HEMORRAGIAS EN LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
ABORTO ESPONTANEO-
RECURRENTE
MG. OBST. VERA DE LA CRUZ MEDALINE
Realizar diagnósticos de patologías y/o complicaciones
mediante la identificación de factores de riesgo, materno fetal
para prevenir la morbimortalidad materno perinatal.
ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE
Aborto: Interrupción del embarazo que resulta en la
expulsión de un embrión o feto no viable.
pesa menos de 500 g o
de una edad gestacional
menor a 22 semanas de
amenorrea.
ABORTO ESPONTÁNEO
Pérdida del producto de la concepción sin intervención externa antes de la viabilidad. "fallas o pérdida
precoz del embarazo" .
El término "pérdida" es un término utilizado por las mujeres para referirse a un aborto espontáneo;
se emplea a menudo porque las pacientes asocian la palabra "aborto" con la terminación electiva (provocada)
del embarazo.
La pérdida temprana del embarazo se define como un embarazo intrauterino no viable con un saco
gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca fetal dentro de
las primeras 12 semanas de gestación.
El 80% de las pérdidas se producen en el primer trimestre. La prevalencia de aborto espontáneo es mayor a edades
gestacionales más tempranas: en embarazos < a 6 semanas de gestación, el riesgo de aborto espontáneo es de 22 a 57 %
versus 15 % a las 6 - 10ss y de 2 a 3 % después de 10 ss.
La pérdida gestacional tardía o aborto del II Trimestre se define como la pérdida reproductiva
que ocurre desde las 13 semanas hasta alcanzar la viabilidad fetal (22 semanas).
Etiología y Factores de Riesgo
alteraciones genéticas del embrión. Un metaanálisis encontró lo
siguiente:
anomalías cromosómicas involucran 50% de los abortos
espontáneos.
La anomalía más común identificada: la trisomía autosómica
(52%), seguida por la poliploidía (21%) y la monosomía X
(13%).
La mayoría de las anormalidades cromosómicas que resultan en aborto
espontáneo son eventos aleatorios:
Como errores en la gametogénesis materna o paterna, dispermia (fertilización de un
óvulo normal por 2 espermatozoides) y la no disyunción cromosómica.
Anomalías estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones,
inversiones) se registraron en un 6% de las mujeres que tuvieron abortos espontáneos, y
aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran hereditarias.
Las anomalías cromosómicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontáneo
recurrente, pero incluso en ese escenario son pocos comunes (5%).
Los factores de riesgo más común identificados entre
mujeres que han experimentado:
Aborto espontáneo son:
la edad materna avanzada
aborto previo.
La frecuencia de aborto clínicamente reconocido en las
mujeres de 20 a 30 años es 9 al 17%, y la tasa aumenta
drásticamente al 20% a los 35 años, 40% a los 40 años y 80%
a los 45 años.
Presentación clínica.
La principal presentación clínica es la hemorragia y algia pélvica. Las
opciones diagnósticas son:
1. Síntomas de aborto (Amenaza de Aborto)
2. Aborto incompleto
3. Aborto completo
4. Aborto inevitable
5. Aborto en evolución
6. Aborto retenido
Síntomas de aborto (amenaza de aborto):
Presencia de sangrado o hemorragia en el primer trimestre de la gestación:
Se caracteriza por dolor tipo cólico hipogástrico, hemorragia de cuantía variable,
tamaño uterino adecuado para la edad gestacional y ausencia de modificaciones
cervicales.
Entre las mujeres con síntomas de aborto, sin certificar vitalidad fetal mediante
ecografía, el 50% tendrá un aborto espontáneo, y no hay medidas preventivas ni
terapéuticas para impedir su evolución.
Esto se fundamenta, por las causas de las pérdidas tempranas del embarazo. Entre
aquellas mujeres que han evidenciado la vitalidad embrionaria mediante ecografía, el
riesgo de aborto es menor al 1% cuando presentan síntomas de aborto.
Aborto incompleto: Se caracteriza por cuadro de dolor tipo cólico hipogástrico intenso, hemorragia
abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable) incluso con palpación de restos ovulares en el canal
cervical y con altura uterina levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional.
La ecografía transvaginal muestra restos en la cavidad endometrial (grosor endometrial ≥ 15 mm). Se produce
con mayor frecuencia en abortos > a 10 semanas.
Aborto completo: La expulsión sin la necesidad de una intervención quirúrgica o médica. El cuadro se caracteriza
por historia previa de dolor cólico intenso acompañado de sangrado y eliminación de restos ovulares, pero que en el
momento de la consulta presenta poco o nada de dolor, escaso sangrado, generalmente un cuello uterino cerrado o poco
modificado y un tamaño uterino similar al de un útero no grávido.
Se da más comúnmente en abortos que se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la
gestación es más pequeño y se elimina en forma íntegra.
La ecografía transvaginal muestra un endometrio < a 15 mm de grosor.
Aborto inevitable:
Definición: Condición irreversible, que lleva al diagnóstico de la inminencia de un aborto; los productos de la
concepción aún no han sido expulsados.
Inició con alteración de rotura de membranas (huevo roto), una infección o un desprendimiento ovular, luego inicia con
contracciones, sangrado y aborto en evolución.
Clínicamente: Se manifiesta por síntomas variables; hemorragia escasa o abundante, poco o nada de dolor y cuello
uterino con o sin modificaciones.
En abortos de mayor tamaño, las contracciones uterinas pueden generar modificaciones cervicales (cuello en forma de
trompo sin púa donde se dilata el OCI, pero no el OCE. Es un cuello con borramiento completo y antes de la dilatación).
Este signo permite también el diagnóstico de aborto inevitable.
El útero tiene el tamaño esperado para la edad gestacional.
Aborto en evolución:
Cuadro clínico: Dolor tipo cólico intenso en hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad
creciente, acompañado de hemorragia y de cambios progresivos del cérvix.
Corresponde a un proceso activo y progresivo en el tiempo e irreversible.
El útero tiene el tamaño esperable para esa edad gestacional.
En el aborto en evolución, a diferencia del aborto incompleto, aún no se ha expulsado
contenido uterino.
El aborto inevitable, el huevo anembrionado y el aborto retenido van a llegar
espontáneamente a esta etapa.
Aborto retenido:
Ausencia de vitalidad fetal.
Es un cuadro asintomático y diagnosticado por ecografía.
La presentación clínica tamaño uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional.
Diagnóstico en dos escenarios:
Embrión sin LCF:
En la ecografía TV es posible detección de LCF en embriones > 3 mm. Para mayor
seguridad, se hace el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión
>7 mm de LCN en que no se detectan LCF.
En la ecografía se observa un embrión de 3-4 mm sin LCF, se solicita repetir la
ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo embrionario
o confirmar la sospecha de aborto retenido.
Huevo anembrionado:
Corresponde a un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la
ecografía. Es posible diagnóstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 25 mm (algunos
autores hablan de > 21 mm) y el embrión no es visible.
Si detectamos un saco gestacional de 16-24 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la
ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la
sospecha de aborto retenido.
Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se observa un
saco gestacional de 10-20 mm y no se visualiza el embrión, existen dos
posibilidades: un embarazo normal < 5 semanas siendo necesario recalcular la FUM
o un huevo anembrionado (de 7 semanas).
El diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas.
Manejo Según Diagnóstico Específico
Aborto Retenido
Manejo expectante: se realiza en embarazos de primer trimestre (< 12 semanas de
embarazo).
No hay estudios que demuestren seguridad de este manejo en el II trimestre.
El manejo expectante consiste en esperar la evolución espontánea hasta que se produzca
el aborto completo.
El manejo expectante ha reportado 80% de éxito con una espera de hasta 8 semanas.
Si se opta por manejo expectante, la paciente debe ser instruida respecto de los síntomas
que presentará (dolor, sangrado y expulsión de restos), y será controlada clínicamente
cada 2 semanas.
Luego de producido el aborto, se recomienda control ecográfico para demostrar la
ausencia de restos ovulares, lo que se comprueba con un endometrio menor a 15 mm. En
mujeres que se encuentran asintomáticas, es posible un manejo expectante si el
endometrio mide menos de 30 mm.
a. Manejo médico:
El tratamiento médico para la pérdida temprana del embarazo se puede considerar en mujeres sin infección,
hemorragia, anemia severa o trastornos hemorrágicos que desean acortar el tiempo para completar la
expulsión, pero prefieren evitar la evacuación quirúrgica.
El manejo médico de la pérdida temprana del embarazo reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la
tasa de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica.
El manejo médico es posible en embarazos pequeños, habitualmente menores a 8 semanas.
El tratamiento se efectúa mediante el uso de misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis de 600-800 µg
vaginal o 600 µg sublingual. Luego de la administración del misoprostol, la paciente presentará dolor y
sangrado.
Esto puede llegar a un 84% de éxito con una segunda dosis de 600-800 µg, no antes de 3 h desde la primera
dosis y en general dentro de los 7 días siguientes.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): administrar 400-600 µg en fondo de saco
vaginal, y efectuar el legrado uterino 6 h más tarde.
El legrado uterino se efectúa bajo anestesia raquídea o general.
Algunos prefieren evaluar a la paciente a las 6 h post administración del misoprostol para
ver si la paciente está sangrando o tiene modificaciones cervicales.
En caso no presentar estos signos se puede administrar otra dosis de misoprostol y se
difiere el legrado uterino para 6 h más.
Esta última conducta no está avalada por evidencia.
• ABORTO RECURRENTE (AR)
La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología publicó en el 2017 un consenso
proponiendo que AR define como dos o más pérdidas de embarazos, diagnosticadas
por gonadotropina coriónica humana en suero u orina. Este diagnóstico incluye
embarazos bioquímicos y embarazos tratados de ubicación desconocida, pero no incluye
embarazos ectópicos o molares confirmados.
Causas genéticas de aborto recurrente
• Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones
balanceadas. El diagnóstico se efectúa mediante un cariograma a los restos de aborto. estudio
genético a ambos padres (cariograma).
• Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomías (ej.: trisomía 16); 15 a 20% se asocia
a monosomías y otro 15 a 20% a triploidías. De esta manera es recomendable hacer un análisis
citogenético de los restos ovulares.
Causas endocrinas de aborto recurrente
• Insuficiencia del cuerpo lúteo/ defecto de fase lútea/ déficit de progesterona
• Hipotiroidismo no tratado
• Resistencia a la insulina o síndrome metabólico
• Hiperprolactinemia
• La Diabetes Mellitus
• Síndrome de ovario poliquístico
Causas anatómicas de aborto recurrente
Útero septado
Sinequias uterinas
Incompetencia cervical
Miomas submucosos y pólipos endometriales
Causas autoinmunes de aborto recurrente
Síndrome Anticuerpos antifosfolípidos
Causas infecciosas de aborto recurrente
Ureaplasma Urealyticum
Micoplasma Hominis
Causas Iatrogénicas de aborto recurrente
• (causas ambientales)
• Tabaco
• Alcohol: con mayor asociación a síndrome alcohólico fetal que a aborto.
• Exposición a toxinas o químicos (plomo, xyleno, tolueno).
• Exposición a medicamentos (Metotrexato)
C I
R A
G
A S
