286 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastornos disociativos. Las respuestas disociativas graves (en ausencia de los síntomas caracterís-
ticos del trastorno de estrés agudo) se pueden diagnosticar como un trastorno de desrealización/
despersonalización. Si persiste la amnesia severa del trauma en ausencia de los síntomas caracterís-
ticos del trastorno de estrés agudo, podría estar indicado el diagnóstico de amnesia disociativa.
Trastorno de estrés postraumático. El trastorno de estrés agudo se distingue del trastorno de estrés pos-
traumático en que los síntomas del trastorno de estrés agudo deben ocurrir dentro del primer mes del evento
traumático y resolverse dentro de ese período de un mes. Si los síntomas persisten durante más de un mes
y se cumplen los criterios para el TEPT, se cambiará el diagnóstico de trastorno de estrés agudo a `FUT.
Trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo son recurrentes los pensa-
mientos intrusivos, pero éstos cumplen la definición de obsesiones. Además, los pensamientos intru-
sivos no están relacionados con un evento traumático experimentado, suele haber compulsiones y no
aparecen los otros síntomas del trastorno de estrés agudo.
Trastornos psicóticos. Las memorias retrospectivas (flashbacks) en el trastorno de estrés agudo deben
distinguirse de los delirios, de las alucinaciones y de otros trastornos de la percepción que pueden apa-
recer en la esquizofrenia, en otros trastornos psicóticos, en el trastorno depresivo o bipolar con síntomas
psicóticos, en el delirium, en los trastornos inducidos por medicación o por sustancias y en los trastor-
nos psicóticos debidos a otro afección médica. Losflashbacks del trastorno de estrés agudo se distinguen
de estos otros trastornos perceptivos en que se relacionan directamente con la experiencia traumática y
en que aparecen en ausencia de otras características psicóticas o inducidas por sustancias.
Lesión cerebral traumática. Cuando una lesión cerebral se produce en el contexto de un evento trau-
mático (p. ej., un accidente traumático, la explosión de una bomba, un traumatismo de aceleración/dece-
leración), pueden aparecer síntomas del trastorno de estrés agudo. Un traumatismo craneal también
puede constituir un acontecimiento traumático psicológico, y los síntomas neurocognitivos relacionados
con la lesión cerebral traumática y los de trastorno de estrés agudo no son mutuamente excluyentes y
pueden aparecer al mismo tiempo. Los anteriormente denominados síntomas posteriores a la conmoción
(p. ej., dolores de cabeza, mareos, sensibilidad a la luz o al sonido, irritabilidad, déficit de concentración)
pueden aparecer en los individuos con daños cerebrales, pero también se observan en aquellos que no
presentan lesiones cerebrales, incluidas las personas con trastorno de estrés agudo. Debido a que los sín-
tomas de trastorno de estrés agudo y los síntomas neurocognitivos relacionados con las lesiones cerebrales
traumáticas pueden superponerse, se podría hacer un diagnóstico diferencial entre el trastorno de estrés
agudo y los síntomas del trastorno neurocognitivo atribuibles a la lesión cerebral traumática basándose en
la presencia de los síntomas que son característicos de cada presentación. Así, la reexperimentación y la
evitación son característicos del trastorno de estrés agudo y no de la lesión cerebral traumática, y la des-
orientación persistente y la confusión son más específicos de la lesión cerebral traumática que del trastorno
de estrés agudo. Además, al diagnóstico diferencial le ayuda el hecho de que los síntomas del trastorno de
estrés agudo persisten durante un máximo de 1 mes después de la exposición al trauma.
Trastornos de adaptación
Criterios diagnósticos
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de
estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto
por una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo
en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la
presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es
simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
Trastornos de adaptación 287
D. Los síntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantie-
nen durante más de otros seis meses.
Especificar si:
309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas
de llorar o el sentimiento de desesperanza.
309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la
ansiedad de separación.
309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combina-
ción de depresión y ansiedad.
309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y la conducta: Predominan los sínto-
mas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden cla-
sificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.
Especificar si:
Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses.
Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más.
Características diagnósticas
La presencia de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrés identificable
es la característica esencial de los trastornos de adaptación (Criterio A). El factor de estrés puede ser un
solo evento (p. ej., el fin de una relación sentimental) o puede haber múltiples factores de estrés (p. ej.,
serias dificultades en los negocios y los problemas maritales). Los factores estresantes pueden ser recurren-
tes (p. ej., asociados a las crisis temporales de un negocio, unas relaciones sexuales insatisfactorias) o
continuos (p. ej., una enfermedad dolorosa persistente con aumento de la discapacidad, vivir en un vecin-
dario con alta criminalidad). Los factores de estrés pueden afectar a un solo individuo, a una familia entera,
o a un grupo más grande o comunidad (p. ej., un desastre natural). Algunos factores de estrés pueden
acompañar el desarrollo de determinados eventos (p. ej., ir a la escuela, dejar la casa paterna, volver a casa
de los progenitores, casarse, convertirse en padre, no alcanzar los objetivos del trabajo, la jubilación).
Los trastornos de adaptación se pueden diagnosticar después de la muerte de un ser querido,
cuando la intensidad, la calidad o la persistencia de las reacciones de duelo superan lo que normal-
mente cabría esperar, teniendo en cuenta las normas culturales, religiosas o apropiadas para la edad.
Se ha denominado trastorno de duelo complejo persistente a un conjunto más específico de síntomas
relacionados con el duelo. Los trastornos de adaptación se asocian con un mayor riesgo de intentos
de suicidio y con suicidios consumados.
Prevalencia
Los trastornos de adaptación son comunes, aunque la prevalencia puede variar ampliamente en fun-
ción de la población estudiada y los métodos de evaluación utilizados. El porcentaje de individuos
en tratamiento ambulatorio de salud mental con un diagnóstico principal de trastorno de adaptación
oscila entre aproximadamente el 5 y el 20 %. En un entorno de consulta psiquiátrica hospitalaria, a
menudo es el diagnóstico más común, y con frecuencia alcanza cifras del 50 %.
Desarrollo y curso
Por definición, la alteración en el trastorno de adaptación comienza dentro de los 3 meses del inicio de
un factor de estrés y no dura más de 6 meses después de haber cesado el agente estresante o sus con-
secuencias. Si el factor estresante es un evento agudo (p. ej., ser despedido de un puesto de trabajo), el
inicio de la alteración es por lo general inmediato (p. ej., dentro de unos pocos días) y la duración es
relativamente breve (p. ej., no más de unos pocos meses). Si el factor estresante o sus consecuencias
persisten, el trastorno de adaptación podría continuar y se convertiría en la forma persistente.
288 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Factores de riesgo y pronóstico
Medioambientales. Las personas con entornos de vida desfavorecidos se ven sometidas a cotas
elevadas de factores estresantes y podrían tener un mayor riesgo de padecer trastornos de adaptación.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El contexto del ámbito cultural de la persona debe tenerse en cuenta al hacer el juicio clínico de si la
respuesta de ésta al factor estresante es o no desadaptada, o de si el malestar psíquico acompañante es
mayor o no de lo que cabría esperar. La naturaleza, el significado y la experiencia de los factores estre-
santes, así como la evaluación de la respuesta a dichos factores, pueden variar de una cultura a otra.
Consecuencias funcionales de los trastornos adaptativos
El malestar subjetivo o el deterioro de la actividad asociada con los trastornos de adaptación se mani-
fiesta con frecuencia como una disminución del rendimiento en el trabajo o la escuela y con cambios
temporales en las relaciones sociales. En las personas que tienen una enfermedad médica, el trastorno
de adaptación puede complicar el curso de la enfermedad (p. ej., una disminución del cumplimiento
del régimen terapéutico recomendado, un aumento de la duración de la estancia hospitalaria).
Diagnóstico diferencial
Trastorno depresivo mayor. Si una persona tiene síntomas que cumplen los criterios para un tras-
torno depresivo mayor en respuesta a un factor de estrés, no sería aplicable el diagnóstico de trastorno
de adaptación. El perfil de los síntomas diferencia el trastorno depresivo mayor de los trastornos de
adaptación.
Trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo. En los trastornos de adaptación,
el factor estresante puede ser de cualquier gravedad en lugar de ser de la gravedad y el tipo requeri-
dos por el Criterio A del trastorno de estrés agudo y del trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Para distinguir los trastornos de adaptación de estos dos diagnósticos postraumáticos se debe consi-
derar el factor temporal y el perfil de los síntomas. Los trastornos de adaptación se pueden presentar
de inmediato y pueden persistir hasta 6 meses después de la exposición al evento traumático, mien-
tras que el trastorno de estrés agudo sólo puede ocurrir entre los 3 días y 1 mes de exposición al
acontecimiento estresante, y el trastorno de estrés postraumático no se puede diagnosticar hasta que
por lo menos ha pasado 1 mes desde la aparición del acontecimiento estresante traumático. El perfil
de síntomas requerido para el TEPT y el trastorno de estrés agudo les diferencia de los trastornos de
adaptación. Con respecto al perfil de síntomas, se puede diagnosticar trastorno de adaptación tras un
evento traumático cuando un individuo presenta síntomas de trastorno de estrés agudo o de tras-
torno de estrés postraumático pero éstos no cumplen o sobrepasan el umbral de diagnóstico para cada
trastorno. También se debería diagnosticar trastorno de adaptación en las personas que no se han
expuesto a un evento traumático pero que, por lo demás, presentan el perfil completo de síntomas del
trastorno de estrés agudo, o bien del trastorno de estrés postraumático.
Trastornos de la personalidad. Con respecto a los trastornos de la personalidad, algunas caracte-
rísticas de la personalidad pueden estar asociadas con una vulnerabilidad para la angustia situacional
que puede parecerse a un trastorno de adaptación. El funcionamiento de la personalidad a lo largo
de la vida facilita la interpretación de los comportamientos cuando existen dificultades para distin-
guir una personalidad de larga evolución de un trastorno de adaptación. Además, algunos trastornos
de la personalidad pueden presentar vulnerabilidad para la angustia, y el estrés también puede exa-
cerbar los síntomas del trastorno de personalidad. Cuando se presenta un trastorno de la personali-
dad, si se cumplen los criterios de los síntomas para un trastorno de adaptación y la alteración rela-
cionada con el estrés sobrepasa la que se podría atribuir a los síntomas desadaptativos del trastorno
de la personalidad (p. ej., se cumple el Criterio C), entonces se debería establecer el diagnóstico de
trastorno de adaptación.
Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado 289
Factores psicológicos que influyen en otras condiciones médicas. Entre los factores psicológicos
que influyen en otras afecciones médicas están las entidades psicológicas específicas (p. ej., los sínto-
mas psicológicos, los comportamientos, otros factores) que pueden agravar una afección médica.
Estos factores psicológicos pueden precipitar, exacerbar o poner a una persona en riesgo de desarro-
llar una enfermedad médica, o pueden empeorar una afección existente. Por otra parte, un trastorno
de adaptación es una reacción a un factor de estrés (p. ej., tener una enfermedad médica).
Reacciones normales de estrés. La mayoría de las personas se altera cuando suceden cosas per-
judiciales. Esto no sería un trastorno de adaptación. Sólo se debe hacer el diagnóstico cuando la
magnitud de la angustia (p. ej., las alteraciones en el estado de ánimo, la ansiedad o la conducta) es
superior a lo que normalmente cabría esperar (que pueden variar en las diferentes culturas), o cuando
los acontecimientos adversos provocan un deterioro funcional.
Comorbilidad
Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales y a cualquier
trastorno médico. Se puede diagnosticar trastorno de adaptación, además de otro trastorno mental, sólo
si este último no explica los síntomas particulares que se producen al reaccionar ante el factor estresante.
Por ejemplo, una persona puede desarrollar un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo
después de perder un trabajo y, al mismo tiempo, recibir un diagnóstico de trastorno obsesivo-compul-
sivo. O una persona puede tener un trastorno depresivo o bipolar y un trastorno de adaptación siempre
que se cumplan los criterios para ambos. Los trastornos de adaptación acompañan frecuentemente a las
enfermedades médicas y pueden ser la principal respuesta psicológica a un trastorno médico.
Otro trastorno relacionado con traumas
y factores de estrés especificado
309.89 (F43.8)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un
trastorno relacionado con traumas y factores de estrés que causan malestar clínicamente significa-
tivo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no
cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastor-
nos relacionados con traumas y factores de estrés. La categoría de otro trastorno relacionado con
traumas y factores de estrés especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por
comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno
relacionado con traumas y factores de estrés específico. Esto se hace registrando "otro trastorno
relacionado con traumas y factores de estrés especificado" seguido del motivo específico (p. ej.,
"trastorno de duelo complejo persistente").
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación "otro
especificado" son los siguientes:
1. Trastornos del tipo de adaptación con inicio retardado de los síntomas que se producen
más de tres meses después del factor de estrés.
2. Trastornos del tipo de adaptación con duración prolongada de más de seis meses sin
duración prolongada del factor de estrés.
3. Ataque de nervios: Véase el "Glosario de conceptos culturales de malestar" en el Apéndice.
4. Otros síndromes culturales: Véase el "Glosario de conceptos culturales de malestar" en el
Apéndice.
5. Trastorno de duelo complejo persistente: Este trastorno se caracteriza por la pena intensa y
persistente y por reacciones de luto (véase el capítulo "Afecciones que necesitan más estudio"
en la Sección III).
