MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE DOCENCIA

UNAN MANAGUA – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Diplomado de
Medicina Familiar
y Comunitaria

Aborto
Introducción
• La hemorragia obstétrica es una de las principales complicaciones
que ocurre durante el embarazo y constituye una de las principales
causas de muertes maternas.
• Se calcula que entre 50% al 70% de todos los óvulos fertilizados se
pierden en forma espontánea, generalmente antes de que la mujer
sepa que está embarazada (Menéndez Velázquez JF, 2003).
• El 10 al 15% de los embarazos documentados terminan en aborto
espontáneo, ocurriendo el 80% en el primer trimestre, siendo la
principal causa las malformaciones cromosómicas (80-90%) de estos.
• El sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del
embarazo, como el Aborto, el Embarazo Ectópico y la Enfermedad
Trofoblástica Gestacional. Es tardío si se presenta en la segunda
mitad del embarazo, como Placenta Previa, Desprendimiento
Prematuro de Placenta Normo Inserta y Ruptura Uterina.
Introducción

Principales causas de
hemorragia en la 1ra.
Mitad del embarazo

Aborto en sus
Embarazo Enfermedad
diferentes
Ectópico Trofobastica
estadios clínicos

• El sangrado se considera hemorragia cuando supera el

volumen de 500 cc, disminuye en un 10 % de los niveles de
hematocrito con respecto a los niveles previos y/o hace a la
paciente sintomática (mareo, síncope) o resulta en signos
de hipovolemia (taquicardia, hipotensión, oliguria)
Definición

• Es la expulsión o extracción de un
embrión o feto de la madre de
menos de 500g. de peso, que se
alcanza a las 22 semanas. (Impera
el peso sobre las semanas de
gestación)
Etiología
• Ovulares (representan el 80-90% de los abortos espontáneos: factores
hereditarios, defectos cromosómicos o de las células sexuales)
• Maternas orgánicas: sistémicas y locales referidas al aparato
reproductor. (Tuberculosis, Toxoplasmosis, Enfermedad de Chagas,
Infecciones pélvicas-génito-urinarias, Desgarros cervicales)
• Funcionales (Endocrinopatías: Diabetes, Hipertiroidismo, Cuerpo lúteo
insuficiente)
• Inmunológicas: Lupus Eritematoso.
• Psicodinámicas: Stress extremo, Sicosis.
• Tóxicos: Intoxicación con Plomo, Mercurio, Alcoholismo.
• Carencial: Hipovitaminosis, anemia, malnutrición, falta de
oligoelementos.
• Traumatismos físicos.
• Social: violencia física y sexual.
Factores de Riesgo
• Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35
años)
• Primiparidad
• Multiparidad
• Antecedentes de abortos previos.
• Antecedente de embarazo no deseado
• Enfermedades crónicas
• Malas condiciones socioeconómicas
• Infección urinaria
• Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual
• Falla de método anticonceptivo
• Violencia física y sexual.
• Alcoholismo y adicciones.
• VIH / Sida.
Clasificación
• Espontáneos: Son los que se producen de manera
involuntaria sin intervenciones externas que provoquen la
interrupción del embarazo.
• Provocados: Son los que se producen con intervenciones
externas que provocan la interrupción del embarazo:
 Aborto por indicación médica (aborto terapéutico).
 Aborto por otras causas (embarazo no deseado).
Formas Clínicas

• Amenaza de aborto
• Aborto inminente o en curso.
• Aborto inevitable
• Aborto diferido o Huevo muerto y retenido.
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto séptico
Como hacer el Dx.
• Amenaza de aborto:
Amenorrea con signos presuntivos de embarazo, dolor tipo cólico en
hipogastrio, acompañado o no de sangrado transvaginal, sin modificaciones
cervicales y el tamaño del útero conforme a las semanas de amenorrea.
• Aborto inminente o en curso
Se acentúan los síntomas descritos en la amenaza de aborto. Persiste dolor
tipo cólico, sangrado transvaginal y el cuello uterino presenta modificaciones
importantes e irreversibles.
• Aborto inevitable:
Presencia de dolor y/o sangrado intenso que compromete la vida de la mujer,
salida transvaginal de líquido amniótico.
• Aborto frustrado, diferido o Huevo muerto retenido:
El huevo está muerto in útero, no hay signos, ni síntomas de aborto, el
crecimiento uterino está detenido, los niveles de la hormona gonadotropina
coriónica disminuyen. Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido.
Como hacer el Dx.
• Aborto incompleto:
El contenido uterino se expulsa parcialmente, el tamaño del útero se
mantiene o disminuye, el cuello uterino está dilatado en sus dos
orificios y persiste el sangrado.
• Aborto completo:
El huevo se expulsa completamente. Ocurre en embarazos
tempranos.
• Aborto Séptico:
Se trata de una de las formas anteriores con un proceso infeccioso
sobreagregado en la cavidad uterina o en el producto, no afecta la
capa muscular del útero. Sus síntomas y signos generalmente son los
de una infección leve a severa.
Como hacer el Dx.
• Temperatura mayor a 37.5°C, se puede acompañar de
malestar general, astenia, adinamia, escalofríos y mialgias.
• Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez
(endometritis)
• Útero doloroso a la palpación y reblandecido (miometritis).
• Dolor a la movilización lateral del cuello (parametritis).
• El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es
posible evidenciar laceraciones, cuerpos extraños o restos
ovulares.
• Dolor a la palpación del hemiabdomen inferior.
Auxiliares diagnósticos
• Test de embarazo, de acuerdo a disponibilidad de insumo en la
unidad.
 En sangre positivo a los 6-8 días después de ovular o sea
después de la tercera semana de la FUR.
 En orina a las 2 semanas después de ovular o sea al mes de la
fecha de última regla.
 (Fracción subunidad Beta de HCG) detecta concentraciones en
orina de 50 mUI/cc o superiores y en sangre, de 25mUI/cc o
superiores.
• Falsos positivo: coriocarcinomas, deficiencia de inmunoglobulina A,
anticuerpos heterófilos, enterocistoplastias, enfermedades
trofoblásticas gestacionales (GTD) (incluso neoplasias), tumores de
células germinales, y otros tipos de cáncer (como el cáncer de
pulmón).
Auxiliares diagnósticos
1. Test de embarazo, de acuerdo a disponibilidad de insumo en la
unidad.
 En sangre positivo a los 6-8 días después de ovular o sea
después de la tercera semana de la FUR.
 En orina a las 2 semanas después de ovular o sea al mes de la
fecha de última regla.
 (Fracción subunidad Beta de HCG) detecta concentraciones en
orina de 50 mUI/cc o superiores y en sangre, de 25mUI/cc o
superiores.
• Falsos positivo: coriocarcinomas, deficiencia de inmunoglobulina A,
anticuerpos heterófilos, enterocistoplastias, enfermedades
trofoblásticas gestacionales (GTD) (incluso neoplasias), tumores de
células germinales, y otros tipos de cáncer (como el cáncer de
pulmón).
Auxiliares diagnósticos
2. El ultrasonido obstétrico transvaginal tiene mayor sensibilidad
que el abdominal para valorar vitalidad fetal en embarazos
menores de 14 semanas. Los hallazgos a encontrar son los
siguientes:
2.1. Presencia de saco gestacional:
a) Forma redondeada hasta las 7 semanas.
b) Localizada en el fondo uterino.
c) Anillo ecogénico rodea el saco.
2.2. Presencia de saco vitelino: Su presencia confirma la
existencia de un embrión. Crece a razón de 1mm por semana.
2.3. Visualización del embrión: crece a razón de 1mm x día.
ECOGRAFIA EMBARAZO
NORMAL
 Saco gestacional (Quinta semana): redondo, en fondo
uterino, anillo ecogénico
 Saco vitelino (sexta semana): redondo, signo =
 Actividad cardiaca (séptima semana)
Saco Gestacional Normal

• Forma redonda
• Localización en el
fondo uterino
• “Anillo” ecogénico
rodeando el saco
Diagnostico diferencial

• Embarazo ectópico y la Enfermedad

del trofoblasto.
• Hemorragia uterina disfuncional con
período de amenorrea previo.
• Lesiones de canal y enfermedad
cérvico vaginal
• Várices vulvares.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:
Amenaza de Aborto
Primer Nivel de Atención
• Manejo Ambulatorio
• Explicar a la px su problema y los riesgos, así como la
importancia de su colaboración y de acudir al establecimiento
de salud en caso de persistencia o agravamiento de su
sintomatología.
• Historia Clínica y Examen Físico completo.
• Exámenes de laboratorio Examen general de orina, Biometría
hemática completa, Glucemia, RPR o VDRL VIH, grupo y Rh.
Toxo test. Exudado vaginal en caso de flujo vaginal (luego de
explicar a la paciente el procedimiento).
• Descartar que el sangrado provenga de vagina o lesiones en el
cérvix.
• Reposo relativo.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:
Amenaza de Aborto
Primer Nivel de Atención
• Evitar relaciones sexuales.
• Tratar enfermedad de base (infección vías urinarias, Infección de transmisión
sexual y otras enfermedades).
• Evaluar vitalidad ovular y/o fetal y establecer el diagnóstico diferencial con otros
tipos de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar, a través de (prueba de
embarazo, ecografía e interconsulta en unidades de mayor resolución si no hay
disponibilidad).
• Si cede el sangrado y el dolor, continuar manejo ambulatorio.
• Si persiste o se agrava el sangrado y el dolor o si la mujer cursa con más de 48
horas con dicha sintomatología, se recomienda referir a una unidad con mayor
capacidad resolutiva de acuerdo a norma 068.
• No administre medicamentos como: Hormonas: estrógenos o progesteronas.
– Ansiolíticos, sedantes: Benzodiacepinas, Fenobarbital.
– Agentes tocolíticos: Fenoterol, Ritodrina, Salbutamol, Indometacina.
• Ya que no mejoran el cuadro clínico de la amenaza de aborto e incrementa los
casos de huevo muerto retenido (aborto diferido
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:
Amenaza de Aborto
Segundo Nivel de Atención
• Ingreso al establecimiento de salud
• Realizar exámenes de laboratorio BHC, EGO y Tipo y Rh,
Glucemia, creatinina, preparar paquete globular si se requiere.
• Seguimiento con cuantificación de Gonadotropina Coriónica o
Progesterona.
• Realizar Ultrasonido para investigar viabilidad del producto.
• Tratar enfermedad de base.
• Si hay remisión de los síntomas dar consejería,
recomendaciones, alta y seguimiento por Alto Riesgo
Obstétrico
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto en
curso, aborto inevitable y aborto incompleto

Primer Nivel de Atención

• Canalizar con bránula No 16 o mayor calibre disponible
• Administrar Solución Salina Normal: paciente estable 1,000 ml
en 6 hrs. La reposición de líquidos se hará en dependencia del
sangrado, a fin de mantener el equilibrio hemodinámico.
• Administrar dT según esquema de vacunación.
• Suspender la vía oral.
• Realización de AMEU de poder realizar este procedimiento en
caso de que se tenga el equipamiento y personal capacitado,
aplique profilaxis antibiótica con 100 mg de doxiciclina 1 hora
antes del procedimiento y 200 mg después de este. Si no
existe personal y equipo para realizarlo refiéralo al segundo
nivel; según normativa 068.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto en
curso, aborto inevitable y aborto incompleto

Segundo Nivel de Atención

• Ingreso al establecimiento de salud.
• Controles de parámetros vitales:
• Estado neurológico, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria. Coloración de piel
y mucosas, perfusión periférica (llenado capilar, cianosis central o periférica, frialdad
periférica).
• Garantizar una o dos vías de acceso venoso de acuerdo a las
condiciones hemodinámicas de las pacientes, si existe cuadro de
schok hipovolémico tratar de acuerdo al protocolo del mismo reflejado
en este documento.
• Realizar exámenes de laboratorio: Biometría Hemática Completa,
glucemia, creatinina examen general de orina, grupo y Rh.
• Preparar paquete globular y organice donantes si se requiere.
• Administración de Antibióticos:
• Profilaxis con antibióticos 100 mg de doxiciclina por vía oral una hora
antes del procedimiento y 200 mg después de éste
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto en
curso, aborto inevitable y aborto incompleto

Segundo Nivel de Atención

• Disponer para la evacuación del útero lo más pronto posible mediante:
• Aspiración Manual Endouterina (AMEU). (anexo n°2).
• Legrado instrumental solo debe realizarse si no está disponible la
Aspiración Manual Endouterina. (anexo n°3)
• Estos procedimientos solo se debe realizar si el embarazo es menor
de 12 semanas por fecha de la última menstruación (FUM) o si el
tamaño uterino es menor o igual a un embarazo de 12 semanas
• Si la evacuación no es posible de inmediato y hay sangrado:
 Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar según respuesta Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar
contenido uterino como para brindar seguridad al momento de aspiración
endouterina o legrado.
 Otra alternativa : Misoprostol: Dosis única de 600 μg por vía vaginal.
 En ambos casos posteriores a la evacuación realizar AMEU .
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto en
curso, aborto inevitable y aborto incompleto

Segundo Nivel de Atención

Si el embarazo es mayor de 12 semanas.
• Expulsión del producto de la concepción con oxitocina o
misoprostol y posterior limpieza de la cavidad uterina por AMEU.
• Metodología para la evacuación del producto:
– Aplicación de oxitocina (40 UI en1000 cc .de solución salina ó Ringer a 40 gotas por
minuto) ó misoprostol hasta lograr la expulsión.
– Dosis del misoprostol:
• Embarazo entre 12-17 6/7 semanas: 200 mcg vía vaginal. repitiendo una dosis a las
4 horas si se considera necesario.
• Embarazo entre 18 a 26 semanas: 100 mcg vía vaginal repitiendo una dosis a las 4
horas si se considera necesario.
• Importante a recordar que oxitocina o misoprostol, nunca se
deben administrar juntos
• Profilaxis con vacuna Anti-D es obligatoria para todo paciente RH
negativa 50 microgramos IM.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto frustado,
diferido o huevo muerto retenido y en el embarazo
anaembriónico:

• Generalmente estos casos son diagnosticados en el segundo

nivel de atención por ultrasonido por lo que ante este diagnóstico
realizar:
• Menor de 12 semanas: AMEU o misoprostol 800 mcg vía vaginal dosis
única.
• Mayor de 12 semanas: Se maneja igual que el aborto incompleto mayor de
12 semanas.
• Además de realizar los análisis descritos para el aborto
incompleto se deben de incluir la cuantificación de fibrinógeno y
pruebas de cogulación.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto Séptico

Primer Nivel de Atención: En caso de sospecha de aborto séptico su

manejo es de referencia inmediata para manejo hospitalario
• Canalizar con bránula N°16 o mayor calibre disponible.
• Administrar Solución Salina Normal o hartman: paciente estable1,000 ml.
En 6 hrs. la reposición de líquidos se hará en dependencia del sangrado,
a fin de mantener el equilibrio hemodinámico.
• Antibioticoterapia: Dosis inicial o de carga: (primera dosis)
– Ampicilina 1 g IV o cefazolina 1g IV más 500mg de metrodinazol IV. O
– Ceftriazone 1 g IV mas 500mg de metrodinazol IV. O
– Clindamicina 600mg IV ó 500mg de metrodinazol mas gentamicina 80mg IV
c/8h.
– Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 160 mg IV diaria. (Si
existen problemas renales o peso menor de 60 Kg., administrar 5 mg por Kg
de peso).
– Administrar DT según esquema de vacunación.
– Suspender la vía oral.
– Referirla a segundo nivel de atención.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto Séptico

Segundo. Nivel de atención

• Además de lo realizado en el en el primer nivel continuar con:
• Exámenes de laboratorio.
– BHC, plaquetas.
– VSG.
– Proteína C reactiva.
Azoemia, creatinemia, uricemia, ionograma o funcional y enzimograma hepático
(tiempo de protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial, Tiempo de Trombina,
fibrinógeno y glucemia, Hemocultivos para aerobios y anaerobios, productos de
degradación del fibrinógeno, Gasometría valorando la saturación y las alteraciones
del equilibrio ácido – base.
• Administrar DT según esquema de vacunación.
• Administración de Antibiótico. Seguir con antibióticos iniciados en primer nivel 10
• Ampicilina 1 gr IV c/6 h Ó cefazolina 1g IV c/6 h más 500 mg de Metrodinazol IV c/8 h. O
• Ceftriazone 1g IV c/12 h más 500 mg de Metrodinazol IV c/8 h. O
• Clindamicina 900 mg c/6 h IV ó 500 mg de Metrodinazol IV C 8 h más Gentamicina 80 mg
IV c/8 h.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto Séptico

Segundo. Nivel de atención

• La terapia antibiótica intravenosa se deberá mantener por 48
horas desde el último pico febril y continuar por vía oral
hasta completar 7 a 10 días.
• Antitérmicos: Si la temperatura supera los 37.5ª C
administrar: dipirona 1g intravenoso cada 8 horas o
Acetaminofén1g po. c/8h
• Condiciones para practicar legrado uterino en caso séptico:
– Realizarlo después de 8 horas de iniciada la antibioticoterapia.
– Paciente estabilizada hemodinámicamente.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto Séptico

Si el embarazo es menor de 12 semanas

• Después de ocho horas de iniciada la antibióticoterapia,
disponerse para la evacuación del útero mediante Aspiración
Manual Endouterina. La evacuación por curetaje o legrado
instrumental solo debe realizarse si no está disponible la
Aspiración Manual Endouterina. (AMEU). (Ver anexo No 2).

Si la evacuación no es posible de inmediato y hay sangrado:

• Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40
gotas por minuto y modificar según respuesta. Administrarla
tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino
como para brindar seguridad al momento de aspiración
endouterina o legrado.
• Misopostrol 600 mcg, vía vaginal, dosis única. Realizar AMEU
si se sospechara que quedaron restos.
TX, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS: Aborto Séptico

• El material obtenido debe enviarse a estudio anatomopatológico y

cultivo.
• El uso de útero constrictor post legrado está indicado para contraer
el útero y minimizar el sangrado. Se puede utilizar:
– Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar según respuesta. O
– Metilergonovina 0.2 mg cada 8 horas por 24 horas previo toma presión arterial. O
– Misopostrol 400mcg, vía rectal, repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera
necesario.
• Medidas farmacológicas
• Analgesia: Ketoralaco 60 mg. IV o Diclofenac 75 mg IM dosis única
seguido de Ibuprofeno 400 mg c/8h.
COMPLICACIONES

• Cada una de las formas clínicas puede evolucionar a otras formas

más graves del aborto:
– Hemorragia que conduzca a Shock hipovolémico.
– Complicaciones por maniobras abortivas o por procedimientos
quirúrgicos que pueden provocar:
• Perforación uterina.
• Shock séptico.
• Infertilidad.
• Lesión vaginal, vesical, uterina o intestinal
CRITERIOS DE ALTA

Amenaza de Aborto:
1. Desaparición de contracciones.
2. Ausencia de sangrado transvaginal.
3. Si hay remisión de los síntomas y hay vitalidad del producto, maneje
ambulatoriamente.
Post-aborto
4. Ausencia o mínimo sangrado transvaginal.
5. Si hay remisión de los síntomas y no hay signos de infección.
6. En caso de aborto séptico dar alta 72 horas después de la remisión
de la sepsis y mantener antibióticos orales hasta completar siete a
diez días de tratamiento según evolución y criterio clínico.
7. En casos que requieran reposición de sangre dar alta posterior a
transfusión sanguínea.
8. Realizar contrareferencia al primer nivel de atención