URGENCIAS EN
ENDODONCIA
PATRICIA RODRIGUEZ SANCHEZ
Endodoncista
GENERALIDADES
• Urgencias: Circunstancias imprevistas o combinación de
circunstancias que exigen intervención inmediata.
• Induce al paciente a consultar.
• Causa o genera alteraciones físicas que conllevan a disturbios
emocionales.
Goldberg F. Soares IJ. Endodoncia Técnica y Fundamentos. 2
edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 2012
GENERALIDADES
• Urgencia endodóntica: presencia
de dolor y/o tumefacción causada
por diversas etapas de
inflamación o infección en tejidos
pulpares y/o periapicales.
• Dolor dental proviene de:
a. Caries
b. Restauraciones profundas o
defectuosas
c. Traumatismos.
d. Dolor relacionado con oclusión.
Goldberg F. Soares IJ. Endodoncia Técnica y Fundamentos. 2
edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 2012
Pulpitis irreversible
• El diagnóstico de pulpitis irreversible se
puede dividir en asintomática y
sintomática.
• Pulpitis irreversible asintomática diente
con historia de episodios dolorosos
• Pretratamiento acompañado con
analgesia convencional
• Caries profunda o pérdida de
estructura dental
• No tratar diente afectado: sintomático
o no vital (necrótico).
Eren B, Onay EO, Ungor M. Assessment of alternative emergency
treatments for symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical
Pulpitis irreversible
• Pulpitis irreversible sintomática:
cuadro urgente que requiere
tratamiento inmediato.
• Presencia de dolor intermitente o
espontáneo
• Exposición a temperaturas
extremas desencadenará episodios
prolongados e intensos de dolor
• Síntoma presente incluso después
de eliminar o retirar la fuente del
estímulo.
Eren B, Onay EO, Ungor M. Assessment of alternative emergency
treatments for symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical
Pulpitis irreversible
• Disponibilidad de tiempo: 1 - > Citas
• Utilización de hidróxido de calcio intraconducto entre citas
(<crecimiento bacteriano)
• Fuentes de infección deben retirarse completamente:
recontaminación
• Reducción de la oclusión : interferencias oclusales y prematuros
• Reduce el dolor postoperatorio.
Eren B, Onay EO, Ungor M. Assessment of alternative emergency
treatments for symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical
Periodontitis apical sintomática
• Instrumentación completa
• Existencia o no de tumefacción.
• Dolor moderado a severo: sordo, palpitante y constante
• Hipersensibilidad al morder o percusión.
• Necesidad de tratamiento de emergencia.
• Transición de pulpa inflamada a pulpa necrótica y a enfermedad
periapical aguda no siempre sigue orden
Sutherland S, Matthews DC, Perio D. Emergency Management
of Acute Apical Periodontitis in the Permanent Dentition : J Can
Dent Assoc. 2003;69(3):160
Periodontitis apical sintomática
• No todos los signos y síntomas de PAS
están presentes en todos los
pacientes.
• Ausencia de hinchazón
• Ausencia de sensibilidad térmica del
diente
• Pueden presentarse cambios
radiológicos
• Ensanchamiento del ligamento
periodontal
• Radiolucidez franca relativa.
Sutherland S, Matthews DC, Perio D. Emergency Management
of Acute Apical Periodontitis in the Permanent Dentition : J Can
Dent Assoc. 2003;69(3):160
Periodontitis apical sintomática
• Tratamiento recomendado:
Alivio de presión inflamatoria en
área periapical.
• Acceso a través del diente y
extirpación de pulpa necrótica
(pulpectomía).
• Analgésicos AINE
• Uso de antibióticos puede ser
cuestionable.
Sutherland S, Matthews DC, Perio D. Emergency Management
of Acute Apical Periodontitis in the Permanent Dentition : J Can
Dent Assoc. 2003;69(3):160
NECROSIS PULPAR CON ABSCESO
APICAL AGUDO: Sin tumefacción
• Ausencia de tumefacción: Instrumentación completa de los conductos
• 90´ 25,2 y 38,5% dientes abiertos.
• No dejar los dientes abiertos para el drenaje.
• Hidróxido de calcio como medicamento intraconducto.
• Evitar la extrusión de detritus necróticos a través del periápice
• Mayor malestar postoperatorio
Trepanación
• En ausencia de tumefacción
• Perforación quirúrgica de la placa cortical alveolar
• Libera el exudado tisular acumulado que causa dolor entre las placas
corticales.
• Perforador a motor
• Penetra a través del hueso cortical hasta el interior del hueso
esponjoso
Hargreaves KM., Berman LH., Cohen’s Pathway of the Pulp. Eleventh
Edition. Elsevier. Philadelphia PA., 2016. pag706-720
Trepanación
• No requiere incisión.
• Vía para drenaje a través de los tejidos
perirradiculares.
• Recomendado para aliviar el dolor
periapical agudo e intratable.
• Evitar una lesión inadvertida y
posiblemente irreversible de
a. Raíz del diente
b. Estructuras adyacentes
c. Forámen mentoniano
d. Nervio alveolar
e. Seno maxilar.
Hargreaves KM., Berman LH., Cohen’s Pathway of the Pulp. Eleventh
Edition. Elsevier. Philadelphia PA., 2016. pag706-720
Necrosis Pulpar con absceso apical
agudo
• Tumefacción:
• Absceso perirradicular agudo como urgencia inicial
• Reagudización entre citas
• Complicación posterior a la endodoncia.
• Las tumefacciones pueden ser localizadas o difusas, fluctuantes o firmes.
• Las localizadas están confinadas dentro de la cavidad oral
• Difusas o celulitis son más amplias
• Se extienden a través de los tejidos blandos adyacentes
• Disecan los espacios tisulares a lo largo de los planos fasciales.
Hargreaves KM., Berman LH., Cohen’s Pathway of the Pulp. Eleventh
Edition. Elsevier. Philadelphia PA., 2016. pag706-720
Abscesos apicales agudos
• Incisión para drenaje y
tratamiento del conducto radicular
• Extracción del diente afectado.
• Algunos casos: drenaje a través del
conducto radicular
• Tumefacción: incisión para drenaje
mejoría más rápida que drenaje
solo por conducto radicular
• Analgésicos para el control del
dolor.
Siqueira JF, Rôças IN. Microbiology and treatment of acute
apical abscesses. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):255–73.
Abscesos apicales agudos
• Antibióticos indicados en:
• Abscesos con afectación sistémica: fiebre, malestar, linfadenopatía
• abscesos en pacientes médicamente comprometidos: > Riesgo infección secundaria
(Bacteriemia).
• Diseminación de infecciones que resultan en celulitis, hinchazón difusa
progresiva y / o trismo
• Tríada para el manejo exitoso:
• Diagnóstico precoz
• Tratamiento antibiótico empírico
• Intervención quirúrgica oportuna
Siqueira JF, Rôças IN. Microbiology and treatment of acute
apical abscesses. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):255–73.
Abscesos apicales agudos
• Mayoría de especies bacterianas en infecciones endodónticas:
susceptibles a las penicilinas.
• Primera opción cuando se ha descartado alergia del paciente a la
penicilina.
• Penicilina V o la amoxicilina
• Amoxicilina espectro más amplio que penicilina V.
• Casos más graves: amoxicilina con ácido clavulánico o metronidazol
• Extensión del espectro para cepas resistentes a penicilina
Siqueira JF, Rôças IN. Microbiology and treatment of acute
apical abscesses. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):255–73.
URGENCIAS DURANTE
EL TRATAMIENTO
ACCIDENTES CON HIPOCLORITO
• Extrusión de NaOCl durante la terapia de conducto radicular
• Propiedades antimicrobianas y su
• Capacidad para disolver tejidos
• Elegido como irrigante en conductos radiculares.
• Actividad citotóxica
• Puede causar efectos agudos si llega al área periapical
apical.
Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HMA, Cohen S, Catherine JH,
Bukiet F. Sodium Hypochlorite Accident: A Systematic Review. J
Endod. 2017;43(1):16–24.
Accidentes con hipoclorito
• Oxida rápidamente los tejidos circundantes
• Hemólisis y ulceración rápida
• Inhibición de la migración de neutrófilos y destrucción de células
endoteliales y fibroblastos
• Causa síntomas inmediatos agudos y secuelas potencialmente graves
• Ocurrencia relativamente rara.
• Casi la mitad de los practicantes de endodoncia describieron la
ocurrencia de al menos un accidente de NaOCl en su carrera
Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HMA, Cohen S, Catherine JH,
Bukiet F. Sodium Hypochlorite Accident: A Systematic Review. J
Endod. 2017;43(1):16–24.
Manifestaciones de la extrusión de
NaOCl
• Síntomas agudos y de inicio repentino
• Dolor intenso a pesar de que los pacientes
están anestesiados.
• Hemorragia profusa a través del canal radicular.
• Hinchazón aparece en pocos minutos hasta
horas después del accidente
a. Grande y difusa (similar a la celulitis)
b. Extensión intra y extraoralmente más allá del sitio
del diente afectado
c. Dificultades para abrir el ojo ipsilateral
Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HMA, Cohen S, Catherine JH,
Bukiet F. Sodium Hypochlorite Accident: A Systematic Review. J
Endod. 2017;43(1):16–24.
Manejo de las extrusiones de NaOCl
• Alivio rápido del dolor:
infiltración anestésica
• Hinchazón difusa: Infiltración
contraindicada: evita propagación
de cualquier infección existente
• Vasoconstrictores:
• Podrían limitar la difusión de NaOCl
• Aumenta riesgo de necrosis tisular:
isquemia
Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HMA, Cohen S, Catherine JH,
Bukiet F. Sodium Hypochlorite Accident: A Systematic Review. J
Endod. 2017;43(1):16–24.
Instrucciones posteriores al
tratamiento
• Empeoramiento de la situación clínica:
• Medicación conducto radicular
• Obturación con gutapercha
• Aplicación frecuente de compresas frías extraorales el día de la extrusión
• Aplicación de compresas tibias
• Enjuagues salinos calientes
• Incisión y drenaje
• Descompresión del hematoma
• Desbridamiento quirúrgico de Tejidos necróticos.
Guivarc’h M, Ordioni U, Ahmed HMA, Cohen S, Catherine JH,
Bukiet F. Sodium Hypochlorite Accident: A Systematic Review. J
Endod. 2017;43(1):16–24.
Tragar o aspirar un instrumento
endodóntico
• Uso de un dique de goma en endodoncia es obligatorio.
• Diques con modificación según lo requerido
• Poco frecuente
• < Riesgo de aspiración o deglución accidental
• > frecuencia dientes mandibulares posteriores.
• 87% ingresaban a tracto alimentario
• 13% aspiraba al tracto respiratorio. Grossman et. al
Shahravan A, Jalali S, Mozaffari B, Pourdamghan N. Overextension of
nonsetting calcium hydroxide in endodontic treatment: Literature review
Tragar o aspirar un instrumento
endodóntico
• En caso de incidente:
• Informar al paciente
1. Remitir a atención médica inmediata
• Imagen radiográfica
• Bronquios
• Esófago
• Estómago
2. Medidas médicas adecuadas de inmediato para extraerlo.
3. Responsabilidad profesional y civil
Shahravan A, Jalali S, Mozaffari B, Pourdamghan N. Overextension of
nonsetting calcium hydroxide in endodontic treatment: Literature review
Tragar o aspirar un instrumento
endodóntico
• Complicaciones graves:
• Impactación
• Obstrucción
• Perforación del tracto digestivo o respiratorio
• Diagnóstico temprano clave para prevenir complicaciones graves
Shahravan A, Jalali S, Mozaffari B, Pourdamghan N. Overextension of
nonsetting calcium hydroxide in endodontic treatment: Literature review
ENFISEMA CERVICOFACIAL
SUBCUTANEO
• Penetración de aire u otros gases debajo de la piel y la submucosa, lo
que produce una distensión de los tejidos blandos.
• Enfisema mediastínico (EM) o neumomediastino
I. Afección más grave
II. Formación bolsas de aire alrededor del corazón y los pulmones dentro del
mediastino
• Enfisema orbital: aire acumulado en espacios periorbital e intraorbital
An, G. K., Zats, B., & Kunin, M. (2014). Orbital, mediastinal, and
cervicofacial subcutaneous emphysema after endodontic
retreatment of a mandibular premolar: A case report. Journal
of Endodontics, 40(6), 880–883.
An, G. K., Zats, B., & Kunin, M. (2014). Orbital, mediastinal, and
cervicofacial subcutaneous emphysema after endodontic
retreatment of a mandibular premolar: A case report. Journal
of Endodontics, 40(6), 880–883.
ENFISEMA CERVICOFACIAL
SUBCUTANEO
• Aire comprimido: Jeringa triple, pieza de mano alta velocidad: 71% de
los casos.
• Aire extraradicular: Función del diámetro apical
• Potencial de propagación a lo largo de los planos faciales
• Aire en espacios parafaríngeos y retrofaríngeos:
• Infecciones de tejidos blandos
• Compromiso de las vías respiratorias
• Daño nervio óptico
• Mortalidad
An, G. K., Zats, B., & Kunin, M. (2014). Orbital, mediastinal, and
cervicofacial subcutaneous emphysema after endodontic
retreatment of a mandibular premolar: A case report. Journal
of Endodontics, 40(6), 880–883.
TRATAMIENTO
• Según gravedad: Hospitalización
• Antibióticos por vía intravenosa
• Control médico permanente
• Tomografías computarizadas
• Complicaciones con manejo inmediato
• Resolución característicamente rápida y sin incidentes
• Pacientes vuelven a su apariencia normal en 4 a 7 días.
An, G. K., Zats, B., & Kunin, M. (2014). Orbital, mediastinal, and
cervicofacial subcutaneous emphysema after endodontic
retreatment of a mandibular premolar: A case report. Journal
of Endodontics, 40(6), 880–883.
C I A S
GR A
