GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE
LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
R.M. 719-2015
DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES Y ONCOLÓGICAS
1
OBJETIVO

Establecer criterios técnicos para el

diagnóstico, tratamiento y control de la
diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) en el primer
nivel de atención

2
 DEFINICIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico

que tiene causas diversas; se caracteriza por
hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de
los carbohidratos, las grasas y las proteínas como
consecuencia de anomalías de la secreción o del
efecto de la insulina.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (2014). Diabetes, disponible en línea. Ginebra. Disponible en:
http://www.who.int/diabetes/es/
 
3
GUIAS PERUANA DE DIABETES GESTACIONAL:

GLUCOSA ≥ 92 mg/dl
en 1er CPN 2 oportunidades

PTOG 24-28 SEM:

GLUCOSA BASAL ≥ 92 mg/dl

1HORA ≥ 180 mg/dl
2 HORAS ≥ 153mg/dl

4
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8
Existiría un 6.7% (IC 95%; 4.1% – 9%) de personas
con 18 años a más que tienen azúcar elevada en
sangre (≥126 mg/dl) o que toman medicación
hipoglucemiante o tuvieron diagnóstico previo de
diabetes mellitus.

 
Fuente: Organización Mundial de la Salud (2014). Global status report on noncommunicable diseases 2014,
disponible en línea. Ginebra. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/

9
En el reporte PERUDIAB, realizado en personas de 25 años a más
del área urbana y suburbana, en el país existiría una prevalencia de
diabetes mellitus de 7%
(IC 95%; 5.3% - 8.7%) de los que el 4.2%
(60%) refirieron que un médico o una enfermera les mencionó tener
diabetes o utilizaban medicación para tratarla (antidiabéticos orales o
insulina

Fuente: Seclen SN, Rosas ME, Arias AJ, Huayta E, Medina CA (2015). Prevalence of diabetes and
impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-based
longitudinal study, disponible en línea. British Medical Journal Open Diabetes Research and Care,
3(1):e000110. Disponible en: http://drc.bmj.com/content/3/1/e000110

10
Aproximadamente 1.000.000 de
diabéticos

11
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Medio ambiente
Urbanización
Riesgo ocupacional
Sedentarismo
Malos hábitos alimentarios
Tabaquismo
Alcohol
Antecedente familiar de diabetes mellitus
Hiperglucemia intermedia
Síndrome metabólico
Sobrepeso y obesidad
Obesidad abdominal
Etnia
Edad
Dislipidemia
Historia de enfermedad cardiovascular
Hipertensión arterial (HTA)
Antecedentes obstétricos de diabetes mellitus gestacional
Antecedente de hijos macrosómicos
Antecedente de bajo peso al nacimiento
Acantosis nigricans y acrocordones
Síndrome de ovario poliquístico
12
Bajo grado de instrucción
CRIBADO:

Se recomienda el cribado de la glucosa plasmática -como una parte más

de la evaluación del riesgo cardiovascular- en los adultos entre 40-70
años de edad que fueran obesos o tuvieran sobrepeso; o según lo
indicado en las normas de valoración y tamizaje de factores de riesgo. Si
los valores son normales, repetir cada 3 años. Considerar realizarlo a
menores de 40 años si tienen historia familiar de diabetes, diabetes
gestacional o síndrome de ovario poliquístico u otros según criterio
médico

13
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Cualquiera de los siguientes:

 

1
Glucemia en ayunas en plasma venoso igual o mayor
a 126 mg/dl, en dos oportunidades.
No debe pasar más de 72 horas entre una y otra medición. El ayuno se
define como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas. La
persona puede estar asintomática.

14
 2
Síntomas de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica y una glucemia casual medida en
plasma venoso igual o mayor de 200 mg/dl.
Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el
tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas de la
hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de
peso.

15
 3
Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200
mg/dl dos horas después de una carga oral de 75gr. de
glucosa anhidra
 

16
No se recomienda el uso de hemoglobina glucosilada para el
diagnóstico de DM-2, debido a que en la actualidad es poco accesible
en nuestro país, con una variedad de métodos para su determinación y
por no existir aún la estandarización del método más apropiado para
su medición en los laboratorios clínicos en el proceso diagnóstico.

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OJO PAC HIPOTIROIDEO AL DAR
ESTATINAS MIOPATIAS

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31
• Electrocardiograma: Indicado en todos las
personas con sintomatología cardiovascular.
Se recomienda realizar un electrocardiograma
anualmente en las personas asintomáticas con
diabetes.
• Rx Torax

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INTERCONSULTAS AL DIAGNÓSTICO DE LA PERSONA CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2
Una vez realizado el diagnóstico de diabetes mellitus, se debe evaluar
complicaciones y comorbilidades. Estos se realizan en el segundo y tercer nivel de
atención (o en alguno del primer nivel con disponibilidad de médico especialista o
personal capacitado) dependiendo de la disponibilidad del profesional.

A la persona con DM-2 derivar para:

•Ser evaluado por oftalmólogo, en su defecto, médico capacitado.
•Ser evaluado por endocrinólogo, en su defecto, médico internista.
•Ser evaluado por cirujano dentista.
•Ser evaluado por nutricionista o personal de salud capacitado.
 
Según resultados en el proceso diagnóstico, la persona con DM-2:
•Podrá ser evaluado por especialista en Salud Mental.
•Podrá ser evaluado por consultor de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención
y Control de la Tuberculosis o neumólogo.
•Podrá ser evaluado por nefrólogo, en su defecto, médico internista.
•Podrá ser evaluado por cardiólogo, en su defecto, médico internista.
33
 Metas de control cardiometabólico:
•Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
•Glucemia post prandial menor de 180 mg/dl.
•Hemoglobina glucosilada menor de 7%(*).
•Colesterol total menor de 200 mg/dl.
•Colesterol HDL mayor de 50 mg/dl.
•Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.
•Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
•Presión arterial menor de 140/80 mmHg.

Fuente: American Diabetes Association (2014). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, disponible en línea. Diabetes
34
Care, 37 (Suppl. 1): S81-S90. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81.full
MANEJO

35
• El pilar del tratamiento de la diabetes es la
intervención intensiva sobre estilos de vida:
plan de alimentación y actividad física, a cargo
de un equipo conformado idealmente por
médico (general, familiar, internista y/o
endocrinólogo), enfermera, nutricionista,
psicólogo u otro personal de salud capacitado
en diabetes.

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CAMBIOS ESTILOS DE VIDA

3 a 4 meses*

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EDUCACIÓN EN DIABETES
1

• Familia y soporte social

• Autocuidado

38
 2
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

39
ACTIVIDAD FÍSICA
3

• 150 minutos semanales

• 10 minutos como mínimo
• Fortalecimiento de grandes grupos musculare (2v/sem)

40
TABACO
4

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RIESGOS OCUPACIONALES:
5
Evaluaciones Médicas Ocupacionales

42
VACUNAS
6
•Gripe 1v/año

•Neumococo 1 o 2 v/vida (corte: 65 años)

•VHB*, DTP*

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TERAPIA FARMACOLÓGICA

44
MONOTERAPIA con adecuado SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN

•METFORMINA

•GLIBENCLAMIDA

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MONOTERAPIA

•METFORMINA

o Primera línea
o 500 y 850 mg
o Iniciar con dosis bajas de 500mg u 850mg por día,
dosis única.
o Incrementar de 500mg a 850mg cada 1 a 2 semanas
de forma progresiva hasta alcanzar el control
glucémico y/o la dosis máxima de 2,550mg si fuera
necesario.
o Debe tomarse con o inmediatamente después de las
comidas principales.

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47
MONOTERAPIA

•METFORMINA

o Nauseas, diarreas y dolor abdominal son los efectos adversos más

frecuentes.
o Acidosis láctica, que se puede presentar si se usa: En infarto
agudo de miocardio, insuficiencia renal o hepática.
o La hipoglucemia es muy rara.

48
MONOTERAPIA

•GLIBENCLAMIDA

o Intolerancia o contraindicación a metformina.

o 5 mg
o Hipoglucemias, aumento de peso
o Iniciar con dosis bajas (2.5 mg – 5 mg) una vez al día en el desayuno o
primera comida. Se puede administrar dos veces al día en algunas
personas (por ejemplo aquellos que reciben más de 10 mg por día).
o Incrementar ≤2.5 mg al día cada semana hasta conseguir el control
glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis máxima permitida
(20 mg/día).
o Existe mayor susceptibilidad de hipoglucemia en las personas con
malnutrición, adulto mayor, personas con falla hepática o renal, o
insuficiencia adrenal o pituitaria. Referir en estos casos a médico
internista o endocrinólogo.
49
MONOTERAPIA

•GLIBENCLAMIDA

o Hipoglucemia.
o Reacciones de hipersensibilidad cutánea (esporádicas).
o Posible alergia cruzada con sulfonamidas.
o Raramente puede ocasionar trombocitopenia, agranulocitosis,
pancitopenia y anemia hemolítica, estasis biliar y hepatitis.

50
MONOTERAPIA

•GLIMEPIRIDA

o 2-4 mg
o Aprobado por DIGEMID para:
1. En el tratamiento de la DM-2 en personas ≥65 años con hiperglucemia
no controlada con medicamentos de primera línea (metformina).
2. En la enfermedad renal crónica, se justifica solo para personas con
enfermedad renal leve y moderada con FG ˃ 60 ml/min/1.73 m2 en los
que no se consigue el objetivo de control glucémico con metfomina
por lo que la individualización del tratamiento resulta esencial y
requiere ajuste de dosis.

o El uso de este medicamento requiere ser iniciado por médico especialista

del segundo o tercer nivel de atención. El médico del primer nivel podrá
utilizarlo con las indicaciones precisas del especialista antes mencionado.
51
52
53
INSULINA: referir*

54
COMBINACIONES: referir*

55
OTRO MEDICAMENTO: referir*, R.
M. 540-2011/MINSA (NTS para la
Utilización de Medicamentos no
considerados en el PNUME)

56
 COMPLICACIONES
• HIPOGLICEMIAS: G<70mg/dl
– 25g de glucosa (4 ampollas Dx 33%)
• CRISIS HIPERGLUCÉMICAS:
G>250mg/dl

Trastornos del sensorio no traumáticas:

– Metabólicas: hipoglicemias,
hipernatremias, hiponatremia,
hipercalcemia, uremia, hepatopatía
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58
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CRITERIOS DE REFERENCIA

1
Persona con diagnóstico de DM-2 con inadecuado control metabólico por 3 a
6 meses a pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico en
monoterapia (con adecuada adherencia y dosis), debe ser referido al
segundo o tercer nivel de atención para evaluación por médico internista o
endocrinólogo.

60
CRITERIOS DE REFERENCIA

2
En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o personal
de salud capacitado en esta función, se podrá referir al nivel de atención
inmediato superior para evaluación y educación en autocontrol de la
diabetes.

61
CRITERIOS DE REFERENCIA

3
Toda persona con DM-2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación crónica
que requieran atención por un médico especialista en oftalmología, nefrología, neurología y
cardiología, debe ser referido al II o III nivel de atención según corresponda, en los
siguientes casos:
 Albuminuria mayor de 300 mg/24 horas.
 Concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl.
 TFG < 60ml/minuto (enfermedad renal crónica, etapa 3 o más).
 Neuropatía diabética dolorosa.
 Neuropatía diabético autonómica.
 Enfermedad vascular periférica.
 Pie diabético con clasificación de Wagner con grado ≥ 2.
 Retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa.
 Retinopatía diabética proliferativa.
 Enfermedad coronaria.
 Insuficiencia cardiaca grado III y IV. 62
 Antecedente de accidente cerebrovascular.
CRITERIOS DE REFERENCIA

4
Infección aguda severa.

63
CRITERIOS DE REFERENCIA

5
Persona con diabetes e hipertensión arterial.

64
CRITERIOS DE REFERENCIA

6
DM-2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o
complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un
nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un
especialista.

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IMPORTANTE: No debe referir para:

•Confirmar diagnóstico de DM-2.

•Para inicio de tratamiento.

•Persona sin adherencia al tratamiento instalado.

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Criterios de contrarreferencia:

•Se efectuará contrarreferencia al establecimiento de salud de origen

aquellas personas que cumplan los siguientes criterios:

•Se encuentren estabilizados en los últimos controles; y,

•Que hayan logrado el control glucémico.

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Gracias
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