Dx de enfermera: Riesgo de la perfusin tisular cerebral ineficaz RA traumatismo craneal
PLANIFICACION EJECUCION
EVALUACION OBJETIVO
GENERAL
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
Paciente lograr
buena perfusin
tisular durante su
estancia
hospitalaria
1. Valorar el patrn
Perceptivo cognitivo:
ECG, E. Ramsay.
2. Monitorizar funciones
vitales a cada hora.
1. Este patrn se refiere a las capacidades sensorio
perceptuales y cognitivas del paciente es decir que se
refiere a que las funciones visuales, auditivas,
gustativas, tctiles y olfativas sean adecuadas.
Valoraremos si tiene alteraciones cognitivas, como
problemas para expresar ideas o de memoria,
dificultades para la toma de decisiones, problemas de
lenguaje, de concentracin, sntomas depresivos,
problemas de comprensin, fobias o miedos o
dificultades en el aprendizaje, si tiene alteraciones de la
conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitacin.
2. Evaluar el aumento de la presin sistlica arterial refleja
el incremento de la presin intracraneal y forma parte
del reflejo de Cushing (hipertensin, bradicardia,
dificultad respiratoria). La masa enceflica intenta
mantener la presin de su riego sanguneo y deviene la
hipertensin. La temperatura anormal es infrecuente en
la fase aguda del traumatismo craneal, respiratorio
anormal usualmente sugiere presin intracraneal
elevada o dao primario del centro respiratorio del
tronco cerebral. Una respiracin de Cheyne-Stokes es
debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de
herniacin transtentorial. La presencia de episodios de
apnea es signo de disfuncin del tronco cerebral,
aunque puede tambin ser resultado de efecto
medicamentoso, aspiracin de contenido gstrico u
obstruccin de va area alta. La taquipnea puede
presentarse debido a compromiso del tronco cerebral
(hiperventilacin central neurognica) o causada por
hipoxia.
Objetivo
parcialmente
alcanzado.
Paciente present
buena perfusin
durante el turno.
Dx de enfermera: Riesgo de la perfusin tisular cerebral ineficaz RA traumatismo craneal
3. Movilizar al paciente y
colocarlo en posicin
semifowler.
4. Brindar apoyo
ventilatorio
5. Mantener vas
permeables.
6. Interpretar resultados de
AGA.
7. Revisar resultados de
laboratorio.
8. Medir la PVC.
9. Administrar Manitol
500ml segn lo indicado
por el mdico.
10. Observar reacciones
adversar.
11. Brindar apoyo espiritual y
emocional al paciente y
sus familiares.
3. Movilizar al paciente para evitar lesiones cutneas
como ulceras de presin, la posicin semifowler
ayudara a que el paciente no presente una presin
intracraneana alta, y para que tenga una buena
expansin pulmonar por el uso de aporte ventilatorio.
4. El aporte ventilatorio ayudar a que este tipo de
pacientes no presente tiempos de apnea o disnea.
5. Es importante mantener las vas permeables, para que
tenga buen pase oxigenatorio.
6. Analizar los resultados de AGA nos permitir saber si el
paciente presenta hipoxia y acidosis metablica.
7. Valorar los resultados de laboratorio en perfusin
tisular inadecuada (ac. lctico, ph art.)
8. Es importante medir la PVC ya que en este caso la PVC
suele aumentar, tambin puede ser el resultado de una
presin intratorcica aumentada la cual provoca
obstruccin funcional del retorno venoso cerebral.
9. Eleva la osmolaridad del lquido tubular, inhibiendo la
reabsorcin de agua y electrolitos. Eleva la excrecin
urinaria de agua, sodio, cloro y bicarbonato.
10. Puede presentar cefalea, escalofros, dolor torcico,
alteraciones del equilibrio cido-bsico y electroltico.
11. El apoyo espiritual es un aporte muy til, ya que en
estos casos los familiares y el mismo paciente necesitan
estar confiados en que hay un Dios que les puede
ayudar si les brindan su amor y su lealtad.
Dx de enfermera: Riesgo de la perfusin tisular cerebral ineficaz RA traumatismo craneal
