Republica Bolivariana de Venezuela
La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Programa Especial para Tcnicos Superiores en
Enfermera (PETSE)
Unidad Curricular Prctica Profesional IV
Santa Brbara del Zulia
Caso clnico
Dengue con Signos de
alarma
Participante:
Pertuz Jorge
JUNIO, 2015
I.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE/CLIENTE
Apellidos y Nombres : R. T. S.
Sexo:
F
Nacionalidad:
Venezolana
Religin:
Catlica
Edo. civil:
Soltera
Lugar y FN: Santa Brbara,
21/08/1995
Ocupacin: Oficios del
Hogar
Nivel Socio Econmico: Medio Nivel Educativo: Bachiller
II.- INFORMACIN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso:
11/06/15
Motivo de Admisin: Dolor Abdominal Fiebre y
Vomito
Diagnstico ingreso: Dengue a
Descartar
Diagnostico definitivo: Dengue con
Signos de Alarma
N de das de estada
hospitalaria: 7 das
Motivo de Egreso: Pruebas diagnosticas
dentro de lo Normal
Visitas domiciliarias realizadas: Ninguna
Conclusin de la visita Resumen del formulario D: (patrones funcionales
alterados observados en el grupo familiar, apgar familiar, diagnostico de
enfermera familiar , intervencin de enfermera realizada.)
III.- ANTECEDENTES DE SALUD
Personales: Niega Enfermedades padecidas, Esquema de
Vacuna completo, Su condicin de vida actual es dedicar
tiempo a su familia (Hija de 9 meses y esposo de 25 aos)
Hbitos de vida: Refiere alimentacin balanceada 3 veces al
da (desayuno, almuerzo y cena), defeca diariamente de
cantidad y consistencia normal. No tiene Hbitos de ejercicios
fsicos, habitualmente descansa solo en sus horas de sueo
nocturno, No se recrea ni frecuenta fiestas no fuma ni ingiere
bebidas alcohlicas
Datos psicosociales: Se nota confortable con un grado de
autonoma alto nivel de comunicacin aceptable y armnico.
Familiares: No refiere antecedentes hereditarios, ni
enfermedades anteriores, Es la Primognita de 2 hijos de la
Familia, Niega intervenciones quirrgicas, accidentes entre
otras. Su grupo sanguneo es Rh, A + No tiene deficiencias
sensoriales o motrices, Niega alergias.
Fisiopatologa
El ciclo comienza con
una persona infectada
con el dengue
Esta persona
tendr el virus
circulando en la
sangre en una viremia
de 5 das aprox.
En el periodo
viremico un
zancudo pica a la
persona
extrayendo el virus
El virus se replica
en un periodo de
incubacin
extrnseca dentro
del zancudo
El zancudo durante
su periodo de vida
trasmite el virus a
personas
suseptibles
Valoracin clnica
Apgar Familiar .
Planes de cuidados
Presentacin de los patrones alterados: Patrn 2:
Nutricional-metablico; Patrn 8: Rol-relaciones
SOPORTE FAMILIAR
C/
N
A/V
Est satisfecha con la ayuda que recibe de
su familia cuando tiene un problema?
Discute con su pareja los problemas que
tienen en el hogar?
Las decisiones importantes las toman en
conjunto?
Est satisfecha con
permanecen juntos?
el
tiempo
C/ S
S
2
1
que
2
Genograma
Grupo Familiar: Snchez Romero
Snchez
S.M.
Romero
R. T.
S.R
Conclusiones: El grupo familiar Snchez Romero se clasifica dentro
de la categora Disfuncin moderada con 12 puntos. La paciente
presenta una relacin estresante relacionada con la ansiedad de ver a
su hija de nueve meses. Y deterioro en el mantenimiento del hogar.
Valoracin fsica
EXAMEN CEFALOCAUDAL
PIEL: con eritema generalizado. Caliente al tacto,
CABEZA CARA: Normo-cefalo, ojos simtricos con dolor
retro-ocular, cejas de apariencia normal sin modificar, ni
presencia de alopecia. Nariz de Forma y configuracin
normal, con membranas de color rosado. Boca con labios
resecos con presencia agrietamiento.
CUELLO: corto de volumen normal, flexible a la movilidad
con odinofagia al tragar, presencia de Latidos A. cartida, V.
yugular externa, sin presencia de ganglios.
TRAX: con expansibilidad normal, sin tirajes.
ABDOMEN:
Con
contorno
simtrico,
movimientos
respiratorios y piel enrojecida.
GENITALES: Sin explorar.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simtricos, sin
presencia de edemas.
Valoracin Fsica
RESUMEN POR PATRONES FUNCIONALES.
PACIENTE de 19 aos de edad, en condiciones clnicas de
Vigilancia, Hemodinmica mente: febril con Temp.: 38.7C,
T.A: 110 80 mmHg, FR: 20 x, FC: 84x. Neurolgicamente:
Estable, consciente y orientada, pupilas isocricas normoreactivas a la luz. Con ruidos Cardiorrespiratorios rtmicos
sin soplo ni agregados presentes. Abdomen doloroso a la
palpacin con estmulos nauseosos y ruidos hidroareos a la
auscultacin. Genitales: Sin explorar.
Miembros Superiores E Inferiores: Simtricos, con
dolor generalizado, mialgias y artralgias en ambos miembros.
Patrones
alterados
Caractersticas (hallazgos en el usuario)
Nutricionalmetablico
Problemas digestivos: Nauseas y vomito
Alteraciones de la piel: Hipertermia, Erupcin
cutnea
Actividad y
Ejercicio
Valoracin de la movilidad: Debilidad
generalizada, grado de movilidad en
Medidas Diagnsticas
Examen de
Laboratorio
Fecha
Resul
.
Fecha
Resu
l.
Fecha
Resul.
Hemoglobina
15/06/1
5
11,5
16/06/1
5
11,5
17/06/
15
12
Hematocrito
s
16/06/1
5
45,5
17/06/1
5
41,8
18/06/
15
37,0%
Linfocito
16/06/1
5
4,0
17/06/1
5
6,0
18/06/
15
2,5
Plaquetas
16/06/1
5
38,00
0
18/06/
15
262,000
17/06/1 80,00
5
0
Planificacin de los cuidados de enfermera
Patrn funcional
alterado
Diagnsticos de
Enfermera
Objetivo o metas
establecidas
Nutricional-metablico
Actividad y Ejercicio
1. Deterioro Nutricional R/C perdida de
lquidos y eletrlitos E/P Vmitos
1. El Paciente recuperar
eletrlitos en 6 horas.
lquidos
Planificacin de los cuidados de enfermera
actividades
Ajustada al
diagnostico
planteado
1. Si tolera la va oral, mantener
alimentacin adecuada que aporte la
cantidad necesaria de protenas y
caloras, ofrecer alimentos de fcil
digestin; De lo contrario mantener va
permeable con solucin Ringer Lactato
o Solucin al 0,9%
(3000 ml/da)
Monitorear plaquetas, hemoglobina y
hematocrito regularmente.
Evaluacin de
Enfermera
Segn el logro de
las metas del
usuario
Al evitar perdida de lquidos y electrlitos por
vmitos se disminuy el deterioro nutricional.
PLAN DE ALTA
Nombre _S.R__ Edad:___19____ Direccin : Santa Brbara Fecha de ingreso
_11/06/15 Fecha de egreso: 18/06/15 Unidad clnica: M/I Dx Medico: Dengue
con Signos de Alarma
Visita Domiciliaria (seguimiento): Si__ No X
fecha:__/__/___
Inquietudes o dudas del usuario:
Necesidades:
Nutricionales
Actividad y ejercicio:
Medicamentos:
Acetaminofn
Cuidados en el hogar:
Administracin de lquidos por va oral,
incluyendo sales de rehidratacin oral
Reposo en cama con cambios postulares c/2
horas
Cuidados importantes :
No ingerir licor durante la enfermedad ni con
el medicamento
/ Cuidados
/
Zona de lesin: . Tipo
Tamao.
Tratamiento
Frecuencia. Fecha
Tipo
de
sonda
NFecha
Consultas
de
Acudir al mdico en
seguimiento
caso de Sangramiento
/especialidad:
Fecha : 26/06/2015
Centros
asistenciales
cercanos
/horarios
de
atencin: Amb. II Manuel
Alvarado Boscan
Gracias
Por su
atencin
