MODELO HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA
MOTIVO DE CONSULTA:
“ME DUELE LA ESPALDA”
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS, RESIDENTE EN BARRI SUCRE, COMERCIANTE, SIN
ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA, CONSULTA A SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
POR CUADRO CLÍNICO DE APROX 1 AÑO DE EVOLUCIÓN DE DOLOR A NIVEL LUMBAR BILATERAL,
IRRADIADO A MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DE TIPO LANCINANTE, DOLOR QUE EMPEORA CON
EL MOVIMIENTO Y AL LEVANTAR COSAS PESADAS. MEJORA CON REPOSO. NIEGA
AUTOMEDICACIÓN, NIEGA OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS. NIEGA DOLOR TORÁCICO OPRESIVO,
DISNEA SÚBITA, CEFALEA INTENSA, NIEGA FOCALIZACIONES NEUROLÓGICAS, EDEMA DE
EXTREMIDADES, SÍNTOMAS URINARIOS, PALPITACIONES, SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES, TOS U
OTRA SINTOMATOLOGÍA. AL EXAMEN FISICO ENCUENTRO PACIENTE ESTABLE CLÍNICA Y
HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIRS, AFEBRIL, SIGNOS VITALES NORMALES, CAMPOS PULMONARES
BIEN VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR NORMAL, SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN OTROS HALLAZGOS PATOLÓGICOS. AL EXAMEN FISICO ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NORMOCEFALO, TORAX
NORMOEXPANSIBLE NO TIRAJES, CORAZON RITMICO NO SOPLOS, PULMONES MURMULLO
VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA, EXTREMIDADES
EUTROFICAS NO EDEMA. SE APRECIA CONTRACTURA MUSCULAR A NIVEL LUMBAR NIVEL L2-L5,
PUNTO CIATICO NEGATIVO, LASEGUE Y BRAGAD NEGATIVO, SIN LIMITACION A LA
DEABMULACION, SIN OTROS HALLAZGOS ENCONTRADOS. PACIENTE CURSANDO CON LUMBALGIA
CRONICA, SE DECIDE MANEJO SINTOMATICO, SE ENVIA RAYOS X DE COLUMNA LUMBOSACRA,
TERAPIA FISICA #5 SESIONES. CONTROL CON RESULTADOS. SE EXPLICA. PACIENTE ENTIENDE Y
ACEPTA. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
ESTADO GENERAL:
BUEN ESTADO GENERAL, CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, DEAMBULA POR SUS
PROPIOS MEDIOS, ADECUADO PORTE Y ACTITUD.
** SE REALIZA ATENCIÓN CON USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y SIGUIENDO
RECOMENDACIONES DE ATENCION DADAS POR OMS, MINISTERIO DE SALUD Y PROTOCOLO
INSTITUCIONAL PARA ATENCION MEDICA GENERAL DE CONSULTA EXTERNA
DIAGNOSTICO:
LUMBALGIA CRONICA EN ESTUDIO
PLAN:
1. RAYOS X DE COLUMNA LUMBOSACRA
2. METOCARBAMOL 750 MG CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS
3. IBUPROFENO 400 MG CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS
4. DICLOFENACO 75 MG AMPOLLA HOY Y REPETIR DOSIS EN 2 DÍAS
5. TERAPIA FÍSICA #5 SESIONES PASANDO 1 DIA
6. CITA CONTROL CON RESULTADOS
RECOMENDACIONES LUMBAGO:
1) MANTENER UN ADECUADO PESO CORPORAL. ESTO VA A EVITAR UNA SOBRECARGA SOBRE
UNAS ESTRUCTURAS VERTEBRALES A VECES DEGENERADAS.
2) SE RECOMIENDA DORMIR BOCA ARRIBA CON UNA ALMOHADILLA BAJO LAS RODILLAS, O DE
COSTADO CON UNA ALMOHADILLA ENTRE LAS PIERNAS; MIENTRAS QUE SE DEBE TENER EN
CUENTA QUE DORMIR BOCA ABAJO MODIFICA LA NORMAL CURVATURA (LORDOSIS) DE LA
REGIÓN LUMBAR Y OCASIONA DOLORES POR LA MAÑANA.
3) APRENDER CUIDADOS POSTURALES CORRECTOS: PARA RETIRAR OBJETOS “EN ALTO”, USE
ALGÚN PEDESTAL O ESCALERA. EL RESPALDO DEL ASIENTO DEL COCHE DEBE TENER CONTACTO
TOTAL CON SU ESPALDA. LA MESA DE TRABAJO Y LA PANTALLA DEL ORDENADOR, DEBEN DE
TENER UNA ALTURA ADECUADA CON SILLA QUE APOYE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y PUEDA
RECLINARSE. AL RECOGER OBJETOS DEL SUELO, DOBLE SUS RODILLAS Y ACÉRQUESE AL SUELO. NO
ALZAR OBJETOS PESADOS. SI VA A PERMANECER MUCHO TIEMPO DE PIE (EJEMPLO: AL
PLANCHAR) APOYE UNA PIERNA SOBRE UN PEQUEÑO TABURETE.
4) USAR CALZADO ADECUADO. DE ESTE MODO, SE ACONSEJA NO UTILIZAR TACONES ALTOS (MAX
3 CM)
5) DEJAR DE FUMAR.
6) EVITAR SITUACIONES QUE ORIGINEN ESTRÉS O ANSIEDAD.
7) SE DEBE CAMBIAR A MENUDO DE POSICIÓN, CAMINAR Y MOVERSE DE VEZ EN CUANDO.
APLICAR CALOR SUAVE EN LA ESPALDA (UNOS 20 MINUTOS/2 O 3 VECES AL DÍA). REALIZAR
MASAJES SUAVES EN LA ZONA.
8) REALIZAR EJERCICIO. ENCAMINADO A REFORZAR LA MUSCULATURA LUMBAR Y ABDOMINAL. SE
TRATARÍA DE REALIZAR SENCILLOS EJERCICIOS PARA PODER REALIZAR EN CASA O PRACTICAR
DISCIPLINAS COMO PILATES, TAI CHI, YOGA, AQUAGYM… SIEMPRE EN FUNCIÓN DE CADA
PACIENTE.
9) TAMBIÉN PUEDE SER ÚTIL LA FISIOTERAPIA. EL FISIOTERAPEUTA, ADEMÁS DE CONSEGUIR CON
SUS TÉCNICAS (MASOTERAPIA, ELECTROTERAPIA, ETC.) UNA MEJORÍA DEL DOLOR, DEBE AYUDAR
A IDENTIFICAR LOS “MALOS HÁBITOS” Y LAS “SITUACIONES CONFLICTIVAS” DEL ENTORNO
COTIDIANO (DE LA ACTIVIDAD LABORAL, FAMILIAR, SOCIAL, DEPORTE…) Y ASÍ CONSEGUIR SU
CORRECCIÓN.
10) EN DETERMINADAS OCASIONES SE DEBERÁ LLEVAR A CABO SESIONES DE PSICOTERAPIA Y/O
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, ESPECIALMENTE CUANDO EL DOLOR SEA DE LARGA
DURACIÓN Y CONLLEVE ALGÚN GRADO DE DISCAPACIDAD.
RECOMENDACIONES: AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA, DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGLUCIDA,
CONTINUAR ASISTIENDO A CONTROLES PERIÓDICOS, CONTROLES ESPECIALIZADOS, SE DAN
RECOMENDACIONES DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA, SE FOMENTA ACTIVIDAD FÍSICA Y CAMBIO
EN HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN. SE EXPLICA IMPORTANCIA DE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA. DIETA
BAJA EN GRASAS, REDUCIR EL CONSUMO DE SAL AZÚCAR, EVITAR EL CONSUMO DE GASEOSAS,
COMIDA CHATARRA, EMPAQUETADOS, - DISMINUIR LA CANTIDAD DE CAFÉ, REFRESCOS
CAFEINADOS, BEBIDAS ENERGIZANTES, REALIZAR EJERCICIO DIARIO 30 MIN DÍA MÍNIMO O
ACORDE A SU EDAD Y RESISTENCIA A LA MISMA, 5 VECES POR SEMANA CONSUMO DE FRUTAS 2
PORCIONES AL DÍA. CONSUMO DE VERDURAS 3 PORCIONES AL DÍA. CONTROLAR EL PESO
CORPORAL HACIENDO ACTIVIDAD FÍSICA Y CONSUMIENDO ALIMENTOS SALUDABLES Y SIN
EXCESOS EN LAS PORCIONES DE LOS ALIMENTOS - NO DEBE FUMAR, NO EXPONERSE A HUMO DE
LEÑA, EVITAR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y DE SUSTANCIAS ESTIMULANTES
SIGNOS DE ALARMA: CEFALEA QUE NO MEJORE CON ANALGESIA CONVENCIONAL, VÓMITO QUE
NO PARE, DESVIACIONES EN EL ROSTRO, PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, DOLOR EN EL PECHO O
PALPITACIONES, SUDORACIÓN FRÍA, DESMAYOS, CEFALEA INTENSA, SANGRADO NASAL, FIEBRE,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, CANSANCIO EXTREMO, CONSULTAR
POR URGENCIAS.
