Fibrilación Auricular
Definición Epidemiologia Fisiopatologia
Es una arritmia que se La frecuencia ventricular
La prevalencia aumenta con la edad. Se produce cuando en las cámaras superiores
caracteriza por activación también tiende a ser rápida y
>95% de los pacientes con AF del corazón ”aurículas” mandan señales rápidas
auricular desorganizada, rápida variable(120-160) latidos/min, en
tienen >60 años. y desorganizadas originándoles que se
e irregular, con pérdida de la algunos pacientes excede
Prevalencia 1%en menores de 60 contraigan muy rápido e irregularmente (esto
contracción auricular, y por una 200lpm.
años y del 12% en personas entre los es llamado fibrilación). Como resultado, la
frecuencia ventricular irregular Los pacientes con hipertonía
75 y 85 años sangre se estanca en las aurículas y no son
determinada por la conducción vagal o enfermedad de
Más común en varones que en vaciadas completamente dentro de las dos
del nódulo auriculoventricular conducción del nódulo AV quizá
mujeres. cámaras inferiores ”ventrículos”. Cuando esto
(AV) tengan frecuencias ventriculares
Más frecuente en sujetos ocurre, las cámaras superiores e inferiores del
más lentas.
caucásicos que en los de raza negra corazón no trabajan juntas como debería de ser
Aspectos fisiopatológicos
Factores de riesgo
Agrava el riesgo de demencia. Se
Episodios que comienzan de manera espontánea y cesan en el
acompaña de un mayor riesgo de IC.
Agrava el riesgo de apoplejía cinco transcurso de los primeros 7 días, a menudo comienza por pequeños
AF paroxística
veces y se calcula que es la causa de focos de reentrada o de estimulación rápida que activan las vainas
Edad del músculo auricular que se extienden hacia las venas pulmonares
25% de dichos accidentes.
Hipertensión
Diabetes mellitus duración más prolongada (>7 días), se asocia con remodelado
Cardiopatía AF persistente estructural y electrofisiológico auricular, así como con focos
Se acompaña a factores agudos: desencadenantes
Obesidad
hipertiroidismo, intoxicación
Apnea del sueño alcohólica aguda y cuadros agudos AF persistente o
ICC se asocia con mayor remodelado estructural con fibrosis auricular y
que incluyen infarto del miocardio o permanente de
remodelado electrofisiológico.
embolia pulmonar larga evolución
Manifestaciones clínicas Examen fisico Diagnóstico
Sintomáticos Asintomáticos Signos vitales Historia clínica
FC: respuesta ventricular controlada o rápida Examen físico
PA: estable o inestable. Si el paciente esta hipotenso Electrocardiograma
Palpitaciones 1.R-R irregular
con respuesta ventricular rápida, es una FA inestable.
Disnea Se estima que el 25% de los 2. Ausencia de onda P (claras y
Ruidos cardiacos arrítmicos repetidas)
Fatiga pacientes con FA están
Intolerancia al esfuerzo asintomáticos, sobre todo Déficit de pulso: ya que se presenta una ectopia: - EKG 12 derivaciones
Mareos ancianos y pacientes con FA latido adicional - Trazado de una sola derivación con
Presión en el pecho persistente. Buscar soplos (valvulopatía) >30 segundos
Sincope Buscar signos clínicos de hipoperfusión: llenado
capilar, frialdad, alteración del estado de conciencia
Una vez hecho el diagnóstico de FA: Diagnóstico diferencial
Hemoleucograma (descartar anemias)
En pacientes seleccionados:
TSH :descartar tirotoxicosis Holter (alta sospecha de FA con ECG Fluter auricular (ondas F en diente de sierra,
Laboratorios Cr: sí lo voy a anticoagular, debemos saber normal) no de rutina, pacientes tiene con conduccion variable o no)
su TFG sintomatología mas reciente Taquicardia supraventricular ( la principal
Ionograma :Trastorno electrolítico. Ecocardiograma TE diferencia consiste en la ritmicidad)
Biomarcadores de daño Taquicardia ventricular (en los casos
Anatomía y función valvular cardiaco/coronariografia anteriormente mencionados con FA con QRS
Tamaño AI, FEVI TAC simple de cráneo ancho)
Ecocardiograma TT
Trombos intracaviatorios (menor sensibilidad
vs ETE)
La administración de ibutilida por vía
intravenosa (IV) disminuye el requerimiento de
Control de energía para desfibrilación auricular, y quizá
Prevención Control de
Estabilidad comorbilidades puede ser útil para la AF que termina y
hemodinámica
de eventos síntomas
tromboembolicos y factores de
(ritmo vs FC)
reaparece, pero no debe usarse en pacientes Si la duración de la AF no está
riesgo con un intervalo QT prolongado o disfunción clara o se sabe que es >48 h, debe
grave del ventrículo izquierdo, por riesgo comenzarse anticoagulación antes
elevado de desarrollar taquicardia ventricular de la cardioversión.
polimorfa de torsade des pointes
Si el paciente se encuentra estable, el manejo
Componentes inmediato comprende control de la frecuencia En ausencia de contraindicaciones,
para aliviar síntomas o prevenirlos, y valorar si por lo general es apropiado iniciar
se justifica la anticoagulación para disminuir el de inmediato anticoagulación
Tratamiento riesgo de ataque cerebrovascular sistémica con heparina o con un
anticoagulante oral cuyo inicio de
acción sea rápido, mientras se
evalúa y valoran otras terapias.
Depende de los síntomas del paciente:
A continuación, debe considerarse si es
La AF de comienzo reciente que produce hipotensión, edema factible administrar tratamiento para restituir
pulmonar o angina grave debe ser tratada con cardioversión el ritmo sinusal y mantenerlo o si se permitirá
eléctrica, empezando con un choque eléctrico sincronizado del QRS que el paciente continúe en AF y se manejará
de 200 J, después de que se logre sedar o anestesiar al paciente, Si con control de la frecuencia y medidas para
con esto no se elimina la AF puede probarse una descarga de prevenir el accidente cerebrovascular
mayor intensidad y colocar en sitios diferentes los electrodos.
Cardioversión y angulación Control de la frecuencia
Administrar anticoagulación de manera continua durante 3 Se logra con B bloqueadores, con los
Si la duración de la AF excede 48 h o se semanas antes de la cardioversión, y mantenerla un mínimo de bloqueadores de los canales de calcio:
desconoce su duración, debe preocupar una cuatro semanas después de ésta. verapamilo y diltiazem, o con ambos,
posible tromboembolia posterior a la La segunda opción es empezar la anticoagulación y realizar un administrados por vía intravenosa u oral según
cardioversión, incluso en pacientes que se ecocardiograma transesofágico con la finalidad de determinar si lo justifique la urgencia de la situación clínica.
consideran de bajo riesgo (CHA2DSrVASc de hay trombo en la orejuela de la aurícula izquierda. Si no lo hay, Puede añadirse digoxina, en pacientes con IC,
O o 1 para accidentes cerebrovasculares. puede realizarse la cardioversión y continuar la anticoagulación si los efectos inotrópicos negativos y otros
durante un mínimo de cuatro semanas para permitir tiempo a la efectos adversos de los B bloqueadores y los
recuperación de la función mecánica auricular. bloqueadores de los canales de calcio limitan
su uso.
Control a largo plazo de la frecuencia Prevención de accidentes cerebrovasculares
El objetivo inicial es una frecuencia cardiaca en En la mayoría de los pacientes está justificada la
En pacientes que permanecen en AF crónica, el reposo <80 1pm, que aumenta a <100 1pm con anticoagulación crónica, pero la elección de la terapia debe
objetivo del control de la frecuencia es aliviar y esfuerzo leve, como caminar. Si se dificulta personalizarse con base, tanto en el perfil del paciente,
prevenir el deterioro de la función ventricular por ralentizar la frecuencia ventricular hasta ese como en los riesgos y beneficios de cada fármaco
frecuencias excesivas. Los bloqueadores B grado, es aceptable permitir una frecuencia en
adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de reposo de hasta 110 1pm, siempre y cuando no
calcio a menudo se usan en combinación. cause síntomas y la función ventricular sea
Cuando estos fármacos resultan insuficientes se normal.
añade digoxina de manera selectiva
La anticoagulación está justificada en pacientes con
estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica y en quienes
Está justificada la evaluación periódica de la La ablación con catéter de la unión AV para presentan un antecedente de evento isquémico
función ventricular porque algunos pacientes generar un bloqueo cardiaco y el implante de cerebrovascular.
presentan miocardiopatía inducida por un marcapasos permanente, permitirán
taquicardia. Si es difícil alcanzar un control alcanzar de manera fiable el control de la
adecuado de la frecuencia en pacientes con AF, frecuencia sin la necesidad de fármacos
debe considerar con mayor fuerza la idea de bloqueadores del nódulo AV, pero hará
restituir el ritmo sinusal indispensable el uso de marcapasos de por vida
Puntaje de CHA2DS2-VASc Anticoagulantes Orales
Anticoagulantes Mecanismo Excrecion Dosificacion Riesgo/benefcio
Se emplea para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en
estos pacientes. Hemorragia importante: 1%
Se ajusta a INR 2-3 por año
Puntaje de CHA2DS2-
Factor de riesgo Puntuación Días hasta alcanzar el efecto Hemorragia intracraneal:
VASc Warfarina antagonista de Vit K Hígado
terapéutico Múltiples interacciones 0.1-0.6% por año
C: ICC 1 0 farmacológicas/alimentarias El riesgo de sangrado
H: hipertensión 1 1 aumenta con INR >3.5
A: edad > 75 años 2 2
Riñón 150 mg dos veces al día 75 mg dos Inicio de acción en horas
inhibidor de la
D: diabetes mellitus 1 3 Dabigatrán ccr >30 ml/min veces al día Sustrato P- Agente reversor de
trombina
CCr 15-30 ml/min glucoproteína hemorragia disponible
S: accidente
cerebrovascular 2 4 Está en desarrollo un
Riñón CCr >50 ml/min Sustrato P-glucoproteína 20 mg al
(stroke) o TIA, embolia Rivaroxabán lnhibidor de Xa fármaco para reversión en
CCr 15-50 ml/min día 15 mg al día
presencia de sangrado
V: enfermedad
1 5 Riñón e hígado
vascular Está en desarrollo un
Al menos 2 de: Cr > 1.5 Sustrato glucoproteína P 5 mg dos
A: edad (age) 65-75 Apixabán lnhibidor de Xa fármaco para reversión en
1 6-9 mg/100 ml, edad >80 años veces al día 2.5 mg dos veces al día
años presencia de sangrado
o peso <60 kg
Sexo: femenino 1 Riñón e hígado CCr >60
Sustrato glucoproteína P 60 mg 30
Edoxabán lnhibidor de Xa <95 ml/min
mg
CCr 15-60 ml/min
1. CHADS2-VASc 0 no se anticoagula
2. El CHADS2-VASc 1 hay que considerarlo
Las principales opciones para anticoagulación son El principal riesgo de la anticoagulación es
3. El CHADS2-VASc 2 si o si se anticoagula dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, y warfarina. la hemorragia
Control del ritmo
El diagnóstico se realiza mediante tomografía
computarizada (CT, computed tomography) de tórax Prevención
con contraste por vía oral e intravenosa. En pacientes
El control de los factores de riesgo suele reducir con sospecha de fístula debe evitarse practicar
de forma considerable los episodios de AF y es útil endoscopia debido al riesgo de émbolo de aire/líquido Actividad fisica diaria y moderada
para todos los pacientes. La decisión de esofágico. Se requiere reparación definitiva de la
administrar fármacos antiarrítmicos o de efectuar fístula auriculoesofágica mediante intervención
ablación con catéter para intentar mantener el quirúrgica cardiotorácica urgente. Dieta equilibrada y saludable
ritmo sinusal (lo que suele denominarse "estrategia
de control del ritmo") depende fundamentalmente
de los síntomas del paciente y sus preferencias
respecto a los beneficios y riesgos de los En pacientes con AF paroxística, el ritmo sinusal se Abandonar el consumo de tabaco y alcohol
tratamientos mantiene durante más de un año después de un
procedimiento de ablación en ~60% de los pacientes, y
se alcanza en 70-80% de los pacientes después de Control de diabetes, colesterol, trigliceridos
Ablación con cateter y quirúrgica en FA procedimientos múltiples
Evitar sobrepeso y obesidad
La ablación con catéter comprende cateterismo
La ablación quirúrgica de la AF se efectúa con
cardiaco, punción a través del tabique interauricular
frecuencia al mismo tiempo que la intervención
y ablación con radiofrecuencia o crioablación para
quirúrgica de válvula cardiaca o de arteria coronaria, y Disminuir el consumo de sal
aislar eléctricamente las regiones de la aurícula
menos frecuentemente como un procedimiento único.
izquierda alrededor de la PV, lo que suprime la
Sin embargo, para pacientes con AF persistente, los
capacidad de focos desencadenantes en estas
procedimientos quirúrgicos o híbridos parecen tener
regiones para iniciar AF, lo que también puede tener
una eficacia única más alta que la ablación con Mantener el tratamiento con las indicaciones
repercusiones sobre el sustrato para reentrada en la
catéter. de su medico.
aurícula izquierda
Bibliografía
J Jameson, Anthony F, Dennis K, Stephen H, Dan L, Joseph L. Harrison Principios de Medicina Interna. 20th ed. Jahel M, editor. Ciudad de México: McGraw-Hill Education; 2018
Bibliografía2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the
diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart
Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612 Published: 29 August 2020
