2do CURSO DE CIRUGIA
GENERAL Y CIRUGIA MINI
INVASIVA
RESTITUCION DEL TRANSITO
INTESTINAL
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS
DR. V. FERNANDO NOGALES ARANDIA
CIRUJANO GENERAL - COLOPROCTOLOGO
CIRUGIA DIGESTIVA
La Ciruga Digestiva,
del Tracto
Gastrointestinal, se
divide en Alta y Baja.
RESTITUCION DE T I
Hoy Explicaremos algunos aspectos de
la reconstruccin del trnsito
intestinal, tras cirugas resectivas, en
distintos niveles del Tracto Gastro
Intestinal
DEFINICIONES
La reseccin de un
segmento del TGI
determina la necesidad
de disponer de una
reconstruccin de dicho
trnsito, ya sea
logrando la
continuacin
inmediata o un
camino alternativo
(llamado habitualmente
bypass).
DEFINICIONES
Las uniones de
estructuras con lumen o
huecas entre si, se
denomina ANASTOMOSIS.
En el caso del TGI, estas
anastomosis se realizan
suturando las estructuras
unas a otras, ya sea con
puntadas o con medios
mecnicos, denominadas
Sutura Manual o
Sutura Mecnica.
RECONSTITUCION - ANASTOMOSIS
La reseccin de Intestino Delgado
(ID) o Colon (IG) tiende a ser simple.
Se secciona el segmento patolgico,
quedan un cabo proximal y un cabo
distal. As puede ocurrir que la
anastomosis sea entre ID-ID, entre
IG-IG o entre ID-IG. Se denominan de
manera genrica:
RESTITUCION Y
ANASTOMOSIS
Yeyuno-yeyuno anastmosis.
Yeyuno-ileo anastmosis.
Ileo-ileo anastmosis.
Ileo-colo anastmosis (ejemplo:
ileotransverso anastomosis).
Colo-colo anastmosis.
Colorecto anastmosis.
Ileo-recto anstmosis.
CONDICIONES ANATOMICAS
Las mltiples resecciones y anastomosis
del Intestino son posibles a una condicin
anatmica: la rica irrigacin del Intestino,
y que a travs de vasos colaterales o
arcos, la irrigacin de un segmento
intestinal esta asegurada por ms de un
origen vascular, como tambin su drenaje.
Es lo que se llama Arcos Vasculares
Mesentricos.
CONDICIONES PARA UNA
ANASTOMOSIS EXITOSA
ADECUADA NUTRICION.
NO ENFERMEDADES SISTEMICAS D.
AUSENCIA DE CONTAMINACION FECAL O
PUS.
ACCESO Y EXPOSICION ADECUADAS.
APROPIADA VASCULARIZACION
TISULAR .
AUSENCIA DE TENSION EN LA LINEA DE
SUTURA.
TECNICA METICULOSA.
PREOPERATORIO
EXAMENES DE LABORATORIO.
EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL.
PATOLOGIAS ASOCIADAS.
EXAMENES IMAGENELOGICOS
COMPLEMENTARIOS.
IMAGENOLOGIA
INTESTINO DELGADO
Las resecciones de ID pueden ser amplias o por
segmentos (ver el concepto Intestino Corto, para
saber el mnimo de ID compatible con la vida).
Las uniones se denominan Entero- entero
anastomosis. Pueden ser:
Cabo a Cabo (A. Termino- Terminal)
Lado a lado (A. Latero-Lateral)
Un cabo al lado de otro (A. Termino-Lateral).
Pueden ser realizadas con material de sutura
convencional (Suturas Manuales) o con corchetes
(Suturas Mecnicas).
COLON
Las resecciones de colon, y su
reconstruccin, plantean un problema
adicional: la enorme carga bacteriana de
su contenido ?.
El lado izquierdo, sigmoides y recto en
especial contienen una de las mayores cargas
de grmenes anaerobios del cuerpo humano.
Por este motivo si la ciruga es o no de urgencia, y
por ende si hubo tiempo de limpiar el colon, incidir
en las decisiones sobre el tipo de reconstruccin?
COLON
Esta limpieza se conoce como: Colon
Preparado.
En situaciones de urgencia, en colon no
preparado, muchas veces se recurre a la
opcin de derivar el cabo proximal al
exterior (llamado colostoma).
RESECCIONES DE COLON
Cuando la reseccin de un segmento
de colon puede ser seguida de una
reconstitucin del trnsito en forma
inmediata (es decir en un colon
preparado ?) se denomina reseccin
y RESTITUCION PRIMARIA
RESECCIONES DE COLON
Cuando fue necesaria una colostoma
(colon no preparado) ? y se planifica
hacerlo ms adelante (meses o
aos), una vez cumplido el plazo de
cicatrizacin adecuada y con un
colon preparado, se denomina:
reseccin ms ostoma con
reconstitucin en un segundo tiempo
o RESTITUCION SECUNDARIA.
RESECCIONES DE COLON
Las cirugas de urgencia con
reseccin de colon derecho permiten
generalmente la reconstitucin
primaria ?.
Las de urgencia en colon
izquierdo terminan por lo
general con colostoma y
reconstitucin en un segundo
tiempo.
CONCENTRACION
BACTERIANA
SITIO Bacterias /ml Aneorbio:Aae
robio
BOCA 10(8) 10(9) 1:1
ESTOMAGO 10(2) 10(5) 1:1
YEYUNO 10(2) 10(5) 1:1
COLON 10(11-10(12) 1000:1
RESECCIONES DE COLON
Estas se denominan
clsicamente de acuerdo
al segmento:
Hemicolectoma Derecha
Hemicolectoma
Izquierda
Sigmoidectoma
Reseccin de Recto
Pancolectoma o
Colectoma Total
Panproctocolectoma
HENRY HARTMANN
Operacin Tipo Hartmann
El Dr. Henry Hartmann
(francs) presento en 1921
una tcnica que revolucion
la morbimortalidad en
ciruga de tumores de
sigmoides.
Reseccin del segmento
sigmoides (con el tumor).
Cierre y abandono del cabo
distal (recto) llamado mun
rectal.
Colostoma Terminal del colon
izquierdo.
Reconstruccin en un segundo
tiempo, con colon preparado.
RESTITUCION DE TRANSITO
Definiciones a saber en Restitucin del Trnsito
Tiempo Quirrgico:
Primaria (inmediata)
Segundo Tiempo (en otro acto quirrgico, requiere
derivacin)
Tipo:
Trmino-Terminal.
Latero-Lateral.
Combinaciones.
Con Sutura Manual v/s Mecnica
Derivacin requerida (ostomias):
Ileostoma v/s Colostoma.
Transitoria v/s Definitiva
Terminal v/s Lateral (incompleta) : Concepto de Fstula Mucosa
COMPLICACIONES GENERALES DE LA
ANASTOMOSIS
Dehiscencia de los puntos.
Colecciones y o abscesos en relacion con la sutura.
Peritonitis secundaria a colecciones, abscesos o
dehiscencia.
Sepsis secundaria a peritonitis.
Hemorragia de la linea de sutura o cabos. puede
ser intraperitoneal o intraluminal.
Proceso inflamatorio cronico, estenosis.
Filtraciones de la linea de sutura que es controlada
parcialmente por el ortanismo y desarrollo de
fistulas.
COMPLICACIONES
Dehiscencia o Filtracin de la Anastomosis
La complicacin ms temida de las
Anastomosis es la prdida de
continencia de la sutura, ocurriendo
un escurrimiento del contenido. Como
en el caso del TGI hay bacterias y
contenido fecalodeo, la infeccin local
(abscesos), difusa (Peritonitis) y sistmica
(Shock Sptico) estn dentro de las
posibilidades.
COMPLICACIONES
La tasa de fuga anastomotica en
suturas intestinales varia del 1% al
24% y difiere segun el sitio , siendo
mayor en anastomosis rectales, 12
19%; que en anastomosis colonicas
11%.
COMPLICACIONES
La expresion clinica de fugas o
dehiscencias anastomoticas es muy
variada, desde ausencia de sintomas
hasta peritonitis, septicemia,
reinterveciones, fallo multiorganico y
muerte.
Por otro lado, estas complicaciones
conllevan una mayor estancia
hospitalaria, y la necesidad en algunos
casos de estomas permanentes.
ASPECTOS TECNICOS
SUTURAS MANUAL. resistencia a la traccion,
estabilidad de los nudos, elasticidad y
plasticidad, grado de trauma producido en
los tejidos, tiempo constante de absorcion,
alta tolerancia, propiedades antigenicas
menores y poca adherencia bacteriana.
SUTURA MECANICA? Controversia no
resuelta.
PUNTOS SEPARADOS O CONTINUOS?
UTILIZAR UNA O DOS CAPAS DE SUTURA?
Ileo-transversoanastomosis
CONTROVERSIAS
SNG.?
DRENAJES. Antes la duda drenar,
YATES.
DEMOSTRADO REACCIONES
INFLAMATORIAS PERIANASTOMOTICA.
LIMITE LA MOVILIZACION DEL EPIPLON Y
DE LOS ORGANOS ADYACENTES.
DEPENDIENDO DEL MATERIAL PUEDEN
TAPARSE O LESIONAR LOS OV.
Ileo-rectoanastomosis
CONCLUSIONES
Independientemente de la tecnica
quirurgica utilizada, de una eleccion
adecuada del material de sutura o de
una decision racional para optar por una
sutura manual o mecanica, cualquier
anastomosis puede fallar.
Afortunadamente, el porcentaje de falla
ha disminuido progresivamente,
disminuyendo paralelamente su
morbilidad y mortalidad.
CONCLUSIONES
Esto ha sido posible gracias a una
combinacion de factores como conocimiento
del proceso de cicatrizacion, tecnicas de
anestesia, uso rutinario de antibioticos
profilacticos, adecuado control y manejo
de las condiciones comorbidas asociadas
a mejores cuidados postoperatorios.
CONCLUSION
AUSENCIA DE CONTAMINACION
FECAL O PUS.
APROPIADA VASCULARIZACION
TISULAR .
AUSENCIA DE TENSION EN LA
LINEA DE SUTURA.
AQUEL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN ARTESANO. AQUEL QUE TRABAJA CON EL
CORAZON ES UN ARTISTA. AQUEL QUE TRABAJA CON LAS MANOS, EL CORAZON Y LA
MENTE ES UN CIRUJANO.
J.O. RUIZ SPEARE.
MUCHAS GRACIAS
EL TEMOR DE JEHOVA ES EL PRINCIPIO DE LA
SABIDURIA Y EL CONOCIMIENTO DEL SANTISIMO ES
LA INTELIGENCIA 43
PROV. 910
