HISTORIA CLÍNICA Nº
FECHA DE INGRESO: HORA DE
INGRESO:
FILIACIÒN
NOMBRES: APELLIDOS:
C.I.:
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
GRUPOS SANGUINEO: FACTOR RH:
DIRECCION ACTUAL:
NÙMERO DE CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:
PROFESIÒN:
ESTADO CIVIL:
CONTACTO DE EMERGENCIA:
NUMERO DE CELULAR:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
TABACO SI NO SUSPENDIDO
ALCOHOL SI NO SUPENDIDO
DROGAS SI NO
ACTIVIDAD FISICA SI NO
ESPECIFICAR:
OTROS:
ANTESEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PATOLOGIAS SI NO
ESPECIFICAR:
ALERGIAS: SI NO
ESPECIFICAR:
HOSPITALIZACIONES SI NO
ESPECIFICAR:
CIRUGIAS SI NO
ESPECIFICAR:
INMUNIZACIONES SI NO NO SE ACUERDA
OTROS:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRAS
LA EDAD DE LA MENARQUIA (Primera Menstruación):
CICLOS MENSTRUALES DURACIÓN:
CANTIDAD: DOLOR: COLOR:
FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:
HISTORIA DE EMBARAZOS SI NO
NÚMERO DE EMBARAZOS: EMBARAZO(S) MULTIPLES:
PARTOS NORMALES: CESAREAS:
ABORTOS:
USO DE ANTICONCEPTIVOS (TIPO, DURACIÓN, EFECTOS SECUNDARIOS):
PROBLEMAS GINECOLÓGICOS PREVIOS (QUISTES, ENDOMETRIOSIS, INFECCIONES):
OTROS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA FAMILIA
(diabetes, hipertensión, cáncer). SI NO
PARENTESCO:
ENFERMEDADES HEREDITARIAS O GENÉTICAS
(hemofilia, fibrosis quística). SI NO
PARENTESCO
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
(infartos, derrames cerebrales). SI NO PARENTESCO
HISTORIAL DE SALUD MENTAL
(depresión, ansiedad, esquizofrenia). SI NO PARENTESCO
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
(lupus, artritis reumatoide). SI NO PARENTESCO
SIGNOS VITALES
F.C: F.R: PA: Tº: SO2:
TALLA: PESO: IMC:
EXAMEN FISICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA:
OBSERVACION:
INSPECCION GENERAL:
Textura de la Piel:
Nódulos o Masas Anómalas:
Otros:
PALPACION GENERAL:
Cráneo:
Cuello o cervical:
Tórax:
Cintura escapular:
M.M.S.S. Derecho:
M.M.S.S. izquierdo:
Abdomen:
Cintura pélvica:
M.M.I.I. Derecho:
M.M.I.I. izquierdo:
Otros:
EXAMEN ESPECÌFICO
OBSERVACIÒN:
INSPECION:
PALPACIÓN:
DOLOR 10/10 EVA:
SENCIBILIDAD:
EVALUACION DE LA MARCHA
Base de Apoyo:
Fase de Balanceo:
Simetría:
Cadencia y Ritmo:
Longitud del Paso:
Movimiento de Brazos:
Estabilidad y Coordinación:
EVALUACION DE POSTURA (EN TODOS LOS PLANOS)
Alineación de la Columna Vertebral:
Equilibrio Corporal:
Simetría:
Posición de la Cabeza y Cuello:
Prueba de Flexibilidad:
Angulación de las Piernas:
Posición de los Pies:
Movilidad:
PRUEBAS FUNCIONALES ESPECIFICAS
MESURAS
MMSS Derecho Izquierdo
Real
Aparente
Observaciones:
MMII Derecho Izquierdo
Real
Aparente
Observaciones:
GONIOMETRIA
MIEMBROS SUPERIORES
MMSS Flexión Extensió Abducció Aducción Rotación Rotación
Derecho n n interna externa
Articulación
hombro
Articulación
del codo
Articulaci Flexión Extensión Desviació Desviació
ón de la n radial n cubital
muñeca
Observaciones:
MMSS Flexión Extensió Abducció Aducción Rotación Rotación
Izquierdo n n interna externa
Articulación
hombro
Articulación
del codo
Articulaci Flexión Extensión Desviació Desviació
ón de la n radial n cubital
muñeca
Observaciones:
MIEMBROS INFERIORES
MMII Flexión Extensió Abducció Aducción Rotación Rotación
derecho n n interna externa
Articulación
cadera
Articulación
de la rodilla
Articulaci Flexión Extensión Inversión Eversión
ón del
tobillo
Observaciones:
MMII izquierdo Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Rotación
interna externa
Articulación
cadera
Articulación
de la rodilla
Articulaci Flexión Extensión Inversión Eversión
ón del
tobillo
Observaciones:
