Marcha Diagnóstica

Melvin Guillén
Karen Cantillano
Jose López
• Datos Generales
Nombre: Reina Elizabeth Madrid García
Edad: 21 años
Sexo: Mujer
Raza: Mestizo
Religión: Ninguna
Lugar y Fecha de Nacimiento: El Calichal, Yoro, 06-02-1997
Escolaridad: Primaria completa
Estado Civil: Unión Libre
Ocupación: Trabaja en el campo
Residencia Actual: El Calichal, Yoro
Informante : La paciente
Credibilidad: Confiable
Fecha de ingreso: 18 de Agosto del 2018
Sala: Medicina de Mujeres (Infectología)
Fecha y hora de la Historia:
Historiador: Melvin Guillen/ José López/ Karen Cantillano
• Motivo de consulta: Fiebre y Convulsiones

• Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente femenina de 21 años de edad con historia de fiebre de aproximadamente 3 semanas de

evolución , no cuantificada, subjetivamente alta, sin predominio de horario , sin atenuantes,
intermitente ,acompañada de cefalea de intensidad moderada de característica opresiva que se irradia
a región occipital ,atenuada con acetaminofén de 500 mg y exacerbada con el movimiento de igual
tiempo de evolución , con palidez y adinamia ,también refiere vómitos , aproximadamente 6 a 8
episodios por día , más o menos una semana de evolución, de contenido alimentario ,acompañado de
anorexia , la madre de paciente refiere #2 episodios de convulsiones tónico-clónicas con perdida de
consciencia de aproximadamente 10 minutos , sin relajación de esfínteres, sin sialorrea, sin oculogiros
por lo cual decide acudir al Hospital Mario Catarino Rivas.​
 Funciones Orgánicas Generales:

Funciones Antes Actualmente

Apetito 3 veces al dia 1 vez al dia

Sed 2 litros de agua al dia 2 litros de agua al dia

Defecacion 1 vez cada 3 dias 1 vez cada 5 dias

Miccion 4 veces al dia 7 veces al dia

Sueño 12 horas 16 horas

 Interrogatorio por Organos, Aparatos y Sistemas:

Sistema Nervioso: Afirma Cefalea, Convulsiones y mareos

Niega trauma, infecciones, paresias, parestesias, depresión, alucinaciones, labilidad emocional

Sensitivo Sensorial:

Ojos: Niega: lagrimeo, secreción, ojo rojo, infección, epifora, dolor, diplopía, fotofobia, uso de
lentes, Fosfenos, glaucoma, escotomas, trauma.

Oídos: Niega: Otalgia, Otorrea, otorragia, tinitus, vértigo, otitis, hipoacusia, acufenos, trauma

Nariz: Niega: epistaxis, rinitis, rinorrea, obstrucción, cacosmia, prurito, trauma

Sistema Respiratorio: Niega: tos, disnea, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor torácico, cianosis,
disfonía, sibilancias

Sistema Cardiovascular: Afirma mareos

Niega: Edema, disnea, tos, palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxística nocturna, ortopnea,
hemoptisis, cianosis

Sistema Digestivo: Afirma Vómitos, anorexia, estreñimiento

Niega: Disfagia, odinofagia, halitosis, gingivitis, gingivorragia, queilitis, queilosis, reflujo, pirosis, hiporexia,
nauseas, diarrea, dolor abdominal, distención, meteorismo, ictericia, acolia, hematemesis, melena,
hematoquezia, rectorragia, tenesmo

Sistema Genito-urinario: Niega disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, anuria,
incontinencia, ITU, litiasis, secreciones, prurito, leucorrea, amenorrea, dismenorrea, dispareunia, ETS
Sistema Locomotor: Afirma astenia y adinamia
Niega artralgias, mialgias, artritis, torticolis, lumbalgia, calambres, fracturas, rigidez, cambios
inflamatorios, deformaciones articulares

Sistema Tegumentario: Niega alopecia, ectoparásitos, ictericia, acné, impétigo, vitíligo, prurito, cicatrices,
hematomas, petequias, equimosis

Sistema Endocrinologico: Niega fatiga, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al frio y al calor,
hiperquinecis, hirsutismo, galactorrea, bocio
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la niñez: Niega Asma, varicela, rubeola

Enfermedades del Adulto: Niega

Antecedentes Personales hospitalarios, traumáticos y Quirurgicos:

Hospitalizada en Clinica Ferraro en el 2016 por Anemia
Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos

Antecedentes Inmunologicos y alérgicos:

Esquema de vacunación: Desconoce si fue completado
Niega alergia a medicamentos y alimentos

Antecedentes Ginecologicos y Obstetricos:

Menarquia: 12 años; Pubarquia: 11 años; Telarquia: 12 años
HGO: G:1; P:1; C:0; O:0; A:0; HV:1; HM:O
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la niñez: Niega Asma, varicela, Antecedentes Inmunologicos y alérgicos:

rubeola Esquema de vacunación: Desconoce si fue
Enfermedades del Adulto: Niega completado
Niega alergia a medicamentos y alimentos

Antecedentes Personales hospitalarios, Antecedentes Ginecologicos y Obstetricos:

traumáticos y Quirurgicos: Menarquia: 12 años; Pubarquia: 11 años; Telarquia:
Hospitalizada en Clinica Ferraro en el 2016 por
Anemia 12 años
Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos HGO: G:1; P:1; C:0; O:0; A:0; HV:1; HM:O
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Niega antecedentes

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Prenatales: Desconoce (refiere tener 2 hermanos y 3 hermanas)

Natales: Parto en casa atendido por partera, sin complicaciones, no hospitalizada al nacer

Historia Nutricional:
Huevo, frijoles, arroz, queso, pollo frito, cerdo frito, sopa de res
Ambiente Fisico:

Casa de bloque, techo de zinc, piso de cemento, puertas de madera con 2 cuartos, con luz, agua potable
( Refiere ingesta de agua de pozo cuando no había agua potable hace 3 años) se quema la basura,
cocina con hornilla, disposicion de excretas (letrina)
Habitantes: 10 personas
Mascotas: 1 perro

Habitos: Trabaja en el campo sembrando y limpiando Café, maíz y frijoles, jala agua del pozo para
fumigar, aseo personal diario

Toxicos: Consume alcohol ocasionalmente, niega tabaquismo y uso de drogas

Examen físico o exploración física
Signos vitales:
Presión arterial: 120/80
Frecuencia cardiaca: 86 x min
Frecuencia respiratoria: 17
T *: 37.4

Apariencia General
Paciente femenina de 21 años, edad real concuerda con edad aparente, facie característica de
enfermedad crónica, actitud colaboradora con tendencia al sueño, luce pálida, vistiendo ropa extra
hospitalaria, con biotipo ectomorfo.
 Exploración por órganos, aparatos y sistemas

Cabeza: normocéfalo, cabello de implantación normal, color café oscuro, no se observan tumores, no hay
presencia de ectoparásitos, no se palpan , no se observan lesiones dérmicas, cara con facie anémica , cejas de
buena implantación y simétricas.

Ojos: parpados simétricos ,no se observa inflamación ni ptosis ,ni lesiones dérmicas , pestañas de implantación
normal , conjuntiva sin secreciones ,ni cuerpos extraños , pupilas isocoricas reactivas a la luz ,fondo de ojo no
hay lesiones en la retina ,reflejo corneal presente, no hay alteraciones.

Oídos: pabellón auricular simétrico, no se observan lesiones dérmicas, buena implantación, no deformidades,
conducto auditivo externo permeable, sin cambios inflamatorios, no cuerpos extraños, no dolor a la tracción del
pabellón auricular , membrana timpánica color gris aperlada ,con abundante presencia de cerumen en CAE.

Nariz: tabique central, fosas nasales permeables, cornetes inferiores con hipertrofia, mucosa rosada.
Boca: labios simétricos, mucosa bucal rosada, con leve deshidratación , lengua normal, úvula
central, no se observa cambios inflamatorios, amígdalas hipertróficas.

Cuello: simétrico, móvil, no se observa ingurgitación yugular, presencia de lesión en hemicuello

izquierdo (sitio quirúrgico donde se le realizo extracción de ganglio para biopsia). No se palpan
masas ni adenopatías.

Mamas: sin alteraciones, pezones evertidos, no hay presencia de lesiones dérmicas.

Corazón: rítmico, regular R1 Y R2 con buen tono e intensidad, no se auscultan soplos.

Tórax: simétrico, expansibilidad simétrica, vibraciones vocales positivas, pulmones limpios y bien
ventilados, murmullo vesicular presente, no se auscultan roncus, sibilancias, estertores ni crepitos.
Abdomen: no distendido, cicatriz umbilical central, no cicatrices no lesiones dérmicas, ruidos hidroaereos (+)
10 x min. A la palpación abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se
palpan masas, ni visceromegalias, tempanismo a la percusión.

Ginecoobstétrico: no se evaluó.

Genitourinario: no se evaluó.

Piel y faneras: piel pálida, con leve tinte ictérico, textura ligeramente áspera, con buena turgencia y elasticidad,
no se observa edema, circulación colateral, eritema, exantema, ni vitíligo.

Sistema Locomotor: Extremidades simétricas, músculos eutróficos, no se observa edema, deformidades,

fasciculaciones, espasmos, movilidad conservada, en las 4 extremidades, no presenta contracturas ni dolor al
movimiento pasivo y activo, tono muscular preservado en las 4 extremidades, pulsos periféricos palpables ,
llenado capilar menor a 2 segundos.
Examen neurológico
Paciente lucida, consiente, orientada, en tiempo y espacio, y persona, memoria a corto y largo plazo
se encuentra integra, muestra leve somnolencia, refiere, contacto con el entorno, actividad
psicomotora integra, al inicio del examen físico presenta bradilalia.
Glasgow 15/15

Motilidad
Fuerza: MSD 5/5, MSI 5/5, MID 5/5, MII 5/5
Reflejos:
MS Izquierdo: Tricipital: ++, Bicipital:++, Estiloradial:++
MS Derecho: Tricipital:++, Bicipital:+, Estiloradial:++
MI Derecho: Rotuliano:++, Aquileo:++
MI Izquierdo: Rotuliano ++ Aquileo:++

Tono Muscular: Normotónico en 4 Miembros

Marcha: normal
Coordinación Neuromuscular
Taxia Estática: Roomberg: sin alteración
Taxia Dinámica: Prueba Índice-Nariz: Brazo Derecho sin Problemas, Brazo Izquierdo sin problemas
Prueba Talón Rodilla: no hay alteración
Diadococinesia: no hay alteración

Sensibilidad
Superficial
Táctil: Sin Alteraciones
Dolorosa: sin alteraciones
Térmica: sin alteraciones
Profunda
Presión: Sin alteraciones
Vibración: sin alteraciones
Postura: No valorada
Dolorosa profunda: Sin Alteraciones
Gnosia
Estereognosia Sin Alteración


Aylognosia Sin Alteración



Morfognosia sin alteración



Gnosia visual Sin Alteración



Reconocimiento de Objetos Sin Alteración



Prosopagnosia Sin Alteración



Reconocimiento de Colores: sin alteración

Orientación Espacial Sin Alteración


Memoria topográfica Sin Alteración



Localización de objetivos en espacio Sin Alteración



Gnosia Auditiva Sin Alteración



Somatognosia Sin Alteración


Praxía
Movimientos Voluntarios Intransitivo: sin Alteración
Movimientos Voluntarios Transitivos: sin alteración
Movimientos o Gestos de Imitación: Sin Alteración
Praxia Constructiva: sin alteración

Lenguaje
Expresión Oral: Sin Alteración
Compresión Oral: Sin Alteración
Expresión Escrita: sin alteración
Comprensión Escrita: Sin Alteración
Calculo: Sin Alteración
Estudios complemetarios