RAZA: Mestiza ETNIA: Mestiza RELIGIÓN: Catolica
1. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
PROVINCIA: Tungurahua CANTÓN: Pelileo
PARROQUIA: La Matriz FECHA: DÍA [ 10 ] MES [ 0 3 ] AÑO [2007 ]
2. DIRECCIÓN DOMICILIARÍA:
PROVINCIA: CIUDAD: CANTÓN: PARROQUIA:
Tungurahua Pelileo Pelileo La Matriz
CALLES PRINCIPAL: Luias Alfredo Martinez BARRIO:
CALLE SECUNDARIA: Antonio Clavijo Joaquin Arias
N° DE CASA/DPTO: 001
TLF. CEL. DE CONTACTO: 0983792909 TLF. DOMICILIO:
3. ATOS Y REFERENCIAS PERSONALES, MÉDICA Y SOCIOCULTURALES
TIPO DE SANGRE:
ESTATURA (cm): 171 PESO (Lbs): 60 RAZA: MESTIZA
B RH +
¿HA SUFRIDO ALGUNA FRACTURA? (MARQUE CON UNA X)
SI [ ]
CAUSA…… QUE
HUESO….
NO [ X ]
¿USTED FUE OPERADO POR ALGÚN MOTIVO?
SI [ ]
MOTIVO DE LA CIRUGÍA……
NO [ X ]
¿USTED PADECE DE ALGUNA ALERGIA?
SI [ ]
TIPO DE ALERGIA……
NO [ X ]
¿DURANTE SU VIDA USTED HA SUFRIDO ALGÚN GOLPE EN LA CABEZA?
SI CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA [ ]
SI PERO NO PERDÍ LA CONCIENCIA [ X ]
NO [ ]
¿ACTUALMENTE PADECE DE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD?
SI [ ]
DESCRIBA EL TIPO DE PROBLEMA……..
NO [ X ]
EN ALGUNA(S) OCASIÓN(ES) HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE O SUS
COMPONENTES
SI [ ]
CUANTAS OCASIONES…….
NO [ X ]
J-3
TIENE TATUAJE(S)
SI [ ] CUANTOS:
QUE SIGNIFICA:
A QUE EDAD SE REALIZÓ:
EN QUE PARTE DE SU CUERPO TIENE LOS TATUAJES:
NO [X]
TIENE CICATRIZ / CICATRICES
SI [ X ]
SEÑALE EL MOTIVO: J U E G O S D E N I Ñ O
NO [ ]
HA TENIDO EN POSESIÓN SUSTANCIAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN.
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
HA CONSUMIDO USTED SUSTANCIAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN.
SI [ ]
SEÑALE EL CUAL……
NO [X ]
J-3
PERTENECE A ALGUNA AGRUPACIÓN POLÍTICA.
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
ES MIEMBRO O HA TENIDO RELACIÓN CON GRUPOS DELINCUENCIALES
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
ES MIEMBRO O HA TENIDO RELACIÓN CON PANDILLAS.
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
HA SIDO ACUSADO DE ALGÚN DELITO
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
ALGUNA VEZ HA COMETIDO ACTOS FUERA DE LA LEY
SI [ ]
SEÑALE CUAL……
NO [ X ]
TIENE AMISTADES, CONOCIDOS O FAMILIARES QUE TENGAN PROBLEMAS CON LA JUSTICIA.
SI [ ]
SEÑALE SI ES AMISTAD, CONOCIDOS O FAMILIAR …..……
NO [X ]
HA REALIZADO ACTOS DE SABOTAJE EN SU VIDA.
SI [ ]
SEÑALE PORQUE……
NO [ X ]
POSEE ALGUNA PREPARACIÓN PARAMILITAR.
SI [ ]
SEÑALE EN DONDE……
NO [ X ]
POSEE REDES SOCIALES.
SI [X] CON QUÉ NOMBRE ESTÁ REGISTRADO EN REDES SOCIALES.
CUENTA DE FACEBOOK: Mateo Perrazo
CUENTA INSTAGRAM: Mateo_perrazo
CUENTA TIK-TOK: @mateoperrazo
OTRAS………….
CUENTA TWITER:@perrazoteo2
NO [ ]
HA ROBADO O HA TENIDO LAS INTENCIONES DE ROBAR EN ALGÚN
MOMENTO SI [ ]
SEÑALE PORQUE……
NO [ X ]
ESTA O HA ESTADO INVOLUCRADO CON EL MICROTRÁFICO Y/O NARCOTRÁFICO
SI [ ]
SEÑALE CUAL ……
NO [ X ]
J-4
4. INSTRUCCIÓN ACADÉMICA Y REFERENCIAS FÍSICAS Y DEPORTIVAS
NOMBRE DE LA ESCUELA: Unidad Educativa Joaquin Arias
NOMBRE DEL COLEGIO: Unidad Educativa Joaquin Arias
PROVINCIA Y CIUDAD DONDE ESTÁ EL COLEGIO: Tungurahua Pelileo
ESPECIALIDAD BACHILLERATO: Bachillerato en ciencias
TIENE ALGUN NIVEL SUPERIOR
SI TIENE INDIQUE CUAL Y EN DONDE:
PROMEDIO DE GRADUACIÓN BACHILLER: 8.26
NIVEL DE INGLÉS: Basico
HA SIDO ABANDERADO (SECUNDARIA)
ABANDERADO PABELLÓN NACIONAL [ ]
ABANDERADO PABELLÓN PROVINCIAL [ ]
ABANDERADO DE LA INSTITUCIÓN [
]
NO [ X ]
¿HA SIDO ESCOLTA (SECUNDARIA)?
SI [ ]
ESCOLTA PABELLÓN NACIONAL
PRIMERA ESCOLTA [ ]
SEGUNDA ESCOLTA [ ]
ESCOLTA PABELLÓN PROVINCIAL/CANTÓN
PRIMERA ESCOLTA [ ]
SEGUNDA ESCOLTA [ ]
ESCOLTA PABELLÓN UNIDAD EDUCATIVA
PRIMERA ESCOLTA [ ]
SEGUNDA ESCOLTA [ ]
NO [X]
TIENE HÁBITO DE LECTURA
SI [ ]
QUE TIPO……
NO [ X ]
CUANTAS HORAS DE ACTIVIDAD FÍSICA HACE A LA SEMANA: 20 horas
QUE DEPORTE(S) QUE PRACTICA: Futbol, Natacion.
ES DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO
SI [ ]
SEÑALE EN QUE DISCIPLINA:
A QUE FEDERACIÓN PERTENECE:
NO [x]
J-6
HA PARTICIPADO EN COMPETENCIAS INTERNACIONALES
SI [ ]
EN QUE TORNEO…………
SEÑALE EN QUE DISCIPLINA…………
EN QUE AÑO………
A QUIEN REPRESENTÓ……….
QUE MÉRITO DEPORTIVO ALCANZÓ……….
NO [ X ]
HA PARTICIPADO EN COMPETENCIAS NACIONALES
SI [ ]
EN QUE TORNEO:
SEÑALE EN QUE DISCIPLINA:
EN QUE AÑO
A QUIEN REPRESENTÓ:
QUE MÉRITO DEPORTIVO ALCANZÓ:
NO [X]
HA PARTICIPADO EN COMPETENCIAS PROVINCIALES
SI [ X ]
EN QUE TORNEO: Torneo Provincial de Selecciones de los Cantones, Intercolegiales de la
Provincia
SEÑALE EN QUE DISCIPLINA: Futbol y Futbol Sala
EN QUE AÑO: 2022-2023-2024
A QUIEN REPRESENTÓ: Pelileo Y a la unidad Educativa Joaquin Arias
QUE MÉRITO DEPORTIVO ALCANZÓ: C a m p e o n y V i c e C a m p e o n
NO [ ]
USO EXCLUSIVO PARA ESTUDIANTES DE UNIDADES EDUCATIVAS DE LAS FF.AA
SE GRADUÓ EN
COMIL 1 [
]
COMIL 3 [ ]
COMIL 4 [ ]
LICEO NAVAL GUAYAQUIL []
LICEO NAVAL QUITO [ ]
U.E FAE TAURA [ ]
¿HA PERTENECIDO AL CUERPO DE BRIGADIERES?
SI [ ]
BRIGADIER MAYOR (su equivalente en cada Fuerza) [ ]
BRIGADIER (su equivalente en cada Fuerza) [ ]
SUBRIGADIER (su equivalente en cada Fuerza) [
]
NO [ ]
5. REFERENCIAS PERSONALES
SEÑALE 3 PERSONAS QUE CERTIFIQUEN SU HONORABILIDAD
J-7
PERSONA 1
NOMBRES COMPLETOS: Luis Alandro TELÉFONO CELULAR : 0995633395
Ulle Acosta TELÉFONO CONVENCIONAL:
J-7
PERSONA 2
NOMBRES COMPLETOS: Alex Daniel TELÉFONO CELULAR:0983506344
Quinga Murgueitio TELÉFONO CONVENCIONAL:
PERSONA 3
NOMBRES COMPLETOS: Rene TELÉFONO CELULAR: 0988505399
Judidh Aman Poaquiza TELÉFONO CONVENCIONAL:
6. GEORREFERENCIACIÓN
Georreferenciación del domicilio del postulante. (Colocar la ubicación exacta de su
domicilio utilizando aplicativos de georreferenciación y fotografía frontal de la vivienda.
así enviar
J-7
