DIABETES MELLITUS

DRA. KARINA LINARES PORTILLO.

 Tolerancia a la glucosa

Es la conservaciòn de la homeostasis de glucosa.

Influyen factores genèticos y ambientales.

La principal fuente de morbilidad:

Complicaciones microvasculares: Retinopatia,
Nefropatia , Neuropatia, Gastropatia.
Complicaciones macrovasculares: Ateroesclerosis,
IAM y apoplejia.
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c
vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035
12% Ictus**

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
Polineuropatía diabética: fisiopatología

MECANISMO
Glucosa
- Múltiples. Pero el más importante: Hiperglucemia

Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo

Apoptosis neuronal

Degeneración axones y pérdida mielina

Daño neuronal

Dolor neuropático
 Generalidades

Durante el ayuno la mayor parte de las demandas de

energia se satisfacen por la oxidacion de los acidos grasos.
Él cerebro no utiliza en forma eficaz los acidos grasos para
satisfacer las necesidades de energìa en ayuno, requiere
Glucosa.
Las necesidades de glucosa en adultos son de 2
mg/kg/min.
Despuès del consumo de alimentos, el incremento en la
absorciòn de nutrientes aumenta las [ glucosa], lo que
produce liberaciòn de incretinas y estimulos neuronales
que favorecen la secreciòn de insulina.
 Fisiología del páncreas

Función Endocrina
Células alfa: Glucagón
Células beta: Insulina- Péptido C, Polipeptido
amiloide de los islotes o amilina.
Células delta: Somatostatina
Células: Poli péptido pancreático
Células E: Grelina

Función Exocrina: Enzimas pancreáticas.

 Insulina

Semivida 5 a 6 min por eliminaciòn hepàtica; el peptido C

( no tiene receptores conocidos por lo que carece de
funcion*) tiene una semivida de 30 min.
La insulina disminuye la lipòlisis al inhibir la lipasa e
incrementa el almacenamiento al favorecer la sintesis de
lipoprotein lipasa y la captaciòn de glucosa por los
adipocitos. Estimula la captaciòn de aa y la sintesis de
CHON e inhibe la degradaciòn de CHON en el musculo y
otros tejidos.
Inhibe la producciòn hepatica de glucosa y estimula la
captaciòn y metabolismo de glucosa por el musculo y
tejido adiposo.
Polipeptido amiloide influye en la motilidad GI y en
la velocidad de absorciòn de la glucosa. Ej.
Pramlintida.
 Captaciòn de glucosa y liberaciòn de insulina

La glucosa se transporta en el hepatocito por GLUT 1

y en el musculo estriado y tejido adiposo GLUT 4.
La glucosa entra a la celula beta, sufre fosforilaciòn ,
el incremento de ATP inhibe los conductos de K+
sensibles a ATP, la disminuciòn del K+ produce
desporalizaciòn; que a su vez produce abertura de los
conductos de Ca++ con la entrada de este, que
produce exocitosis de insulina.
El GPCR para el glucagòn, GIP y GLP-1 se acopla a
Gs para estimular la AC y aumento del AMPc lo cual
produce exocitosis de insulina.
 Criterios para el diagnòstico de DM

Sintomas de DM màs [glucosa] en muestra de sangre

aleatoria de 200 mg/dl ô
Glucosa plasmàtica en ayuno > o = 126 mg/dl ò
Glucosa plasmàtica a las 2 h durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral > o = 200 mg/dl.
 HbAic > o = 6.5 %.

 140 –200 mg/dL  intolerancia

 > 200 mg/dL  patológico

 Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11
 4 Categorìas de Diabetes Mellitus

1. DM tipo 1: 5 a 10%. Consecuencia de la destruccion de

las celulas beta Autoinmune, que produce deficiencia total
o casi total de insulina. Puede ocurrir a cualquier edad.
75% no hay antecendentes familiares. Al destruirse mas
del 80% sobreviene la hiperglicemia.
2. DM tipo 2: H ( OR 4 veces en quienes tienen padres o
hermanos diabeticos y 6 veces si ambos padres tienen
diabetes tipo 2). Afeccion de la sensibilidad de las cels.
Beta a la glucosa y perdida dela capacidad de respuesta a
otros estimulos como hormonas GI y señales neuronales.
Tratamiento con Metformina en primer lugar .
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposición Mecanismo destrucción

Predisposición Genética
Genética
de las células beta

Genes
Genes ligados
ligados al
al locus
locus HLA
HLA

Factores
Factores Ambientales
Ambientales
Respuesta
Respuesta Inmune
Inmune aa
células Infección
Infección Viral
células beta
beta normales
normales oo alteradas
alteradas Viral
y/o
y/o
Daño
Daño directo
directo aa células
células beta
beta
Ataque
Ataque Autoinmune
Autoinmune
DESTRUCCIÓN
DESTRUCCIÓN DEDE CELULAS
CELULAS BETA
BETA

Diabetes
Diabetes del
del Tipo
Tipo II
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2

Islote
Déficit de insulina

Páncreas célula alfa célula beta

produce produce
exceso de menos
glucagón insulina
Exceso de
glucagón

Menos
insulina

Menos
insulina

Músculo y grasa
<R
Hiperglucemia
Hígado

Producción excesiva Resistencia a la insulina (menor

de glucosa captación de glucosa)
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
3. Diabetes Gestacional (2do-3er trimestre)
4. Otros tipos especificos de diabetes:
A. Defectos geneticos de la funcion de cel. Por mutacion:
Factor de transcripcion nuclear de los hepatocitos 4 alfa
(MODY 1).
Glucocinasa (MODY 2)
HNF 1 alfa (MODY 3). Sulfonilureas
Factor 1 promotor de insulina (MODY 4)
HNF 1 beta (MODY 5)
Neuro D1 (MODY 6)
Fàrmacos: Glucocorticoides. FQ.
 3. Diabetes Gestacional

Llamada diabetes del

embarazo aparece durante
la gestación en un
porcentaje de 1% a 14% de
las pacientes, y casi
siempre, debuta entre las
semanas 24 y 28 del
embarazo. En ocasiones
puede persistir después del
parto.
 Objetivos del tratamiento

1. Aliviar los sintomas relacionados con la

hiperglicemia (fatiga, poliuria, polidipsia, polifagia,
perdida de peso).

2. Prevenir o reducir las complicaciones.

HbAic refleja el control glucemico en los 3 meses

previos. La albumina glucosilada (fructosamina)
mide el control en los ultimos 2 meses).
 Tratamientos con Insulinas: IM/SC/IV
Acciòn corta:
Regular: 30 a 45 min antes de los alimentos.
 SC/IV/IM.
Anàlogos: Duraciòn de 3 a 4 h. 15 min antes de comida.
Lispro: idèntica a la insulina humana con excepciòn de
las posiciones B28 y B29. A diferencia de la regular esta
se disocia casi instantanea despuès de su inyeccion en
monòmeros, lo cual ocasiona absorciòn mas rapida y
duracion mas corta. Ventajas: Reduce la prevalencia de
hipoglicemia y mejoria pequeña en la HbAic 0.3 a 0.5%.

Aspàrtica: Sustituciòn de la prolina B28 con àcido
aspàrtico, se disocia con rapidez en monòmeros.

Glulisina: Sustituciòn del àcido glutàmico por glicina

en B29. SC.
Acciòn prolongada:
 NPH( Insulina neutral protamina) es una suspension de
complejos de insulina natural con cinc y protamina en un
amortiguador de fosfato; esto produce una solucion turbia o
blanquecina. Se administra 1 vez al dia H.S o BID combinada
con regular. Semivida 10 a 16 horas.
 Glargina: analogo de insulina humana de accion prolongada con
2 alteraciones, con adicion de 2 residuos de arginina en el
extremo carboxilo teminal de la cadena B y asparagina en
posicion 21 en la cadena A se sustituye con glicina. Es una
solucion clara que estabiliza los hexameros de insulina. No se
puede mezclar por su Ph acido. El sitio de inyeccion no influye en
la absorciòn.
Detemir: analogo de la insulina modificado por la adicion
de un acido graso saturado al grupo amino E de LisB29.
se une a la albumina, menor prevalencia de hipoglicemia.
BID. Semivida (detemir y glargina) 20 a 24 horas.
Combinaciones: NPH y regular 70:30
 Lispro protamina/lispro (50/50 y
 75/25).
 Aspartica protamina/aspartica 70/30.
Semivida: 10 a 16 horas.
Deglutec: 1 vez al día porque se une a la albumina y se
degrada a multihexameros.
 Factores que influyen en la absorciòn de insulina

Sitio de inyecciòn (abdomen*, brazos, nalgas ,

muslos).
Tipo de insulina
Flujo sanguìneo
Tabaquismo
Actividad muscular regional en el sitio de inyeccion
Volumen
Concentracion
Profundidad de la inyecciòn (IM màs rapido que SC)
Masaje.
 Insulinas humanas

 • Las insulinas rápidas tipo Actrapid® o Regular® se recomiendan poner

en el abdomen, mientras que la insulina tipo NPH® se recomienda poner
en las piernas y/o nalgas, ya que en estas zonas la absorción es más lenta. •
Insulinas premezcladas: Las insulinas mezcla de rápida y NPH®, que se
administran por la mañana, se recomienda ponerlas en el abdomen para
aumentar la rápidez de absorción de la parte de insulina rápida y cubrir el
pico de glucosa (hiperglucémico) del desayuno. En cambio, cualquier
mezcla que lleve NPH® durante el resto del día se recomienda ponerla en
las piernas y/o nalgas para retrasar la absorción y reducir, sobre todo por la
noche, el riesgo de bajones de azúcar (hipoglucemias). • Insulinas análogas:
Con los análogos de insulina rápida (Novo-Rapid®, Humalog®, Apidra®)
el planteamiento es diferente, ya que se absorben con una rápidez similar
tanto si se administran en abdomen como en brazos, piernas y nalgas. Con
los análogos de insulina lenta (Lantus® y Levemir®) ocurren fenómenos
parecidos. No hay diferencias de absorción según la zona.
 Dosificacion

0.6 a 0.7 UI /Kg /dia

Obesos y adolescentes 1 a 2 UI/kg/dia
Dosis de 0.5 UI/kg/dia o menos son pacientes que
tienen cierta produccion de insulina endogena o mas
sensibles por su buena condicion fisica.
Las [glucosa] disminuyen 10% por hora en infusion
continua de insulina en cetoacidosis diabetica.
Es innecesario dar dosis de carga de insulina debido
a que se alcanzan concentraciones de equilibrio en
30 min con el goteo continuo.
IV: Cetoacidosis diabetica
 Perioperatorio
 TPA
 Sepsis,
 Hipertension arterial ,
 edema
 hospitalizados.

SC: Pacientes mas estables.

 Esquema de tratamiento

0 a 70 mg/dl D/A 30% 10 ml IV bolus

71 a 180 = 0 unidades
181 a 200 = 2 unidades de insulina cristalina reg.
201 a 250 = 4 unidades
251 a 300 = 6 unidades
301 a 350 = 8 unidades
> 350 = 10 unidades.