SEMIOLOGIA
TIROIDEA
Dra. Olga Nez Chavez
Junio 2007
STB
Todo examen de patologa
tiroidea se inicia con la
palpacin del cuello
STB
Eje Hipotlamo- HipofisiarioTiroideo
STB
Eje Hipotlamo-hipfisis-tiroideo
STB
Evaluacin de la Tiroides
La glndula tiroides es una estructura bilobular
unida por una delgada banda de tejido sobre la
traque cerca de la laringe
Su evaluacin se facilita
Haciendo deglutir al paciente
Puede ser palpada con diferentes
Tcnicas.
STB
Mountaineers
dew-lapped like bulls,
whose throats had hanging at 'em
wallets of flesh...
-- Shakespeare, "The Tempest"
STB
Enf De Graves Basedow +DBM+
Candidiasis mucocutnea
STB
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
HIPERTIROIDISMO
Incremento de funcin de
tiroides por exceso de
hormonas tiroideas T4 y/ o
T3.
Conocido desde la
antigedad.
Diversas causas
Ms frecuente Enfermedad de
Graves Basedow
Frecuencia 4 a 1 mujeres
Pico de presentacin 20-40 a
STB
HIPERTIROIDISMO
FORMAS CLINICAS:
A) Bocio Difuso Toxico
(Enf. De Graves de
Basedow)
B) B.M.N. Toxico
C) B.N. Toxico o Adenoma
Txico (Enf de
PLUMMER forma
completa)
STB
FORMAS INUSUALES DE
PRESENTACION:
A) Hipertiroidismo asociado
a Tiroiditis sub-aguda.
B) Hipertiroidismo asociado
a Tiroiditis crnica
C) Hipertiroidismo facticio.
D) Hipertiroidismo inducido
por Yodo
E) Hipertiroidismo por Ca.
Metastcico activo de
tiroides
F) Hipertiroidismo por
tumores trofoblasticos.
G) Hipertiroidismo por tumor
hipofisiario.
H) Hipertiroidismo por
estruma ovrico
Diagnstico del:
HIPERTIROIDISMO
STB
Enfermedad de Graves Basedow
Se define como una alteracin multisistmica del organismo
caracterizada por: Bocio Difuso Hiperplsico
Tirotoxicosis
Oftalmopata Infiltrativa
Dermatopata Infiltrativa ( ocasional)
La Enfermedad tiroidea y los procesos infiltrativos pueden
ocurrir de manera aislada o juntos y su curso suele ser
independiente.
STB
GRAVES BASEDOW CUADRO CLINICO
Pohl et al. HNERM 1993, FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS
Alteraciones del S.N.C.
Prdida de peso
Intolerancia al calor.
Transpiracin
Palpitaciones
Sed aumentada
Miopata
Tremor digital
Molestias oculares
Hiperorexia.
SIGNOS
Bocio
Taquicardia
Temblor digital
Aumento de temperatura
en piel
Transpiracin
Manos sudorosas y
calientes.
Miopata
Signos Oculares
Dermografismo
Eritema Palmar.
STB
CUADRO CLINICO
1.- FACIES
- Expresin de: ansiedad, angustia, temor
- Mirada asustada; brillante
- Cierta humedad en la piel que recubre la cara.
- Generalmente la fascie esta dada en gran parte por los signos oftalmolgicos que existen.
2.- EXAMEN DE CUELLO:
- Bocio: se evidencia a la inspeccin
- Establecer grado de bocio.
- Buscar frmitos, soplos.
- Presencia de latidos arteriales.
STB
palpacin.
3.- SISTEMA NERVIOSO:
- Hiperexcitabilidad (estmulos pequeos provocan
reacciones mximas.
- Hiperquinesia (movimiento constante)
- Palabra fcil; verborrea.
- Gran labilidad emocional: tendencia fcil al llanto o
risa)
- Reflejos vivos
- Tremor digital: temblor fino y rpido de los dedos
extendidos.
- Tremor palpebral- lingual
- En algunos casos (edad avanzada) hay ms bien
estado de depresin psquica: apata-letargo. prdida
peso, arritmia cardiaca, es el HIPERTIROIDISMO
APATETICO de los ancianos
STB
Enf De Graves Basedow +
Hipertiroidismo descompensado
Se observa bocio difuso y la presencia de uas
planas adelgazadas.
STB
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
Enf. De Graves Basedow
unilobular
Paciente mujer de 31 aos con hipertiroidismo,
se realiza BAAF no define DX, Abs TSI salen
muy elevados .
STB
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
4.- SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- SINTOMAS: palpitaciones, latidos en cuello,
disnea a medianos esfuerzos.
- SIGNOS: taquicardia; pulso amplio, fuerte; se
objetiva latidos arteriales en cuello; se aprecia
choque de la punta enrgico.
A la auscultacin: intensidad de los ruidos
aumentada; puede haber soplos de intensidad
moderada
- En ocasiones se encuentra pulso irregular:
arritmia
- En casos severos: signos de insuf cardiaca
congestivo: edema, hepatomegalia, reflejo
hepato-yugular
STB
5.- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:
(MIOPATIA TIROTOXICA)
- La miopata es expresin de la fuerza
muscular disminuida
- Que sntomas presentan los pacientes
- Dificultad para caminar; para subir
escaleras; para pasar a la posicin sentada
a la de pie; para poner la pierna sobre una
silla; para ponerse en cuclillas o agacharse.
- Cadas bruscas por claudicacin de
miembros infer.
- Rara vez: parlisis peridica (paraplejia
o cuadriplejia.) desencadenado por un
esfuerzo o ngesta excesiva de H. de
Carbono. Es la parlisis peridica
hipopotasemica (varones raza asitiaca)
- Maniobras: LAHEY-PLUMMER-VENCER
RESISTENCIA DE UNA MANO
CONTRA LA OTRA
STB
6.- SISTEMA DERMICO Y ANEXOS:
- Los pacientes refieren: sudoracin
exagerada que
se desencadena con facilidad al menor
esfuerzo.
Refieren intolerancia al calor: prefieren
ambientes
frios cada de cabello.
- Se encuentra: piel fina, delgada, hmeda; la
temperatura aumentada sobretodo en las
manos.
Eritema palmar. Dermografismo.
Pelo: delgado, fino, se cae con facilidad;
calvicie
precoz.
Uas: delgadas, frgiles. ONICOLISIS
MIXEDEMA PRETIBIAL
STB
7.- SISTEMA DIGESTIVO:
- Perdida de peso; hiperorexia
- Ocasionalmente apetito normal o disminuido
- Sed aumentada. Hiperdefecacin.
- Ocasionalmente en casos severos: nauseas,
vmitos, dolor abdominal, ictericia,
hepatomegalia.
8.- SISTEMA REPRODUCTOR:
- MUJERES: Hipomenorrea; oligomenorrea; se
puede llegar hasta la amenorrea; aumento de
la libido y actividad sexual. Disminucin de la
fertilidad; frecuente los abortos.
- HOMBRES: aumento de la libido y actividad
sexual en casos severos disminucin de la
libido; impotencia
STB
Enf de Graves Basedow +
gestacin de 38 semanas
Paciente mujer de 36 aos, con
historia de Enf de Graves Basedow
+ hipertiroidismo
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
STB
9.- SEMIOLOGIA OCULAR:
RETRACCIN
PALPEBRAL
EXOFTALMOS
COMPROMISO DE MSCULOS
COMPROMISO DE NERVIO OPTICO
SIGNOS:
aumento de la hendidura palpebral (S. de
DALRYMPLE)
Temblor del parpado superior (s. de
ROSEMBACH)
Edema periorbital ( S. de ENROTH)
Retraccin del parpado superior al dirigir la
mirada
hacia abajo; se ve la esclera (S. de VON
GRAFE)
Visualizacin de la esclera en la mirada
hacia arriba
(S. de GRIFITH)
Dificultad en la convergencia de los globos
oculares (S. de MOEBIUS)
STB
- LAGOFTALMOS: Dificultad
para ocluir los parpados
- QUEMOSIS: Edema de la
esclera o conjuntiva bulbar
Sntomas: fotofobia,
lagrimeo, sensacin de
cuerpo extrao
Signo: fina capa de
lquido que recubre la
conjuntiva bulbar.
- EXOFTALMOS: protrusin del
globo ocular por encima
de 20 mm.
STB
Tratamiento del Hipertiroidismo
Antitiroideas:
de la serie tionamida,
bloquean la biosntesis de hormona
tiroidea por inhibicin de la produccin de
la peroxidasa tiroidea. Iniciar el
tratamiento 30-60 mg de metimazole en
dosis c/8h. Se debe mantener la terapia
por 2 aos
DrogaBloqueadores
Beta Adrenrgicos, el
ms usado es el propanolol pues bloquea
la excesiva actividad adrenrgica del
hipertiroidismo, adems de bloquear la
conversin de T4 a STB
T3. Dosis 20-40
Tratamiento del hipertiroidismo
Radioiodo,
usado por ms de 40 aos
como terapia definitiva. La ablacin de la
tiroides se consigue con una dosis entre 515 mCi. La incidencia de hipotiroidismo es
de 10 al 20% despus del primer ao y se
incrementa de 2-4% cada ao con una
incidencia acumulativa del 50%
Tireidctomia,
es una terapia efectiva en
bocios grandes. Los pacientes son tratados
previamente con tionamidas, IK y
corticoesteroides por 8 da para conseguir
eutiroidismo. Sus complicaciones son 25%
hipotiroidismo, 10% hipoparatiroidismo y
STB
1% de lesin de nervio
laringeo
SEMIOLOGA DEL
HIPOTIROIDISMO
Dra. Susana Olga Nuez
Red Rebagliati 2007
STB
HIPOTIROIDISMO
Cuadro clnico caracterizado por una deficiencia de hormonas
tiroideas en el organismo.
Como consecuencia una lentificacin generalizada de todos
los procesos metablicos.
Esta deficiencia afecta a cada tejido corporal de manera que la
sintomatologa es mltiple.
STB
CUADRO CLINICO
En el adulto: inicio muy insidioso.
Las manifestaciones clnicas pueden tardar aos en
aparecer.
Pasan desapercibidas por el paciente y su entorno.
Se debe a la progresin lenta de la hipofuncin glandular.
Esto es en el hipotiroidismo AUTOINMUNE.
Por el contrario el cuadro clnico es ms rpido en el
hipotiroidismo post ciruga o post radioyodo.
Los sntomas iniciales en un hipotiroidismo autoinmune o
moderado son variables e inespecficos.
STB
FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cansancio
Piel seca y spera
Tendencia al froTendencia al sueo
Perdida de memoria
Cabello: seco, spero, se cae
con facilidad.
Trastornos trficos en uas
Estreimiento
Trastornos menstruales
Aumento de peso.
STB
Con el tiempo los sntomas mencionados se van
acentuando por acumulacin de glucosaaminoglicanos
principalmente acd. Hialurnico- en el intersticio de los
tejidos.
La acumulacin de esta sustancia hidroflica unido al
aumento en la permeabilidad capilar para la albmina
origina al final un edema intersticial en todos los tejidos.
Todo esto condiciona que al final se llegue a un cuadro
completo y florido de hipotiroidismo llamado: MIXEDEMA.
El trmino mixedema quiere decir edema mucoso.
Descrito por GULL; algunos todava lo llaman enf. De GULL.
Desde el inicio del hipotiroidismo hasta llegar al mixedema
pueden pasar 15 20 aos.
Por eso es rara encontrar un mixedema completo porque ya
los pacientes han sido diagnosticados en etapas anteriores
STB
CUADRO CLINICO DEL HIPOTIROIDISMO SEVERO
(MIXEDEMA)
1.- FACIES
Inexpresiva; expresin pobre e
indiferente.
Aspecto de cansancio o depresin
Cara redonda: abotagada.
Piel infiltrada, plida
Labios abultados por edema
Voz gruesa; palabra mal
articulada, lenta (bradilalia)
2.- EXAMEN DEL CUELLO:
Generalmente no se palpa bocio
STB
Hipotiroidismo Primario
Paciente mujer de 64 aos con hipotiroidismo
primario sin tratamiento
STB
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
3.- SISTEMA NERVIOSO:
Depresion total de las facultades
Asociacin pobre de ideas.
Embotamiento afectivo
Bajo rendimeinto intelectual.
Expresiuon laboriosa de ideas. Monotona en la
expresion
4.- SISTEMA DERMICO:
Piel plida, aspera, seca, fria, escamosa, engrosada
por
infiltracin mixedematosa
Pelo: seco, cae con facilidad; caida de la cola de la
ceja.
Disminucin del vello corporal
Uas: crecen poco, frgiles, con estrias
STB
Coma Mixedematoso
Paciente mujer de 45 aos en Coma
Mixedematoso, fallece a los 4 dias de iniciar
tratamiento por Infarto STB
Agudo
de Miocardio
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
5.- SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Fuerza muscular disminuida
Hipotonia muscular,
sobretodo en pared abdominal
Dolores musculares y
osteoarticulares (art. De
miembros; columna dorsal y
sacra) por infiltracin mixedematosa de ligamentos.
6.- SISTEMA
CARDIOVASCULAR:
Bradicardia;
agrandamiento del area
cardiaca a la percusin;
apagamiento de los ruidos
cardiacos (infiltracin
mixedematosa del miocardio)
En ocasiones; disnea de esfuerzo;
manifestaciones de insuficiencia cardiaca
(CORAZON MIXEDEMATOSO)
STB
7.- SISTEMA DIGESTIVO:
Apetito escaso; digestiones laboriosas.
Estreimiento; meteorismo.
Disminucin de la secrecin salival: sequedad bucal
Halitosis por hipoclorhidria
8.- SISTEMA REPRODUCTOR:
MUJER: hipermenorrea con polimenorrea;
metrorragias
tendencia a la esterilidad y frecuencia de
abortos
abolicin de la libido
HOMBRES: depresin o abolicin de la libido;
impotencia
STB
Hipotiroidismo Primario
STB
Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Cuando no hay TSH que estimule s las tiroides se produce
una atrofia parcial de la glndula con una disminucin de la
accin de las hormonas tiroideas.
El cuadro clnico es mucho ms atenuado que en el primario
- La piel aunque plida y fra tiende a ser fina y con
pequeas arrugas.
- La infiltracin mixedematosa de los tejidos es
mnima
- Hay perdida de vello axilar y pubiano ms intenso
que en el
primario- Hipotrofia mamaria.
- Trastornos menstruales tipo oligomenorrea o
amenorrea.
- La tendencia a la hipoglucemia es frecuente
Es decir en el hipotiroidismo secundario predomina las
manifestaciones clnicas de las otras glndulas afectadas
STB gonadal
especialmente las de la esfera
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Llamado tambin
CRETINISMO
Es la insuficiencia
tiroidea pre natal o
post natal precoz.
Puede ser:
a) Endmico
b) Espordico
STB
CUADRO CLINICO
Apacibles; demasiado
tranquilos; aletargados
Duermen mucho; lloran poco
y llanto ronco.
Problemas en la alimentacin:
generalmente anorxicos.
Disminuye la fuerza de succin
Estreimiento frecuente por
hipomotilidad intestinal
Hipotona de la pared
abdominal: hernias.
Retardo en la marcha y la
palabra
Oclusin tarda de las
fontanelas .La denticin inicial
y tarda estn retardadas
STB
En etapas posteriores:
- Disminucin de la talla
en Relacin a la edad.
- Aumento de peso/Talla
(acumulo de
mucoplosacaridos
y agua en los tejidos)
- Piel: plida. Fra,
escamosa, con tinte amarillento
(hipercarotinemia)
En etapas avanzadas:
- Talla inferior a la normal
- Cabeza grande con
fontanelas amplias y suturas
generalmente abiertas
STB
- Cara: expresin de torpeza;
ojos: entrecerrados por infiltracin
palpebral
- Expresin de somnolencia
- Nariz: ancha, con la raz
hundida( poco desarrollo de los
huesos)
- Labios gruesos; boca:
frecuentemente entre abierta
- Lengua: grande; en casos
extremos puede manifestarse
ligeramente fuera de la boca
- Voz: spera, montona, con
dificultad en la pronunciacin
frecuente la tartamudez. Sordera
- Limitacin de la capacidad
mental en todas sus facultades
- Cociente intelectual bajo
Pubertad retrazada
STB
DETECCION NEONATAL
PROGRAMA DE PESQUISAJE
Se realiza para la deteccin del hipotiroidismo congnito en
el recin nacido.
a) Determinacin de TSH en el suero del cordn
umbilical
b) Determinacin de TSH en sangre capilar del taln
Se realiza entre 3- 5 de vida extrauterina.
No tomar antes de las 48 horas de vidas extrauterina por la
posibilidad de falsos positivos por elevacin fisiolgica de
TSHSi hay duda repetir a los 14 das del nacimiento.
Sobretodo en recin nacidos de madres con Tiroidopatas o
con hijos hipotiroideos.
En prematuros : hay retraso en la elevacin del TSH;
pueden haber falsos negativos.
Frecuencia: Un caso por 4,000 recin nacidos ( USA)
STB
Un caso
por 3,000 recin nacidos (PERU)
Hipotiroidismo: Pruebas
Diagnsticas
Medir en sangre T4 y T3 libres y su ndice
TSH, la concentracin normal va en el rango de 0.4-4
mU/l, puede estar modestamente elevadas en personas
con T4 normal e ndica compromiso de la reserva
tiroidea e hipotiroideo sub-clnico. TSH > 20 implica
hipotiroidismo severo
En problemas hipofisiarios o hipotalmicos tanto T4
como TSH estn disminudos, especialmente en enf
hipotalmica donde TSH est normal pero con reducida
accin biolgica
STB
Muchas Gracias !
STB
