MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

JORGE ALONSO MARIN CARDENAS

RESIDENTE TOXICOLOGIA CLNICA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
jormac82@gmail.com

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

INTOXICACIO
NES

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

TODOS los pacientes intoxicados deben

ser tratados como si tuvieran una
enfermedad potencialmente mortal.

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

Realizar cuidadosamente la
Historia Clnica debido al
carcter mdico-legal que
involucra la situacin.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CAUSAS DE LAS
INTOXICACIONES
Depresin

Trastorno de personalidad

Abuso de sustancias

Psicosis

Sin patologa psiquitrica

50%
40%

10%

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA DIRECCIN SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUMICAS 2010

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS

INTOXICACIONES
Parmetros

Intoxicacin Aguda

Tiempo de
aparicin de los Primeras 24 a 48 horas.
sntomas

Intoxicacin Crnica
Despus de 3 a 6 meses

Dosis o
Cantidad del
Txico

Generalmente es grande
(excepto cianuro,
paraquat, fsforo
blanco).

Pequea pero continua,

con efecto acumulativo.

Vas de
penetracin

1.
2.
3.

1.
2.
3.

Causas

Gravedad

Oral
Inhalatoria
Drmica

Usualmente accidental,
suicidio y homicidio.
Fluctua segn el
compromiso general,
estabilidad

Inhalatoria
Drmica
Oral

Origen ocupacional o
ambiental.
Alto porcentaje de
secuelas a largo plazo.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

DIAGNSTICO
SOSPECHAR
INTOXICACIN :
Compromiso
multisistmico
Cuadro clnico de inicio
sbito
Cuadro gastrointestinal

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

DIAGNSTICO
SOSPECHAR
INTOXICACIN :
Olor o aliento extrao
Cambios pupilares
extremos
Compromiso de la visin
Alteraciones EKG

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

DIAGNSTICO
UN PACIENTE
GRAVEMENTE
INTOXICADO
PUEDE PERMANECER
ASINTOMTICO
DURANTE LAS
PRIMERAS 24 HORAS

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

INTOXICACIONES ASINTOMTICAS
AL COMIENZO
Fluoracetato
de sodio
Accidente elapdico
Hierro
Metanol
en fase II
Acetaminofn
Hipoglucemiantes
Paraquat
Mulas
Anticoagulantes
Ergotamina
Medicamentos
Metotrexate
Retard

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

EL MANEJO SE DIRIGE A:
1. Asegurar al paciente desde
el punto de vista vital.
2. Prevenir la absorcin del
txico.
3. Aumentar la eliminacin del
txico.
4. Administrar antdotos si es
posible.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO
SINDROME

ADRENRGICO

F
C

T
A

F
R

Piel/
Mucos
a

Cocana,

Pu
pilas

Perista
ltismo

Diaf
oresis

EKG

Mental

Otros

Temblor
Palide
Taquicard Agitaci

Anfetaminas,
Alcaloides del
z
ia Ergot,n Adrenalina

SEROTONINRG

Rubor
Antidepresivos
ISRS,
ICO

Taquicard

Agitaci

Clonus
IMAOs,
Tricclicos,
Litio,n Dopamina
y
ia
sus agonistas

TOXIDROMES

COLINRGICO

ANTICOLINRGI
CO

OPIODE

SEDANTE

Palide
Organofosforados

Bradicard Depresi
y Carbamatos
ia
n

Secrecio
nes
Fasciculaci
n

Taquicard
Escopolamina,
Biperideno,
Atropina,
Antihistamnicos,
A.
Agitaci Retencin
ia
Rubor

n
Urinaria
Tricclicos, Fenotiazinas

Derivados

Palide

opiceos
z

Arrit.
Depresi
Hiporrefle

Ventricula
Morfina,
Herona,
Codena
y
n
xia
r

como
sus dervados

Palide

Benzodiacepinas,

Arritmiasy
Barbitricos

Depresi
etanol
n

Hiporrefle
xia

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

Todo paciente intoxicado

debe considerarse como
Politraumatizado hasta
que se demuestre lo
contrario

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

Asegurar al paciente
desde el punto de
vista vital

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

Prevenir la absorcin
del txico.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

VA INHALATORIA:
Retirar al pcte de la fuente
de intoxicacin, VA permeable
y O2.

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

VA PARENTERAL:
Dificulta su
excrecin. Produce
lesiones drmicas
y musculares
graves e
incapacitantes.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO OCULAR
Lavado
con
agua
o lactato Ringer
cido
fuerte
30 min
Base fuerte
(Cal o cemento)
2
Aplicacin
de anestesia
tpica a
excepcin
horas.
de que presente ruptura del ojo

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO DRMICO
Proteccin
Desnudar
Todo el cuerpo
( Pliegues )
Cabello (cortar en
vez de rasurar)
Cambiar la ropa

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

VA
GASTROINTESTINAL
Induccin del Vmito
Lavado Gstrico
Adsorbentes
Catrticos
Solucin de Irrigacin

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO GSTRICO
No

hay

evidencia

de

que

mejore

el

pronstico clnico*.
La

tcnica

inadecuada

genera

complicaciones:

Hipoxia

Broncoaspiracin

Bradicardia

Perforacin esofgica

Neumotrax

Perforacin gastrointestinal

*Krenzelok E, Vale A.

Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European

Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LA AUSENCIA DE
EVIDENCIA NO SIGNIFICA
EVIDENCIA DE AUSENCIA

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO GSTRICO
Explicar.
No forzar la introduccin
de la sonda.
No solo.
Vigilar signos vitales.
Decbito
izquierdo
-Trendelemburg.

lateral

--SONDA DE
FOUCHER

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO GSTRICO

INDICACIONES
1h
Producto muy
txico
Sustancia a dosis
txica
No se fija al
carbn o supera
su capacidad
absortiva
No hay carbn
Sin antidoto
LOS BENEFICIOS
SUPERAN LOS
RIESGOS

COMPLICACIONES
Estimulacin
vagal
Arritmias
Intubacin de la
va area con la
sonda
Bronco
aspiracin
traumas en la
nariz y el tracto
digestivo
superior

CONTRAINDICACIO
NES
Pacientes con
cualquier grado
de depresin del
estado de
conciencia.
Riesgo de
perforacin o
hemorragia
No pasan por su
tamao
Consulta tarda

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

LAVADO GSTRICO
Trendelenburg, con inclinacin de 15 grados y
en decbito lateral izquierdo.
SONDA
ADULTOS : 36 40 Fr
NIOS:
24 28 Fr

250 mL SSN 0.9 %

Nios SSN 0.9 % a 10 mL/kg

El volumen de retorno, debe ser proporcional

a la cantidad administrada.
HASTA:
Retorno sea claro
ADULTOS: 3 a 5 litros
NIOS:
1 Litro
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CARBN ACTIVADO
Se obtiene mediante combustin y
enfriamiento de material orgnico
El proceso genera gran superficie de
absorcin por la creacin de microporos
Atrae molculas en circulacin enterica
Unin no covalente con las molculas
toxicas

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CARBN ACTIVADO
Exposicin por
va oral
Sustancias
txicas, en
cantidades,
txicas
Menos de una
hora
Sin deterioro del
estado de
conciencia.
Previa IOT

CONTRAINDICACIONE
S
Bronco aspiracin
Alt estado de
conciencia, con alt
leo
de los reflejos
Obstruccin
protectores
intestinal.
No es absorbido
(alcoholes
metales)
Riesgo de
perforacin
(custicos)
Riesgo de bronco
aspiracin
(hidrocarburos)
Es necesaria la
endoscopia
Abdomen agudo
ileo - perforacin
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011
COMPLICACIONES

INDICACIONES

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CARBN ACTIVADO
1 gramo por kilo de peso al
25% en agua
Se da a tomar al paciente o
se pasa por la SOG
Dosis nica
DOSIS REPETIDAS
Carbamazepina, dapsona,
fenobarbital, quinina,
teofilina cada 4 a 6 horas,
durante 24 horas.

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: activated charcoa

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

TIERRA DE FULLER :
Intoxicacin por
PARAQUAT

Aumentar la
eliminacin del
txico.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CATARTICO
INDICACIONES

Paciente
con
dosis
repetida
s de
carbn
activado

CONTRAINDICACION
Dosis nica de
COMPLICACIONES
carbn. ES
Ileo paraltico,
trauma abdominal
reciente, ciruga de
intestino reciente,
Nausea, dolor
obstruccin
abdominal, vmito,
intestinal,
hipotensin
perforacin
transitoria,
intestinal,
deshidratacin,
ingestin de
hipernatremia,
sustancia
hipermagnesemia
corrosiva,
deplecin de
volumen,
disbalance
electroltico, falla
renal,
bloqueo
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO.
Universidad
de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

CATARTICO
DU
30 min desp de la primera dosis
de carbn.
Manitol 20% 5 ml/Kg = 1 g/kg
VO.
Sulfato de magnesio (Sal de
Epsom) SOL 25%:
Adultos 30 gr (3 cucharadas
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

IRRIGACIN
INTESTINAL
INDICACIONES
Sustancias txicas de
liberacin sostenida
Ingestin de txicos
que no se fijen al
carbn (metales
pesados litio y hierro)
Body packers (mulas)

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

IRRIGACIN
INTESTINAL
Polietilenglicol
(Nulytely)

con

iones

C/sobre 1 L de agua.
SOG o por toma voluntaria
DOSIS:
9 meses a 6 aos: 500
mL/hora
6 a 12 aos: 1 L/h
Adolescentes y adultos 1 a 2
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO. Universidad de Antioquia. 2011

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANIPULACIN DEL PH
URINARIO
ALCALINIZACI
N

INDICACIONES

Intoxicacin de
moderada a grave
por salicilatos y
que no cumple
criterios para
hemodilisis
2,4
diclorofenoxiacti
co.

CONTRAINDICACI
Falla ONES
renal
Isquemia
cardaca de base
con edema
pulmonar no
cardiognico
Alkalemia,
Edema cerebral
hipokalemia,
Sndrome de
tetania alcaltica e
secrecin excesiva
hipocalcemia.
de hormona
antidiurtica.
En estos casos se
debe considerar
hemodilisis o
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO.
hemoperfusin
Universidad de Antioquia. 2011
COMPLICACIONES

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANIPULACIN DEL PH
URINARIO
BOLO INICIAL: Bicarbonato de sodio 2
mEq/kg (ampollas de 10 mL, 1 mL = 1
mEq)
CONTINUA: 150 mEq en 1 L de AD +
10 a 20 mEq de cloruro de potasio
150 200 mL/h
AJUSTAR INFUSIN SEGN Ph URINARIO
(7.5 8) Y SANGUINEO 7.55.
Control cada hora.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANIPULACIN DEL PH
URINARIO

En la intoxicacin por 2,4 D Gasto

urinario de 600 mL/h (SUSPENDER
cuando haya mejora del paciente)
SALICILATOS SUSPENDER
concentraciones sanguneas estn
por debajo de 250 mg/L.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

SUSTANCIAS CANDIDATAS A TERAPIA

EXTRACORPOREA

SUSTANCIA

METODO

BARBITURICOS

HEMOPERFUSION

LITIO

HEMODIALISIS

METFORMINA

HEMODIALISIS

SALICILATOS

HEMODIALISIS

TEOFILINA

HEMOPERFUSION

ALCOHOLES TOXICOS

HEMODIALISIS

ACIDO VALPROICO

HEMODIALISIS

2, 4-D

HEMODIALISIS

Extracorporeal treatment of intoxications Current Opinion in Critical Care 2007, 13:668673

Administrar
antdotos si es
posible.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO
INTOXICACIN

ANTDOTO

Organofosforados y
Carbamatos

Atropina
(Ampollas 1
mg/ 1mL)

Metanol,
Etilenglicol y
Fluoracetato de
Sodio

Opiodes

Etanol
[ampollas
-Alcohol
absoluto
96% (50
gramos en
50 mL) [

Naloxona
(ampollas
0.4 mg)

DOSIS
12 mg IV en adultos, 0.03 mg/kg en nios; cada 5
a 10 min

Disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL

de DAD 5%, lo que permite obtener una
concentracin aproximadamente al 10% (100
mg/mL)
BOLO : 8 mL/kg de peso y continuar con
un goteo de 0.8 mL/kg/h.
AGUARDIENTE (27%)
BOLO: 3 mL/Kg en una hora CONTINUA a
0.3 mL/Kg/h
PACIENTE DEPENDIENTE: 0.04 0.1 mg IV
NO DEPENDIENTE: 0.4 mg
NIO: 0.1 mg/Kg
CONTINUA: NUEVA DOSIS 2-3 min (2 mg 10 mg)
10 mg.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO
INTOXICACIN

ANTDOTO

Cianuro

CIANOKYT
Nitrito de
sodio
(ampolla de
300 mg en 10
mL)
Tiosulfato de
Sodio
(ampolla 12.5
g Nitrito de
sodio (frasco
de 50 mL) (50
mL al 25%)

Benzodiacepinas

Acetaminofn,
Tetracloruro de
carbono,
cloroformo y

Flumazenil
(ampollas 0.1
mg/mL)

DOSIS

Nitrito de sodio (amp 30 mg/mL) es de 300

mg por va intravenosa infundido en 3
minutos (Nios: 0.15 a 0.33 mL/kg en 50 ml
de SSN para 3 min)
Tiosulfato de sodio: administrar 12.5 g
intravenosos a razn de 5 mL/min (en
nios la dosis es 400 mg/kg 1.6
mL/kg).
Dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg en nios), y
en caso de no obtenerse respuesta se suministran
bolos de 0,3 mg, hasta un mximo de 3 mg en
adultos y 1 mg en nios.

INICIAL: 150 mg/kg en 200 ml de DAD al 5% por 15

min
N-Acetil
50 mg/kg en 500 ml de DAD al 5% durante 4 horas
Cisteina
(ampollas 300 100 mg/kg en 1.000 ml de DAD al 5% durante 16
horas.
mg Sobre
100- 200 -

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

En el paciente intoxicado los

procedimientos de soporte y de
descontaminacin, la utilizacin
de medicamentos especficos y
la terapia antidotal, no estn
condicionados a la confirmacin
por el laboratorio.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

ERRORES
FRECUENTES

Realizar lavado gstrico con sonda comn.

Reemplazar el lavado por la induccin del

vmito.

Realizar el lavado despus de 2 horas.

Suministrar catrtico sin haber dado el

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

ERRORES
FRECUENTES

Omitir el electrocardiograma.

No medir el QTc.

Asumir que slo el sintomtico est

intoxicado.

Antibiticoterapia siempre en

Formar en la poca actual, un mdico

general
sin siquiera conocimientos bsicos en
toxicologa,
es una omisin tan grave que toca los
linderos
De la criminalidad
Daro
Crdoba Palacio

JORGE ALONSO MARIN CARDENAS

RESIDENTE TOXICOLOGIA CLNICA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
jormac82@gmail.com
Mvil: 312 2587895 300 7583045

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INTOXICADO

GRACIAS POR SU
ATENCIN