Mod.
87 – 10
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DICTAMEN MEDICO No. Correlativo del expediente
Medicina del Trabajo
EL TRABAJADOR cuyas generales obran al dorso presentan según síntesis de la Historia Clínica No ______
sintomatología referida _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Datos positivos al examen físico: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Exámenes complementarios: _________________________________________________________________
Diagnóstico Principal: ______________________________________________________________________
Secundarios: ___________________________________________________________________
PRECISE: Código
a) Lesión Anatómica: __________________________________________________ __ A
b) Etiología: ______________ Presuntiva: ______________Confirmada: _________ __ B
c) Alteraciones funcionales: _____________________________________________ __ C
d) Marcar con una cruz las medidas de rehabilitación: __ D
__Fisioterapia __Ergoterapia __Cirugía Reconstructiva __Otras___________
__Prótesis __Readaptación Psíquica __Educación Física ___________
__Reeducación Prof __Balneoterapia y Climat __Logopedia y foniatría ___________
Médico Nombres: Firma: No. Registro Profesional
_____________________________________________________________________________________________
La Comisión de Peritaje Medico de este Centro Asistencial concluye que los diagnósticos invalidantes (en orden
decreciente) que presenta el (la) promovente son: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Y de acuerdo con la edad, sexo, trabajo que realiza y patologías descriptivas
considera a la misma con: Códigos de
diagnostico
I. Invalidez Total
II. Invalidez Parcial
a) De forma permanente, señalando las funciones que no puede realizar (límites de
mínimos o máximos) 1
b) De forma temporal indicando el tiempo por el cual estará incapacitado 2
c) Reducción de la jornada de trabajo o régimen de descanso especial, así como 3
horario destinado a medidas de rehabilitación o rectificación. 4
III. Invalidez Temporal hasta 6 meses
IV. No existe incapacidad para su trabajo
La Comisión de Peritaje Medico señalara su decisión anotando dentro del cuadro correspondiente el número que
encuadra a la izquierda del mismo.
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Comisión Municipal de Peritaje Medico Laboral Fecha: (sello)
________________________________ ________________________________
Nombre y Apellidos Nombres y apellidos
Firma (Sec) No. Registro Profesional Firma (Presidente) No. Registro Profesional
______________________________________________________________________________________________
Comisión Provincial de Peritaje Medico Laboral Fecha: (sello)
________________________________ ________________________________
Nombre y Apellidos Nombres y apellidos
Firma (Sec) No. Registro Profesional Firma (Presidente) No. Registro Profesional
______________________________________________________________________________________________RE
PERITACION A LOS 2 AÑOS SI______ NO____________ Fecha en la cual será
visto nuevamente:
1
República de Cuba SOLICITUD DE PERITAJE MEDICO PARA EXPEDIENTE DE
MINISTERIO DEL TRABAJO SEGURIDAD SOCIAL.
La administración del Centro de Trabajo: _________________
Perteneciente al organismo _________________ ____ facultado por la Ley de Seguridad Social y cuya dirección es:
_______________________________________
Teléfono _____________Municipio: __________ Código de la DPA
Provincia: _____________
Interesa del Centro Asistencial _____________________________________________
El examen médico del (de la) promovente:
______________________________________________________________________________________________
1er Apellido 2do Apellido Nombres
Dirección Particular:
________________________________________________________________________________________
Sexo: Edad: Área de Trabajo: Cargo que ocupa: Tiempo en el puesto de trabajo
M( )F( )
______________________________________________________________________________________________
Categoría ocupacional Expediente Laboral No:
Operario 1 __ Técnico 3 __ Dirigente 5 __
Servicio 2 __ Administrativo 4 __ Otro 6 __
Descripción detallada de la labor que realiza en la entidad: (no lo que dice el calificador de cargos)
Actividades laborales extra que realiza:
A los efectos de determinar: Su Grado de Incapacidad
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Se acompaña los siguientes documentos:
__ Certificado médico inicial para remitir a la Comisión de Peritaje.
__ Copias de Certificaciones Medicas obrantes en el expediente del trabajador.
__ Copias de otros peritajes médicos
__ Resumen de Historia Clínica. (Medico de Asistencia)
Tiempo que lleva el trabajador subsidiado por Certificados Médicos: ___________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lugar: Fecha: _____________________
Jefe de Recursos Humanos Director del Centro
Nombre y firma Nombre y firma
Sec. Gral. Sección Sindical ó
Comité Sindical
Nombre y firma
Nota: cuadruplicado y envíese a la correspondiente unidad de Salud
