de
Date
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Date
denaissance
naissance
Date
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(1)
(1)(1) (1)
Rgime
de
Rgime
de
base
(1)
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base
Rgime
Rgime de
de base
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Date
de
naissance
Date
de
naissance
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Date
Date de
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(1)
(1)(1) (1)
Rgime
de
Rgime
de
base
(1)
Rgime
debase
base
(1)
Rgime
de
base
Rgime
de
base
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1
Enfant
Enfant
Enfant
11: ::: :1 :
Enfant
Enfant
11
N
Scurit
sociale
Scurit
sociale
NN
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
NScurit
Scurit sociale
sociale
N

(1)
(1)(1) (1)
Rgime
de
Rgime
de
base
(1) (1)
Rgime
debase
base
(1)
Rgime
Rgimede
debase
base
Rgime
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base
Date
de
Date
de
naissance
Date
denaissance
naissance
Date
de
naissance
Date
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denaissance
naissance

(2)
(2)(2) (2)
Etudiant
Etudiant
(2)
Etudiant
(2) (2)
Etudiant
Etudiant
Etudiant

(2)
(2)(2) (2)
Etudiant
Etudiant
(2)
Etudiant
(2) (2)
Etudiant
Etudiant
Etudiant

Etudiant
Enfant
2
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
22: ::: :2 :
Etudiant
Enfant
Etudiant(2)
Enfant
22
N
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
N Scurit
Scurit sociale
sociale
N
N
Scurit
sociale
(2)
(2)(2) (2)
Etudiant
Enfant
3
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
33:: :3 :
Etudiant
Enfant
Etudiant(2)
Enfant
33: :
N
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
N Scurit
Scurit sociale
sociale
N
N
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(2)
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Enfant
4
Enfant
Etudiant
Enfant
Etudiant
(2)
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Enfant
44:: :4 :
(2)
Etudiant
Enfant
Etudiant
Enfant
44: :
Etudiant(2)
N
Scurit
sociale
Scurit
sociale
NN
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
NScurit
Scurit sociale
sociale
N
(2)
(2)(2) (2)
Etudiant
Enfant
5
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
(2)
Etudiant
Enfant
55::: :5 :
Etudiant
Enfant
5
Etudiant(2)
Enfant 5 :
N
Scurit
sociale
Scurit
sociale
NN
Scurit
sociale
N
Scurit
sociale
N Scurit sociale
N Scurit sociale
(1)
Rgime
de
base
: :Gnral
des
salaris
(GE)
/ /Alsace-Moselle
(LO)
/ /TNS
(IN)
/ /Agricole
Gnral
(AG)
// /Agricole
Alsace-Moselle
(AL)
// / /
Rgime
base
: Gnral
des
salaris
(GE)
/ Alsace-Moselle
(LO)
/ TNS
(IN)
/ Agricole
Gnral
(AG)
/ Agricole
Alsace-Moselle
(AL)
(1)(1)
Rgime
dede
base
Gnral
des
salaris
(GE)
Alsace-Moselle
(LO)
TNS
(IN)
Agricole
Gnral
(AG)
Agricole
Alsace-Moselle
(AL)
(1)
(AG)
Agricole
Alsace-Moselle
(AL)
(1) Rgime
Rgime de
de base
base :: Gnral
Gnral des
des salaris
salaris (GE)
(GE) // Alsace-Moselle
Alsace-Moselle (LO)
(LO) // TNS
TNS (IN)
(IN) // Agricole
Agricole Gnral
Gnral (AG)
/ Agricole
Alsace-Moselle
(AL)
/
Rgime
tudiant
/ /Autre
rgime
de
base
Rgime
tudiant
(MN)
/ des
Autre
rgime
de
base
(AU).
(1) Rgime
de
base
:(MN)
Gnral
salaris
(GE)
/ (AU).
Alsace-Moselle
(LO) / TNS (IN) / Agricole Gnral (AG) / Agricole Alsace-Moselle (AL) /
Rgime
tudiant
(MN)
Autre
rgime
de
base
(AU).
Rgime
Rgime tudiant
tudiant (MN)
(MN) // Autre
Autre rgime
rgime de
de base
base (AU).
(AU).
(2)
Si
cochez
cette
case.
(2)
Si
tudiant,
cochez
case.
Rgime
tudiant
(MN)
/cette
Autre
rgime de base (AU).
(2)
Situdiant,
tudiant,
cochez
cette
case.
(2)
Si
tudiant,
cochez
cette
case.
(2) Si tudiant, cochez cette case.
(2) Si tudiant, cochez cette case.
(2)
(2)(2) (2)

ACM
IARD
SA
- -Socit
anonyme
au
de
535
776
EUR
- -352
406
748
RCS
STRASBOURG
- -N
FR87352406748
ACM
IARD
- Socit
anonyme
au
capital
de
194
535
776
EUR
- 352
406
748
RCS
STRASBOURG
- TVA
N
TVA
FR87352406748
ACM
IARD
SASA
Socit
anonyme
aucapital
capital
de194
194
535
776
EUR
352
406
748
RCS
STRASBOURG
N
TVA
FR87352406748
ACM
ACM IARD
IARD SA
SA -- Socit
Socit anonyme
anonyme au
au capital
capital de
de 194
194 535
535 776
776 EUR
EUR -- 352
352 406
406 748
748 RCS
RCS STRASBOURG
STRASBOURG -- N
N TVA
TVA FR87352406748
FR87352406748
rgies
par
leleau
Code
des
Assurances
- -Sige
social
rue
du
Wacken
67906
Strasbourg
Cedex
99 9
rgies
le
Code
des
Assurances
- EUR
Sige
: 34,
rue
du
Wacken
67906
Strasbourg
Cedex
Entreprises
rgies
parpar
Code
des
Assurances
Sige
social
34,
rue
du
Wacken
67906
Strasbourg
Cedex
ACM IARDEntreprises
SAEntreprises
- Socit
anonyme
capital
de
194 535 776
- social
352::: :34,
406
748
RCS
STRASBOURG
- N TVA
FR87352406748
Entreprises
rgies
par
le Code
Code
des
Assurances
Sige
social
34,
rue
du
Wacken
67906
Strasbourg
Cedex
9
Entreprises
rgies
par
le
des
Assurances
-- Sige
social
34,
rue
du
Wacken
67906
Strasbourg
Cedex
9
Entreprises rgies par le Code des Assurances - Sige social : 34, rue du Wacken 67906 Strasbourg Cedex 9

Les personnes couvertes

Adhrent
Vous tes adhrent en tant que salari de lentreprise
contractante. Compltez trs lisiblement toutes les
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Les membres assurer sont les bnficiaires de

votre complmentaire sant.
Compltez les informations Adhrent et les
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Pour toute prcision ou conseil, vous pouvez appeler ds prsent

Le rgime de base
La plupart des salaris sont sous le rgime
gnral (GE).
Reportez cette information ici, sauf indication
contraire de votre employeur.

T elsant

COMPLMENTAIRE SANT

NAzur 0 8 1 0 0 3 0 0 3 3
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-4-

Rf.43.40.01
43.40.01----04/2014
-04/2014
04/2014----NIV1-FAM
-NIV1-FAM
NIV1-FAM
Rf.
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04/2014
NIV1-FAM
Rf.
Rf.
43.40.01
Rf.
43.40.01
04/2014
NIV1-FAM
04/2014
- NIV1-FAM
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- 04/2014 - NIV1-FAM

Loption 2 garantit pour chaque bnficiaire:

le remboursement des dpassements dhonoraires
jusqu 300% pour les consultations de spcialistes,
limagerie mdicale, les analyses
jusqu 400% de prise en charge pour les prothses
dentaires,
un forfait pour les frais doptique, jusqu 540 selon
lassur (adulte ou enfant) et le type de verres,
des prises en charge majores pour les cures thermales
ou encore les appareils auditifs.
Consultez la liste complte sur le tableau des garanties
joint votre dossier. Pour adhrer lOption 2, cochez
cette case.

NOM/Prnom
NOM/Prnom
NOM/Prnom
NOM/Prnom
NOM/Prnom
NOM/Prnom

Adhrent
:: :
Adhrent
Adhrent
Adhrent
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Adhrent: ::
N
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sociale
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Scurit
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Conjoint
:: :
Conjoint
Conjoint
Conjoint
Conjoint
Conjoint
: ::

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et votre famille

Adhsion mode demploi - suite

Le mandat de prlvement SEPA,
prcisions
En acceptant le mandat de prlvement SEPA, vous autorisez lassureur dbiter votre compte bancaire :
- des sommes correspondant aux paiements que vous effectuez avec la carte Avance Sant,
- des cotisations correspondant au Plan Sant Entreprise options.
Les remboursements de votre complmentaire sant seront verss sur ce mme compte.

La dclaration de ladhrent
Lisez attentivement cette rubrique. En signant votre bulletin individuel dadhsion, vous attestez avoir pris
pralablement connaissance de lensemble des informations lies votre adhsion :
- la notice dinformation et ses annexes, incluant les conditions dutilisation de lespace assurances,
- le tableau des garanties,
- les tarifs,
- les conditions dutilisation de la carte Avance Sant annexes la notice dinformation.
Vous attestez galement avoir communiqu lassureur tous les renseignements demands vous concernant
ainsi que vos bnficiaires ventuels. Vous ne pourrez prtendre des remboursements suprieurs aux
dpenses engages pour vos soins.
La date de prise deffet de vos garanties peut tre antrieure celle de lexpiration du dlai de renonciation de
14 jours.
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Conservez une photocopie et remettez loriginal votre employeur avec :
une photocopie de lattestation carte vitale ou de lattestation de droits de chaque membre assurer,
votre relev didentit bancaire.
Ds que votre adhsion sera enregistre par lassureur, vous recevrez une lettre de confirmation reprenant les
caractristiques de votre adhsion. Votre carte Avance Sant vous sera envoye ainsi que les codes daccs
votre espace assurances pour suivre vos remboursements en ligne.

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Rf. S 3668 (02/2015) - Dpt Mktg GIE ACM - Document non contractuel - NIV1-FAM

Pour terminer