FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título “ASPECTOS CLÍNICOS Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

MÚLTIPLE: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA”

Nombres y Apellidos Código de estudiantes

Karem Lindey Flores Choquehuanca 76050
Nayheli Huarachi Landaeta 73755
Autor/es Valeria Asturizaga Herrera 71323
Zarai Parwa Carrasco Garcia 68659
Merly Alexandra Tarapaqui Mejia 75990
Fecha 26/06/2023

Carrera Medicina
Asignatura Ginecología y obstetricia I
Grupo H
Docente Dra. Edma Lourdes Chirinos Choque
Periodo Académico 2025 - I
Subsede La Paz- Bolivia

.
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

RESUMEN:

El embarazo múltiple es una condición que, aunque no es muy común, representa un gran

desafío para el cuidado de la madre y los bebés. Este trabajo revisa de forma general los aspectos

clínicos, causas y complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en este tipo de embarazos,

como el parto prematuro o la preeclampsia. También se menciona la importancia del diagnóstico

temprano y el seguimiento especializado. Con esta revisión, se busca comprender mejor cómo

manejar estas gestaciones y mejorar los resultados para la madre y los recién nacidos.

Palabras clave: Embarazo múltiple, prematuro, preeclampsia.

ABSTRACT:

Multiple pregnancy is a condition that, although not very common, represents a significant

challenge for the care of mothers and babies. This article provides a general review of the most

common clinical aspects, causes, and complications that can occur in this type of pregnancy, such

as premature birth or preeclampsia. It also discusses the importance of early diagnosis and

specialized follow-up. This review seeks to better understand how to manage these pregnancies

and improve outcomes for mothers and newborns.

Key words: Multiple pregnancy, premature, preeclampsia.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Tabla De Contenidos

Lista De Tablas 4
Lista De Figuras 5
Introducción 6
Capítulo 1. Planteamiento del Problema 7
1.1. 51.2.
51.3.
61.4.
6Capítulo 2. Marco Teórico
8
2.1 72.2
7Capítulo 3. Método
9
3.1 283.2
¡Error! Marcador no definido.3.3
283.4
¡Error! Marcador no definido.Capítulo 4. Resultados y Discusión
10
Capítulo 5. Conclusiones 11
Referencias 12
Apéndice 13

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Introducción

El embarazo múltiple es una de esas situaciones en medicina que, aunque no se presentan todos
los días, dejan una huella profunda tanto en la práctica clínica como en quienes acompañan el
proceso. En los últimos años, hemos visto cómo esta condición se vuelve más frecuente,
especialmente por el uso de tratamientos de fertilidad y el hecho de que muchas mujeres deciden
ser madres a edades más avanzadas. Esto ha hecho que el embarazo múltiple ya no sea visto como
algo raro, sino como una posibilidad que exige preparación, conocimientos y, sobre todo, un
acompañamiento humano y cercano. Desde que comenzamos a estudiar obstetricia, se nos enseña
que cada embarazo es único, pero cuando hablamos de embarazos múltiples, esa singularidad se
multiplica. No solo se trata de dos (o más) corazones latiendo al mismo tiempo dentro del vientre
de una madre, sino de una gestación que trae consigo una serie de riesgos que requieren una
atención más cuidadosa y especializada. Complicaciones como el parto prematuro, la restricción
del crecimiento intrauterino o el síndrome de transfusión feto-fetal son solo algunos de los desafíos
que pueden aparecer, especialmente en aquellos casos donde los fetos comparten la misma
placenta. A pesar de los avances médicos y tecnológicos que nos permiten hoy hacer diagnósticos
más precisos y tomar decisiones informadas, los embarazos múltiples siguen siendo un reto
importante. No solo desde lo técnico, sino también desde lo emocional. Porque acompañar a una
madre que sabe que lleva más de una vida creciendo dentro de ella implica empatía, escucha, y
muchas veces, contención. No es un embarazo cualquiera. Es un proceso lleno de incertidumbres,
pero también de esperanzas duplicadas. (Cunningham, Leveno, Bloom, Dashe, Hoffman, Casey &
Sheffield; 2022)

El propósito de este trabajo es hacer una revisión de los aspectos clínicos más relevantes del
embarazo múltiple, así como de las principales complicaciones que pueden surgir. Pero más allá
de recopilar información, la intención es reflexionar sobre cómo, como futuros profesionales de la
salud, podemos aportar a un abordaje más integral y humano. Porque detrás de cada ecografía, de
cada diagnóstico y de cada protocolo, hay una mujer, una familia, y varias vidas que apenas
comienzan su historia. (Martin, Hamilton, Osterman, Driscoll & Drake; 2021)

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Capítulo 1. Planteamiento del Problema

1.1.Formulación del Problema

El embarazo múltiple constituye una condición obstétrica especial caracterizada por la presencia

de dos o más fetos en el útero. Aunque representa un bajo porcentaje del total de embarazos, su

frecuencia ha ido en aumento en las últimas décadas, principalmente debido al uso de técnicas de

reproducción asistida y al retraso en la edad materna. Esta situación conlleva una serie de desafíos

clínicos y obstétricos por el incremento del riesgo de complicaciones tanto para la madre como

para los fetos. Las gestaciones múltiples están asociadas a un mayor riesgo de parto prematuro,

preeclampsia, diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino, entre otras

complicaciones. Debido a ello, se requiere un seguimiento más estrecho, diagnóstico oportuno y

manejo especializado durante todo el proceso gestacional.

¿Cuáles son los principales aspectos clínicos y complicaciones que caracterizan al embarazo

múltiple, y cómo puede optimizarse su diagnóstico y manejo para mejorar los resultados

materno-perinatales?

1.2.Objetivos

1.2.1 Objetivo general

Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre los aspectos clínicos y las complicaciones del

embarazo múltiple, con el fin de comprender mejor su evolución y las estrategias de manejo

recomendadas.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

1.2.2. Objetivo específico

• Identificar los factores de riesgo asociados al embarazo múltiple.

• Describir los signos clínicos, diagnóstico y clasificación del embarazo múltiple.

• Analizar las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse en la madre y en los

fetos durante el embarazo múltiple.

• Explorar las recomendaciones actuales para el control prenatal y el manejo obstétrico de

estas gestaciones.

1.3. Justificación

El embarazo múltiple continúa siendo una situación clínica de alto riesgo dentro de la

obstetricia moderna. Su identificación temprana y manejo adecuado son esenciales para prevenir

complicaciones graves como el parto pretérmino, bajo peso al nacer, o el síndrome de transfusión

feto-fetal en embarazos gemelares monocoriónicos. Al ser una entidad que requiere un enfoque

multidisciplinario, el estudio de sus características clínicas y complicaciones resulta fundamental

para mejorar la calidad del seguimiento prenatal y los desenlaces perinatales. Por ello, esta revisión

bibliográfica busca aportar información clara, actualizada y útil para estudiantes y profesionales

de la salud.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Capítulo 2. Marco Teórico

2.1 ÁREA DE ESTUDIO/CAMPO DE INVESTIGACIÓN

El presente trabajo se desarrolla dentro del campo de la Ginecología y Obstetricia,

específicamente en el área de medicina materno-fetal. El embarazo múltiple representa una

condición de alto riesgo obstétrico, motivo por el cual es fundamental su estudio clínico y

epidemiológico. Esta revisión bibliográfica se orienta a comprender su fisiopatología, diagnóstico,

complicaciones y estrategias actuales de manejo.

2.2 DESARROLLO DEL MARCO TEÓRICO

2.2.1 DEFINICIÓN DE EMBARAZO MÚLTIPLE

Un embarazo donde dos o más bebés crecen al mismo tiempo en la matriz de una mujer se

considera múltiple. Esto puede pasar si varios óvulos son fecundados, dando lugar a mellizos o

trillizos no idénticos, o bien, si un único óvulo ya fecundado se divide, resultando en gemelos

idénticos. (Cunningham et al., 2022).

Clases: Bicorial Frente A Monocorial, Biamniótico Frente A Monoamniótico.

Cuando hablamos de embarazos múltiples, podemos clasificarlos de diversas maneras, pero

principalmente nos fijamos en:

1. La cigoticidad (es decir, el origen genético del embrión)

✓ Monocigóticos (idénticos): Aquí, un único óvulo fecundado por un espermatozoide se

divide. Son genéticamente clones, siempre del mismo sexo.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

✓ Dicigóticos (mellizos): En este caso, dos óvulos distintos son fecundados por dos

espermatozoides diferentes. Pueden ser de diferente sexo y no son genéticamente idénticos.

(Berek & Novak, 2020)

2. La corionicidad (o sea, el número de placentas)

La corionicidad es aún más clave que la cigoticidad a nivel clínico, ya que nos dice qué tipo de

placenta tienen y los posibles riesgos. (ACOG, 2021)

✓ Bicorial: Cada bebé tiene su propia placenta (menos riesgo). (ACOG, 2021)

✓ Monocorial: Los dos bebés comparten placenta (mayor riesgo de síndrome de transfusión

feto-fetal). (ACOG, 2021)

3. La amniocidad (el número de sacos amnióticos)

✓ Biamniótico: Cada feto está en su propio saco amniótico, individual.

✓ Monoamniótico: Los fetos comparten el mismo saco amniótico, lo que aumenta el riesgo

de que se enreden los cordones.

Al combinar la corionicidad y la amniocidad, nos encontramos con estas opciones:

✓ Monocorial biamniótico: Una placenta, dos sacos. Más común entre

monocigóticos.

✓ Monocorial monoamniótico: Una placenta, un saco. Raro, alto riesgo.

✓ Bicorial biamniótico: Dos placentas, dos sacos. Más común entre dicigóticos.

Clasificación Según Número De Fetos:

✓ Numero de fetos 2: Gemelar (gemelos)

✓ Numero de fetos 3: Triple (trillizos)

✓ Numero de fetos 4: Cuádruple (cuatrillizos)

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

✓ Numero de fetos 5: Quíntuple (quintillizos)

✓ Numero de fetos ≥6: Embarazo múltiple de alto orden. (Cunningham et al., 2022)

2.2.2 EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia actual en el mundo y en América Latina.

En todo el mundo, las gestaciones de mellizos muestran una clara tendencia al alza en los

tiempos recientes. Investigaciones actuales indican que, más o menos, uno de cada cuarenta

alumbramientos corresponde a un embarazo gemelar, lo cual se traduce en una proporción

global cercana al 2.5% (Pison et al., 2021).

En las naciones más avanzadas, esta proporción es mayor debido al extenso uso de los

métodos de reproducción asistida (TRA) y la tendencia a retrasar la edad de ser madre. Por

ejemplo:

✓ En los EE. UU., la frecuencia de embarazos de mellizos alcanza los 33.1 por cada

1,000 nacimientos.

✓ En Latinoamérica, la proporción varía dependiendo del país. En Brasil, sin ir más

lejos, se estima que las tasas rondan el 1.2-1.8% del total de las gestaciones (Diniz

et al., 2020).

A nivel mundial, la tasa de embarazos gemelares ha ido en aumento en las últimas décadas.

Según estudios recientes, aproximadamente 1 de cada 40 nacimientos es un embarazo

gemelar, lo que equivale a una incidencia global de alrededor del 2.5% (Pison et al., 2021).

• Factores que han incrementado su frecuencia (edad materna avanzada, fertilización

asistida).

Los principales factores que han contribuido al aumento del embarazo múltiple son:

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

a) Edad materna avanzada:

✓ Las mujeres mayores de 35 años tienen mayor probabilidad de ovular más de un óvulo

por ciclo.

✓ El riesgo de embarazo gemelar espontáneo aumenta con la edad, sobre todo en mujeres

entre los 35 y 40 años.

b) Técnicas de Reproducción Asistida (TRA):

✓ La fertilización in vitro (FIV), la inseminación artificial y el uso de medicamentos para

estimular la ovulación han multiplicado la tasa de embarazos múltiples.

✓ En embarazos por TRA, entre 20% y 30% son múltiples (Berek, 2020).

2.2.3 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Los embarazos múltiples pueden suceder de manera natural o como resultado de tratamientos

médicos, especialmente con el uso de técnicas de reproducción asistida. Aunque a veces no se

puede encontrar una causa clara, hay varios factores que aumentan la probabilidad de que ocurra

este tipo de gestación. (Cunningham, Leveno, Bloom, Dashe, Hoffman, Casey & Sheffield; 2022)

Factores relacionados con la madre:

Cuando la mujer tiene más de 35 años, es más común que libere más de un óvulo durante la

ovulación, lo que incrementa las posibilidades de tener gemelos que no comparten el mismo óvulo

(dicigóticos). Además, si la mujer tiene antecedentes personales o familiares de embarazos

múltiples, especialmente por parte de la madre, hay mayor probabilidad de que ella también tenga

un embarazo múltiple, lo cual sugiere que podría haber un componente genético relacionado con

la ovulación múltiple espontánea. (Cunningham, Leveno, Bloom, Dashe, Hoffman, Casey &

Sheffield; 2022)

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Número de embarazos previos:

Las mujeres que han tenido varios hijos anteriormente (multiparidad) también tienen más

probabilidades de ovular múltiples óvulos, lo cual incrementa el riesgo de tener un embarazo

múltiple. (Goffinet & Blondel; 2020)

Tratamientos para quedar embarazada:

Con el aumento en el uso de técnicas para tratar la infertilidad, se ha visto un mayor número de

embarazos múltiples. Medicamentos que inducen la ovulación, como el citrato de clomifeno o las

gonadotropinas, pueden hacer que se liberen varios óvulos al mismo tiempo. Además, en la

fertilización in vitro (FIV), si se colocan varios embriones en el útero para asegurar que el

tratamiento sea exitoso, también se eleva la posibilidad de un embarazo múltiple. (Martin,

Hamilton, Osterman, Driscoll & Drake; 2021)

Herencia genética:

En los casos en los que los gemelos provienen de óvulos distintos (dicigóticos), se ha visto que

algunas etnias y familias presentan más casos, lo que respalda la idea de una influencia genética.

En cambio, los embarazos donde los gemelos vienen del mismo óvulo (monocigóticos) parecen

ocurrir de manera más aleatoria y no están directamente relacionados con factores hereditarios.

(Goffinet & Blondel; 2020)

2.2.4 FISIOPATOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA

La fisiopatología del embarazo múltiple está estrechamente relacionada con su origen, ya que no

todos los embarazos múltiples se desarrollan de la misma forma. Existen dos mecanismos

principales: por un lado, la ovulación múltiple, que da lugar a gemelos dicigóticos (provenientes

de óvulos diferentes), y por otro, la división de un solo cigoto, que genera gemelos monocigóticos.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Esta diferencia es esencial, ya que influye directamente en los riesgos y complicaciones que

pueden presentarse durante la gestación. (Martin, Hamilton, Osterman, Driscoll & Drake; 2021)

Formación del embarazo múltiple:

En el caso de los embarazos dicigóticos, se fecundan dos óvulos distintos por dos espermatozoides

diferentes, por lo que se desarrollan dos embriones genéticamente únicos, cada uno con su propia

placenta y saco amniótico. En cambio, en los embarazos monocigóticos, un solo óvulo es

fecundado y luego se divide. Dependiendo del momento en que ocurra esta división, se

determinarán las características de la corionicidad (número de placentas) y la amnionicidad

(número de sacos amnióticos). (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG;

2021)

Relación entre el momento de la división y las estructuras compartidas:

• Si la división se produce entre el primer y tercer día después de la fecundación, se formarán

gemelos bicoriales biamnióticos, es decir, cada uno con su placenta y su saco amniótico.

• Si ocurre entre los días 4 y 8, se desarrollan gemelos monocoriales biamnióticos, que

comparten la placenta pero tienen sacos amnióticos separados.

• Cuando la división sucede entre los días 8 y 13, los gemelos serán monocoriales

monoamnióticos, compartiendo tanto la placenta como el saco amniótico.

• Si la división ocurre después del día 13, puede producirse una división incompleta, lo que

da lugar a gemelos siameses.

Importancia clínica de la corionicidad

Uno de los aspectos más importantes en el seguimiento de un embarazo múltiple es determinar la

corionicidad, ya que esto permite anticiparse a posibles complicaciones. Los embarazos

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

monocoriales son considerados de mayor riesgo, principalmente porque los fetos comparten una

misma placenta, lo que puede causar desequilibrios en el flujo sanguíneo entre ambos. Una de las

complicaciones más conocidas es el síndrome de transfusión feto-fetal, en el que uno de los fetos

recibe más sangre que el otro, generando consecuencias graves para ambos. También existe mayor

riesgo de restricción selectiva del crecimiento intrauterino y de muerte fetal súbita. (American

College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG; 2021)

Por todo esto, resulta fundamental identificar tempranamente la corionicidad mediante ecografía,

ya que un diagnóstico oportuno permite aplicar medidas de vigilancia y manejo más específicas,

que pueden mejorar significativamente el pronóstico tanto de la madre como de los fetos. (Martin,

Hamilton, Osterman, Driscoll & Drake; 2021)

2.2.5 DIAGNÓSTICO

El embarazo múltiple puede diagnosticarse clínicamente utilizando antecedentes de fertilidad en

la gestante, crecimiento uterino excesivo para la edad gestacional, aumento marcado de la ganancia

de peso y niveles elevados de β-hCG. También pueden detectarse latidos fetales adicionales en la

decima a doceava semana o mediante la palpación de dos o más estructuras fetales en los controles

obstétricos (NICE, 2024). Para el diagnóstico tambien usamos la ecografía donde podemos obtener

los siguientes hallazgos:

• Número de sacos y placentas: En el primer trimestre, existirá la presencia de dos sacos

gestacionales que nos indican una gestación bicigótica o coriónica doble, mientras que un

sólo saco con dos embriones sugiere gestación monocoriónica. Después de las 11–14

semanas, se deben evaluar los signos de membrana intergemelar y el número de masas

placentarias (Walsh et al., 2014)

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

• Signo de Lambda o twin-peak sign: Se presenta en un embarazo bicoriónico-diamniótico

como una imagen triangular en la base del septo intergemelar (Sepulveda et al., 2001).

• Signo de la T: en embarazo monocoriónico, la membrana se inserta perpendicular a la

placenta (Sepulveda et al., 2001).

• Membrana fina o gruesa: monocoriónica diamniótica presenta septo fino (2 capas),

mientras que las bicoriónicas presentan septo grueso (4 capas), medible en primer

trimestre (Rai et al., 2022).

• Discordancia de sexo: siempre indica embarazo bicoriónico (Carroll et al., 2002).

El momento óptimo para diagnosticar la corionicidad es entre las semanas 11 y 13, durante

la ecografía del primer trimestre, usando signos de lambda/T, número de sacos, membrana y masas

placentarias. La sensibilidad y especificidad suelen ser ≥ 99% cuando se interpretan

adecuadamente. Después de la semana14, si no se llega a obtener un diagnóstico, se pueden buscar

signos como sexo discordante, grosor de membrana, y número de placentas. Si la corionicidad no

se establece con certeza, se debe tratar como monocoriónico hasta la confirmación. Formichella,

A., & D’Antonio, F. (2022)

2.2.6 COMPLICACIONES MATERNAS

Debido a que el embarazo múltiple representa una condición obstétrica de alto riesgo para la madre

y para los fetos existe mayor probabilidad de complicaciones maternas debido a la sobrecarga

fisiológica. Algunas de estas complicaciones pueden ser:

Preeclampsia

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La preeclampsia es una complicación frecuente en embarazos múltiples, debido al aumento del

volumen placentario y la sobrecarga hemodinámica que ocurre en estos casos.

Las mujeres con gestaciones múltiples tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar

preeclampsia en comparación con las que tienen embarazos únicos (Fox et al., 2014).

Anemia

En el embarazo multiple existe una mayor demanda de hierro y nutrientes y por lo mismo la anemia

es una complicación frecuente. Esta condición puede llevar a complicaciones como parto

prematuro y bajo peso al nacer si no se maneja adecuadamente . (Fox et al., 2014).

Hemorragia postparto

El riesgo de hemorragia postparto se incrementa en los embarazos múltiples debido a la

sobredistensión uterina, que puede comprometer la capacidad del útero para contraerse

eficazmente después del parto (Sheiner et al., 2005).

Diabetes gestacional

Las mujeres con embarazos múltiples también tienen una mayor probabilidad de desarrollar

diabetes gestacional, atribuida a los cambios hormonales intensificados que afectan la sensibilidad

a la insulina. (ACOG, 2016).

Mayor riesgo de parto prematuro

El parto prematuro es una de las principales complicaciones en embarazos múltiples, siendo

responsable de una gran parte de la morbilidad neonatal. Casi el 60% de los embarazos múltiples

terminan antes de las 37 semanas (ACOG, 2016).

2.2.7 COMPLICACIONES FETALES

Restricción del crecimiento intrauterino.

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La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), también conocida como restricción del

crecimiento fetal (FGR, por sus siglas en inglés), es una condición en la que el feto no alcanza su

potencial de crecimiento esperado. Esto se traduce en un peso fetal estimado (EFW) o una

circunferencia abdominal (CA) por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, según

criterios ampliamente utilizados, aunque existe debate sobre el umbral óptimo y la necesidad de

considerar otros parámetros, como la trayectoria de crecimiento fetal y hallazgos Doppler que

sugieren. (Fetal Growth Restriction, s. f.)

Es fundamental diferenciar entre un feto pequeño para la edad gestacional (PEG o SGA, por sus

siglas en inglés), que puede ser constitucionalmente pequeño pero sano, y un feto con RCIU, que

presenta un crecimiento restringido debido a causas patológicas. ]La RCIU se asocia con un

mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, así como con complicaciones a largo plazo.

(Fetal Growth Restriction, s. f.)

Existen dos formas clínicas principales: la RCIU de inicio temprano (antes de las 32 semanas),

que suele asociarse a alteraciones Doppler y mayor riesgo de complicaciones, y la RCIU de

inicio tardío (después de las 32 semanas), que puede ser más difícil de identificar. La evaluación

diagnóstica debe incluir ecografía para estimar el peso fetal y la circunferencia abdominal, así

como estudios Doppler de las arterias uterinas, umbilicales y ductus venoso para identificar

signos. (Fetal Growth Restriction, s. f.)

Discordancia de peso fetal.

La discordancia de peso fetal se refiere a la diferencia significativa en el peso estimado o real

entre los fetos en un embarazo múltiple, especialmente s

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e calcula generalmente como el porcentaje de diferencia entre el peso del feto más grande y el

más pequeño, usando la siguiente formula. (Amyx et al., 2019)

𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 − 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟
𝐷𝑖𝑠𝑐𝑜𝑟𝑑𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎(%) = × 100
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟

En la práctica clínica, se considera significativa una discordancia igual o superior al 15-20%,

aunque algunos autores clasifican de diferente forma, La discordancia puede detectarse mediante

ultrasonografía a lo largo de la gestación, y su significado clínico varía según el momento de

aparición y la magnitud. El hallazgo de discordancia de peso fetal es relevante porque se asocia

de manera independiente con un mayor riesgo de resultados. Entre estos riesgos se incluyen la

restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino, preeclampsia, mayor incidencia de recién

nacidos pequeños para la edad gestacional, aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, y

mayor probabilidad de ingreso a la unidad de cuidados. Además, la discordancia detectada en el

primer trimestre puede asociarse con anomalías congénitas y pérdida fetal, mientras que la

discordancia en el tercer trimestre se relaciona más estrechamente con restricción de crecimiento.

(Amyx et al., 2019)

La evaluación de la discordancia de peso fetal es fundamental en la vigilancia de embarazos

gemelares, ya que permite identificar gestaciones de alto riesgo que requieren un seguimiento

más estrecho y, en algunos casos, intervenciones específicas para estos casos. (Amyx et al., 2019)

Muerte intrauterina.

La muerte fetal intrauterina (MUI) se define como la pérdida del feto a partir de las 24 semanas

de gestación. Afecta aproximadamente al 0,5 % de los embarazos. En mujeres con MUI que han

tenido una cesárea previa, la elección del método de inducción del parto debe equilibrar la

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eficacia con la seguridad materna, debido al riesgo de ruptura uterina. (National Institute for

Health and Care Excellence (NICE), 2021)

Las opciones de manejo incluyen:

• Conducta expectante (esperar inicio espontáneo del parto)

• Inducción del parto (inmediata o diferida)

• Cesárea, en casos seleccionados o por decisión materna

Métodos de inducción disponibles:

Misoprostol: muy eficaz, pero contraindicado o de uso restringido en mujeres con cesárea previa

por el riesgo de ruptura uterina. Si se usa, deben ser dosis bajas (≤25 mcg) y con precaución.

Dinoprostona: también asociada a riesgo de hiperestimulación uterina; no recomendada en útero

cicatrizal. (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2021)

Mifepristona: puede usarse como preparación antes de otro método, pero aún se necesita más

evidencia en mujeres con cesárea.

Balón de Foley (método mecánico): opción más segura en mujeres con cesárea previa.

Oxitocina: puede ser usada si el cuello está favorable o tras preparación cervical con otros

métodos seguros.

En mujeres con MUI y cesárea previa, el método más seguro y recomendado para inducir el

parto es el balón de Foley, solo o combinado con oxitocina. Las prostaglandinas deben usarse

con mucha precaución o evitarse. La elección debe ser individualizada, considerando los riesgos

clínicos y las preferencias de la paciente. (National Institute for Health and Care Excellence

(NICE), 2021)

Síndrome de transfusión feto-fetal.

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Definición y fisiopatología

El STFF es una complicación exclusiva de los embarazos gemelares monocoriónicos (comparten

una sola placenta). Se produce por conexiones vasculares anómalas en la placenta, lo que genera

un desequilibrio en el flujo sanguíneo entre los fetos: uno actúa como donante (hipovolémico,

con oligoamnios) y el otro como receptor (hipervolémico, con polihidramnios). (Transfusion de

Gemelo A Gemelo, s. f.)

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente ecológico, basado en la discordancia de líquidos amnióticos:

oligoamnios en el donante (<2 cm de bolsa máxima) y polihidramnios en el receptor (>8 cm). Se

utiliza la clasificación de Quintero para estadificar la severidad, desde el estadio I (leves) hasta el

estadio V (muerte fetal) (Transfusion de Gemelo A Gemelo, s. f.)

Epidemiología y Factores de Riesgo

Afecta aproximadamente al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriónicos

Factores de riesgo

embarazo monocoriónico, antecedentes de STFF, y posiblemente factores genéticos y

ambientales.

Manejo Clínico

El tratamiento depende del estadio y la edad gestacional:

Observación expectante en casos leves (estadio I). Amnioreducción seriada para aliviar síntomas

en casos moderados. Ablación láser fetoscópica de las anastomosis placentarias es el tratamiento

de elección en estadios II-IV, mejorando la supervivencia y reduciendo secuelas neurológicas.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

En casos graves y precoces, puede considerarse la interrupción selectiva del embarazo.

(Transfusion de Gemelo A Gemelo, s. f.)

Pronóstico

El pronóstico ha mejorado con el tratamiento láser, pero sigue existiendo riesgo de mortalidad y

morbilidad neurológica, especialmente en estadios avanzados.

La supervivencia de al menos un feto supera el 70% con tratamiento adecuado

El diagnóstico precoz y el acceso a centros especializados son clave para mejorar los resultados,

lo que representa un desafío en sistemas de salud con recursos limitados. (Transfusion de

Gemelo A Gemelo, s. f.)

Malformaciones congénitas (más frecuentes en monocigóticos).

Las malformaciones congénitas son más frecuentes en gemelos monocigóticos (idénticos) que en

los dicigóticos y los embarazos únicos. Las anomalías más prevalentes y relevantes son las

siguientes. (Imany-Shakibai, H, 2021)

Malformaciones congénitas más frecuentes en gemelos monocigóticos

• Cardiopatías congénitas: Son las anomalías más reportadas, especialmente los defectos

del tabique ventricular (VSD), defectos del tabique auricular (ASD) y otras

malformaciones cardíacas estructurales.

• Malformaciones del sistema nervioso central: Incluyen hidrocefalia, espina bífida y otras

disrafias espinales.

• Malformaciones gastrointestinales: Las anomalías anorrectales, como la atresia anal, son

más frecuentes en gemelos monocigóticos.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

• Fisura labio-palatina: Mayor incidencia de labio leporino y paladar hendido en gemelos

monocigóticos comparado con dicigóticos.

• Malformaciones renales y del tracto urinario: Incluyen agenesia renal y duplicaciones

ureterales.

• Anomalías cromosómicas: El riesgo de alteraciones cromosómicas estructurales también

es mayor en monocigóticos. (Imany-Shakibai, H, 2021)

Epidemiológia

El riesgo de malformaciones congénitas en gemelos monocigóticos puede ser de 5 a 12%,

significativamente mayor que en embarazos únicos. La concordancia de malformaciones en

ambos gemelos monocigóticos es variable, dependiendo del tipo de anomalía. (Imany-Shakibai,

H, 2021)

2.2.8 MANEJO Y CONTROL PRENATAL

• Frecuencia de controles.

En embarazos gemelares, especialmente monocoriales, se recomienda un control prenatal más

frecuente que en embarazos únicos. Para embarazos monocoriales, se sugieren al menos nueve

controles prenatales, incluyendo ecografías periódicas para detectar complicaciones específicas

como el síndrome de transfusión feto-fetal. En embarazos bicoriales, los controles pueden ser cada

3-4 semanas, aumentando la frecuencia según la evolución y presencia de factores de riesgo. (Chen

Wu, 2018)

• Suplementación nutricional.

El embarazo gemelar incrementa las necesidades nutricionales maternas. Se recomienda la

suplementación con ácido fólico (400 μg/día, o 5 mg/día en casos de riesgo), hierro, calcio y, en

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 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

algunos casos, vitamina D. La suplementación debe iniciarse idealmente antes de la concepción y

mantenerse durante todo el embarazo, adaptando las dosis según las necesidades individuales y el

riesgo nutricional. (Chen Wu, 2018)

• Recomendaciones según tipo de embarazo (monocorial, bicorial).

- Embarazo monocorial: requiere vigilancia ecográfica más estricta (cada 2 semanas desde

la semana 16) para detectar complicaciones como el síndrome de transfusión feto-fetal.

- Embarazo bicorial: controles cada 3-4 semanas, con ecografías para evaluar el crecimiento

fetal y la cantidad de líquido amniótico. (Chen Wu, 2018)

• Hospitalización preventiva si es necesario.

Se indica en casos de complicaciones maternas o fetales (amenaza de parto prematuro,

preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino, síndrome de transfusión feto-fetal, entre

otros). La hospitalización permite vigilancia intensiva y manejo oportuno de las complicaciones.

(Chen Wu, 2018)

2.2.9 TIPO DE PARTO Y MOMENTO DEL NACIMIENTO

El parto puede ser vaginal o por cesárea. Un parto natural es aquel que se inicia espontáneamente

y se desarrolla sin complicaciones, finalizando con el nacimiento del bebé. La cesárea es una

intervención quirúrgica para extraer al bebé cuando el parto vaginal no es seguro. Las indicaciones

para cada tipo de parto varían, incluyendo la salud de la madre y el bebé, la presentación fetal y la

progresión del trabajo de parto. En embarazos múltiples, el parto vaginal es posible, aunque la

posición de los gemelos puede influir en la decisión. La interrupción del embarazo, ya sea por

parto o cesárea, puede ser necesaria ante complicaciones como sufrimiento fetal, desprendimiento

de placenta o parto pretérmino.

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Criterios para parto vaginal vs cesárea.

La elección entre cesárea o vía vaginal depende de varios factores:

● La posición de los bebés.

● La evolución del embarazo.

● El momento en que se desencadene el trabajo de parto. Si se trata de un parto prematuro

no es posible la vía vaginal.

● El estado de la mamá y de los bebés.

● Indicaciones de interrupción del embarazo según número de fetos y presencia de

complicaciones.

Parto por cesárea

1. Es más rápido de realizar ya que no se tiene que esperar ninguna dilatación por parte de la

paciente

2. Se puede programar el día y la hora del parto, en el procedimiento natural es poco probable

conocer la fecha exacta de alumbramiento

3. El dolor es mínimo porque la madre es sedada durante toda la cirugía

4. La recuperación del parto por cesárea puede demorar varias semanas, dependiendo de la

condición física de la madre y de los cuidados de las heridas de la cirugía

5. Es la mejor opción en caso se quiera evitar infecciones, como el papiloma, qué pudiera

presentar la madre

6. Es más costoso, porque requiere de un grupo más amplio de especialistas que asisten. (Dr.

Sito Ch. 1 marzo 2023 parto natural o cesárea)

Parto natural o vaginal

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

1. El útero vuelve a su tamaño normal más rápidamente

2. Las complicaciones son menos frecuentes

3. La recuperación es rápida tras el parto, incluso en cuestión de horas

4. El trabajo de parto favorece la producción de leche materna

5. Al no haber cortes ni cirugía, el riesgo de infección es mucho menor

6. El contacto de madre y bebé es inmediato, ya que la madre no está sedas ni ha

pasado por ninguna cirugía (Dr. Sito Ch. 1 marzo 2023 parto natural o cesárea)

Indicaciones para interrupción de embarazo según número de fetos y presencia de

complicaciones

Embarazo no deseado: aproximadamente el 40% de los embarazos no deseados terminan en

aborto inducido.

Complicaciones médicas: si el embarazo pone en riesgo la salud de la mujer, se puede considerar

la interrupción del embarazo.

Anomalías fetales: si se detectan anomalías fetales graves, se puede considerar la interrupción del

embarazo.

Embarazos múltiples: en algunos casos, se puede considerar la interrupción del embarazo si se

espera que el embarazo múltiple ponga en riesgo la salud de la mujer o de los fetos.

2.2.10 PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO POSTNATAL

Morbilidad neonatal

En la tabla se describe la morbilidad de los RN estudiados. Los diagnósticos más frecuentes fueron:

síndrome de dificultad respiratoria (84.6%), sepsis temprana (78.8%), displasia broncoplumonar

(59.6%) y restricción del crecimiento intrauterino en el 50%.

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Morbilidad de los pacientes con peso menor de 1,000 gramos.

Causas de estancia N=52 %

intrahospitalaria

Síndrome de dificultad 44 84.6

respiratoria

Sepsis temprana 41 78.8

Displasia bronco pulmonar 31 59.6

Restricción de crecimiento 26 50

intra uterino

Hemorragia pulmonar 24 46.1

Trastornos de la glucosa 23 44.2

Hiperbilirrubinemia 22 42.3

Lesión renal aguda 19 36. 5

Persistencia del conducto 16 30.7

arterioso

Retinopatía de la prematurez 13 25

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

Carrera: Medicina
 Título: “Aspectos clínicos y complicaciones del embarazo múltiple: Revisión bibliográfica”
Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

Síndrome colestásico 11 21.1

Enterocolitis necrosante 10 19.2

Enfermedad ósea metabólica 9 17.3

del prematuro

Trastornos del metabolismo 7 13.4

del sodio

Dr. Carlos Manuel Montaño-PérezManuel, Manuel Cázarez-Ortiz Araceli, Juárez-Astorga, María

Adela Ramírez-Moreno(2019)

Seguimiento pediátrico en neonatos prematuros

El seguimiento pediátrico en neonatos prematuros es crucial para detectar problemas de desarrollo

y salud a tiempo. Se realiza a través de controles regulares, evaluando el crecimiento, desarrollo

neurológico, y otros aspectos relevantes, ajustando la edad del bebé para su edad gestacional. Los

programas de seguimiento, especialmente para bebés con bajo peso al nacer o nacidos antes de las

32 semanas de gestación, son esenciales para asegurar una atención temprana y un desarrollo

óptimo. (Dr. M.J. Torres Valdivieso, E. Gómez, M.C. Medina, C.R. Pallás.(2008) programa de

seguimiento para neonatos de alto riesgo)

Importancia del control materno en el puerperio

El puerperio es un período en el que se producen en tu cuerpo transformaciones que lo hacen

regresar, de a poco, al estado anterior al embarazo. Es normal que tengas pérdidas, que disminuyen

su cantidad progresivamente. En esta etapa también es importante que te cuides y realices los

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Autor/es: Flores, K; Huarachi, N; Asturizaga, V; Carrasco, Z; Tarapaqui, M

controles médicos necesarios. Después de un parto, tanto “normal” como por cesárea, es

imprescindible que te controles, al menos dos veces: a los 7-10 días, y a los 21 días del nacimiento,

en lo posible con el mismo profesional que te controló el embarazo (Argentina. Gob. bar.)

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Capítulo 3. Método

3.1 Tipo de Investigación

El presente trabajo corresponde a una investigación de tipo descriptiva y bibliográfica, ya que

se basa en la recopilación y análisis de información existente relacionada con los aspectos clínicos

y complicaciones del embarazo múltiple. No se realizó recolección de datos primarios, sino que se

revisaron fuentes secundarias como libros, artículos científicos y guías clínicas. El enfoque es

cualitativo, dado que se pretende comprender y describir de manera detallada las características

clínicas, etiológicas y el manejo de esta condición obstétrica.

3.2 Operacionalización de variables

Categoría Definición conceptual Indicador

Embarazo múltiple Gestación simultánea de dos o más Número de fetos en el útero

fetos.

Etiología Causas o factores de riesgo que Factores maternos, genéticos,

originan la gestación múltiple. tratamientos de fertilidad

Complicaciones Problemas de salud que puede Preeclampsia, anemia, parto

maternas presentar la madre. prematuro

Complicaciones Riesgos o alteraciones que pueden RCIU, prematuridad, muerte

fetales afectar a los fetos. fetal

Manejo obstétrico Cuidados prenatales y decisiones Frecuencia de controles, vía de

clínicas. parto

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3.3 Técnicas de Investigación

Para esta revisión se utilizaron técnicas de análisis documental. La información fue recolectada a

través de la búsqueda en bases de datos científicas como PubMed, SciELO, Elsevier y Google

Académico, así como libros especializados en ginecología y obstetricia, como el Williams

Obstetricia. Los criterios de inclusión fueron publicaciones en español e inglés de los últimos 5

años, con información relevante, actualizada y basada en evidencia.

3.4 Cronograma de actividades por realizar

ACTIVIDAD ABRIL MAYO JUNIO JULIO

ELECCIÓN DEL TEMA

DESARROLLO DEL CAPITULO I (FORMULACIÓN DEL

PROBLEMA, DE LOS OBJETIVOS, LA JUSTIFICACIÓN Y
PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS)

DESARROLLO CAPITULO II

(MARCO TEÓRICO)

DESARROLLO DEL CAPÍTULO III (METODOLOGÍA)

DESARROLLO DEL CAPÍTULO IV

(RESULTADOS Y DISCUSIÓN)

DESARROLLO DEL CAPÍTULO V

(CONCLUSIONES)

PRESENTACIÓN FINAL DEL TRABAJO

Asignatura: Ginecología y obstetricia I

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Capítulo 4. Resultados y Discusión

Resultados

A través de la revisión de la literatura científica, se ha podido identificar que el embarazo

múltiple representa una condición de alto riesgo en obstetricia, tanto para la madre como para los

fetos. Los resultados más relevantes encontrados fueron:

• El embarazo múltiple ha aumentado en las últimas décadas, en parte por el uso de técnicas

de reproducción asistida y la edad materna avanzada.

• Las complicaciones maternas más comunes son la preeclampsia, la anemia, el parto

prematuro, la diabetes gestacional y la hemorragia postparto.

• Las complicaciones fetales más destacadas incluyen la restricción del crecimiento

intrauterino, el síndrome de transfusión feto-fetal (en embarazos monocoriales), la muerte

intrauterina, y las malformaciones congénitas.

• El diagnóstico precoz de la corionicidad y amnionicidad mediante ecografía en el primer

trimestre es clave para guiar el seguimiento y el manejo.

• El seguimiento prenatal debe ser más frecuente y especializado, adaptado según el tipo de

embarazo (bicorial o monocorial).

• El pronóstico mejora significativamente cuando se realiza un manejo obstétrico

individualizado, basado en guías actualizadas y acceso a tecnología ecográfica.

Discusión

Estos hallazgos coinciden con lo planteado por autores como Cunningham et al. (2022) y el

ACOG (2021), quienes enfatizan la importancia del diagnóstico temprano, la vigilancia continua

y el manejo diferenciado según los tipos de embarazo múltiple.

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Los resultados evidencian que, aunque la tecnología médica ha mejorado el pronóstico de estas

gestaciones, aún existen muchos desafíos, especialmente en contextos con recursos limitados. La

presencia de complicaciones severas como el parto prematuro o el STFF demuestra la necesidad

de capacitar continuamente al personal de salud, fortalecer los sistemas de referencia y mejorar la

cobertura prenatal.

Además, desde una mirada más humana, el embarazo múltiple implica un acompañamiento

emocional intenso. No solo es un reto físico y clínico, también lo es emocional para las madres,

que enfrentan incertidumbre, temor y muchas veces decisiones difíciles. Por ello, el rol del equipo

médico va más allá del diagnóstico: implica empatía, seguimiento cercano y educación continua.

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Capítulo 5. Conclusiones

A partir de esta revisión bibliográfica, se pudo evidenciar que el embarazo múltiple representa una

condición obstétrica de alta complejidad, con múltiples factores implicados tanto en su origen

como en su evolución. A pesar de los avances en diagnóstico y manejo, sigue siendo un gran reto

para los profesionales de salud por la variedad de riesgos que puede implicar para la madre y los

fetos. Las siguientes conclusiones responden a los objetivos planteados en este trabajo:

En cuanto a la identificación de los factores de riesgo asociados al embarazo múltiple, se concluye

que los más relevantes son la edad materna avanzada, los antecedentes familiares de gestaciones

múltiples, la multiparidad y, de manera significativa, el uso de técnicas de reproducción asistida.

Estos factores han contribuido al aumento en la incidencia de embarazos múltiples en las últimas

décadas, por lo que es fundamental tenerlos en cuenta desde el primer contacto con la gestante,

especialmente en consultas preconcepcionales. (ACOG, 2016).

Respecto a los signos clínicos, el diagnóstico y la clasificación del embarazo múltiple, se reconoce

que el diagnóstico se puede sospechar clínicamente, pero debe confirmarse mediante ecografía,

siendo el primer trimestre el momento ideal para determinar la corionicidad y amnionicidad. Esta

clasificación es crucial porque influye directamente en el tipo de complicaciones esperadas y en el

manejo clínico que se debe seguir. Por tanto, una evaluación ecográfica oportuna y detallada es

indispensable en todos los casos. (Cunningham et al., 2022).

Sobre las complicaciones más frecuentes en la madre y los fetos durante el embarazo múltiple, se

ha podido evidenciar que las madres están más expuestas a condiciones como preeclampsia, parto

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prematuro, anemia, hemorragia postparto y diabetes gestacional. En cuanto a los fetos, las

principales complicaciones son la restricción del crecimiento intrauterino, la discordancia de peso,

la muerte fetal, el síndrome de transfusión feto-fetal y un mayor riesgo de malformaciones

congénitas, especialmente en embarazos monocigóticos. Todo esto refuerza la necesidad de un

control prenatal más riguroso y personalizado. (Cunningham et al., 2022).

En relación a las recomendaciones actuales para el manejo obstétrico y control prenatal del

embarazo múltiple, se concluye que la atención debe ser integral y frecuente, con controles más

seguidos que en embarazos únicos. El tipo de seguimiento debe ajustarse al número de fetos y a la

corionicidad. Además, se debe planificar con anticipación la vía y momento del parto, priorizando

siempre la seguridad materno-fetal. El acceso a servicios especializados en medicina materno-

fetal, así como a tecnología de diagnóstico, mejora notablemente el pronóstico. Finalmente, como

futuros médicos y miembros del equipo de salud, consideramos que es clave no solo conocer la

fisiopatología y complicaciones del embarazo múltiple, sino también tener una actitud empática y

humana. Detrás de cada diagnóstico hay una madre, una familia y varias vidas por venir. Por eso,

el conocimiento debe ir siempre acompañado de sensibilidad, respeto y compromiso con el

bienestar integral de las pacientes. (Imany-Shakibai, H, 2021)

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